Document version compare

Sygnały ostrzegawcze i niebezpieczne choroby wymagające leczenia

Sygnały ostrzegawcze	Niebezpieczna choroba wymagająca leczenia
Nagły deficyt neurologiczny	Udar, radikulopatia
Duszność, ból w klatce piersiowej	Zatorowość płucna przy zakrzepicy żył głębokich
Silny ból	Zator tętniczy
Biała, blada, zimna noga	Zator tętniczy
Obrzęk, siny kolor	Zakrzepica żył głębokich (skala Wellsa)
Miejscowe objawy stanu zapalnego: ból zaczerwienienie podwyższona temperatura obrzęk upośledzenie funkcji	Róża, ropowica, martwicze zapalenie powięzi
Gorączka >38,5°C	Róża, ropowica, martwicze zapalenie powięzi
Miejscowy obrzęk, guz	Nowotwór złośliwy, np. kostniakomięsak, mięsak Ewinga

Informacje ogólne

Definicja

Ból lokalizowany przez pacjentów w kończynie dolnej.

Epidemiologia

U dzieci

występujące wieczorem bóle wzrostowe, często w kończynach dolnych

U dorosłych w starszym wieku

często przyczyny naczyniowe, neurologiczne i zwyrodnieniowe

U młodszych dorosłych

W grupie wiekowej 30–50 lat kończyna dolna jest najczęstszą lokalizacją dolegliwości związanych z przeciążeniem.¹
w szczególności u osób uprawiających sport rekreacyjnie i wyczynowo

Rozważania diagnostyczne

Wywiad lekarski i badanie fizykalne ma na celu ukierunkowanie diagnostyki bólu kończyny dolnej i zastosowanie odpowiedniego leczenia.
Wykluczenie wyżej wymienionych sygnałów ostrzegawczych, tzw. „czerwonych flag”, aby nie przeoczyć groźnej choroby.

ICD-10

M79.6 Bóle kończyn
M79.65 Bóle kończyn: okolice miednicy i uda (miednica, kość udowa, pośladki, biodro, staw biodrowy, staw krzyżowo-biodrowy)
M79.66 Bóle kończyn: podudzie (kość strzałkowa, piszczelowa, staw kolanowy)
M79.67 Bóle kończyn: kostka i stopa (stęp, śródstopie, palce, staw skokowy, inne stawy stopy)

Diagnostyka różnicowa

Ostre urazy, np:

złamania
skręcenia

Przyczyny zwyrodnieniowe, np.:

uszkodzenie krążków międzykręgowych kręgosłupa lędźwiowego z radikulopatią
zwyrodnienie stawu biodrowego (koksartroza)
zwyrodnienie stawu kolanowego (gonartroza)

Przyczyny neurologiczne, np.:

Przyczyny naczyniowe, np.:

Zakażenia, np.:

Choroby autoimmunologiczne, np.:

toczeń rumieniowaty układowy

Przyczyny dermatologiczne, np.:

lipodemia

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

Początek bólu

nagły (uraz?) czy stopniowy

Lokalizacja bólu

promieniowanie?

Nasilanie się bólu przy określonych ruchach/czynnościach?
Aktualna aktywność fizyczna/zawodowa
Urazy/zabiegi chirurgiczne w przeszłości
Dotychczasowe leczenie
Zapytanie o wymienione wyżej sygnały ostrzegawcze

Dla sportowców

Czy w ostatnim czasie zmieniono obuwie?
Zwiększenie czasu i intensywności treningu?
Na jakiej nawierzchni odbywa się trening?

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

Prawie każda struktura układu mięśniowo-szkieletowego położona dystalnie od segmentu Th12/L1 kręgosłupa, może powodować ból kończyny dolnej:

m.in. kręgosłup lędźwiowy, staw krzyżowo-biodrowy, staw biodrowy, staw kolanowy, urazy mięśni, tendinopatie, zapalenia kaletek itp.
Badanie w/w struktur — patrz artykuł Badanie kliniczne układu ruchu.

Możliwe są również przyczyny neurologiczne, naczyniowe, zapalne, dermatologiczne lub inne.

Szczególnie w przypadku wymienionych powyżej sygnałów ostrzegawczych należy dążyć do szybkiego postawienia prawidłowego rozpoznania.

np. sprawdzenie tętna obwodowego w przypadku nagłego bólu i zimnej, białej kończyny dolnej

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

Z reguły nie są konieczne dalsze badania; w przypadku poważnych urazów lub obecności sygnałów ostrzegawczych należy skierować do specjalisty lub szpitala w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

U specjalisty

W zależności od podejrzewanego rozpoznania
Na przykład badania obrazowe w przypadku przyczyn mięśniowo-szkieletowych

m.in. podejrzenia złamania

m.in. do wizualizacji uszkodzeń mięśni i ścięgien ²
przydatne również do wykluczenia zakrzepicy żył głębokich w przypadku bólu podudzia

m.in. w radikulopatiach z ubytkami ruchowymi lub guzami niejasnego pochodzenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

W celu dalszej diagnostyki w przypadku niejasnej etiologii
W przypadku chorób/urazów, które nie mogą być leczone w praktyce lekarza rodzinnego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Bóle kończyn dolnych

Cel skierowania

Dalsza diagnostyka, potwierdzenie rozpoznania? Leczenie? Zabieg chirurgiczny? Inne?

Wywiad lekarski

Czas trwania i początek? Spowodowane przez uraz czy przeciążenie? Początek, nawrót, ewentualnie progresja? Szczególne obciążenie fizyczne w pracy lub sporcie?
Objawy? Bóle: lokalizacja, czynniki wyzwalające ból, promieniowanie, ból w spoczynku, ból nocny? Zmniejszona siła mięśniowa? Obrzęki? Ograniczona ruchomość? Objawy ogólne: gorączka, zmęczenie, utrata masy ciała?
W przypadku podejrzenia choroby naczyniowej: palenie papierosów, inne objawy choroby serca?
Dotychczasowe leczenie i jego efekty?
Inne istotne schorzenia?
Leki przyjmowane na stałe?
Ból jako skutek wykonywanego zawodu, uprawianego sportu?
Odległość pokonywana przy chodzeniu, inne?

Badanie kliniczne

Objawy choroby ogólnoustrojowej? Oznaki miejscowego zakażenia lub zapalenia? Lokalizacja bólu?
Wyniki całościowego badania fizykalnego? Oglądanie, palpacja, ruchy bierne w sąsiednich stawach, badanie neurologiczne, ewentualnie badania specjalistyczne?

Badania uzupełniające

zazwyczaj brak konieczności wykonywania, ewentualnie RTG lub badania krwi

Źródła

Piśmiennictwo

Campbell JT. Posterior calf injury. Foot Ankle Clin 2009; 14:761. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Woodhouse JB, McNally EG. Ultrasound of skeletal muscle injury: an update. Semin Ultrasound CT MR 2011; 32:91. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

Anna Pachołek, Dr n. med., lekarz rezydent medycyny rodzinnej, Centrum Medyczne 4M w Krakowie (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem