Informacje ogólne
Definicja
- Niedobór żelaza definiuje się jako zmniejszenie całkowitej ilości żelaza w organizmie.
- Niedokrwistość definiuje się jako obniżenie stężenia hemoglobiny we krwi poniżej normy dla danego wieku (patrz tabela
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza charakteryzuje się niedokrwistością
hiporegeneracyjną,mikrocytarną i hipochromiczną ze znaczną anizocytozą spowodowaną zmniejszeniem dostępności żelaza dla erytropoezy.
Częstość występowania
- Chorobowość
- Niedobór żelaza jest powszechnym problemem związanym z niedoborem składników odżywczych wśród dzieci na całym świecie, zwłaszcza w krajach rozwijających się.1
Również wW Europie około 10–15% dzieci ma niedobór żelaza.- Niedokrwistość z
- W Polsce szacuje się, żę w okresie przedszkolnym może ona występować nawet u 26% dzieci.2
- Płeć
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza w Niemczech występuje u 5,5% dziewcząt i 4,8% chłopców.
- Wiek
NoworodkiU noworodków w pierwszych miesiącach życia zwykle niesąstwierdzadotknisięteniedoboremniedoboru żelaza ze względu na rezerwy zgromadzone w okresie płodowym.23- najwyższa chorobowość w
Drugidrugi szczyt w okresie wzrostu pokwitaniowego, szczególnie u dziewcząt z powodu jednoczesnej utraty krwi w wyniku menstruacji23
Etiologia i patogeneza
Fizjologia metabolizmuGospodarka żelaza
- Zawartość żelaza w organizmie
regulowanapochodzi wyłącznie z diety i jest regulowana wyłącznie poprzez jego wchłanianie. - Wchłanianie wynosi około 5–10% żelaza przyjmowanego z pożywieniem, w zależności od potrzeb.
- w przypadku niedoboru żelaza wzrost do 20–30%
- Żelazo występuje w pokarmach zwierzęcych i roślinnych w podobnych stężeniach, ale
w różnych związkacho różnej biodostępności. - Mięso jest najlepszym źródłem żelaza, ponieważ 40–90% z niego występuje w postaci dwuwartościowego żelaza hemowego (Fe2+), które może być znacznie lepiej wchłaniane
przez własny transporter. - Produkty roślinne zawierają żelazo trójwartościowe (Fe3+), którego biodostępność jest 4-krotnie mniejsza.
- Konieczna jest najpierw redukcja do Fe2+
luminalnej częścibłonyoniejelitowejśluzowej jelita cienkiego.
- Konieczna jest najpierw redukcja do Fe2+
- Żelazo dwuwartościowe jest wchłaniane w dwunastnicy i górnej części jelita czczego.
- Transport we krwi odbywa się poprzez
wizwiązanie z transferyną.- W warunkach fizjologicznych 16–45% cząsteczek transferyny w osoczu jest
nasyconewysycone żelazem; w przypadku niedoboru żelaza odsetek ten ulega zmniejszeniu.
- W warunkach fizjologicznych 16–45% cząsteczek transferyny w osoczu jest
- Magazynowanie żelaza odbywa się poprzez ferrytynę -
rozpuszczalnyrozpuszczalne w wodziekompleksbiałkowyferrytynako kompleksujące jony żelaza, którego stężenie w surowicy koreluje z zapasami żelaza.- 1
µgmcg/l ferrytyny odpowiada 10 mg zapasów żelaza.
- 1
CentralnGłówną rolę w regulacji wchłaniania żelaza z pożywienia odgrywapeptydowy hormon hepcydyna, który jestprodukowany w wątrobie hormon peptydowy hepcydyna.- Hepcydyna może powodować downregulację transporterów żelaza (DMT-1, ferroportyna 1).
- Na produkcję i uwalnianie hepcydyny wpływają między innymi receptory transferyny.
- W anemii z niedoboru żelaza produkcja hepcydyny w wątrobie jest zmniejszona, aby zwiększyć wchłanianie żelaza w jelicie.
