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Allgemeine Informationen

Definition

• Synonym: Morbus Pott¹, spezifische Spondylodiszitis
• Extrapulmonale Manifestation der Tuberkulose mit Kombination aus Osteomyelitis und Arthritis der Wirbelsäule¹

Häufigkeit

• Inzidenz der Tuberkulose generell 
  • weltweit geschätzt jährlich 10,6 Mio. Neuerkrankungen; eine der weltweit bedeutendsten Infektionskrankheiten
• Ossäre Manifestation der Tuberkulose
  • bei immunkompetenten Menschen nur in 3–5 % aller Tuberkulose-Fälle
  • bei immunsupprimierten Menschen deutlich häufiger, bei HIV-positiven Patient*innen in bis zu 60 % der Fälle
  • Spondylitis tuberculosa macht etwa die Hälfte dieser ossären Infektionen aus.² 

Ätiologie und Pathogenese

• Typischerweise extraspinale Infektion mit Tuberkulose und anschließend hämatogene Dissemination in die Wirbelsäule¹
  • Vor allem immungeschwächte Personen sind betroffen (s. u. prädisponierende Faktoren).
• Die Infektion breitet sich meist über die vorderen Längsbänder entlang der Bandscheiben aus.
  • nahezu spiegelbildlichen Destruktion im Knochengewebe ober- und unterhalb der Bandscheibe
  • Bei rascher Einschmelzung kann es zu Wirbelkörperkompressionsfrakturen mit Gibbusbildung kommen.
  • Bei Infektionen der Lendenwirbelsäulen ist eine Abszessbildung im Psoas typisch.
  • Eine neurologische Symptomatik bei Mitbeteiligung des Spinalkanals ist möglich.

Prädisponierende Faktoren

• Eine ossäre Manifestation der Tuberkulose ist bei immungeschwächten Personen deutlich häufiger, z. B. bei
  • HIV
  • Diabetes mellitus
  • Tumorerkrankungen
  • Alkohol-/Drogenabhängigkeit
  • hohem Alter
  • medikamentös induzierter Immunsuppression (z. B. Biologika, insbesondere TNF-alpha-Inhibitoren)
• Orte mit Überbevölkerung²

ICD-10

• A18 Tuberkulose sonstiger Organe
  • A18.0 Tuberkulose der Knochen und Gelenke

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Wegen unspezifischer Symptomatik und sehr seltener Inzidenz besteht häufig eine lange Latenz bis zur Diagnosestellung.
  • Wichtig: Bei immunsupprimierten Patient*innen mit Rückenschmerzen Differenzialdiagnose Spondylitis tuberculosa in Betracht ziehen!
• Quantiferon-Test zur laborchemischen Diagnostik auf Tuberkulose
• MRT ist die bildgebende Diagnostik der Wahl bei Verdacht auf eine spinale Beteiligung.
• Eine Diagnosesicherung per Punktion oder offener Biopsie soll angestrebt werden.

Differenzialdiagnosen

• Spondylarthrose
• Spondylodiszitis durch andere Erreger
• Spondylolisthesis
• Bandscheibenvorfall 
• Unspezifische Kreuzschmerzen, akut oder chronisch
• Morbus Scheuermann
• Tumorbedingte Destruktion der Wirbelsäule
  • u. a. Knochenmetastasen, multiples Myelom

Anamnese

• Klassisch: Rückenschmerzen in Ruhe bei immunsupprimierten Patient*innen²
  • Die Erkrankung kann über mehrere Monate inapparent oder mit nur diskreten Schmerzen verlaufen, bis sie aufgrund neurologischer Komplikationen oder Deformierungen manifest wird.
    
    • durchschnittliche Schmerzdauer bis zur Diagnosestellung: 4 Monate¹
    • in 50 % der Fälle neurologische Symptome³
• Über 1/4 der Patient*innen mit Spondylitis tuberculosa hat auch Lungentuberkulose.¹
  • lang anhaltender Husten, sukzessiv mit Auswurf
  • Gewichtsabnahme und Verschlechterung des Allgemeinzustands
  • Fieber und Nachtschweiß
• Anamnestische Fragen, um die Wahrscheinlichkeit einer Tuberkulose abzuschätzen:
  • Langer Kontakt zu erkrankten Personen/Risikogruppen?
  • Bereits durchgemachte Tuberkulose (Re-Aktivierung)?
  • Ist das Herkunftsland ein Risikogebiet für Tuberkulose?
  • Immunsuppression?
    • sowohl durch Medikamente als auch Vorerkrankungen
  • Alkohol- oder Drogenabusus?

