Definicja: Różyczka to choroba zakaźna charakteryzująca się wysypką, gorączką i powiększeniem węzłów chłonnych, wywoływana przez wirus różyczki.
Częstość występowania: Wirus występuje na całym świecie; szczepieniadzięki sprawiają, żeszczepieniom choroba jest bardzo rzadka.
Objawy: Nieznaczna gorączka, złe samopoczucie i objawy przeziębienia, a następnie wysypka skórna.
Badanie fizykalne: Bladoczerwona, plamisto-grudkowa wysypka 1–4 dni po wystąpieniu pierwszych objawów. Zwykle rozprzestrzenia się z twarzy na tułów, a następnie na kończyny. Wrodzona embriopatia różyczkowa w przypadku zakażenia w czasie ciąży, zwłaszcza, gdy zakażenie nastąpiło do 12. tygodnia ciąży.
Diagnostyka: Jako badania uzupełniające należy wykonać PCR lub badania serologiczne.
TerapiaLeczenie: NieBrak maskutecznego skutecznejleczenia terapii przeciwko wirusowiprzeciwwirusowego. W ramach profilaktyki stosuje się szczepienia.
Informacje ogólne
Definicja
Różyczka (rubella) to choroba zakaźna charakteryzująca się wysypką, gorączką i powiększeniem węzłów chłonnych, wywoływana przez wirus różyczki.
W czasie ciąży różyczka może doprowadzić do poronienia lub ciężkiego uszkodzenia płodu.
Częstość występowania
Wirus różyczki występuje endemicznie na całym świecie.
W populacjach nieszczepionych 80–90% zakażeń występuje w dzieciństwie. Szczepienia doprowadziły do znacznego zmniejszenia zachorowalności na różyczkę na całym świecie.
W Polsce ostatnia epidemia wyrównawcza w 2013 roku dotyczyła głównie młodych mężczyzn, który nie byli objęci obowiązkowymi szczepieniami przeciwko różyczce w latach 90. XX wieku.1
Etiologia i patogeneza
Zakażenie wywołane przez wirus różyczki, - wirus RNA z rodziny togawirusów (Togaviridae)
Ludzie są jedynym rezerwuarem wirusów różyczki.
Około 50% zakażeń pozostaje niezauważonych.
Patogeneza
Transmisja następuje drogą kropelkową.
Wirusy różyczki są umiarkowanie zakaźne (R0 w Europie 3‑8).
Okres inkubacji wynosi 14–21 dni.
Wirusy różyczki rozprzestrzeniają się i namnażają w tkance limfoidalnej w nosogardle i górnych drogach oddechowych, po czym wiremia prowadzi do zakażenia ogólnoustrojowego obejmującego wiele narządów, w tym ewentualnie łożysko.
ZaraZakaźliwoność wynosidla otoczenia występuje od 1 tygodnia przed do 1 tygodnia po wystąpieniu wykwituwysypki.
Osoby zakażone wydalają wysokie stężenia wirusa różyczki poprzez wydzieliny z nosa i gardła.
Dzieci z CRS (zespózespołem różyczki wrodzonej (congenital rubella syndrome - CRS) mogą wydalać wirusa różyczki zprzez drógdrogi oddechowychoddechowe i przez mocz wprzez duokres powyżychej ilościach12 miesięcy (50% do 16 rokumiesięcy, życianiektóre do 2 lat).
Patogeneza w zespole różyczki wrodzonej (congenital rubella syndrome- CRS)
Uszkodzenie płodu jest wieloczynnikowe i wynika z uszkodzenia komórek przez wirusy różyczki oraz ich wpływu wirusów na dzielące się komórki.
Zakażenie łożyska następuje w związku z wiremią matki, a wirus dostaje się do krążenia płodowego.
Częstość i ciężkość uszkodzeń płodu zależy od okresu zakażenia w ciąży.
W ciągu pierwszych 12 tygodni ciąży ryzyko wystąpienia CRS jest bardzo wysokie, jeśli matka jest zakażona różyczką. Uszkodzenia obserwuje się nawet u 90% płodów.
Od 13. do 16. tygodnia ciąży ryzyko uszkodzenia płodu znacznie się zmniejsza.
Od 20. tygodnia ciąży uszkodzenie dzieckapłodu odnotowujezdarza się tylko w wyjątkowych przypadkach.
