Odra

Streszczenie

• Definicja: Wysoce zakaźna, gorączkowa choroba wirusowa z wysypką, wywołana przez Morbillivirus.
• Częstość występowania: Rzadka w Europie. W 2018 roku na całym świecie z powodu odry zmarło ponad 140 000 osób.
• Objawy: Gorączka, kaszel, katar, zapalenie spojówek i wysypka
• Badanie fizykalne: Wysypka na błonach śluzowych (enantema) jamy ustnej (plamki Koplika), wysypka skórna (egzantema)
• Diagnostyka: Wykrywanie metodą PCR z wymazu z gardła lub moczu.
• Leczenie: Leczenie objawowe za pomocą leków przeciwgorączkowych i płynów. W krajach o niedostatecznej podaży duże dawki witaminy A. Leczenie nadkażeń bakteryjnych. Obowiązek zgłaszania.
• Profilaktyka: Szczepienia

Informacje ogólne

Definicja

• Odra to wysoce zakaźna, gorączkowa choroba wirusowa, która zazwyczaj ma ostry przebieg, może prowadzić do przewlekłego przebiegu, a w rzadkich przypadkach doprowadzić do ciężkich powikłań.
  • klasyczny przebieg dwufazowy składający się z fazy kataralnej i fazy wysypki
• Szczepienie zapewnia wysoce skuteczną ochronę przed chorobą.

Częstość występowania

• Odra występuje na całym świecie i jest przyczyną wysokiej śmiertelności dzieci, zwłaszcza w krajach rozwijających się.
  
  • Świat: W 2018 roku z powodu odry zmarło ponad 140 000 osób, przede wszystkim dzieci poniżej 5. roku życia.
  • Europa: W 2018 roku na odrę zachorowało 89 000 osób, około 60% było hospitalizowanych, a 74 osoby zmarły.
  • Polska: W 2019 r. wystąpił epidemiczny wzrost zachorowań (1502 przypadki odry), po blisko 10-letnim okresie bardzo dobrze kontrolowanej choroby.^1-2
  • Liczba przypadków zachorowań na odrę znacznie się zmniejszyła dzięki globalnym i krajowym wysiłkom na rzecz ograniczenia pandemii COVID-19.
    • W 2020 r. w Polsce odnotowano jedynie 29 przypadków odry.¹
• Szczepienie
  • Globalny wskaźnik wyszczepialności w przypadku pierwszego szczepienia przeciwko odrze wynosi 84%, a w przypadku drugiego szczepienia 70% (stan na 2020 r.).
  • W Polsce: Wg danych Państwowego Zakładu Higieny na przestrzeni ostatniej dekady wyszczepialność odry w Polsce stale spada, i w 2021 r. wynosiła dla pierwszej dawki 91,9%, w dla drugiej 84,6%. Z wstępnych danych za 2022 rok wynika, że stan zaszczepienia dla pierwszej dawki MMR wynosi 90,9%.²³

Etiologia i patogeneza

Patogeny

• Chorobotwórczy dla człowieka wirus RNA należący do rodzaju Morbillivirus i rodziny Paramyxoviridae.

Rezerwuar

• Naturalnym rezerwuarem wirusa odry są osoby zakażone i ciężko chore. Wirus utrzymuje się tak długo, jak długo wystarczająca liczba podatnych osób pozwala na krążenie patogenu.
• Ponieważ człowiek jest jedynym żywicielem wirusa odry, patogen jest w znacznym stopniu stabilny antygenowo i dostępna jest odpowiednia szczepionka, możliwe jest skuteczne zapobieganie chorobie. aż do jej wyeliminowania na całym świecie.
  • Szacuje się, że any trwale przerwać transmisję endemiczną i stworzyć ochronę populacji (odporność zbiorowiskowa/ stadna), potrzebna jest odporność populacji na odrę na poziomie około 95%.

