Definicja:Zakażenie bakteryjne. Czynnikami predysponującymi są wady rozwojowe (i niedrożność) dróg moczowych. Zakażenia górnych dróg moczowych są często spowodowane rozprzestrzenianiem się bakterii z dolnych dróg moczowych.
Częstość występowania:Częsta przyczyna gorączki u niemowląt. Dziewczynki chorują częściej niż chłopcy, chorobowość u dziewczynek z gorączką >39°C wynosi 16 %.
Objawy:U niemowląt choroba może rozpocząć się jedynie gorączką, wymiotami i pogorszeniem stanu ogólnego (częściej występuje zakażenie górnych dróg moczowych). Częstomocz i dyzuria występują częściej u dzieci powyżej 3. roku życia.
Badanie fizykalne:Nie ma prawie żadnych nieprawidłowości, ewentualnie tkliwość nad lożą nerkową (objaw Goldflama).
Diagnostyka:Badanie moczu (paski do badania moczu, badanie mikroskopowe, posiew z oznaczeniem oporności), w razie potrzeby dalsza diagnostyka laboratoryjna, w tym CRP. Ultrasonografia w celu wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych układu moczowego.
Terapia:Antybiotyki. Najmłodsze dzieci powinny być hospitalizowane, nawet jeśli terapia doustna jest skuteczna.
Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie układu moczowego (ZUM): Objawy ZUM i pasujące wyniki badań, zwłaszcza bakteriuria
Powikłane zakażenie układu moczowego: Obecność istotnych anomalii czynnościowych lub anatomicznych, zaburzeń czynności nerek lub chorób towarzyszących, które sprzyjają zakażeniu układu moczowego lub poważnym powikłaniom.
Niemowlęta w pierwszych miesiącach życia są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju urosepsy – w tej grupie wiekowej każde objawowe ZUM może być klasyfikowane jako powikłane.
nawracające ZUM: dwa lub więcej epizodów w ciągu 6 miesięcy oraz 3 lub więcej epizodów w ciągu ostatniego roku
Bezobjawowa bakteriuria
wykrywanie bakteriurii u osób bezobjawowych
Częstość występowania
ZUM to jedna z najczęstszych chorób bakteryjnych u dzieci.
Gorączka u dzieci poniżej 2. roku życia w 1–5% przypadków jest spowodowana zakażeniem układu moczowego.
Częstość występowania u dzieci pochodzenia europejskiego jest od 2 do 4 razy większa niż u dzieci pochodzenia afrykańskiego.
U dziewcząt częstość występowania jest od 2 do 4 razy większa niż u obrzezanych chłopców.
Wśród dziewcząt pochodzenia europejskiego z gorączką 39°C lub wyższą częstość występowania wynosi 16%.
U dzieci i młodzieży kobiet/u mężczyzn) i/lub gorączką, częstość występowania ZUM wynosi 7,8%.1
Częstość występowania ZUM jest niższa u obrzezanych małych chłopców oraz u małych chłopców pochodzenia afrykańskiego w porównaniu z nieobrzezanymi chłopcami w tym samym wieku lub w porównaniu z dziećmi w tym samym wieku z innych regionów.1
W okresie noworodkowym choroba częściej dotyczy chłopców niż dziewczynki.
Gdy u chłopca w wieku od 2 miesięcy do 2 lat występuje gorączka, następujące czynniki zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia układu moczowego:
brak obrzezania
gorączka >39°C przez ponad 24 godziny
brak innego wytłumaczenia gorączki
biały kolor skóry (rasa)
Jeżeli wszystkie te warunki są spełnione, prawdopodobieństwo po wykonaniu testu wynosi ponad 25%.
Etiologia i patogeneza
ZUM u noworodków są zwykle pochodzenia hematogennego (krwiopochodne).
ZUM u starszych dzieci to zazwyczaj zakażenia wstępujące.
Etiologia przy prawidłowej anatomii dróg moczowych
Nawracające bakteryjne ZUM są spowodowane z jednej strony specyficznymi czynnikami wirulencji, a z drugiej strony zmniejszoną zdolnością obronną określonych czynników gospodarza.
Większość zakażeń układu moczowego u dzieci to zakażenia monobakteryjne.
