Allgemeine Informationen

Definition

• Tumoren oberhalb des Foramen magnum, die vom Hirngewebe, den Hirnhäuten, den Hirnnerven oder der Hypophyse ausgehen.
• Sowohl gut- als auch bösartige Tumoren
  • klare Unterscheidung nicht immer möglich, da z. T. auch maligne Transformation im Zeitverlauf (z. B. Gliome)
• Die korrekte histologische und molekulargenetische Diagnose ist entscheidend für die Wahl der Therapie sowie die Prognose.

WHO-Klassifikation

• ZNS-Tumoren wurden lange allein nach histopathologischen Kriterien klassifiziert, zuletzt in der WHO-Klassifikation von 2007.¹
  • Erstes Kriterium der Klassifizierung ist dabei die zelluläre Abstammung des Tumors (z. B. Astrozytom aus Astrozyten).
  • Mit der Gradierung WHO I–IV wird zudem anhand histopathologischer Kriterien (nukleäre Pleomorphie, mitotische Aktivität, Nekrosen, Gefäßendothelproliferation) der Malignitätsgrad beschrieben:
    • WHO I: geringe Proliferation, Heilung häufig allein durch Resektion
    • WHO II: noch geringe proliferative Aktivität, aber infiltratives Wachstum
    • WHO III: maligner Tumor 
    • WHO IV: rasch wachsender maligner Tumor.
  • Der WHO-Grad korreliert grundsätzlich mit der Prognose, innerhalb eines WHO-Grades kann es aber zu deutlich unterschiedlichen Überlebenskurven kommen.
• In der Revision der WHO-Klassifikation von 2016 werden erstmals zusätzlich zu den fortbestehenden histopathologischen Kriterien auch molekulargenetische Marker zur Klassifikation verwendet.^2-3
  • Für die molekulargenetische Charakterisierung werden Genmutationen oder Chromosomendeletionen der Tumoren erfasst, u. a.:⁴
    • Mutation von IDH (Isozitrat-Dehydrogenase)-1
    • LOH („Loss of Heterozygozity“) von 1p/19q
    • Methylierung des Promotors der MGMT-(Methylguanin-Methyltransferase).
• Die histopathologischen Parameter behalten dabei ihren Stellenwert, durch die zusätzliche Angabe molekularer Marker entstehen aber Tumorgruppen mit einheitlicherer Prognose und einheitlicherem Therapieansprechen.
• Die integrierte neuropathologische Diagnose basiert somit nun neu auf 3 statt auf 2 Diagnoseebenen:
  1. histologische Artdiagnose (z. B. Astrozytom)
  2. histologische Gradierung (z. B. WHO-Grad II)
  3. molekulargenetische Charakterisierung (z. B. IDH-mutiert).
• Tumorgruppen der WHO-Klassifikation 2016 (die zahlreichen einzelnen Tumorarten jeder Gruppe sind nicht aufgeführt):²
  1. diffuse astrozytäre und oligodendrogliale Tumoren
  2. andere astrozytäre Tumoren
  3. ependymale Tumoren
  4. andere Gliome
  5. Choroid-Plexus-Tumoren
  6. neuronale und neuronal-glial gemischte Tumoren
  7. Tumoren der Pinealisregion
  8. embryonale Tumoren
  9. Tumoren der kranialen und paraspinalen Nerven
  10. Meningeome
  11. mesenchymale, nicht-meningeotheliale Tumoren
  12. melanozytische Tumoren
  13. Lymphome
  14. histiozytische Tumoren
  15. Keimzelltumoren
  16. Tumoren der Sellaregion
  17. Metastasen.

Häufigkeit

• Inzidenz ca. 17/100.000 bei Männern und 20/100.000 bei Frauen
• Prävalenz in der Altersgruppe zwischen 55 und 64 Jahren am höchsten⁵
• Lebenszeitprävalenz ca. 0,6 %⁵
• Ca. 60 % der primären intrakraniellen Tumoren sind bösartig.
• Primäre intrakranielle Tumoren 3 % aller Malignome bei Erwachsenen, bei Kindern 30 %
• Verteilung der Tumorarten
  • Meningeome 35 %
  • Gliome 22 %
    • davon ca. 75 % Glioblastome
  • Tumoren der Sellaregion 14 %
    • überwiegend Hypophysenadenome⁶
  • Schwannome 6 %
  • primäre ZNS-Lymphome 3 %
  • embryonale Tumoren 1 %
    • v. a. Medulloblastome
• Bei Erwachsenen sind Glioblastome und Meningeome am häufigsten.
• Bei Kindern sind Astrozytome, Medulloblastome, Ependymome und Kraniopharyngeome am häufigsten.
• Bei Erwachsenen sind die Tumoren meistens supratentoriell (im Großhirn).
• Auch bei Kindern überwiegend supratentorielle Lokalisation, aber größerer Anteil infratentorieller Tumoren (im Kleinhirn und im Hirnstamm)
• Intrakranielle Metastasen extrakranieller Malignome sind weitaus häufiger als primäre intrakranielle Tumoren.