Etiologia
- Przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza jest brak równowagi pomiędzy spożyciem żelaza a zapotrzebowaniem,
nanajczęściejżelazo.z powodu:Alboniewystarczającecego spożycieycia żelaza z pożywieniem, albo- zwię
kszonekszonegozapotrzebowanie lubzapotrzebowania - zwię
kszonakszonejutratautraty żelaza.
- U dzieci i młodzieży przyczyną w większości przypadków
jestsąniedożywienieniedobory pokarmowe.- Zapotrzebowanie na żelazo związane ze wzrostem jest zbyt duże w stosunku do żelaza dostępnego w diecie, zwłaszcza w okresie od 6. do 24. miesiąca życia.
- Dzieci urodzone o czasie mają stosunkowo wysoką zawartość hemoglobiny we krwi, która w ciągu pierwszych 6 miesięcy jest również wykorzystywana jako źródło żelaza.
Z kolei wczeWcześniaki niemajposiadają zapasów żelaza,anawięcktóre mają duże zapotrzebowanie w okresie postnatalnym,majco w konsekwencji wiąna nie dużezapotrzebowaniesię z wysokim ryzykiem niedoborużelaza.
NiemowlNa ryzyko niedobru narażone są także niemowlęta karmioneproduktamimlekiemzastępującymi mleko krowie są również zagrożonekrowim,ponieważ mleko krowiektóre zawiera mniej żelaza niż mleko matki i jest gorzej przyswajalne ze względu na wysoką zawartość fosforanów.- U nastolatków szybki wzrost wraz z wytworzeniem większej objętości krwi i większej masy mięśniowej oraz początek miesiączki
(menarche)może spowodować wyczerpanie zapasów żelaza.
- Zapotrzebowanie na żelazo związane ze wzrostem jest zbyt duże w stosunku do żelaza dostępnego w diecie, zwłaszcza w okresie od 6. do 24. miesiąca życia.
- Przy wystarczającej podaży żelaza w
pokarmiediecie, jego niedobórżelazamoże być wynikiem:- zmniejszonego wchłaniania z dwunastnicy (np.
wceliakia), - przewlekłej utraty krwi (np. obfite miesiączki)
, - przewlekłej choroby zapalnej (np. przewlekłe zapalenie jelit)
, - genetycznie uwarunkowanej niedokrwistości z niedoboru żelaza opornej na leczenie (rzadko)
.
- zmniejszonego wchłaniania z dwunastnicy (np.
Patogeneza
- W zależności od stężenia żelaza i zmian
hematologicznychw morfologii krwi można wyróżnić trzy fazy niedoboru żelaza:23: - Etap I (niedobór zapasów żelaza)
- ujemny bilans żelaza
- niedobór zapasów żelaza
- brak zaburzeń hematologicznych
- Etap II (erytropoeza z niedoborem żelaza)
- niedobór żelaza z niedostateczną podażą prekursorów erytropoetycznych w szpiku kostnym
- Hb jeszcze w granicach normy, ale erytropoeza z niedoborem żelaza prowadzi do zmniejszenia produkcji hemoglobiny i
prędzejzczy późniejczasem do niedokrwistości.