Szczególnie u niemowląt oraz w powikłanych, nawracających lub szpitalnych zakażeniach, często obecne są patogeny inne niż E. coli, takie jak Proteus, Pseudomonas, Klebsiella/Enterobacter, Enterokoki oraz Staph. aureus lub Staph. epidermidis.
Czynniki predysponujące
Cały rozdział opiera się na tych źródłach literaturowych.1
P39 Inne zakażenia swoiste dla okresu okołoporodowego
P39.3 Noworodkowe zakażenie dróg moczowych
N30 Zapalenie pęcherza moczowego
N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego
N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone
N10 Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
N39 Inne choroby układu moczowego
N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu
N39.8 Inne określone zaburzenia układu moczowego
N39.9 Zaburzenie układu moczowego, nieokreślone
Diagnostyka
U dzieci z podejrzeniem zakażenia układu moczowego należy wziąć pod uwagę charakterystyczne dla danego wieku dolegliwości i objawy.
Przy odpowiednim doświadczeniu należy wykonać badanie mikroskopowe moczu.
W przypadku wykrycia bakterii ‑ jeśli występują odpowiednie objawy kliniczne ‑ należy rozpoznać zakażenie dróg moczowych.
W przypadku zakażenia układu moczowego z gorączką, należy wykonać badanie ultrasonograficzne nerek i pęcherza celem wykluczenia niebezpiecznych przebiegów, którym można zapobiec (np. niedrożności).
U dzieci z nawracającymi zakażeniami układu moczowego z gorączką oprócz badania ultrasonograficznego należy przeprowadzić dodatkową diagnostykę, np. w specjalistycznej klinice dziecięcej.
Jeśli odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy jest obecny lub wymaga diagnostyki, należy skierować pacjenta do specjalistycznej diagnostyki (nefrologia dziecięca, urologia dziecięca).
Kryteria diagnostyczne
Objawy kliniczne: Objawy zakażenia układu moczowego
Przypadki o nietypowym przebiegu są częste, zwłaszcza u małych dzieci.
Diagnostyka moczu: W miarę możliwości próbka moczu ze środkowego strumienia
Paski testowe wykrywające leukocyty, krew i/lub azotyny (te ostatnie rzadko są dodatnie u dzieci)
Obraz kliniczny jest zależny od wieku, a typowych objawów nie można wiarygodnie określić. W każdym niejasnym przypadku powinno się wykluczyć zakażenie układu moczowego.
Noworodki
objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek/urosepsy: słabe ssanie, utrata masy ciała, żółtaczka, szaro-blady kolor skóry, objawy ze strony OUN, wrażliwość na dotyk, tachypnoe/sinica, senność, nadpobudliwość2
ukierunkowane poszukiwania możliwych neurogennych przyczyn dysfunkcji pęcherza (np. rozszczep kręgosłupa zamknięty- spina bifida occulta, dysgenezja kości krzyżowej)
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Zbieranie próbek moczu
U dzieci z odpowiednią kontrolą pęcherza moczowego do diagnostyki moczu, w tym posiewu moczu, należy użyć czysto pobranego moczu ze środkowego strumienia.
U niemowląt lub dzieci niemających kontroli nad pęcherzem, można użyć worka na mocz po zacewnikowaniu, aby w dużej mierze wykluczyć ZUM, jeśli wyniki nie budzą zastrzeżeń. W celu wykonania diagnostyki posiewu moczu należy pobrać próbkę moczu metodą "clean catch" (lepiej mocz z cewnika lub mocz z nakłucia pęcherza).
W diagnostyce mikrobiologicznej posiewu moczu nie należy stosować "moczu w workach", ponieważ w takiej próbce moczu bardzo często można spodziewać się zanieczyszczeń lub mieszanych kultur bakterii.
U niemowląt i małych dzieci
Różne metody o różnej inwazyjności i ryzyku zanieczyszczenia:
Największe ryzyko zanieczyszczenia dotyczy moczu z worka (przyklejony worek do zbiórki moczu dla niemowląt i małych dzieci, które nie mają jeszcze kontroli nad oddawaniem moczu).
