Złamania w obrębie stawu skokowego (złamania kostki) stanowią około 15% wszystkich urazów stawu skokowego. Najczęściej dotyczy to zewnętrznej (bocznej) kostki. Złamania w obrębie stawu skokowego są szczególnie częste u osób młodszych i starszych.
Staw skokowy
Stawy skokowe są bardzo podatne na urazy, ponieważ mają dużą ruchomość i muszą dźwigać cały ciężar ciała.
Staw zbudowany jest z pięciu kości: kość piszczelowa (tibia), strzałkowa (fibula), piętowa (calcaneus), talowaskokowa (taulus) i łódkowata (os naviculare) Staw skokowy jest stabilizowany przez widełki stawowe oraz więzadła znajdujące się po stronie kostki wewnętrznej (przyśrodkowej), kostki zewnętrznej (bocznej) oraz pomiędzy dwoma kośćmi podudzia. Więzozrost utrzymuje razem dwie kości: piszczelową i strzałkową.
Staw skokowy porusza się głównie w górę i w dół w obszarze stawu składającego się z kości piszczelowej i kości skokowej. Ruchy obrotowe na zewnątrz (supinacja) i do wewnątrz (pronacja) odbywają się pomiędzy kością skokową a kością piętową (staw podtalerzowy).
Rodzaje urazów
Według klasyfikacji Webera wyróżnia się trzy główne typy złamań stawu skokowego: Typ A, B i C. Klasyfikacja zależy od tego, na jakieś wysokości kości strzałkowej zlokalizowane jest złamanie. Im wyżej na podudziu znajduje się złamanie kości strzałkowej, tym większe jest ryzyko uszkodzenia więzozrostu i utraty stabilności stawu skokowego.
Złamanie typu A odnosi się do złamania kostki z uszkodzeniem kości strzałkowej poniżej więzozrostu. W przypadku tego typu rzadko obserwuje się zerwanie więzadła między kością piszczelową a strzałkową.
Złamanie typu B odnosi się do złamania kostki z uszkodzeniem kości strzałkowej na wysokości więzozrostu. Kontuzji może ulec również więzozrost.
W złamaniu stawu skokowego typu C występuje złamanie kostki i złamanie kości strzałkowej nad więzozrostem. W urazie zawsze bierze udział więzozrost, sporadycznie również błona mięśniowa.
Mechanizmy urazu
Najczęstszym mechanizmem urazu w urazach stawu skokowego jest skręcenie z nadmierną inwersją po wykonaniu kroku lub skoku. Stopa zgina się do wewnątrz przy jednoczesnym obrocie na zewnątrz.
Przeciwny ruch, wywinięcie, składa się z jednoczesnej rotacji na zewnątrz, rotacji zewnętrznej i wyprostu stopy w górę. Stabilność i sprężystość stawu skokowego są znacznie wyższe w przypadku urazów wywinięcia niż urazów inwersji.
Inne mechanizmy urazu mogą obejmować skok lub upadek z dużej wysokości lub uraz z użyciem siły bezpośredniej.
Jedna trzecia urazów jest spowodowana spożywaniem alkoholu i śliską powierzchnią są udziałem jednej trzeciej urazów. Otyłość jest czynnikiem ryzyka poważnych urazów stawu skokowego.
Diagnostyka
Z reguły do urazu dochodzi w wyniku skręcenia stawu skokowego. Dokładny opis ułożenia stopy w momencie urazu oraz sposób w jaki doszło do wypadku może dostarczyć pomocnych informacji. Po wystąpieniu urazu szybko pojawia się ból, obrzęk i utrata funkcji. Objawy złamania to m.in.między Nieprawidinnymi: nieprawidłowe ułożenie, obrzęk, tkliwość przy ucisku na kość i zasinienie. Poszkodowani pacjenci nie są w stanie obciążać stopy.
Lekarz bada kostkę i ocenia ruchomość w stawie skokowym. Często jednak badanie jest utrudnione z powodu bólu. Ponadto badany jest staw kolanowy i stopa oraz wyjaśnianediagnozowane są wszelkie oznaki zajęciauszkodzenia nerwów lub naczyń krwionośnych.
W przypadku podejrzenia złamania wykonuje się zdjęcia rentgenowskie stawu skokowego z różnych kierunków. Często prześwietlana jest również cała dolna część nogi. Nierzadko dochodzi do wielu złamań lub urazów. W przypadku poważnych urazów przydatna może być tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (RM).
Terapia
Celem terapii jest wyleczenie urazu i przywrócenie funkcji stawu skokowego. Terapia powinna być rozpoczęta jak najwcześniej (patrz środki pierwszej pomocy), aby uniknąć powikłań i zapewnić szybki powrót do zdrowia. Terapia złamań stawu skokowego jest zwykle skomplikowana i często nie da się uniknąć operacji;. wW niektórych przypadkach możliwa jest terapia zachowawcza urazu.