- Etap III (niedokrwistość z niedoboru żelaza)
- Hb poniżej normy
Czynniki predysponujące
- Czynniki ryzyka niedoboru żelaza i niedokrwistości
- dieta wegańska/wegetariańska
krwawienieobfite krwawienia miesiączkoweimigracja- niski status społeczny
- zamieszkiwanie w ś
redniarednich iwielkomiejskawiększychprzestrzeń życiowamiastach - otyłość
pewyłneączne karmienie piersią>>6 miesięcy (wykrywalneistotne tylko w przypadku dzieci poniżej 3. roku życia)- wcześniactwo
/transfer(wykrywalneistotne tylkouw przypadku dzieci poniżej 3. roku życia)
Ponadto niedokrwistoNiedokrwistość z niedoboru żelaza może wystąpić wkontekścieprzebiegu chorób przewlekłych, takich jak:- celiakia
- przewlekłe choroby zapalne jelit (nieswoiste zapalenie jelit)
ICPC-2
D50 Niedokrwistość z niedoboru żelaza
ICD-10
- D50 Niedokrwistość z niedoboru żelaza
- D50.0 Niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowana (przewlekłą) utratą krwi
- D50.8 Inne niedokrwistości z niedoboru żelaza
- D50.9 Niedokrwistość z niedoboru żelaza, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie niedoboru żelaza na podstawie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych
- Rozpoznanie
poprzeznadopasowaniepodstawiepatologiipowiązaniado wynikobjawów klinicznych z wynikami badań krwi - Algorytm diagnostyczny:
morfologiimorfologia krwibez rozmazuobwodowej, MCV, ferrytyna i CRPklasycznytypowy obraz morfologii w niedokrwistości z niedoboru żelaza: niski poziom Hb, MCV i ferrytyny- Jeśli
ferrytynawartość ferrytyny jestw normieprawidłowa/podwyższona, należysprawdziocenić CRP, aby wykluczyć wzrost ferrytyny związany z zapaleniem (białko ostrej fazy).- CRP w normie:
Podejrzeniepodejrzenie talasemii - CRP podwyższone:
Dodatkowedodatkowe oznaczenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny (solutable transferrin receptor - sTfR, parametr niezależny od stanu zapalnego); podwyższenie stężenia sTfR potwierdza niedokrwistość z niedoboru żelaza.
- CRP w normie:
ReakcjaPoprawaterapeutycznaparametrów morfologii krwi w odpowiedzi na doustną suplementację żelazaelazem jest najlepszymfunkcjonalnymklinicznym dowodem na niedobór żelaza w pożywieniu.
Diagnostyka różnicowa
- Inne częste przyczyny niedokrwistości u małych dzieci
- ostre, nawracające i przewlekłe zakażenia
(anemia zakaźna) - talasemia minor
- choroby przewlekłe
- ostre, nawracające i przewlekłe zakażenia
RozpoznaniaDiagnostyka różnicowenicowa anemii mikrocytarnych, w tym:- hemoglobinopatie, zwłaszcza talasemie
- zatrucie ołowiem
- niedobory witamin:
witaminaA, B6, C, D - niedokrwistość syderoblastyczna i dziedziczne zaburzenia metabolizmu żelaza
Wywiad lekarski
- Objawy
- Niewyjaśnione zmęczenie jest najczęstszym objawem niedoboru żelaza.
34 Inneinne zaburzenia:stanu ogólnego (obniżona tolerancja wysiłku,nieregularnościnieregularnysnusen, bóle głowy, wrażliwość na zimno)- zaburzenia poznawcze, słabe wyniki w nauce
- zespół niespokojnych nóg
- zawroty głowy, duszność wysiłkowa,
- Niewyjaśnione zmęczenie jest najczęstszym objawem niedoboru żelaza.
wczeWcześniactwo- Wywiad rodzinny
- rzadkie
formyrodzaje anemii uwarunkowane genetycznie - talasemia
- rzadkie
- Dieta
- wegetariańska lub wegańska
- U dziewcząt
menstruacjaokresjuż się zaczęła?miesiączkowania- częste
miesiączki, obfite miesiączki, krwawienia między miesiączkami
Możliwość obecnościWspółwystępujące choroby przewlekłe, np.celiakięceliakia- dyspepsja, nieregularne wypróż
nianienienia, biegunka
- dyspepsja, nieregularne wypróż
Badanie przedmiotowe
- Bladość powłok
- Zaburzenia troficzne:
Utratautrata włosów- zapalenie kącików ust
- gładki atroficzny język
- koilonychia (rzadka
deformacjachoroba palców i paznokci u dzieci,wtzw.kształciepaznokcie łyżeczkieczkowate, spowodowana ciężkim, przewlekłym niedoborem żelaza)
- Tachykardia,
- W skrajnych przypadkach
picazespół PicaZaburzeniezaburzenie odżywiania, w którym spożywa sięsubstancje obrzydliwe lubpokarmy niejadalne (rzadko w wyniku niedoboru żelaza)
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
WykrywanieDiagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza
- Poziom czerwonych krwinek
- Hb (hemoglobina): Obniżona wartość wskazuje na niedokrwistość.