Mniejsze ryzyko zanieczyszczenia występuje w przypadku:
próbki moczu ze środkowego strumienia
zbiórki moczu metodą „clean catch”
moczu cewnikowanego
nakłucia pęcherza
zbiórki moczu metodą „clean catch”
Metoda zbierania moczu od niemowląt i małych dzieci, które jeszcze nie kontrolują oddawania moczu.
Niemowlę z odsłoniętymi genitaliami jest trzymane na kolanach.
Chłodna dłoń na brzuchu niemowlęcia z suchą pieluszką często może wywołać spontaniczne oddanie moczu.
Zebranie moczu ze środkowego strumienia do czystego pojemnika
Wskaźnik zanieczyszczenia bakteryjnego jest znacznie niższy niż w przypadku moczu z worka, a w jednym z badań małych niemowląt był nawet niższy niż w przypadku moczu z cewnika.4
Próbki z worka
Genitalia powinny być wcześniej umyte.
Mogą być przydatne w przypadku negatywnych wyników badań. U dzieci poniżej 3. roku życia czułość wynosi jednak tylko 71% w porównaniu z próbkami z cewnika.5
Jeśli wynik jest dodatni, należy pobrać nową próbkę moczu za pomocą cewnika, metody clean catch lub nakłucia pęcherza.,
Stosowanie specjalnych wkładek (podpasek) przeznaczonych do zbiórki moczu.
niezalecane ze względu na wysoki stopień zanieczyszczenia
U starszych dzieci
U starszych dzieci, które mogą oddać mocz na żądanie, należy zadbać o czystość zewnętrznych narządów płciowych przed mikcją, a następnie zebrać mocz ze środkowego strumienia .
Zgodnie z wytycznymi DEGAM wartość moczu ze środkowego strumienia jest porównywalna do wartości moczu pobranego przez nakłucie pęcherza (II).
Metody inwazyjne wymagają odpowiedniego doświadczenia i dlatego nie zaleca się ich stosowania w gabinecie lekarza rodzinnego .
Badanie moczu
Wskazania do badania moczu za pomocą pasków testowych i posiewu w przypadku:
wszystkich dzieci z gorączką powyżej 39°C bez znanej przyczyny
gorączki >48 h, z wcześniejszym ZUM w wywiadzie
nowego nietrzymania moczu
starszych dzieci z typowymi objawami
niedostatecznego wzrostu i przyrostu masy ciała o niejasnej przyczynie i/lub pogorszenia stanu ogólnego u niemowlęcia
Oznaczenie parametrów stanu zapalnego (np. prokalcytoniny, białka C-reaktywnego czy IL6) w połączeniu z parametrami klinicznymi i sonograficznymi może ułatwić różnicowanie pomiędzy zapaleniem pęcherza moczowego a odmiedniczkowym zapaleniem nerek.
Poziom CRP jest zwykle podwyższony w zakażeniu górnych dróg moczowych.
Nie powinien być stosowany jako jedyny test do różnicowania zakażenia górnych i dolnych dróg moczowych.6
U dzieci w wieku od 1 miesiąca do 4 lat z pierwszym ZUM z gorączką podwyższony poziom prokalcytoniny jest silnym i niezależnym predyktorem odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego.7
Prokalcytonina może być wykorzystana do identyfikacji pacjentów niskiego ryzyka i unikania niepotrzebnej cystourografii.
Dane są obecnie niewystarczające, aby zalecać rutynowe oznaczanie prokalcytoniny.6
Stanowi część podstawowej diagnostyki pierwszego ZUM z gorączką u niemowląt i dzieci i powinno być wykonane w ciągu 24 godzin, przynajmniej orientacyjnie, w celu wykrycia istotnych uropatii wrodzonych, złogów lub tworzących się ropni.