Ätiologie und Pathogenese

Erbliche Disposition und Risikofaktoren

• Erbliche Disposition und ionisierende Strahlung sind Risikofaktoren.
• Kein Nachweis eines Zusammenhangs primärer intrakranieller Tumoren mit:⁵
  • Konsum von Tabak oder Alkohol
  • Nutzung von Mobiltelefonen
  • Exposition gegenüber Hochspannungsleitungen
  • Infektionen
  • Verwendung von Haarfärbemitteln.
• Zusammenhang mit genetischen Erkrankungen 
  • Neurofibromatose Typ 1: Assoziation mit niedriggradigen Gliomen (insbes. Astrozytomen im Opticus-Chiasma-Hypothalamus) 
  • Neurofibromatose Typ 2: Assoziation mit Vestibularis-Schwannomen, Meningeomen und Gliomen (insbesondere Ependymomen)
  • tuberöse Sklerose: Assoziation mit Astrozytomen (subependymales Riesenzellastrozytom)
  • Von-Hippel-Lindau-Syndrom: Assoziation mit kapillären Hämangioblastomen
  • Turcot-Syndrom: Assoziation mit Glioblastomen und Medulloblastomen 
  • Li-Fraumeni-Syndrom: Assoziation mit Medulloblastomen und Astrozytomen

Ausbreitung und Gewebearten

• Ausbreitung von primären Hirntumoren
  • lokale Infiltration, z. B. entlang der Basalmembranen der Blutgefäße (Gliome)
  • mit dem Liquor (Medulloblastome)
  • Metastasen primärer Hirntumoren selten
• Gewebearten: Primäre Tumoren können von allen Gewebearten ausgehen, die in der Schädelhöhle vorkommen.
  • größter Teil Gliome (Astrozytom, Oligodendrogliom, Ependymom)
  • Meningeome entspringen den Hirnhäuten.
  • Schwannome entstehen in den Hirnnerven (Akustikusneurinom).
  • Hypophysenadenome
  • in seltenen Fällen Entstehung in Neuronen (z. B. Gangliogliom) oder embryonalen Zellen (z. B. Medulloblastom)
  • häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen

Neuroepitheliale Tumoren

• Häufigste primäre Hirntumoren
• Entstehung aus Gliazellen oder Neuronen, d. h. aus Zellen, die von Neuroepithelien abstammen.
• Tendenz zur diffusen Infiltration
  • eingeschränkte Möglichkeit zur radikalen chirurgischen Therapie
• Seltene Metastasierung 
• Gliom ist der Sammelbegriff für Tumoren, die histologisch bestimmten Gliazellen (Astrozyten, Oligodendrozyten, Ependymzellen) ähneln.

Astrozytom

• Pilozytisches Astrozytom (WHO-Grad I): Astrozytom-Variante mit niedrigem Malignitätsgrad
• gut abgegrenzte, langsam wachsende Tumoren
• Auftreten am häufigsten im Kinder- und Jugendalter
• nur selten Tendenz zu maligner Transformation
• Vorkommen vor allem im Kleinhirn, im Nervus opticus und im Hypothalamus
• Astrozytome WHO-Grad II und anaplastische Astrozytome (WHO-Grad III) sind Untergruppen mit zunehmendem Malignitätsgrad.
• Entartung zu Glioblastom (WHO-Grad IV) möglich

Oligodendrogliom

• Auftreten am häufigsten im Alter zwischen 40 und 50 Jahren
• Lokalisation in der Regel in der Großhirnhemisphäre
• Auch hier Unterscheidung zwischen niedrigem (WHO-Grad II) und hohem (anaplastisch, WHO-Grad III) Malignitätsgrad
  • Zusammenhang zwischen histologischem Befund und Prognose nicht so klar wie bei Astrozytomen
• Auch hier maligne Transformation zu Glioblastom möglich

Glioblastom

• Bösartigster primärer Hirntumor (WHO-Grad IV)
• Schnell und infiltrierend wachsend
• Alter bei Erstdiagnose meist 55–65 Jahre
• Entstehung de novo (primäres Glioblastom, häufiger) oder aus niedriggradigen Gliomen (sekundäres Glioblastom)

Neuronale Tumoren

• Neuronale und gemischte, neuronal-gliale Tumoren (dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor, Gangliogliom und zentrales Neurozytom)
• Selten
• Insgesamt gute Prognose
  • maligne Transformation bei Gangliogliomen möglich
• Lokalisation von neuronalen und neuronal-glialen Tumoren oft in den Temporallappen
  • Verursachen häufig Krampfanfälle.
• Zentrale Neurozytome in der Regel intraventrikuläre Tumoren
  • Lokalisation meistens in der Nähe der Foramina interventriculares
  • Auftreten am häufigsten bei jungen Erwachsenen