Droga zakażenia

• Wirusy odry przenoszone są drogą powietrzno-kropelkową (wdychanie zakaźnych kropli z dróg oddechowych przy mówieniu, kaszlu, kichaniu), a także przez bezpośredni kontakt z zakaźnymi wydzielinami z nosa lub gardła.
• Wirus odry prowadzi do zakażenia nawet przy krótkiej ekspozycji i wywołuje objawy kliniczne u prawie wszystkich niechronionych osób zakażonych.
  • Osoba, która wcześniej nie chorowała na odrę i nie była szczepiona przeciw odrze jest podatna na zakażenie i w przypadku styczności z osobą chorą ulegnie zakażeniu z prawdopodobieństwem wynoszącym ok. 98%.³⁴

Zakaźność

• Zakaźność zaczyna się już 4 dni przed pojawieniem się wysypki i trwa do 4 dni po jej pojawieniu się.
• Jest ona największa bezpośrednio przed pojawieniem się wykwitów.
• Lekarz ma obowiązek zgłoszenia zachorowania na odrę, zgłoszenie telefonicznie oraz druk ZLK-1 w wersji papierowej lub poprzez gabinet.gov.pl ⁴⁵

Czynniki predysponujące

• Brak lub niewystarczająca liczba dawek szczepień
  
  • U nieszczepionych dzieci ryzyko zachorowania na odrę w ciągu pierwszych 10 lat życia jest zwiększona około 300 razy.
• Gęste zaludnienie
• Niedobór odporności 

ICD-10

• B05 Odra

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W większości przypadków rozpoznanie kliniczne jest możliwe na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i wywiadu lekarskiego (niewystarczający stan zaszczepienia, przypadki w najbliższym otoczeniu).
• WHO wyznaczyło cel eliminacji odry, w programie uczestniczy także Polska. Dlatego w  podejrzanym przypadku, w uzgodnieniu z Państwową Inspekcją Sanitarną, wykonywane są badania laboratoryjne.
• Przy podejrzeniu odry przesłany jest odpowiedni materiał (wymaz z gardła, mocz, ew. badanie serologiczne) do laboratorium, które może przeprowadzić diagnostykę i w razie potrzeby genotypowanie.

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny wysypki, gorączki lub zapalenia spojówek, w tym:
  • różyczka
  • rumień zakaźny
  • mononukleoza zakaźna (szczególnie po podaniu ampicyliny i amoksycyliny)
  • szkarlatyna (płonica)
  • inne zakażenia wirusowe
  • wysypka wywołana przez leki

Wywiad lekarski

• Status szczepienia
  • Uwaga: Ochrona przez przeciwciała matczyne trwa tylko przez 3–4 miesiące!
  • Pierwszą dawkę szczepienia podaje się dopiero w wieku 13–15 miesięcy.
  • W okresie od 4. do 13. miesiąca życia występuje faza szczególnego narażenia.
• Kontakt ze źródłem zakażenia?
  • definicja kontaktu z odrą
    
    • każdy bezpośredni kontakt z osobami chorymi na odrę w fazie zakażenia (3–5 dni przed do 3 dni po pojawieniu się wysypki) 
    • przebywanie w pomieszczeniu, w którym wcześniej przebywała osoba chora na odrę przez
• Gorączka lub inne objawy zakażenia przed wysypką?
• Leczenie cytostatykami lub innymi lekami immunosupresyjnymi?
  • Uwaga: Może doprowadzić do przebiegu zagrażającego życiu!
• Przyjmowanie leków?
  • Niektóre wysypki polekowe mocno przypominają odrę.
• Ciąża?
  • zwiększone ryzyko powikłanego przebiegu w ciąży
  • może prowadzić do przedwczesnego porodu lub poronienia

Badanie przedmiotowe

Faza prodromalna (zwiastunkowa)/faza kataralna

• Gorączka, nawet do 40°C
• Zapalenie spojówek z zaczerwienieniem oczu i światłowstrętem
• Objawy przeziębienia, niedrożność nosa, kichanie i ból gardła
• Nieproduktywny kaszel (suchy)
• Stosunkowo zły stan ogólny
• 

  Plamki Koplika, początek (źródło obrazu: CDC)
  Plamki Koplika patognomoniczne w przypadku odry
  
  • wykwity na błonach śluzowych jamy ustnej
  • różowo-czerwone plamki z białawym środkiem przypominające "ziarna piasku lub ryżu" na rumieniowym podłożu

 

Faza wysypki, zwykle w 2–4 dniu po fazie prodromalnej

• Wysypka plamisto-grudkowa, brązowo-różowe zlewające się plamy, które zaczynają się na twarzy i za uszami, rozprzestrzeniają się na ciele i utrzymują się przez 4–7 dni.
  
  

  Odra, typowa wysypka
• Wysypka zaczyna blednąć i zanikać po upływie 3–7 dni, w takiej samej kolejności, w jakiej się pojawiła⁵⁶
• Po ustąpieniu często obserwuje się złuszczanie naskórka przypominające otręby
• W 5–7 dniu choroby następuje spadek temperatury.