Cele diagnostyki ultrasonograficznej nerek i dróg moczowych w zakażeniach układu moczowego
wykrywanie oznak zapalenia rozpoznawalnych w badaniu USG
wykrywanie ostrych zaburzeń odpływu moczu (np. przy złogach)
wykrywanie nieprawidłowości oraz wad rozwojowych nerek i dróg moczowych, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia ZUM lub/i odmiedniczkowego zapalenia nerek.
wykrywanie zmian w miąższu nerek (np. torbiele, ubytki miąższu)
Wskazania do wczesnego badania USG z opcją Dopplera nerek i pęcherza moczowego oraz badania objętości wydalanego i zalegającego moczu
przy podejrzeniu nietypowych zakażeń układu moczowego (zły stan ogólny, oliguria, opór w jamie brzusznej, podwyższona kreatynina w surowicy, posocznica, brak odpowiedzi na antybiotykoterapię po 48 godzinach, zakażenie drobnoustrojami innymi niż E. coli)3
Diagnostyka refluksu
sonocystografia mikcyjna lub cystouretrografia mikcyjna (CUM, uwaga: narażenie na promieniowanie!)
badanie refluksu jest zalecane u niemowląt i małych dzieci:
po pierwszym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, jeśli występują objawy odpływu wstecznego (refluksu) pęcherzowo-moczowodowego (vesicourethral reflux- VUR)
najpóźniej po nawrocie odmiedniczkowego zapalenia nerek
Jednak znaczenie kliniczne pozytywnych wyników jest niepewne, ponieważ nie jest jasne, czy chirurgiczna korekta refluksu lub długoterminowa profilaktyka antybiotykowa zmniejsza liczbę nawrotów ZUM.8
Jeśli to możliwe, preferowana jest sonocystografia mikcyjna ze względu na brak ekspozycji na promieniowanie.
ciężkie objawy choroby (sepsa, odwodnienie, wymioty/biegunka)
wątpliwości co do obecności powikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek
wątpliwości dotyczące przestrzegania zaleceń i odpowiedniej opieki domowej podczas choroby
gorączka utrzymująca się przez ponad 3 dni pomimo terapii dobranej do antybiogramu posiewu
Terapia
Cele terapii
Główne cele terapii to:
szybkie wyeliminowanie objawów choroby
uniknięcie urosepsy i powikłań związanych z zakażeniem, takich jak kamica moczowa i ropnie nerek
zapobieganie trwałemu uszkodzeniu miąższu nerek
Ogólne informacje o terapii
U dzieci w przypadku zakażeń układu moczowego zasadniczo wskazana jest antybiotykoterapia.
Wyjątek: U dorastających dziewcząt z nawracającym zakażeniem dolnych dróg moczowych bez czynników powodujących powikłania można pod ścisłą kontrolą zastosować leczenie fitoterapeutyczne.
W przypadku braku poprawy po 48 godzinach należy rozpocząć antybiotykoterapię.
Przed rozpoczęciem terapii przeciwbakteryjnej u niemowląt i dzieci konieczne jest pobranie próbki moczu do badania mikrobiologicznego.
Przy podejrzeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek należy szybko rozpocząć leczenie, ponieważ niedojrzałe nerki dzieci mogą łatwo ulec trwałemu uszkodzeniu.
Czas trwania terapii
W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zaleca się dłuższy okres leczenia (7–14 dni).
W przypadku nawrotu zakażenia układu moczowego w ciągu 3 miesięcy należy rozważyć zmianę antybiotyku, ponieważ znacznie zwiększa się ryzyko zakażenia opornymi patogenami.
Przedszkole/Szkoła
Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka. Dlatego dzieci mogą uczęszczać do przedszkola/szkoły, jeśli nie mają gorączki i ich ogólny stan zdrowia na to pozwala.
Zalecenia dla pacjentów
Odpowiednie spożycie płynów, rozłożone jak najbardziej równomiernie oraz regularne opróżnianie pęcherza moczowego bez zalegania moczu przyczyniają się do profilaktyki nawracających zakażeń układu moczowego.14
Jeżeli objawy zapalenia pęcherza moczowego są mało dokuczliwe:
początkowo leczenie wyłącznie objawowe do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych
Następnie od razu stosuje się terapię przeciwbakteryjną w zależności od oporności.
W praktyce lekarza rodzinnego w leczeniu zakażenia układu moczowego przebiegającego bez gorączki zaleca się przede wszystkim nitrofurantoinę lub trimetoprim. W wytycznych specjalistycznych wymieniono szereg możliwych do zastosowania antybiotyków (patrz poniżej).
Kluczowym kryterium wyboru jest miejscowe spektrum oporności.
W niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego należy unikać doustnych cefalosporyn, aby zapobiec powstawaniu oporności (zwłaszcza rozwojowi bakterii wytwarzających ESBL).