Meningeome⁷

• Etwa 35 % der primären intrakraniellen Tumoren⁸
• Entstehung aus den Deckzellen der Arachnoidea
• 95 % gutartig
• Häufigkeitsgipfel um 45. Lebensjahr
• Frauen sind häufiger betroffen als Männer (ca. 2:1).
• Häufigkeit des Mammakarzinoms bei Frauen mit Meningeom erhöht
  • beide Tumorarten z. T. mit Hormonrezeptoren
  • Beeinflussung durch weibliche Sexualhormone
• Meistens gut abgegrenzt, von Kapsel umgeben
• Langsames, verdrängendes Wachstum
  • Tumoren häufig relativ groß bei Symptombeginn

Tumoren der Hirnnerven

• Vestibularis-Schwannom (früher Akustikusneurinom genannt)
• Häufigste primäre infratentorielle Tumorart (6 % der primären intrakraniellen Tumoren)
• Auftreten zwischen 45. und 70. Lebensjahr, bei Frauen etwas häufiger als bei Männern
• Gutartiges Neurinom, ausgehend von den Schwannzellen
• Langsames Wachstum
• Ausgang vom vestibulären Anteil des 8. Hirnnerven, Lage daher im Kleinhirnbrückenwinkel
• 95 % unilateral, 5 % bilateral
  • bilaterales Vestbularis-Schwannom bei Neurofibromatose Typ 2
• Sehr selten Neurinome des 5. Hirnnerv (Nervus trigeminus)

Lymphome

• Primäre maligne Lymphome des ZNS sind i. d. R. B-Zell-Lymphome.
• Zunehmende Häufigkeit, u. a. bei HIV-Patient*innen und bei immunsupprimierten⁹, aber auch bei immunkompetenten Patient*innen

Hypophysentumoren

• Gehen von der Adenohypophyse aus.
• Ca. 10 % der intrakraniellen Tumoren⁶
• Auftreten zwischen 30. und 60. Lebensjahr
• Erhebliche Unterschiede in der Größe, der Wachstumsrate, dem klinischen Erscheinungsbild und der Invasion in das umliegende Gewebe
• Etwa 10 % lokal invasiv
  • Infiltration in 1. Linie in die Wände der Sella turcica
• Metastasierende Hypophysenkarzinome extrem selten
• Hormonaktive Tumoren eher bei jüngeren, hormoninaktive Tumoren eher bei älteren Patient*innen
• Einteilung nach der Hormonproduktion
• 25–30 % Prolaktin
• 20–25 % nicht Hormon produzierend
• 15–20 % Somatotropin
• 10–15 % ACTH (Cushing-Syndrom)
• 5 % sowohl Prolaktin als auch Somatotropin
• 3–5 % Gonadotropine (LH und FSH)
• TSH-produzierende Tumoren selten
• Einteilung nach der Größe
  • Mikroadenom (< 10 mm)
  • Makroadenom (≥ 10 mm)

Metastasen

• Häufigkeit
• Ca. 25 % der Malignom-Patient*innen entwickeln Hirnmetastasen.
• Primärtumoren der Metastasen
  • Bronchial-Ca (50 %)
  • Mamma-Ca (15–20 %)
  • gastrointestinale Tumoren, Melanom und urogenitale Tumoren jeweils 5–10 %
• Das Risiko für zerebrale Metastasen ist abhängig vom Primärtumor.
  • malignes Melanom und kleinzelliges Bronchial-Ca 40 %
  • nichtkleinzelliges Bronchial-Ca 30 %
  • Mamma- und Nierenzell-Ca 20 %
  • maligne Lymphome 2–5 %

Prädisponierende Faktoren

• Seltene Erbkrankheiten
• Ionisierende Strahlen 
• Immunsuppression (primäre ZNS-Lymphome)
• Kein Nachweis eines Zusammenhangs mit Schädeltraumata
• Kein Nachweis eines Zusammenhangs mit dem Gebrauch von Mobiltelefonen¹⁰

ICPC-2

• N74 Bösartige Neubildung Nervensystem
• N75 Gutartige Neubildung Nervensystem
• N76 Neubild. Nervensystem nicht spez.