- MCV, MCHC i MCH typowo niskie w anemii z niedoboru żelaza
34UwagaUWAGA: W połączeniu z innymi niedoborami, np. kwasu foliowego lub witaminy B12, wartości mogą byćw normieprawidłowe. Przy podwyższonej wartości MCV niedobór żelaza jest mało prawdopodobny.
- RDW (Red Cell Distribution Width):
OdchylenierozpiętośćstandardowerozkładuMCVobjętości krwinek czerwonych służy jako miara anizocytozy, zwiększonekszona w niedokrwistości z niedoboru żelaza.34 Retikulocytyretikulocyty:Ww niedokrwistości z niedoboru żelaza nieadekwatnie niskie w stosunku do stopnia anemii
Ocena gospodarki żelazaelazowej
- Ferrytyna:
Obniobniżona w przypadku niedoboru żelaza niedrogitani, najwcześniejszy marker niedoboru żelaza34- dobrze koreluje z zapasami żelaza u zdrowych osób
- podwyższona w ogólnoustrojowym stanie zapalnym jako białko ostrej fazy z możliwym maskowaniem niedoboru żelaza
- Jako jedyny parametr oceny stężenia żelaza ma
więcograniczoną wiarygodność; należy wykluczyć stan zapalny (badanieklinicznefizykalne, OB, CRP) lub zastosować inne parametry oceny stężenia żelaza. - Wysycenie transferyny żelazem:
Obniobniżonaone w przypadku niedoboru żelaza- Pomiar
obcicałkowitej zdolności wiążeniazania żelazemelazakrążącej(TIBC)transferynyprzez transferynę, która transportuje żelazo z magazynów do szpiku kostnego. - Wskazuje na dostępność żelaza
czynnościowego i jest parametrem erytropoezy z niedoborem żelaza. SłabeInnestrony wysycenia transferyny: Może byćprzyczyny obniżoneonegowTIBC:stanachstanyzapalnychzapalne mimo prawidłowych zapasów żelaza,podlega wahaniomwahania w cyklu dobowym.
- Pomiar
- Rozpuszczalny receptor dla transferyny (sTfR):
Podwypodwyższony w przypadku niedoboru żelaza- Zaletą w porównaniu z ferrytyną i wysyceniem transferyny żelazem jest niezależność wartości od obecności stanu zapalnego.
Jednakże badanie toBadanie jest drogie i niedostępnewewwszystkichwielu laboratoriach; wartości referencyjne są zależne odbadaniawieku dziecka.34
- CRP/OB
- wykluczenie ogólnoustrojowego stanu zapalnego ze wzrostem ferrytyny (białka ostrej fazy) i tym samym ewentualnym maskowaniem niedoboru żelaza
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
- Wyrównanie
WyrównanieUzupełnienie niedoboru żelaza
Ogólne informacje o terapiileczeniu
Ewent.Ewentualne leczenie choroby podstawowej, która jest odpowiedzialna za niedobór żelaza, np. celiakii.niedokrwistoNiedokrwistośćzdecydowaniejestwymagastanem wymagającym leczenia.ObjawowyW przypadku obecności objawów klinicznych, niedobór żelaza powinien być leczonynawetrównież wtedy,jeśligdy wartości Hb są- Często
jednaknie możnawiarygodniewprzypisasposób pewny powiązać danego objawudozniedoboruniedoborem żelaza. TerapeutycznaPoprawęodpowiedźparametrów morfologii w odpowiedzi nauzupełnieniesuplementację żelazaelazem, można uznać zafunkcjonalnykliniczny dowód objawowego niedoboru żelaza.