Całkowity czas trwania terapii niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego powinien wynosić zwykle 3–5 dni.
Środki wspomagające
Obfite nawodnienie i częste mikcje mogą przyspieszyć eliminację dronoustrojów.
W algurii ulgę może przynieść leczenie przeciwbólowe.
Wybór leków przeciwinfekcyjnych w doustnej terapii ZUM u niemowląt, dzieci i młodzieży
Aminopenicyliny
amoksycylina
50–90 mg/kg masy ciała doustnie w 3 pojedynczych dawkach
młodzież: 1,5–6 g doustnie w 3 pojedynczych dawkach
Nie nadaje się jako monoterapia w terapii empirycznej (wysokie wskaźniki oporności u E. coli); jednak może być stosowana w przypadkach znanej wrażliwości patogenów, a zwłaszcza w zakażeniach Enterococcus faecalis.
amoksycylina/kwas klawulanowy [preparat 4:1]
50-80 mg/kg masy ciała (w zależności od zawartości amoksycyliny) doustnie w 3 pojedynczych dawkach
młodzież: 1500 + 375 mg doustnie w 3 pojedynczych dawkach
amoksycylina/kwas klawulanowy [preparat 7:1]
dzieci 2–12 rok życia (do 40 kg): 50–80 mg/kg masy ciała (w zależności od zawartości amoksycyliny) doustnie w 2 pojedynczych dawkach
dzieci >40 kg: 1750 + 250 mg doustnie w 2 pojedynczych dawkach
preparat 7:1 (lepiej tolerowany niż preparat 4:1, podawany tylko 2 x dziennie)
Sulfonamidy
trimetoprim
5 mg/kg masy ciała doustnie w 2 pojedynczych dawkach
odpowiedni do leczenia zapalenia pęcherza moczowego
trimetoprim jest przeciwwskazany u wcześniaków i noworodków
ograniczenie stosowania u niemowląt poniżej 6 tygodnia życia ze względu na brak wystarczających danych
Składnik sulfonamidowy w kombinacji trimetoprim-sulfonamid jest zwykle zbędny, ponieważ ani nie poprawia znacząco mechanizmu działania przeciwbakteryjnego, ani nie wpływa na oporność, a ponadto zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Jeśli miejscowy wskaźnik oporności E. coli wynosi >20%, nie należy stosować TMP w początkowej, empirycznej terapii ZUM.
Chinolony (inhibitory gyrazy)
cyprofloksacyna
dzieci i młodzież od 1 do 17 roku życia: 30–40 mg/kg masy ciała (maks. dawka pojedyncza 750 mg); maks. dawka dobowa: 1,5 g doustnie w 2 pojedynczych dawkach
Stosowanie powinno być ograniczone do zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa lub wielooporne drobnoustroje Gram-ujemne, w przypadku których nie jest możliwa terapia pozajelitowa i nie można zastosować innego antybiotyku doustnego.
Antybiotyki o różnym składzie chemicznym
fosfomycyna
dziewczęta od 12. roku życia i kobiety >50 kg masy ciała: 3 g doustnie jednorazowo w 1 pojedynczej dawce
Obecnie na rynku dostępne są tylko miękkie kapsułki 150 i 250 mg, które są dopuszczone do stosowania od 14 roku życia.
Niższe dawki nie są obecnie dostępne na rynku.
Nitroksolina nie powinna być stosowana w odmiedniczkowym zapaleniu nerek ze względu na jej niski poziom tkankowy w miąższu nerki.
zmniejszona skuteczność w przypadku zaburzeń czynności nerek
Dla okresu noworodkowego i pierwszych 3 miesięcy życia istnieją ograniczenia w stosowaniu i odrębne instrukcje dawkowania niektórych z wymienionych substancji, które nie zostały tu uwzględnione i których należy przestrzegać.
Wczesne leczenie przeciwbakteryjne odmiedniczkowego zapalenia nerek jest skutecznym środkiem zapobiegającym powstawaniu blizn odmiedniczkowych. Dane z badań na zwierzętach i dane kliniczne sugerują, że opóźnienie terapii o więcej niż 48–72 godziny zwiększa ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia miąższu.