ICD-10

• C70 Bösartige Neubildung der Meningen
  • C70.0 Hirnhäute
  • C70.1 Rückenmarkhäute
  • C70.9 Meningen, nicht näher bezeichnet
• C71 Bösartige Neubildung des Gehirns
  • C71.0 Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel
  • C71.1 Frontallappen
  • C71.2 Temporallappen
  • C71.3 Parietallappen
  • C71.4 Okzipitallappen
  • C71.5 Hirnventrikel
  • C71.6 Zerebellum
  • C71.7 Hirnstamm
  • C71.8 Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C71.9 Gehirn, nicht näher bezeichnet
• C72 Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems
  • C72.0 Rückenmark
  • C72.1 Cauda equina
  • C72.2 Nn. olfactorii [I. Hirnnerv]
  • C72.3 N. opticus [II. Hirnnerv]
  • C72.4 N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv]
  • C72.5 Sonstige und nicht näher bezeichnete Hirnnerven
  • C72.8 Gehirn und andere Teile des Zentralnervensystems, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C72.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet
• D32 Gutartige Neubildung der Meningen
  • D32.0 Hirnhäute
  • D32.1 Rückenmarkhäute
  • D32.9 Meningen, nicht näher bezeichnet
• D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems
  • D33.0 Gehirn, supratentoriell
  • D33.1 Gehirn, infratentoriell
  • D33.2 Gehirn, nicht näher bezeichnet
  • D33.3 Hirnnerven
  • D33.4 Rückenmark
  • D33.7 Sonstige näher bezeichnete Teile des Zentralnervensystems
  • D33.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Differenzialdiagnosen

• Trauma: chronisches Subduralhämatom
• Vaskulär: Hämatome, Aneurysmen, arteriovenöse Malformation, Hirninfarkt, Venenthrombose
• Infektion: Abszess, Tuberkulom, Enzephalitis
• Anderes: Zysten, granulomatöse Entzündung bei Sarkoidose

Anamnese

• Unterschiedliche Symptomatik abhängig von Lokalisation, Art des Tumors und Wachstumsrate
• Klinische Verdachtssymptome für eine intrakranielle Raumforderung sind:
  • Zeichen erhöhten Hirndrucks wie Kopfschmerzen, Vigilanzminderung, Übelkeit/Erbrechen
  • fokale oder generalisierte epileptische Anfälle
  • Persönlichkeitsveränderungen
  • neurologische Herdsymptome
  • Sehstörungen.
• Hypophysentumoren bewirken hormonelle Veränderungen, die zu Amenorrhö, Infertilität, Impotenz, Galaktorrhö, Akromegalie, Gigantismus oder Cushing-Syndrom führen können.
• Bei Blutungen im Tumor ist eine akute, schlaganfallsartige Symptomatik möglich.

Klinische Untersuchung

• Neurologische Untersuchung zur Dokumentation der durch den Tumor bei Diagnosestellung verursachten Defizite
  • große Bedeutung auch zur Beurteilung späterer Folgen von Tumorprogression und Therapie
• Gleiches gilt für neuropsychologische Untersuchungen.
  • z. B. Mini-Mental-Status
• Klinisch-internistische Untersuchung
  • unter besonderer Berücksichtigung der Differenzialdiagnose primär extrazerebraler, metastasierender Tumoren
  • auch zur Beurteilung der Operationsfähigkeit
• Mögliche Befunde bei intrazerebralem Druckanstieg:
  • Stauungspapille
  • Anisokorie
  • Hypertonie
  • Bradykardie
  • verändertes Atemmuster.
• Als ein Ergebnis der klinisch-neurologischen Untersuchung ist der Karnofsky-Index festzulegen.

Karnofsky-Index zur Bewertung des Behinderungsgrades der Patient*innen

• 100 – Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung
• 90 – Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome
• 80 – Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome
• 70 – Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen.
• 60 – Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, benötigt gelegentlich fremde Hilfe.
• 50 – Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung, nicht dauernd bettlägerig.
• 40 – Bettlägerig, spezielle Pflege erforderlich
• 30 – Schwer krank, Krankenhauspflege notwendig
• 20 – Schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich
• 10 – Moribund, Krankheit schreitet schnell fort.
• 0 – Tod

Diagnostik bei Spezialist*innen

• MRT: ohne und mit Kontrastmittel Methode der Wahl bei klinischem Verdacht auf einen Hirntumor
  • Vorteile: hohe Sensitivität, Festlegung der Tumorlokalisation und -grenzen in mehreren Ebenen
• Nachteil: Darstellung von Kalzifikationen problematisch
• CT
  • Vorteil: gute Darstellung von knöchernen Strukturen, Blutungen, Kalzifikationen
  • Nachteil: schlechtere Auflösung von Weichteilgewebe als mit MRT
• Zerebrale Angiografie
  • nur selten indiziert, z. B. bei Verdacht auf gefäßreiche Tumoren oder differenzialdiagnostisch in Bezug auf Gefäßfehlbildungen
  • Häufig liefern MRT-Angiografie oder CT-Angiografie ausreichende Darstellung der Gefäßverhältnisse.
• Positronenemissionstomografie (PET)
  • zur Differenzialdiagnose zwischen Veränderungen durch Tumor vs. Therapie
    • höhere Spezifität für Tumorgewebe im Vgl. zum MRT