- Często
ElementyElementamiterapiileczeniatosą:- konsultacje dietetyczne
farmakologicznefarmakologicznauzupełnianiesuplementacja żelaza (nazwykleogół doustnedoustna,tylkow uzasadnionych indywidualnych przypadkach - dożylneylna)
konsultacjeKonsultacje dietetyczne
Zasadniczo dzienneDzienne spożycie żelaza w pożywieniu jestzalecanezależnedlaodnastępujących grup wiekowychwieku:- dzieci w wieku od 4 miesięcy do 7 lat: 8 mg
- dzieci w
Dziecidzieci i młodzież w wieku 10-19 lat- chłopcy: 12 mg
;, dziewczęta: 15 mg
- chłopcy: 12 mg
- Należy odradzać stosowanie ścisłej diety wegetariańskiej lub wegańskiej u dzieci i młodzieży.
- Optymalizacja spożycia żelaza (szczególnie w przypadku diety wegetariańskiej/wegańskiej)
- Jednoczesne spożywanie pokarmów zawierających witaminę C poprawia przyswajalność żelaza z pokarmów roślinnych.
- Kawa zmniejsza wchłanianie żelaza i nie powinna być spożywana bezpośrednio przed, w trakcie ani po posiłkach bogatych w żelazo.
InformacjeDostarczanie informacji o zawartości żelaza w produktach spożywczych (należy wziąć pod uwagę około 4-krotnie wyższą biodostępność żelaza z pokarmów pochodzenia zwierzęcychcego)Wybór zawartoZawartościć żelaza w niektórych produktach spożywczych (mg/100 g)- produkty zwierzęce
- wołowina: 2,9
2,9 - wieprzowina: 2,5
2,5 - indyk: 3
.,0 - łosoś: 0,7
0,7 - produkty roślinne
- soczewica 6,9
- groszek 5
.,0 - płatki owsiane: 4,6
4,6 - chleb żytni: 3,3
3,3 - ryż (pełnoziarnisty): 2,6
2,6 - roszponka: 1,9
1,9
Farmakoterapia
Doustna34
- Preparaty z wyboru
- siarczan żelaza (II)
- fumaran żelaza (II)
- w przypadku nietolerancji na preparaty żelaza (II) alternatywnie kompleks wodorotlenku żelaza (III) i poliizomaltozy
- Dawkowanie
PreparatZalecana dawka dobowa żelaza(II):2wynosi najczęściej 4-36 mg (czasami do 8 mg) żelaza elementarnego/kgdzienniePreparat żelaza(III): 3-5 mg/kg dzienniem.c.
- Sposób podawania
konwencjonalniezwykle w 1–2 pojedynczych dawkach napusty żołądekczczo lub pół godziny przed lub po jedzeniu (nie przyjmować razem z mlekiem, herbatą ani z kawą).- Przy codziennym podawaniu możliwe jest
jednakzmniejszenie wchłaniania ze względu nazwiększeniewzrost stężenia hepcydyny w surowicy.Dlategow przypadku łagodnego lub umiarkowanego niedoboru żelazazalecamożnasięrozważyć podawaniegoco drugi dzień.
- Czas trwania suplementacji
- Działania niepożądane
- częste dolegliwości żołądkowo-jelitowe
przypodczasleczeniudoustnejdoustnymsuplementacji- Jeśli objawy utrzymują się
>powyżej 1 tygodnia, można spróbować przyjmować preparat podczas posiłków (ale zmniejsza to jego wchłanianie). - Jeśli objawy nie ustępują, należy zmienić preparat na inny.
- Może pomóc zamiana preparatu żelaza (II) na preparat żelaza (III).
34 - Można rozważyć zamianę kropli na tabletki lub odwrotnie.
34
- Jeśli objawy utrzymują się
- Interakcje:
Podawaniepodawanie żelaza hamuje wchłanianie niektórych leków (np. L-tyroksyny,- oddzielne godziny przyjmowania) i minerałów (Ca, Mg, Zn).
- częste dolegliwości żołądkowo-jelitowe
Parenteralna
- Wskazana wyłącznie w przypadku ciężkich i niepoddających się leczeniu doustnemu zaburzeń wchłaniania.