Wskazania do wstępnej pozajelitowej terapii przeciwbakteryjnej
wcześniaki i noworodki, niemowlęta w pierwszych 3 miesiącach życia
podejrzenie urosepsy
odmowa przyjmowania pokarmów lub płynów
wymioty, biegunka
nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania
Odmiedniczkowe zapalenie nerek w zaburzeniach odpływu moczu o dużym nasileniu, w roponerczu, ropniu nerki, żółtakoziarniniakowym odmiedniczkowym zapalenie nerek (xanthogranulomatous nephritis)
W skali międzynarodowej najlepsze dowody istnieją w odniesieniu do leczenia następującymi preparatami:15
cefiksym
ceftibuten
amoksycylina/kwas klawulanowy
Odmiedniczkowe zapalenie nerek u niemowląt > 3 miesięcy i u dzieci
W niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek samo leczenie doustne cefalosporyną 3. pokolenia (np. cefiksym) lub amoksycyliną/kwasem klawulanowym jest równoważne ze stosowanym leczeniem dożylnym, zwykle przez 2 do 4 dni, po którym następuje leczenie doustne.
W okresie niemowlęcym należy wziąć pod uwagę stosunkowo dużą częstość występowania Enterococcus faecalis, które wykazują naturalną oporność na cefalosporyny.
W przypadku niepowikłanego przebiegu wystarcza terapia trwająca 7(–10) dni.
Główny cel to zapobieganie nawrotom odmiedniczkowego zapalenia nerek i uszkodzeniu miąższu nerek.
Wskazana w następujących przypadkach:
duże ryzyko rozwoju wad miąższowych lub urosepsy
częste nawroty odmiedniczkowego zapalenia nerek
dzieci z zaburzeniami czynności pęcherza i nawracającymi objawowymi ZUM, jako środek wspomagający z jednoczesnym celowanym leczeniem zaburzeń czynności pęcherza
dziewczęta z częstymi nawrotami zapaleniami pęcherza moczowego i silnym dyskomfortem psychicznym z powodu dolegliwości dyzurycznych i objawów parcia
Wskazanie do długoterminowej profilaktyki przeciwbakteryjnej zakażeń powinno ściśle uwzględniać ryzyko nawrotu odmiedniczkowego zapalenia nerek, ryzyko uszkodzenia miąższu nerek oraz indywidualny poziom dyskomfortu z powodu nawrotu ZUM.
Nie wskazana po pierwszym lub drugim zakażeniu dróg moczowych16-18
Środki niefarmakologiczne
Nie należy opóźniać mikcji.
Należy zapewnić dostęp do czystej toalety.
Probiotyki
Skuteczność w profilaktyce ZUM u dzieci jest niewystarczająco udowodniona, dlatego nie można bez zastrzeżeń zalecać stosowania samych probiotyków.
Probiotyki mogą być odpowiednie jako adiuwant dla profilaktyki przeciwbakteryjnej.
Sok żurawinowy
Jego regularne spożywanie może prawdopodobnie zmniejszyć liczbę nawracających ZUM (Ib/B).
Jednak odsetek dzieci, które miały co najmniej jeden nawrót choroby w ciągu 1 roku, nie różnił się od odsetka dzieci otrzymujących placebo.
Może być stosowany u starszych dzieci i młodzieży z niepowikłanym nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego jako środek wspomagający w profilaktyce zakażeń.
D-mannoza
Dane dotyczące stosowania u dzieci są tak słabe, że nie można sformułować żadnych zaleceń.
L-metionina
Prowadzi do zakwaszenia moczu i może być przydatna w zapobieganiu nawrotom ZUM w przypadku obecności złogów magnezowo-amonowo-fosforanowych (kamica struwitowa, złogi infekcyjne).
Immunostymulacja ("doustna szczepionka")
immunostymulacja doustna z użyciem preparatu Uro-Vaxom lub immunostymulacja pozajelitowa
W nawracającym zapaleniu pęcherza moczowego bez zaburzeń czynnościowych lub anatomicznych można rozważyć immunostymulację doustną.
Skuteczność w przypadku dzieci jest jednak niewystarczająco udowodniona.