Ergänzende Untersuchungen

• Stereotaktische Biopsie
  • Neuroonkologisches Therapiekonzept erfordert histologische Beurteilung des Tumors.
  • Biopsie führt bei mehr als 90 % der Patient*innen zu einer zuverlässigen Diagnose.
  • bei Erwachsenen Biopsie zumeist in Lokalanästhesie
    • Dadurch ist auch bei reduziertem Allgemeinzustand eine definitive Diagnose möglich.
• Liquoruntersuchung
  • Dient zur Differenzialdiagnose.^,
    • Entzündung
    • Metastasen eines extrazerebralen Tumors
    • Meningealbeteiligung eines zerebralen Lymphoms
    • meningeale Aussaat eines Medulloblastoms
• EEG
  • Überwachung einer tumorassoziierten Epilepsie
  • Ermittlung der Ursachen für Bewusstseinsveränderungen
  • weitere Therapieplanung bei symptomatischen Anfällen
• Hormonbestimmung im peripheren Blut
  • wichtig bei Hypophysentumoren

Screening

• Früherkennung spielt keine wesentliche Rolle.
• Lediglich bei seltenen hereditären Syndromen mit Neigung zur Gliomentwicklung (z. B. Neurofibromatose) wird Bildgebung zum Screening eingesetzt.

Indikationen zur Überweisung

• Bei V. a. primären Hirntumor

Therapie

Therapieziele

• Heilung, wenn möglich
• Ansonsten lebensverlängernde Therapie mit Erhaltung der neurologischen Funktion
• In einigen Fällen symptomatische Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Tumorspezifische Therapiemaßnahmen sind Operation, Bestrahlung und Chemotherapie.
• Ergänzende Behandlung von Krampfanfällen, peritumoralen Ödemen, Venenthrombosen, Müdigkeit und kognitiver Dysfunktion¹¹
• Zu primären intrakraniellen Tumoren bei Kindern siehe Artikel ZNS-Tumoren bei Kindern.

Operative Therapie

• Wenn möglich, vollständige Exstirpation des Tumors
• Ansonsten möglichst umfassende Resektion des Tumors, vereinbar mit gutem funktionellem Ergebnis
• Zur Funktionserhaltung ist ein günstiger operativer Zugangsweg wichtig.
• Mikrochirurgische Operationstechniken sind erforderlich.
• Meistens neuronavigationsgestützte Operation
  • Navigationssysteme können in zwei Hauptgruppen unterteilt werden:
    1. Systeme, die sich auf präoperative Bilder stützen (MRT, CT).
    2. Systeme, die sich auf intraoperative Bilder stützen (MRT, Ultraschall).
  • Vorteil der intraoperativen Bildregistrierung: Anpassung an „Brain Shift“ während der Operation.
• Postoperative MRT innerhalb von 24–48 h zur Beurteilung des Ergebnisses und Erfassung von Frühkomplikationen
• Evtl. Zweitoperation bei chirurgisch angehbarem Resttumor
• Hohes operatives Risiko bei Tumoren nahe der Schädelbasis
• Verbesserte Prognose bei einigen Tumoren durch vollständige Resektion, z. B. Glioblastom und niedriggradige Gliome
• Aufgrund eines diffusen Wachstums und schwieriger makro- und mikroskopischer Abgrenzung ist häufig eine Ergänzung durch Bestrahlung und Chemotherapie notwendig.

Strahlentherapie

• Ziele
  • postoperative Zerstörung von Resttumorgewebe (vollständige operative Tumorresektion häufig nicht sicher beurteilbar bzw. primär nicht möglich)
  • Strahlentherapie verlängert, insbesondere bei geringer Resttumormasse, die Überlebenszeit bei guter Lebensqualität.
• Mögliche Zielvolumina
  • erweiterte Tumorregion (z. B. Gliome, Kraniopharyngeome)
  • Ganzhirnbestrahlung (z. B. primäre ZNS-Lymphome, Leukämien, Metastasen)
  • gesamter kraniospinaler Liquorraum (Neuroachse), z. B. Medulloblastom
• Planung
  • individuelle, computergestützte Therapieplanung unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Bildgebung (MRT, CT, PET)
• Art der Durchführung
  • Standard ist die konventionelle dreidimensionale Strahlentherapie.
  • Neuere Methoden der fokussierten Strahlentherapie (z. B. stereotaktische Strahlentherapie, Radiochirurgie) reduzieren möglicherweise kurz- und langfristige Nebenwirkungen.
• Strahlendosis
  • abhängig von der Strahlenempfindlichkeit des Tumors, z. B.:
    • hochmaligne Gliome 60 Gy
    • niedrigmaligne Gliome 45–54 Gy
    • Medulloblastom 54–55 Gy
    • Ependymome mindestens 54 Gy
    • Ganzhirnbestrahlung bei Hirmetastasen bis 30 Gy.
  • üblicherweise fraktionierte Therapie in Einzeldosen von 1,8–2,0 Gy
• Beginn einer postoperativen Strahlentherapie 2–4 Wochen nach der Operation, Dauer ca. 2–7 Wochen
• Nebenwirkungen
  • frühe Nebenwirkungen (meistens vorübergehend): Haarausfall, Übelkeit/Erbrechen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Erythem
  • späte Nebenwirkungen (meistens anhaltend): Sekundärtumoren, hypothalamische/hypophysäre Insuffizienz, kognitive Störungen, Hörminderung¹²