Czynniki predysponujące
Brak szczepień (MMR)
Kontakt z osobami ostrow ostrej fazie zakażonymi
ICPC-2
A74 Różyczkaenia
ICD-10
B06 Różyczka
B06.0 Różyczka z powikłaniami neurologicznymi
B06.8 Różyczka z innymi powikłaniami
B06.9 Różyczka bez powikłań
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie kliniczne często jest trudne. Inne choroby wirusowe mogą powodować podobnewystąpienie obrazyobjawów klinicznepodobnych do różyczki, dlatego w przypadku podejrzenia należy wykonać badanie PCR lub badanie serologiczne.
Diagnostyka różnicowa
Różyczka może być trudna do odróżnienia od innych chorób przebiegających z wysypką.
powiPowiększenie węzłów chłonnych, zwłaszcza karkowych i zausznych
występujące 1 dzień przed pojawieniem się osutki - może być jedynym objawem zakażenia i utrzymywać się kilka tygodni.2
Następnie pojawia się drobnoplamista, plamista lub plamisto-grudkowa wysypka, która zaczyna się na twarzy, rozprzestrzenia się na ciało i kończyny i ustępuje po 1–3 dniach, nie pozostawiając przebarwień. Może wystapić nieznaczne łuszczenie się skóry.2
U dzieci często występujeobecna jest tylko wysypka, natomiast u dorosłych częściej występują objawy prodromalne oraz bóle i zapalenia stawów.
Jednak aAż do 50% zakażeń przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo.
Kobiety w ciąży z wysypką niejasnego pochodzenia, zawsze powinny być badane w kierunku różyczki, jeśli nie były zaszczepione.
Ogólna śmiertelność związana z zespołem różyczki wrodzonej wynosi 15–20%.
Dzieci z zespołem różyczki wrodzonej mogą wydalać wirusa nawet przez 1 rok.
Badania uzupełniające
Diagnostyka kliniczna jest w różyczce wyjątkowo mało wiarygodna. Z tego powodu w każdym przypadku podejrzenia różyczki należy przeprowadzić diagnostykę laboratoryjną, aby móc jak najlepiej doradzipodjąć osobomstosowne środki zaradcze w stosunku do osób zakażonymonych lub kontaktującym sięi z osobami o wysokim ryzykuryzykiem powikłań, jak np. nieszczepione kobiety w ciąży, i jak najszybciej powstrzymać dalsze rozprzestrzenianie się zakażenia.
Do laboratoryjnego potwierdzenia rozpoznania ostrego zakażenia różyczką dostępne są następujące metody wykrywania:
wykrywanie genomu wirusa różyczki poprzez RT-PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją) z wymazu z gardła lub moczu (do 5 dni od wystąpienia wykwituwysypki)
test serologiczny (od 5 dni po wystąpieniu objawów)
wykrywanie przeciwciał IgM w surowicy
wykrycie znacznego wzrostu (>> 4-krotnego) miana przeciwciał IgG w 2 próbkach surowicy pobranych w odstępie 10–14 dni i zmierzonych tym samym zestawem testowym
Diagnostyka laboratoryjna u kobiet w ciąży
Rozpoznanie na podstawie wyłącznie obrazu klinicznego jest trudne (wiele chorób ma przebieg z wysypką różyczkopodobną). Przy podejrzeniu różyczki u kobiet w ciąży wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych.2
Diagnostyka laboratoryjna przy podejrzeniu zakażenia różyczką w ciąży powinna być przeprowadzona przede wszystkim metodą PCR.
Badania serologiczne są badaniami dodatkowymi.
Wykrycie serokonwersji zalecane tylko wtedy, gdy inne badania nie były możliwe.
SamZalecana dodatniostrożna wynikinterpretacja wyniku badania IgM w ciąży nie jest wskazaniem do przerwania ciąży ze względu na możliwe fałszywie dodatnie wyniki z powodu nieswoistych reakcji (np. zakażenie parwowirusem, mononukleozą) lub utrzymywania się IgM po szczepieniu.
BezwzglPodejrzenie bezwzględnie wymaga on dalszego wyjaśnienia poprzez badanie PCR w zakresie diagnostyki laboratoryjnej. Należy to zrobić poprzez PCRkierunku wirusa różyczki z wymazu z gardła, moczu i krwi, poprzez określenie awidności przeciwciał IgG specyficznych dla wirusa różyczki oraz poprzez wykrycie przeciwciał przeciwko białkom strukturalnym wirusa różyczki w immunoblocie.