Leczenie zaburzeń czynności pęcherza moczowego i defekacji
U większości dziewcząt w wieku od 4 do 18 lat z nawracającymi ZUM jako czynniki predysponujące można wskazać unikanie mikcji, dysfunkcję pęcherza moczowego lub skłonność do zaparć.
Należy je leczyć poprzez modyfikację zachowań.
Przyjmowanie płynów
Odpowiednie spożycie płynów, rozłożone jak najbardziej równomiernie oraz regularne opróżnianie pęcherza moczowego bez zalegania moczu przyczyniają się do profilaktyki nawracających zakażeń układu moczowego.14
Przyjmowanie płynów powinno być dostosowane do wieku dziecka i rozłożone jak najbardziej równomiernie na 5–7 porcji w ciągu dnia.
Miejscowe leczenie fizjologicznej stulejki
u niemowląt ze zwiększonym ryzykiem odmiedniczkowego zapalenia nerek miejscowe leczenie fizjologicznej stulejki steroidem w małej dawce w celu zmniejszenia przylegania napletka
np. 0,05–0,1-procentowa mieszanina hydrokortyzonu lub betametazonu w postaci maści
Miejscowe leczenie synechii
w przypadku rozległej synechii u dziewczynki z objawowym ZUM leczenie miejscowe odpowiednim kremem dopochwowym zawierającym estrogeny
Długotrwałe stosowanie antybiotyków może zmniejszyć ryzyko ponownego zakażenia.
Jednak liczba zakażeń maleje tylko nieznacznie.
Należy wziąć pod uwagę ryzyko rozwoju oporności.
Preferowane preparaty: Nitrofurantoina i trimetoprim (z uwzględnieniem statusu oporności)
Przykładowe dawkowanie
nitrofurantoina
1–2 mg/kg masy ciała
Ograniczenie stosowania
Jeśli to możliwe, przyjmować po ostatniej mikcji wieczorem.
zalecany czas trwania profilaktyki maks. 6 miesięcy
trimetoprim
2 mg/kg masy ciała
Ograniczenie stosowania
Skuteczność
Częstość występowania objawowych ZUM można zmniejszyć poprzez długotrwałą profilaktykę, ale korzyści są niewielkie, a jakość dostępnych badań niewystarczająca.19
Kotrimoksazol zmniejsza liczbę objawowych nawrotów o 50% w porównaniu z placebo u dzieci, które przeszły ZUM i u których stwierdzono refluks.20
Odsetek dzieci, u których w ciągu 2 lat stwierdzono bliznowacenie nerek, był taki sam w obu grupach.
Metaanaliza z 2017r. nie wykazała żadnego efektu zapobiegawczego po pierwszym lub drugim zakażeniu dróg moczowych u zdrowych dzieci.18
Ryzyko związane z długoterminową profilaktyką przeciwbakteryjną zakażeń
wpływ profilaktyki przeciwbakteryjnej na mikrobiotę (florę bakteryjną)
rozwój oporności
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zdecydowana większość dzieci zostaje wyleczona z istniejącego zakażenia.
Odpowiednia terapia prowadzi do uzyskania sterylnego moczu w ciągu jednego dnia. Utrzymywanie się choroby wskazuje na oporne bakterie lub wady rozwojowe dróg moczowych.
Po odmiedniczkowym zapaleniu nerek ze zmianami zapalnymi miąższu w pilnej scyntygrafii DMSA, można wykryć utrzymujące się ubytki miąższu nerkowego nawet u 40% pacjentów 6 miesięcy później.
Po odmiedniczkowym zapaleniu nerek można zaobserwować opóźnienia wzrostu nerek trwające latami.
Odsetek nawrotów dotyczy od 12% do ponad 30% dzieci, zwłaszcza w ciągu pierwszych 3 miesięcy po ZUM.
Zakażenie dolnych dróg moczowych i pierwsze zakażenia mają na ogół dobre rokowanie.
Uszkodzenie nerek rozwija się u 5–15% dzieci w ciągu 1–2 lat od pierwszego zakażenia układu moczowego.21
Połączenie nawracających zakażeń układu moczowego, ciężkiego odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego i bliznowacenia nerek skutkuje gorszym rokowaniem w odniesieniu do przyszłych powikłań nerkowych, takich jak:
Po powtarzających się nawrotach należy przeprowadzać regularne, zindywidualizowane badania kontrolne.