Chemotherapie

• Im Vergleich zu früher zunehmende Bedeutung
• Meist systemisch eingesetzt, intratumorale oder intrathekale Applikation nur von untergeordneter Bedeutung
• Chemotherapie ist fester Bestandteil vor allem in der Behandlung von:
  • Glioblastomen
  • anaplastischen Gliomen
  • ZNS-Lymphomen.
• Bei anderen Tumorentitäten Einsatz der Chemotherapie im Kontext der Gesamtsituation und somit letztlich auf individueller Basis
• Die Entscheidung für einen Einsatz der Chemotherapie beruht immer häufiger auf dem molekularen Tumorprofil.
• Eingesetzte Substanzklassen sind:
  • klassische Chemotherapeutika (z. B. das Alkylanz Temozolamid)
  • Signaltransduktionshemmer (z. B. Imatinib)
  • Angiogenesehemmer (z. B. Bevacizumab)
  • Immuntherapeutika (z. B. Checkpoint-Inhibitoren)

Glukokortikoide

• Häufig erhebliches Ödem um den Tumor
• Gutes Ansprechen des Ödems auf Glukokortikoide mit deutlicher Linderung der Symptome
• Gabe von Glukokortikoiden auch im Rahmen der präoperativen Vorbereitung
• Aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen Gabe über möglichst kurzen Zeitraum

Sonstige Medikamente

• Mannitol-Infusion
  • zur Akutbehandlung (Osmotherapie) eines schweren Hirnödems
• Antiepileptika
• Prä- und perioperative antikonvulsive Behandlung bei Patient*innen, die mit Krampfanfällen symptomatisch wurden.
  • bevorzugt intravenös applizierbare Substanzen wie Levetiracetam oder Valproinsäure sowie Benzodiazepine
  • keine Indikation zur Primärprophylaxe

Neuroepitheliale Tumoren

• Für die verschiedenen Subgruppen von Gliomen bestehen komplexe Therapiealgorithmen abhängig v. a. von histopathologischer und molekulargenetischer Klassifikation.
• Grundprinzipien der Therapie
  • größtmögliche, jedoch funktionell nicht einschränkende Resektion
    • im Fall von WHO-Grad I auch kurativ¹³
    • bei diffusen WHO-Grad-II- bis -IV-Gliomen primär makroskopisch vollständige Resektion oft möglich, in der Regel aber nicht kurativ (da diffus infiltrierend)
    • Das Ausmaß der Resektion hat Auswirkungen auf die Prognose.
  • Eine postoperative Strahlentherapie verbessert die Überlebenszeit.
  • Die medikamentöse Tumortherapie ist der 3. Pfeiler der Behandlung.
• Bei allen Therapieentscheidungen sollten Nutzen und Risiko abgewogen werden vor dem Hintergrund von:
  • Alter
  • Allgemeinzustand
  • neurologischem Zustand.

Neuronale und gemischte neuronal-gliale Tumoren

• Gangliogliome
  • Prädilektionsstelle im Temporallappen, häufig medikamentös intraktable Epilepsie 
  • vollständige Exstirpation im Allgemeinen kurativ
    • selten Rezidive
• Zentrale Neurozytome treten definitionsgemäß innerhalb des Ventrikelsystems auf.
  • gutartiger Tumor, maligne Transformation äußerst selten
  • Ziel ist vollständige Resektion.
  • Rezidive sind selten, ggf. Strahlentherapie.

Meningeome

• In der Regel gutartige, gut abgegrenzte Tumoren mit langsamem Wachstum
• Bei kleinen Tumoren ohne Progress und relevante Symptomatik primär nur Verlaufsbeobachtung
• Indikation für Operation
  • symptomatische Meningeome
  • asymptomatische Tumoren bei progredientem Wachstum
• Ziel der Operation
  • komplette Resektion
    • bei Meningeomen im Bereich von Sinus sagittalis, Kleinhirnbrückenwinkel, Sinus cavernosus oder Clivus komplette Resektion schwierig oder unmöglich
• Rezidiv
  • nach „kompletter“ Resektion 10-Jahres-Rezidivrate 20 %
  • bei subtotaler Resektion 10-Jahres-Rezidivrate über 50 %
• Strahlentherapie
  • keine Strahlentherapie nach kompletter Resektion von Meningeomen Grad I und II
  • nach subtotaler Resektion Verlaufsbeobachtung oder Evaluation einer stereotaktischen Bestrahlung des Resttumors¹⁴ 
  • bei anaplastischen/malignen Meningeomen postoperative Strahlentherapie