Badania uzupełniające w opiece specjalistycznej

• Diagnostyka laboratoryjna ostrego zakażenia wirusem odry powinna polegać na wykryciu genomu wirusa odry metodą RT-PCR z wymazu z gardła lub moczu w ciągu pierwszych 7 dni od wystąpienia objawów (możliwe tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach).
  • Wymaz z gardła jest dodatni przez około 7 dni od wystąpienia objawów.
  • Wirus może być wykryty w moczu od 3. dnia do ok. 10. dnia.
• Wykrywanie odry wyłącznie za pomocą badania serologicznego IgM nie jest już zalecane, ponieważ IgM odry jest wykrywalne w pierwszych 3 dniach choroby tylko w niecałych 70% przypadków.
  
  • Ponadto pozytywna wartość predykcyjna wykrywania IgM odry zmniejsza się w okresie spadku liczby zachorowań, co zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania fałszywie dodatnich wyników.
  • Dlatego wykrywanie odry powinno odbywać się przede wszystkim za pomocą metody PCR.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Hospitalizacja może być wskazana w przypadku znacznego pogorszenia stanu ogólnego.

Obowiązek zgłaszania do PSSE

• Lekarz ma obowiązek zgłaszenia podejrzenia lub rozpoznania odry telefonicznie oraz składaując druk ZLK-1 w wersji papierowej lub poprzez gabinet.gov.pl⁴⁵

Leczenie

Cele terapii

• Łagodzenie objawów
• Uniknięcie powikłań

Ogólne informacje o terapii

• Leczenie objawowe i przyjmowanie płynów
• Nie ma skutecznego leku przeciwwirusowego przeciwko wirusowi z rodzaju Morbillivirus.
• W ciężkich postaciach związanych z zakażeniem wirusem (a nie powikłań bakteryjnych) można rozważyć zastosowanie rybawiryny, 15–20 mg/kg mc. w dawkach podzielonych przez 5–7 dni.⁵⁶
• Antybiotyki są wskazane w przypadku wtórnych zakażeń bakteryjnych (np. zapalenia ucha środkowego- lub zapalenia płuc).
• Witamina A
  • może zmniejszać śmiertelność u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat, jeżeli występuje niedobór witaminy A

Zalecenia dla pacjentów

• Osoby z potwierdzoną odrą powinny pozostać w domu do 4. dnia po wystąpieniu wysypki i unikać kontaktu z osobami, których status szczepień nie został wyjaśniony i nie można założyć ochrony przed odrą.

Farmakoterapia

• Terapia objawowa
  • przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów
  • w razie potrzeby leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe
    • np. ibuprofen zawiesina/ tabletki w dawce dostosowanej do masy ciała
• Wszelkie wtórne zakażenia bakteryjne leczy się za pomocą antybiotyków.
  • Możliwe jest zmniejszenie częstości występowania niektórych powikłań bakteryjnych (zapalenia ucha środkowego, zapalenia migdałków oraz zapalenia płuc) poprzez profilaktyczne stosowanie antybiotyków.⁶⁷
    
    • niejasny dobór preparatów i czas prowadzenia terapii do stosowania profilaktycznego
• Witamina A (200 000 j.m. doustnie przez 2 kolejne dni) może zmniejszyć śmiertelność ogólną oraz śmiertelność z powodu zapalenia płuc u dzieci poniżej 2. roku życia.⁷⁸
  
  • dotyczy rejonów z wysoką częstością występowania niedoboru witaminy A

Szczepienia/zapobieganie

Szczepionka

• Szczepionka przeciwko odrze jest żywą szczepionką z atenuowanymi wirusami odry.
  • W Polsce stosowana jest szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, i różyczce (MMR).
  • W innych krajach, np. w Niemczech, jest dostępna także szczepionka skojarzona ze szczepionką przeciwko śwince, i różyczce i ospie wietrznej (MMRV).

Wskazania do szczepienia

Dzieci

• Zgodnie z kalendarzem szczepień małe dzieci powinny otrzymać pierwsze szczepienie MMR w wieku 13–15 miesięcy.
  • Drugie szczepienie powinno być wykonane w 6. roku życia.