Równie ważne jest poinformowanie rodziców o ryzyku nawrotu choroby i związanych z nią objawach, aby w razie nawrotu można było wcześnie rozpocząć leczenie.
Rutynowe kontrole w postaci posiewu moczu po leczeniu zakażenia układu moczowego nie są pomocne.3
Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 302-8. doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122 DOI
Simões E Silva AC, Oliveira EA, Mak RH. Urinary tract infection in pediatrics: an overview. J Pediatr (Rio J). 2020 Mar-Apr;96 Suppl 1(Suppl 1):65-79. www.ncbi.nlm.nih.gov
National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. London: NICE, 2022. www.nice.org.uk
Herreros ML, et al., Accuracy of a new clean-catch technique for diagnosis of urinary tract infection in infants younger than 90 days of age. Paediatr Child Health, 2015. 20(6): p. e30-2. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Etoubleau C, Reveret M, Brouet D, et al. Moving from bag to catheter for urine collection in non-toilet-trained children suspected of having urinary tract infection: a paired comparison of urine cultures. J Pediatr 2009; 154: 803-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
Shaikh N, Osio VA, Leeflang MM, et al. Procalcitonin, C-reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate for the diagnosis of acute pyelonephritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Art. No.: CD009185. DOI: 10.1002/14651858.CD009185.pub3. www.cochrane.org
Leroy S, Romanello C, Galetto-Lacour A, et al. Procalcitonin to reduce the number of unnecessary cystographies in children with a urinary tract infection: a European validation study. J Pediatr 2007; 150: 89-95. www.ncbi.nlm.nih.gov
Williams G, Hodson EM, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 20;2(2):CD001532. doi: 10.1002/14651858.CD001532.pub5 DOI
Preda I, et al. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr, 2007. 151(6): p. 581- 4, 584 e1. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Shiraishi K, et al. Risk factors for breakthrough infection in children with primary vesicoureteral reflux. J Urol, 2010. 183(4): p. 1527-31. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Fidan K, et al. Hypertension in pediatric patients with renal scarring in association with vesicoureteral reflux. Urology, 2013. 81(1): p. 173-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Shaikh N, Spingarn RB, Hum SW. Dimercaptosuccinic acid scan or ultrasound in screening for vesicoureteral reflux among children with urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD010657. DOI: 10.1002/14651858.CD010657.pub2 DOI
Fitzgerald A, Mori R, Lakhanpaul M, Tullus K. Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD006857. DOI: 10.1002/14651858.CD006857.pub2 DOI
Hooton TM, et al. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2018. 178(11): p. 1509-1515. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD003772. DOI: 10.1002/14651858.CD003772.pub4 DOI
Montini G, Rigon L, Zucchetta P, et al, for the IRIS Group. Prophylaxis after first urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics 2008; 122: 1064-71. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Finnell SM, Carroll AE, Downs SM. Technical Report--Diagnosis and Management of an Initial UTI in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics 2011; 128: e749. PMID: 21873694 PubMed
Hewitt IK, Pennesi M, Morello W, et al. Antibiotic Prophylaxis for Urinary Tract Infection-Related Renal Scarring: A Systematic Review. Pediatrics 2017; 139: 28557737. pmid:28557737 PubMed
Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4. Art. No.: CD001534. DOI: 10.1002/14651858.CD001534.pub4 DOI
The RIVUR Trial Investigators.Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1401811 DOI
Larcombe J. Urinary tract infection in children. In: Clinical Evicence. BMJ Publishing Group, 2010;PMID: 21733199 PubMed
Autorzy
Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
BBB MK 09.11.2022 neue LL, große Änderungen bei Therapie.
CCC MK 01.12.2020 Revision, neue LL zur Bildgebung.
MK 27.03.17, MK 09.10.17, neue LL HWI
CCC MK 25.09.2018, neue DEGAM-LL
Definicja:Zakażenie bakteryjne. Czynnikami predysponującymi są wady rozwojowe (i niedrożność) dróg moczowych. Zakażenia górnych dróg moczowych są często spowodowane rozprzestrzenianiem się bakterii z dolnych dróg moczowych.