Objawy alarmowe i zawiązane z nimi choroby wymagające leczenia
|
Objawy alarmowe |
Choroba wymagająca leczenia |
|
Gorączka >38,5°C, dreszcze, splątanie stan po nakłuciu stawu, (zwykle dotyczy stawu kolanowego), stan po endoplastyce stawu (biodrowego i kolanowego) |
|
|
Uraz, któremu towarzyszy
|
Złamanie, hemartroza (krwotok do stawu), uraz naczyń, uszkodzenie lub ucisk nerwu |
|
Objawy zapalenia:
|
Septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, guz często z goroączką, polimialgia reumatyczna (obręcz barkowa, miednica, często z gorączką), zapalenie tętnicy skroniowej |
|
Ograniczenie ruchomości, zablokowanie stawu |
Hemartroza, wysięk w stawie, jałowa oddzielająca martwica kostno-chrzęstna |
|
Dożylne przyjmowanie narkotyków |
|
|
Hemofilia |
Hemartroza |
Informacje ogólne
Definicja
- Ból w 2–4 (artropatia nielicznostawowa, oligoarthiritis) lub ≥5 (artropatia wielostawowa, polyarthritis) stawów1
- Artropatia: zaburzenia stawów (termin ogólny)
- Artralgia: ból stawu
- Zapalenie stawów: stan zapalny stawów
Epidemiologia
- Dolegliwości ze strony kilku stawów są rzadkie u młodych pacjentów, ale są częstym powodem konsultacji pacjentów w podeszłym wieku i są zwykle spowodowane chorobą zwyrodnieniową.
ICD-10
- M05-M14 Artropatie wielostawowe zapalne
- M25.5 Ból stawu: wielomiejscowa lokalizacja
Diagnostyka
Rozważania diagnostyczne
- Aby zawęzić możliwości w ramach diagnostyki różnicowej należy sklasyfikować chorobę pod kątem:
- ostrości i przewlekłości oraz
- przyczyny zapalnej i niezapalnej2
- Mogą nakładać się na siebie (patrz punkt Diagnostyka różnicowa).
- Rozróżnienie chorób o samoograniczającym przebiegu od chorób potencjalnie groźnych lub zagrażających życiu jest źródłem trudności w diagnostyce różnicowej.
- Artropatia wielostawowa występuje rzadko u młodych pacjentów zatem w tej grupie wiekowej wymaga skrupulatnej diagnostyki.
- Diagnostyka różnicowa powinna opierać się przede wszystkim na wywiadzie lekarskim i badaniu fizykalnym.2
- Nieprzemyślane „przesiewowe” wykonywanie badań laboratoryjnych może prowadzić do błędnych rozpoznań wynikających z niskiej swoistości niektórych testów laboratoryjnych.
- Testy laboratoryjne należy stosować wyłącznie w celu potwierdzenia lub wykluczenia podejrzewanych rozpoznań klinicznych.
Diagnostyka różnicowa
Ostra artropatia wielostawowa
- Dna moczanowa
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Gorączka reumatyczna
- Bóle stawów w przebiegu zakażenia wirusowego
- Układowa postać młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów(choroba Stilla)
- Toczeń rumieniowaty układowy
- Reaktywne zapalenie stawów
- Rodzinna gorączka śródziemnomorska
- Artropatie w nieswoistych zapalnych chorobach jelit (IBD) i innych chorobach jelit, np. enteropatii glutenowej
- Ostra sarkoidoza (zespół Löfgrena)
- Rzeżączkowe zapalenie stawów
Przewlekła zapalna artropatia wielostawowa
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Toczeń rumieniowaty układowy
- Bóle stawów w przebiegu zakażenia wirusowego
- Borelioza z Lyme
- Łuszczycowe zapalenie stawów
- Reaktywne zapalenie stawów
- Choroba Behçeta
- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa)
- Artropatie w IBD i innych chorobach jelit, np. enteropatii glutenowej
Przewlekła niezapalna artropatia wielostawowa
- Choroba zwyrodnieniowa stawów
- Hemochromatoza
- Ochronoza (alkaptonuria)
- odkładanie w tkankach polimerów kwasu homogentyzynowego, m.in. w skórze i chrząstkach
- Amyloidoza
- Choroby spichrzeniowe
- rzadkie, ale szczególnie istotne u dzieci
Wywiad lekarski
- Początek i czas trwania bólu stawów
- ostry początek
- stopniowy początek z bólem trwającym od tygodni do miesięcy
- Przebyty uraz
- również odległe w czasie urazy w kontekście artrozy pourazowej, np. skręcenie stawu kolanowego z uszkodzeniem więzadeł wiele lat temu.
- Zakażenie/choroba zakaźna w ciągu ostatnich kilku tygodni?
- Dolegliwości żołądkowo-jelitowe lub urologiczne w wywiadzie wskazują na reaktywne zapalenie stawów.
- Zakażenie górnych dróg oddechowych wskazuje na artropatię w przebiegu zakażenia wirusowego.
- Czas pojawiania się bólu
- nocny i spoczynkowy ból jako wskaźnik genezy zapalnej
- ból startowy przy artrozie
- poranna sztywność stawów przy zaburzeniach reumatycznych/zapalnych
- nawracające epizody po spożyciu alkoholu i mięsa np. w przebiegu dny moczanowej
- Charakterystyka zajęcia stawów
- Symetryczne zajęcie małych stawów obwodowych wskazuje na zaburzenie reumatyczne.