W przypadku wątpliwego lub potwierdzonego zakażenia różyczką u kobiety ciężarnej można przeprowadzić diagnostykę prenatalną u nienarodzonego dziecka.
Możliwe metody to wykrywanie wirusa różyczki za pomocą metody PCR (i w razie potrzeby hodowla) z materiału zpobranego drogą biopsji kosmówki lub płynu owodniowego (wczesna diagnostyka prenatalna) oraz, od 22. tygodnia ciąży, dodatkowe badanie krwi płodu z wykrywaniem IgM lub PCR.
Diagnostyka laboratoryjna u dziecka z podejrzeniem CRS
Wykrywanie genomu wirusa różyczki metodą RT-PCR, np. w wymazie z gardła, moczu, płynie mózgowo-rdzeniowym, wymazie ze spojówki lub łożysku (metoda do wyboru).
Dzieci z CRS mogą wydalać wirusa do 1 roku po urodzeniu. Dzieci z CRS powinny być uważane za zakażone, dopóki 2 próbki pobrane w odstępie 1 miesiąca nie dadzą wyniku ujemnego.
Obowiązek zgłaszania
Każdy przypadek podejrzenia lub rozpoznania różyczki i zespołu różyczki wrodzonej podlega obowiązkowi zgłoszenia do PSSE elektronicznie lub listownie (na drukach ZLK-1)3
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Łagodzenie objawów
Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia
Farmakoterapia
NieBrak maskutecznego skutecznejleczenia terapii przeciwko wirusowi.przeciwwirusowego
Leki przeciwgorączkowe, środki przeciwbólowe na(w przypadku bólelu stawów)
Placówki środowiskoweopiekuńcze
Osoby pracujące w placówkach opiekuńczych, które zachorowały na różyczkę, niepowinny mogą pracowapozostać w placówkach środowiskowych, gdzie mają kontakt z osobami, którymi się tam opiekujądomu. Osoby chore na różyczkę,któreprzebywające są pod opiekąw placówekwkach środowiskowychopiekuńczych, niepowinny mogą wchodzibyć na ich terenizolowane.
Ponowne przyjęciePowrót do takich placówek jest możliweliwy po ustąpieniu objawów klinicznych, ale nie wcześniej niż po 8. dniu od wystąpienia wysypki.
Ograniczenie aktywności lub obecności w placówce zbiorowejopiekuńczej (żłobek, przedzkole, szkoła) obowiązuje do czasu, gdy według opinii lekarskiej nie należy się już obawiać się dalszego rozprzestrzeniania się choroby.
Opinia lekarska może być wydana ustnie. Pisemne zaświadczenie o opinii lekarskiejlekarskie może być przydatne dla ochrony wszystkichinnych zaangażowanych stronosób.
Szczepienia/zapobieganie
Szczepienia niemowląt
SzczepionkaZgodnie przeciwkoz Polskim Programem Szczepień Ochronnych, szczepienia na różyczkę wykonuje się szczepionką MMR - skojarzoną zawierającą żywe, atenuowane wirusy przeciw odrze, śwince i różyczce zawiera atenuowany żywy wirus i wchodzi w sład szczepionki skojarzonej przeciw odrze, świnceu (szczepionka MMR) oraz, w razie potrzeby, ospie wietrznej (szczepienie MMRV).
Dwie dawki:dzieci w wieku 11 miesięcy i druga dawka w wieku 13–15 miesięcy
Jeśli dziecko ma być przyjęte do placówki opiekuńczo-wychowawczej, szczepienie MMR można podać od 9. miesiącac życia oraz w 6.
Jeśli pierwsze szczepienie zostało wykonane przed ukończeniem 11 miesiąca życia, drugie szczepienie należy wykonać na początku drugiego roku życia, ponieważ w pierwszym roku życia ewentualnie utrzymujące się jeszcze przeciwciała matczyne mogą neutralizować wirusy szczepionkowe.
W przypadku pominięcia szczepienia należy je jak najszybciej uzupełnić.1
Drugie szczepienie MMR(V) jest niezbędne do uzyskania wystarczającej ochrony immunologicznej zarówno indywidualnej, jak i populacyjnej.
Dzieci, które nie otrzymały żadnej dawki szczepienia skojarzoną szczepionką przeciw odrze, śwince i różyczce w ramach szczepień obowiązkowych, należy zaszczepić dwoma dawkami szczepionki MMR w odstępie co najmniej 4 tygodni
Szczepienia są obowiązkowe dla:
dzieci i młodzieży, które nie ukończyły 19 roku życia1
osób przed lub po przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych (HSCT), narządów miąższowych oraz anatomiczną lub czynnościową asplenią.
Podawane w wywiadzie przebycie zachorowania na odrę, świnkę lub różyczkę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia.
Szczepienie można przeprowadzić po ustąpieniu ostrych objawów i poprawie stanu ogólnego pacjenta. Nie należy szczepić na 4 tygodnie przed planowaną ciążą i w okresie ciąży.
W przypadku pominięcia szczepienia należy je jak najszybciej uzupełnić.
Szczepienie zapewnia ponad 95%- ochronę.
O ochronie świadczy udokumentowaneudokumentowanie:
dwukrotnego dwukrotne szczepienieszczepienia przeciwko MMR w odstępie ≥4 tygodni
przebycie różyczceyczki lubrozpoznanej MMR.przez lekarza (z potwierdzeniem laboratoryjnym obecności w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych klasy IgG)
W Polsce Główny Inspektor Sanitarny zaleca szczepienia (nierefundowane) przeciwko odrze, śwince i różyczce:
osobom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, zwłaszcza personelowi placówek opieki zdrowotnej (szczególnie z uwagi na bezpieczeństwo pacjentów, w tym niemowląt i chorych z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności); uodpornienie powinno być dobrze udokumentowane
młodym kobietom, zwłaszcza pracującym z dziećmi (przedszkola, szkoły, placówki opieki zdrowotnej), w celu zapobiegania różyczce wrodzonej, nieszczepionym lub jeżeli od jednorazowego szczepienia podstawowego w 10.–13. rż. minęło ponad 10 lat (podawanie zachorowania na różyczkę bez serologicznego potwierdzenia rozpoznania nie jest podstawą do zwolnienia ze szczepienia z uwagi na częste pomyłki diagnostyczne)
uczniom i studentom szkół i uczelni medycznych lub innych szkół i uczelni prowadzących kształcenie na kierunkach medycznych
pracownikom ochrony zdrowia
młodym mężczyznom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych
MMR nie można podawać na 4 tygodnie przed planowaną ciążą i w okresie ciąży.
Kobiety w wieku rozrodczym powinny otrzymać łącznie 2 szczepienia.
U kobiet i nieszczepionych mężczyzn wymagane jest dwukrotne szczepienie każdym z trzech składników szczepionki (M–M–R).
W przypadku nieszczepionych mężczyzn do ochrony przed różyczkszczepionką wystarczy pojedyncze szczepienie (do ochrony przed odrą i świnką wymagane jest szczepienie podwójne)MMR.
Liczba wymaganych dawek szczepionek wynika z udokumentowanych dotychczas szczepień.
Osoby urodzone po 1970 roku (w tym stażyści, praktykanci, studenci i wolontariusze) pracujące w następujących miejscach/obszarach działalności:
placówki medyczne
działalność wymagająca kontaktu z potencjalnie zakaźnym materiałem
zakłady opieki
Placówki środowiskowe
obiekty służące do wspólnego zakwaterowania uchodźców
szkolnictwo techniczne, zawodowe i wyższe
Osoby te powinny otrzymać łącznie dwa szczepienia szczepionką MMR.
Ciąża
Jedynie u kobiet w ciąży o niejasnym statusie szczepienia, należy ustalić odporność poprzez wykrycie IgG w kierunku różyczki.
Zasadniczo szczepienieSzczepienie żywymi szczepionkami jest przeciwwskazane w czasie ciąży.
Odstęp 4 tygodni między szczepieniem MMR a poczęciem wydaje się wystarczający.
Jeżeli kobieta ciężarna nie posiada wystarczającej ochrony poszczepiennej, a diagnostyka laboratoryjna wskazuje na brak odporności, należy zapobiec kontaktowi ciężarnej z chorymi na różyczkę zakaźną lub z ewentualnymi innymi osobami mającymi kontakt z chorymi na różyczkę (np. upewnienie się co do uodpornienia osób zprzebywających gospodarstwawe domowegowspólnym gospodarstwie domowym, unikanie środowiska, w którym wystąpiły przypadki różyczki lub istnieje duże prawdopodobieństwo ich wystąpienia).
Matki, u których w czasie ciąży stwierdzono seronegatywny wynik testu na różyczkę, powinny otrzymać po porodzie 2 dawki szczepionki MMR w odstępie co najmniej 4 tygodni.
U 90% kobiet, które przed ciążą były szczepione przeciwko wirusowi różyczki lub chorowały na różyczkę, stwierdza się pełną odporność, a ryzyko reinfekcji w ciąży (i zakażenia u płodu) jest bardzo małe.
Okres izolacji
Pacjenci z potwierdzonym ostrym zachorowaniem na różyczkę powinni pozostać w domu do 7. dnia od pojawienia się wysypki i unikać kontaktu z osobami o niejasnym statusie szczepienia.
Profilaktyka poekspozycyjna
Szczepienie poekspozycyjne osób z otoczenia pacjenta nie jest w stanie niezawodnieskutecznie zapobiec chorobie. Nie udowodniono w wystarczającym stopniu, że przynosijest ono korzyści w tym zakresiekorzystne.
Jednak, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się łańcuchów zakażeńenia, osoby z kontaktu o niewystarczającym lub nieznanym statusie szczepień powinny jak najszybciej otrzymać wszelkie brakujące szczepienia MMR(V), o ile nie ma przeciwwskazań (takich jak np. ciąża).
Nie zaleca się stosowania profilaktyki poekspozycyjnej z użyciem immunoglobulin u kobiet w ciąży, u których nie stwierdzono wystarczającejdostatecznej odporności,ponieważ(brak danewystarczających są niewystarczającedanych).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Okres inkubacji wynosi 14–21 dni.
Faza zakaźna rozpoczyna się 1 tydzień przed pojawieniem się wysypki i kończy się do 7 dni po jej wystąpieniu.
Zakażenie ma zwykle łagodny przebieg z umiarkowaną gorączką, wysypką skórną i powiększeniem węzłów chłonnych.
Różyczka w czasie ciąży stanowi duże zagrożenie dla nienarodzonego dzieckapłodu.
Jeśli do zakażenia dojdzie w ciągu pierwszych 12 tygodni ciąży, ryzyko uszkodzenia płodu wynosi podobnoprawdopodobnie ponad 90%.
Od 13. do 16. tygodnia ciąży ryzyko uszkodzenia płodu znacznie się zmniejsza.
Od 20. tygodnia ciąży uszkodzenie dzieckapłodu odnotowujezdarza się tylko w wyjątkowych przypadkach.
Rokowanie
Różyczka to łagodna choroba, która zwykle nie trwa dłużej niż 4–5 dni.
Z kolei rRóżyczka wrodzona charakteryzuje się wysoką śmiertelnością (>15%), opóźnieniem rozwoju psychofizycznego i często wiąże się z wadamiwystępowaniem wrodzonymiwad wrodzonych.
Dalsze postępowanie
ŚrodkiZlecenia dla pacjentów i osób mających kontakt z osobą zakażoną
Wszystkie narażone osoby nieszczepione lub zaszczepione tylko jedną dawką, przebywające w placówkach zbiorowychopiekuńczych, powinny jak najwcześniej otrzymać szczepionkę MMR.
Osoby z ostrym zakażeniem wirusem różyczkąyczki lub z podejrzeniem ostrego zakażenia, nie powinny mieć kontaktu z kobietami w ciąży. Okres inkubacji wynosi 14-21 dni, zakaźność występuje przez około 7 dni przed i 7 dni po wystąpieniu wysypki.
Program Szczepień Ochronnych na rok 2024 (dostęp 30.11.2023) dziennikmz.mz.gov.pl
Szenborn L, Dubiel B. Różyczka. (dostęp 17.11.2023) www.mp.pl
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 grudnia 2019 r. w sprawie zgłaszania podejrzeń i rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych oraz zgonów z ich powodu (Dz.U. z 2023r., poz. 1045). isap.sejm.gov.pl
Autorzy
Elżbieta Kryj-Radziszewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, pediatra, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistkaspecjalista ds. medycyny ogólnej, Monachium
Definicja: Różyczka to choroba zakaźna charakteryzująca się wysypką, gorączką i powiększeniem węzłów chłonnych, wywoływana przez wirus różyczki. Częstość występowania: Wirus występuje na całym świecie; szczepieniadzięki sprawiają, żeszczepieniom choroba jest bardzo rzadka.
Różyczka, typowa wysypka