Vestibularis-Schwannome (früher als Akustikusneurinome bezeichnet)

• Siehe Artikel Vestibularis-Schwannom.
• Bei jüngeren Patient*innen Behandlung
• Bei älteren oder gebrechlichen Patient*innen Abwägung von Risiko und Nutzen
• Therapiealternativen
  • chirurgische Resektion und/oder stereotaktische Bestrahlung
  • Die Wahl ist abhängig von Tumorgröße, Alter, Gehör (ipsilateral und kontralateral) und Beruf der Betroffenen.
  • im Allgemeinen chirurgische Therapie bei Vestibularis-Schwannomen > 3 cm
    • stereotaktische Bestrahlung bei Resttumor
• Risiko chirurgischer Komplikationen
  • Gefahr der Schädigung des Nervus facialis
  • Mikrochirurgische Technik und präoperative neurophysiologische Untersuchungen sind hilfreich für die Erhaltung des Nervus facialis.¹⁵
  • häufig Hörverlust auf der operierten Seite, bei kleinen Tumoren teilweiser Erhalt möglich¹⁶
• Stereotaktische Bestrahlung
  • Alternative zur Operation bei Tumoren < 3 cm

Primäre maligne Lymphome

• Beginn häufig mit multifokalen periventrikulären Läsionen
  • systemische Ausbreitung bei ca. 10 % der Patient*innen
• Initiale Behandlung mit Kortikosteroiden
  • rascher Rückgang der Läsionen
• Therapie der Wahl: bei Patient*innen < 65 Jahre Chemotherapie auf der Basis von hochdosiertem Methotrexat und hochdosiertem Cytarabin
  • 5-Jahres-Überlebensrate 30–40 %
• Bei Patient*innen > 65 Jahre Methotrexat oder Strahlentherapie
  • Strahlentherapie mit hohem Risiko für Spätneurotoxizität

Hypophysentumoren

• Therapiemöglichkeiten: Operation, stereotaktische Bestrahlung, medikamentöse Therapie
• Operation in der Regel über transsphenoidalen Zugang durch die Nase (endoskopisch oder mikrochirurgisch)
• In folgenden Fällen Operation als Erstlinientherapie:
  • Tumoren (außer Prolaktinome), die eine Kompression neuraler Strukturen verursachen, insbesondere der Sehnerven.
  • somatotropinproduzierende Tumoren
  • ACTH- und TSH-produzierende Tumoren
  • Prolaktinome, die sich bei einer medikamentösen Therapie nicht zurückbilden oder bei denen eine medikamentöse Therapie aufgrund von Nebenwirkungen beendet werden muss.
• In folgenden Fällen medikamentöse Behandlung:
  • Erstlinientherapie bei allen Mikroprolaktinomen und den meisten Makroprolaktinomen mit Bromocriptin (Dopaminagonist)
    • Supprimierung von Prolaktin und Größenabnahme des Tumors
  • bei somatotropinproduzierenden Tumoren Gabe von Somatostatinanaloga (Octreotid), sofern Operation und/oder stereotaktische Bestrahlung ohne zufriedenstellendes Ergebnis
  • Ersatztherapie bei Hypopituitarismus
• Strahlentherapie
  • Hypophysentumoren sind gegenüber Strahlung relativ empfindlich.
  • Stereotaktische Bestrahlung und konventionelle Strahlentherapie sind nützliche Adjuvanzien bei unvollständig entfernten oder infiltrierenden Tumoren.
  • Rezidive häufig (10–20 %) – lebenslange Verlaufskontrolle