Dorośli

• Szczepienia przeciw odrze osób dorosłych w programie szczepień ochronnych są wymieniane w grupie szczepień zalecanych (odpłatność pacjenta).
• W przypadku udokumentowania podania dwóch dawek szczepionki nie ma potrzeby powtarzania szczepienia ani podawania kolejnej dawki szczepionki.
• Jeżeli osoba dorosła nie wie czy przebyła szczepienia przeciw odrze powinna się zaszczepić; potencjalny status odporności przeciw odrze ustala się na podstawie dokumentacji medycznej (przebyte choroby zakaźne, historii szczepień zapisanej w książeczce zdrowia).
• Szczepienie obejmuje podanie dwóch dawek skojarzonej szczepionki MMR w odstępie 4 tygodni lub dłuższym.
• Uzupełnienie szczepień przeciw odrze zaleca się przede wszystkim osobom nieudpornionym, które mają na co dzień kontakt z dziećmi⁸⁹ lub wykonują zawody w następujących obszarach działalności:
  • placówki medyczne, w tym placówki, w których wykonuje się inne zawody związane z ochroną zdrowia ludności
  • działalność wymagająca kontaktu z potencjalnie zakaźnym materiałem
  • zakłady opieki zdrowotnej i społecznej
  • placówki środowiskowe
  • obiekty służące do wspólnego zakwaterowania uchodźców
  • szkolnictwo techniczne, zawodowe i wyższe

Skuteczność szczepień

• Ogólnie szacuje się, że ryzyko zachorowania na odrę przez nieszczepione dzieci w ciągu pierwszych 10 lat życia wynosi 1–2%.
  • Pozostałe dzieci korzystają z odporności zbiorowej, ponieważ większość osób z ich otoczenia jest zaszczepiona.
• W przypadku dzieci zaszczepionych ryzyko zachorowania jest około 300 razy mniejsze i wynosi 0,005%.
• Około 8% dzieci zaszczepionych nie jest odpornych na odrę po pierwszym szczepieniu.
  • Skuteczność drugiej dawki szczepionki MMR wynosi 98–99%. 
  • Drugie szczepienie nie jest szczepieniem przypominającym, ale pomaga chronić przed chorobą osoby, które nie były jeszcze uodpornione po pierwszym szczepieniu.

Profilaktyka poekspozycyjna

• Po kontakcie z osobami chorymi na odrę, osoby nieszczepione od 9 miesiąca życia lub zaszczepione tylko raz w dzieciństwie, bądź osoby o niejasnym statusie szczepienia powinny być zaszczepione przeciwko odrze dawką szczepionki w ciągu 3 dni, o ile to możliwe.
• Niemowlęta w wieku 6–8 miesięcy- można rozważyć czynne uodpornienie za pomocą szczepionki MMR (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi do 8 miesiąca życia).
• Podanie immunoglobulin w ciągu 7 dni od kontaktu może znacznie zmniejszyć ryzyko zachorowania na odrę.⁹¹⁰
• Profilaktyka poekspozycyjna przeciwko odrze z zastosowaniem standardowych immunoglobulin powinna być wdrożona lub rozważana u następujących osób z grupy ryzyka (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi):
• niemowlęta w wieku 6-12 miesięcy
• kobiety w ciąży, które nie były poddane podwójnemu szczepieniu i nie mają dodatniego miana przeciwciał IgG 
• pacjenci z ciężkim niedoborem odporności
• Immunoglobuliny należy podać jak najszybciej, optymalnie w ciągu 6 dni, dożylne w dawce 1 x 400 mg/kg masy ciała
• Po podaniu immunoglobuliny szczepienie MMR nie jest bezpieczne i skuteczne przez 8 miesięcy i powinno być wykonywane dopiero po tym czasie.

Przeciwwskazania

• Medyczne przeciwwskazania do szczepienia MMR to na ogół:
  • wysoka gorączka (>38,5°C) lub ostra, ciężka choroba
  • ciąża (należy unikać ciąży przez 4 tygodnie po szczepieniu MMR)
  • poważne zaburzenia układu odpornościowego
    
    • Atenuowane, ale zdolne do replikacji wirusy zawarte w szczepionce MMR mogą się niekontrolowanie namnażać i tym samym wywoływać ciężkie, a w pojedynczych przypadkach nawet śmiertelne zakażenia.
    • Z drugiej strony, pacjenci z upośledzonym układem odpornościowym mogą mieć również zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu odry, świnki lub różyczki i mogą odnieść szczególne korzyści ze szczepienia.
    • Szczepienie może być zatem rozważane u pacjentów z niektórymi postaciami niedoborów odporności po konsultacjach z leczącymi ich specjalistami, jeśli korzyści ze szczepienia przeważają nad ryzykiem.
  • znane uczulenie na składniki szczepionki