Klinische Untersuchung

• Beim klinischen Vollbild Pott-Trias
  • Kyphose
  • Abszessbildung
  • neurologische Symptomatik durch Rückenmarkkompression
• Inspektion
  • Deformität der Wirbelsäule, Kyphose
• Palpation
  • Klopfschmerz über den betroffenen Wirbelkörpern
• Funktionsprüfung
  • neurologische Defizite, z. B. radikuläre Symptomatik oder Cauda-equina-Syndrom bei Beteiligung des Spinalkanals

Weitere Untersuchungen in Hausarztpraxis

• Labor
  • Meist ist nur eine geringe entzündliche Aktivität nachweisbar.
    • BSG mäßig erhöht
    • Ein Anstieg des CRP kann fehlen.
    • nur selten Leukozytose, dafür häufiger Lymphozytose
• Testverfahren, ob sich das Immunsystem mit Tuberkulose-Bakterien auseinandergesetzt hat.
  • Interferon-gamma Release Assays (IGRA) und Tuberkulin-Hauttest
    • Beide Tests erlauben keine Unterscheidung zwischen aktiver und latenter Infektion.
    • Für Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren wird wegen der höheren Spezifität ein IGRA empfohlen.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung
  • Röntgen der Wirbelsäule
    • Basisdiagnostik bei unspezifischen Rückenschmerzen
  • MRT mit Kontrastmittel
    • Bildgebung der Wahl wegen hoher Sensitivität (96 %) und hoher Spezifität (94 %)
• Biopsie
  
  • Zur Diagnosesicherung bei Spondylitis tuberculosa soll immer eine Biopsie angestrebt werden.
  • Aufarbeitung der Probe: Histologie, Mikroskopie, Nukleinsäureamplifikationstest und Kultur aus unfixiertem Material

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung Einweisung in ein Krankenhaus

Therapie

Therapieziele

• Die Infektion beseitigen.
• Schmerzen lindern.
• Die Struktur bzw. Funktion der Wirbelsäule wiederherstellen und bewahren.

Allgemeines zur Therapie

• Eine medikamentöse Therapie wird bei allen Patient*innen durchgeführt.²
• Die Gesamtdauer der medikamentösen Therapie soll mind. 9 Monate betragen.
  • 2 Monate Initialphase mit 4 Antituberkulotika, 7 Monate Kontinuitätsphase mit 2 Antituberkulotika
• Sobald schmerzbedingt möglich, erfolgt die Mobilisation im Korsett.
• Bei neurologischen Ausfällen, Deformitäten, Instabilitäten oder Versagen der medikamentösen Therapie Operation zur chirurgischen Herdsanierung und Stabilisierung der Wirbelsäule

Medikamentöse Therapie

• 2 Monate Initialphase mit 4er-Kombination aus:
  • Isoniazid
  • Rifampicin
  • Pyrazinamid
  • Ethambutol
• 7 Monate Kontinuitätsphase mit 2er-Kombination aus:
  • Isoniazid
  • Rifampicin
• Für mehr Informationen und Anwendungshinweisen zu den eingesetzten Medikamenten siehe den Artikel Tuberkulose.

Operative Therapie

• Durch die o. g. medikamentöse Chemotherapie ist ein operatives Vorgehen nur noch in folgenden Situationen notwendig:^1-2
  
  • neurologische Ausfälle
  • Deformitäten
  • Instabilitäten
  • Versagen der medikamentösen Therapie, Rezidive
  • nicht ertragbare Schmerzen
  • große paraspinale Abszesse
• Vorgehen¹
  
  • radikales Débridement
  • dorsale Instrumentierung zur Stabilisierung der Wirbelsäule

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Unbehandelt schreitet die Erkrankung in der Regel langsam fort.

Komplikationen

• Abszesse
• Wirbelsäulendeformitäten, insbesondere Kyphose
  
  • damit einhergehend funktionelle Einschränkungen, chronische Schmerzen
• Neurologische Ausfälle

Prognose

• Bei frühzeitig eingeleiteter Therapie sind die medikamentösen Therapiemaßnahmen sehr effektiv und führen zu einer guten Prognose.¹
• Bei später Diagnosestellung Letalität bis zu 12 %
• Negative prognostische Faktoren neben der späten Diagnosestellung umfassen:²
  
  • > 3 Wirbel betroffen, Kyphose > 60 Grad
  • neurologische Defizite
  • hohes Alter
  • Immundefizienz
  • medikamentöse Resistenzen
  • Compliance der Patient*innen

Verlaufskontrolle

• Langfristige Verlaufskontrollen sind empfohlen, da auch im späten Verlauf Komplikationen wie eine Re-Aktivierung der Tuberkulose oder eine Instabilität der Wirbelsäule auftreten können.¹