Metastasen

• Entscheidende Faktoren für die Wahl der Therapie
  • Anzahl der Metastasen (durch zerebrale MRT beurteilt)
  • Lokalisation und Größe
  • Art und Ausbreitung des zugrunde liegenden Tumors
  • Allgemeinzustand der Patient*innen
• Bei fortgeschrittener Krebserkrankung und schlechtem Allgemeinzustand sollte von einer spezifischen Behandlung von Hirnmetastasen abgesehen werden.
  • Bei wenigen Metastasen kann eine stereotaktische Strahlentherapie in Betracht gezogen werden.
• Glukokortikoide zur Ödembehandlung
• Indikation zur Operation solitärer Hirnmetastasen
  • bei ansonsten kontrollierter Tumorerkrankung und relativ gutem Allgemeinzustand
  • unbekannter Primärtumor
• Operation der Metastasen
  • Verlängert bei den genannten Indikationen die Lebensdauer und verbessert die Lebensqualität.¹⁷
  • Bei unbekanntem Primärtumor ermöglicht die chirurgische Entfernung eine histologische Untersuchung.
• Stereotaktische Bestrahlung
• Gleichwertig zur Operation bei Metastasen < 3 cm
  • Bei Patient*innen mit bis zu 3 Hirnmetastasen ist eine stereotaktische Bestrahlung in einer oder mehreren Sitzungen möglich.
• Postoperative Strahlentherapie
  • in der Regel nach Exstirpation der Metastase
    • bei regelmäßiger Kontrolle auch abwartendes Prozedere möglich¹⁸
• Ganzhirnbestrahlung
  • bei multiplen Hirnmetastasen
• Chemotherapie
  • insgesamt nur von begrenzter Bedeutung
  • Option z. B. bei kleinzelligem Bronchial-Ca, Mamma-Ca, Lymphom
  • kurativer Ansatz bei Keimzelltumor des Hodens

Palliative Therapie

• Schmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Maligne gastrointestinale Obstruktionen
• Mundtrockenheit
• Mangelernährung und Dehydratation
• Atembeschwerden
• Depression
• Angst
• Delir

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Große Variationsbreite
• Progression kann zwischen Dekaden bei niedriggradigen Tumoren und Tagen bei hochgradig malignen Tumoren variieren.

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt ein intrakranieller Tumor durch ionisierenden Strahlen im Zusammenhang mit der beruflichen Exposition auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben, und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.

Komplikationen

• Epilepsie
• Depression
• Mentale Veränderungen

Prognose

• Die histologische und molekulargenetische Diagnose ist der wichtigste prognostische Faktor.
• Die Prognose ist ansonsten von Alter und klinischem Zustand der Patient*innen und von der Lokalisation des Tumors abhängig.
• Prognoseschätzungen beziehen sich üblicherweise auf den Zeitpunkt der Diagnosestellung.
  • Günstigere Zahlen ergeben sich bei Berücksichtigung der Zeit, die eine Patientin/ein Patient bereits überlebt hat.¹⁹

Allgemeine Lebenserwartung

• Relative 5-Jahres-Überlebensraten für Fälle, die in der Zeit von 2007–2011 diagnostiziert wurden.
  • nichtmaligne
    • Männer: 93,4 %
    • Frauen: 95,6 %
  • maligne
    • Männer: 30,3 %
    • Frauen: 33,1 %
• Bei bösartigen Tumoren liegt das mediane Sterbealter bei 67 Jahren (Männer) bzw. 70 Jahren (Frauen).

Gliome

• Die Prognose ist neben dem WHO-Grad vor allem von molekularen Markern abhängig:
  • Mutation der IDH (Isozitrat-Dehydrogenase)
  • LOH („Loss of Heterozygozity“) von 1p/19q
  • Methylierung des Promotors von MGMT-(Methylguanin-Methyltransferase).

Meningeome

• Vollständige OP bei gutartigen Meningeomen meist gleichbedeutend mit Heilung
• Auftreten von Rezidiven abhängig vom WHO-Grad

Hypophysentumoren

• Sowohl hormoninaktive als auch hormonaktive Tumoren in der Regel mit guter Prognose

Vestibularis-Schwannom

• Normale Lebenserwartung nach kompletter Tumorentfernung

ZNS-Lymphome

• Bei jüngeren immunkompetenten Patient*innen Heilung durch Chemotherapie möglich, bei älteren Menschen ungünstigere Prognose

Metastasen

• Unbehandelt medianes Überleben von wenigen Wochen
• Auch unter Therapie sehr schlechte Prognose
  • Günstige Faktoren sind Alter, kontrollierter Primärtumor und Abwesenheit extrakranieller Metastasen.

Verlaufskontrolle

• Verlaufskontrolle in der Regel durch Neurolog*in/Neurochirurg*in
• Neben der klinischen Untersuchung ist die MRT in Intervallen die diagnostische Standardmethode für die Bewertung des Krankheitsverlaufs und des Therapieansprechens.
• Im allgemeinen MRT-Intervalle von 3–6 Monaten, je nach Histologie und molekularem Befund aber auch längere Intervalle bei stabilen Krankheitsverläufen und weniger aggressiven Tumoren
• Hormonstatus bei allen Patient*innen, die eine Strahlentherapie durchlaufen haben und bei allen Patient*innen mit Hypophysentumoren.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hirntumor

Illustrationen

Anaplastisches Ependymom, MRT, Sagittalschnitt

Hirnmetastase durch Nierenkrebs, MRT, axialer Schnitt

Kavernöses Hämangiom, MRT, axialer Schnitt

Medulloblastom, MRT, Sagittalschnitt

Meningeom, MRT, axialer Schnitt

Pilozytisches Astrozytom WHO-Grad I, MRT, Sagittalschnitt