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Typowy dwufazowy przebieg z fazą prodromalną/fazą kataralną i fazą wysypki.
• Zwykle choroba o łagodnym lub umiarkowanie ciężkim przebiegu
• Ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań u niedożywionych małych dzieci (zwłaszcza z niedoborem witaminy A) lub u pacjentów z niedoborem odporności oraz ciężarnych.⁵⁶

Powikłania

• Zwiększone ryzyko powikłań u niemowląt i pacjentów w wieku powyżej 20 lat (zwłaszcza niedożywionych i z niedoborami odporności komórkowej)⁵⁶
• Ostre poinfekcyjne zapalenie mózgu (w około 1 na 1000 przypadków)
  • najczęściej jako ostre zapalenie demielinizacyjne (ADEM- acute demyelinizing encophelomyelitis)⁵⁶
  • około 1-14 dni po wystąpieniu wysypki, początek z bólem głowy, gorączką i zaburzeniami świadomości, aż do śpiączki
  • śmiertelne u około 10–20% osób dotkniętych chorobą.
  • U około 25% występują trwałe następstwa neurologiczne.⁵⁶
• Tymczasowy niedobór odporności po odrze może prowadzić do innych chorób, takich jak biegunka, zapalenie ucha środkowego (7-9%), zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc (1-6%).⁵⁶
• Jako późne następstwo po latach może wystąpić również tzw. podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE- subacute sclerosing panencephalitis) – ciężka i zawsze śmiertelna choroba mózgu.
  • ryzyko u dzieci, które w pierwszym roku życia chorowały na odrę: 1,7 przypadków SSPE na 1000 przypadków odry
  • rozwija się na ogół kilka lub kilkanaście lat po zachorowaniu na odrę (mediana 7 lat)⁵⁶

Działania niepożądane szczepionek

• W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że profil bezpieczeństwa i skuteczności szczepionek uzasadnia istniejące populacyjne programy szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce.¹⁰¹¹
• Częste
  • reakcje miejscowe w miejscu wstrzyknięcia, takie jak zaczerwienienie, obrzęk i ból
    

    wysypka wywołana szczepieniem przeciwko odrze
  • objawy ogólne, takie jak ból głowy, omdlenie i gorączka
  • wysypka u około 5% zaszczepionych osób w 2. tygodniu po szczepieniu (potocznie: odra poszczepienna)
  • bóle stawów u około 1% zaszczepionych osób, zwłaszcza dorosłych
• Rzadkie
  • Szczepienia zwiększają podstawowe ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych o około 10% u dzieci w wieku od 10 do 24 miesięcy.
    • Na każde 1000 dawek obserwuje się 3–8 dodatkowych drgawek gorączkowych w wyniku szczepień.
  • idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP- idiopathic thrombocytopenia) u 3 z 100 000 zaszczepionych w ciągu 2 miesięcy od pierwszego szczepienia
• Potwierdzono, że szczepienie MMR lub monowalentne żywe szczepienie przeciwko odrze nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia autyzmu.¹¹¹²

Rokowanie

• Śmiertelność z powodu odry w krajach rozwiniętych wynosi od 1:1000 do 1:2000 przypadków.
• Najwyższa śmiertelność u niemowląt w wieku 4–12 miesięcy i dzieci z obniżoną odpornością (np. z powodu HIV). ¹²¹³
• Negatywne czynniki prognostyczne^56,1213
  
  • wiek 20 lat i więcej
  • immunosupresja
  • niedożywienie
  • niedobór witaminy A
  • brak/niewystarczająca ochrona poszczepienna

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Odra

Ilustracje

B05

barnesykdom; Meslinger

Morbillivirus; Wirus odry; Morbilli; Measles; Gorączka; Exanthem; Infekcja wirusowa; Wirusowa choroba zakaźna; Choroby zakaźne wieku dziecięcego; Szczepionka przeciw odrze; Szczepionka MMR; Standardowa szczepionka MMR; Standardowe szczepienie MMR; MMR; Plamki Koplika; Rumień na błonie śluzowej warg; Wysypka; Stadium prodominalne; Etap exanthema

Odra

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Wysoce zakaźna, gorączkowa choroba wirusowa z wysypką, wywołana przez Morbillivirus. Częstość występowania: Rzadka w Europie. W 2018 roku na całym świecie z powodu odry zmarło ponad 140 000 osób.

Medibas Polska (staging)

Odra

/link/c5311e6b387b447ca79362be813a0e3e.aspx

/link/c5311e6b387b447ca79362be813a0e3e.aspx

odra

SiteDisease

Odra

K.Reinhardt@gesinform.de

m.marczewska@konsylium24.pl

pl

pl

pl