Pierwsza pomoc
Chłodzenie, uniesienie stopy, ucisk i odpoczynek są ważnymi natychmiastowymi środkami. Poszkodowany otrzymuje środki przeciwbólowe, a uraz jest badany pod kątem ewentualnego zajęcia nerwów i naczyń krwionośnych. Złamanie jest stabilizowane i podejmowana jest próba unieruchomienia stawu skokowego w możliwie neutralnej pozycji. Na złamanie otwarte nakłada się jałowe bandaże.
Terapia zachowawcza
Złamania jednej lub obu kostek (malleoli) związane ze złamaniem kości strzałkowej poniżej więzadzozrostu piszczelowo-strzała krzyżowego,kowego tj. z nieuszkodzonym więzozrostem i korzystnym położeniem złamań, mogą być leczone zachowawczo. Złamania kości strzałkowej na poziomie więzozrostu również mogą być leczone zachowawczo, jeśli są spowodowane bezpośrednim uszkodzeniem kości, a dodatkowo nie ma nadmiernego przemieszczenia. Terapia zachowawcza jest również preferowana u starszych pacjentów (>> 65 lat) z przebytymi chorobami, które przemawiają przeciwko operacji.
Staw skokowy unieruchamia się w gipsieszynie dzielonymgipsowej podudziazakładanej na podudzie, gipsie pełnym, bandażu podtrzymującym lub szynie próżniowej na okres 6 tygodni do momentu wystąpienia obrzęku tkanek. W tym czasie pacjenci otrzymują leki zapobiegające zakrzepicy. Po tym czasie stopa może być ponownie częściowo obciążona w gipsie lub opatrunku podtrzymującym. PodporyKule przedramieniałokciowe są używane do chodzeniaporuszania się. Zalecana jest wczesna fizjoterapia i samodzielne ćwiczenia w celu przywrócenia funkcji stawu skokowego.
Operacja
Złamanie kości strzałkowej z rozległym przemieszczeniem, złamanie kostki z przemieszczeniem w co najmniej jednej kostce, zerwanie więzozrostu lub wysokie złamanie kości strzałkowej powinno być zawsze operowane. Złamania otwarte oraz złamania z uszkodzeniem naczyń lub nerwów również leczy się operacyjnie.
Jeśli to możliwe, operacja powinna być wykonana w ciągu 6–8 godzin od urazu. Jeśli minęło zbyt dużo czasu i/lub występuje zbyt duży obrzęk, złamanie jest nastawiane i unieruchamiane za pomocą urządzenia przytrzymującegogipsu. W takim przypadku operację odkłada się do czasu zejścia obrzęku.
Złamania w kostkach zewnętrznychbocznych unieruchamia się za pomocą śrub lub płytek. Złamania w kostkach wewnętrznychprzyśrodkowych unieruchamia się za pomocą jednej lub kilku śrub, kołków lub drutu. W przypadku zerwania więzozrostu, mocuje się je śrubami od kości strzałkowej do kości piszczelowej.
Po operacji pacjent jest umieszczany w gipsie lub bandażu podtrzymującym, po czym należy rozpocząć treningi, początkowo prowadzone przez fizjoterapeutę, podobne do terapii zachowawczej.
Powikłania
Złamania z rozległym przemieszczeniem są zagrożone uszkodzeniem skóry (martwicą), jeśli nie są leczonezaopatrzone na czas. Złamanie otwarte zawsze wiąże się z ryzykiem zakażenia. Silny obrzęk i wysokie ciśnienie w tkankach może odciąć dopływ krwi i doprowadzić do uszkodzenia mięśni, nerwów i ścięgien (tzw. zespół ciasnoty przedziałów powięziowych). Niewystarczające gojenie wiąże się niekiedy z niestabilnością stawu skokowego, przewlekłym bólem i sztywnością. Możliwe jest również przedwczesne zużycie stawów (artroza).
Rokowanie
Rokowanie jest zazwyczaj dobre, pod warunkiem, że uraz jest właściwie zdiagnozowany i leczony. Skomplikowane, otwarte złamania z istotnymi urazami tkanek miękkich mają mniej korzystne rokowanie. Złamanie kostki bez przemieszczenia ma dobre rokowanie i często goi się znakomicie. Indywidualnie dostosowany trening zmniejsza ryzyko przyszłych dolegliwości.
Dodatkowe informacje
- Złamania (złamania kości)
- Złamania w stawie skokowym
Ilustracje
Autorzy
- Kalina van der Bend, lekarz, Blachownia (recenzent)
- Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden
- Marie-Christine Fritzsche, lekarka, Freiburg