- Preparat: kompleks wodorotlenku żelaza III i karboksymaltozy
- Dawkowanie i podawanie
- W zależności od ustalonego zapotrzebowania na żelazo, pojedyncza dawka nie powinna przekraczać
następującychwartości:20 mg żelaza/kg m.c. i maks. 1000 mg (podanie w postaci wlewu dożylnego). Wymaganewymagane doświadczenie isprzętzestaw do udzielania pierwszej pomocy oraz prowadzenia działań resuscytacyjnych (ryzyko anafilaksji przy dożylnym podawaniu żelaza)34
- W zależności od ustalonego zapotrzebowania na żelazo, pojedyncza dawka nie powinna przekraczać
Zapobieganie
- Kobiety w
- zapewnienie odpowiedniego stężenia żelaza u kobiet w ciąży z jego niedoborem, aby zapobiec niedoborowi żelaza u dziecka
- Wcześniaki (zwłaszcza z niską masą urodzeniową
- 2–2,5 mg/kg m.c. dziennie od 8 tygodnia życia do 12.-15. miesiąca życia
- Wcześniejsza suplementacja żelaza nie jest zalecana ze względu na niedojrzałą regulację jelitową wchłaniania żelaza.
- Dzieci z prawidłowym poziomem żelaza, niebędące w grupie ryzyka niedoboru
- Profilaktyczne podawanie żelaza
u wcześniakównie jestniepotrzebne,konieczneainawetnieprzeciwwskazane,zalecagdyżsięmożepodawaniamiećz uwagi na niekorzystny wpływ na wzrost.
- Profilaktyczne podawanie żelaza
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Dolegliwości żołądkowo-jelitowe w przypadku suplementacji doustnej
- Ciężka reakcja nadwrażliwości ze wstrząsem przy dożylnym podaniu żelaza
- Wynaczynienie z przebarwieniem skóry przy podaniu dożylnym
podaniu
Przebieg i rokowanie
- Rokowanie w przypadku
pokarmowegoniedoboruniedoboruzwiązanego z niedostatecznym spożyciem żelaza jest dobre przy zastosowaniuodpowiedniejodpowiedniegoterapiileczenia.
Dalsze postępowanie
- Kontrola ferrytyny po 3 miesiącach
W przypadku ciężkiego niedoboru żelaza/niedokrwistości – obiektywizacja:
kryzysu retikulocytowego- 5-7 dni po rozpoczęciu suplementacji ocena wzrostu liczby retikulocytów
oczekiwanegopo 1-2 tygodniachwzrostuwzrost Hb o 1-2 g/dlna tydzień
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Niedokrwistość z niedoboru żelaza, rozmaz krwi obwodowej
Źródła
Piśmiennictwo
- Zimmermann M. Global look at nutritional and functional iron deficiency in infancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2020; 2020: 471-477. doi:10.1182/hematology.2020000131
http://dx.doi.org/10.1182/hematology.2020000131" href="http://dx.doi.org/10.1182/hematology.2020000131" target="_blank">DOI - E. Karakulska-Prystupiuk, „Niedokrwistość z niedoboru żelaza – postępowanie w praktyce lekarza rodzinnego”, „Lekarz POZ” 2019, nr 1, s. 49–55.
- Gattermann N, Muckenthaler M, Kulozik A, et al. The evaluation of iron deficiency and iron overload. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 847-856. doi:10.3238/arztebl.m2021.0290
http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0290" href="http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0290" target="_blank">DOI - Mattiello V, Schmugge M, Hengertner H, et al. Diagnosis and management of iron deficiency in children with or without anemia: consensus recommendations of the SPOG Pediatric Hematology Working Group. Eur J Pediatr 2020; 179: 527-545. doi:10.1007/s00431-020-03597-5
http://dx.doi.org/10.1007/s00431-020-03597-5" href="http://dx.doi.org/10.1007/s00431-020-03597-5" target="_blank">DOI
Autorzy
- Anna Pachołek, Dr n. med., w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Lino Witte,
drDr n. med., lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny ogólnej, Münster - Michael Handke,
profProf. dr med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i