- Duży palec u nogi plus duże stawy: sugeruje dne moczanową
- zajęcie wędrujące, np. przy rzeżączkowym zapaleniu stawów
- Objawy ogólne
- gorączka, utrata masy ciała, brak energii
- sygnały ostrzegawcze np. przy bakteryjnym zapaleniu stawów
- Objawy pozastawowe
- zmiany skórne przy łuszczycowym zapaleniu stawów
- dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w artropatiach związanych z chorobami jelit
- Choroba podstawowa
- m.in. łuszczyca, IBD, hemochromatoza, sarkoidoza związana z objawami stawowymi
- Wywiad rodzinny
- często dodatni w przypadkach takich jak reumatoidalne zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- Wywiad dotyczący aktywności seksualnej
- Patogeny przenoszone drogą płciową, takie jak chlamydie lub gonokoki mogą powodować nawracające wysięki do stawów.
- Podróż w wywiadzie
- Przewlekłe zapalenie wielostawowe może być wywołane egzotycznymi patogenami, np. zakażenie wirusem Chikungunya podczas podróży do obszarów (sub)tropikalnych.
- Przebywanie na obszarach zagrożonych występowaniem zakażonych kleszczy może wskazywać na boreliozę z Lyme.
Badanie fizykalne
- Ważne jest, aby odróżnić prawdziwy ból stawu od zaburzeń okołostawowych (schorzeń tkanek miękkich).
- dyskomfort mięśni w pobliżu stawów, np. zespół fibromialgii lub zapalenie mięśni
- entezopatie
Informacje ogólne
- Ogólny stan zdrowia
- objawy choroby ogólnoustrojowej w postaci gorączki, braku energii, utraty masy ciała
- Skóra, błona śluzowa i paznokcie
- Zmiany skórne i paznokciowe wskazują na łuszczycowe zapalenie stawów.
- rumień wędrujący w przebiegu boreliozy
- owrzodzenia/nadżerki/afty w jamie ustnej, np. przy toczniu rumieniowatym układowym lub chorobie Behçeta
- Ogólne badanie stawów
- Zajęte stawy
- obwodowe małe stawy lub centralne duże stawy
- symetryczne zajęcie stawów
- obrzęk stawu, ale bez oznak zapalenia
- Wskazuje na przewlekłą artropatię.
- np. guzki Heberdena przy artrozie wielostawowej palców
- Zaczerwienienie, wzmozone ucieplenie i żywa bolesność
- Wskazuje na ostre zapalenia stawów.
- Nieprawidłowa pozycja stawu wskazuje na przewlekłą artropatię.
- zakres ruchu w stawie
- np. ograniczenie ruchomości kręgosłupa przy zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa
- krepitacje
- Wskazują na uszkodzenia chrząstki w przebiegu zwyrodnienia stawów.
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
- Odpowiednią diagnostykę laboratoryjną należy rozpocząć dopiero w przypadku podejrzenia konkretnej choroby.
- np. CRP, OB oraz czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwcytrulinowe (any-CCP) w przypadku podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów lub jako miarodajny wskaźnik rozróżniający chorobę zapalną od niezapalnej
- Badanie RTG
- wykrywanie zmian kostnych w stawach, np. przy artrozie lub reumatoidalnym zapaleniu stawów
- Reumatoidalne zapalenie stawów można rozpoznać w ramach kryteriów ACR/EULAR
- Powyższe kryteria należy zastosować u pacjentów:
- z co najmniej jednym obrzękniętym stawem
- przy obrzęku stawu niewyjaśnionym innymi przyczynami
- Aby rozpoznać RZS, należy zgromadzić co najmniej 6 punktów.
- Patrz tabela Reumatoidalne zapalenie stawów, kryteria diagnostyczne.
W ramach poradni specjalistycznej
- Nakłucie stawu z pobraniem płynu stawowego
- np. w przypadku podejrzenia m.in. bakteryjnego zapalenia stawów
- USG
- potwierdzenie zapalenia błony maziowej przy m.in. genezie zapalnej
- RM
- uwidocznienie dyskretnych zmian w stawach, np. zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis) w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- W przypadku artropatii wielostawowej o niejasnej etiologii i/lub braku odpowiedzi na leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne należy skierować pacjenta do poradni specjalistycznej (najczęściej poradni reumatologicznej).
- Hospitalizacja w przypadku objawów alarmujących
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
- W przypadku braku objawów alarmujących i braku potwierdzenia choroby ogólnoustrojowej można rozważyć próbne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne z użyciem NLPZ.
- np. ibuprofen 200-400 mg 3 razy na dobę przez 3–7 dni
- Należy doążyc do rozpoznania przyczyny artropatii wielostawowej i leczyć ją w sposób celowany.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Źródła
Piśmiennictwo
- Wiland P. et al. Algorytm diagnostyczny choroby zwyrodnieniowej stawów rąk – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ. 2022;8(2):99-102. (dostęp 17.11.2022) termedia.pl
- Kucharz E. et al. Algorytm diagnostyczny choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ. 2021;7(4).(dostęp 17.11.2023) termedia.pl
- Richie AM, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician 2003; 68: 1151-60. PubMed
- Baer AN. The Approach to the Painful Joint. Medscape, last updated May 10, 2021. emedicine.medscape.com
Autorzy
- Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Lino Witte, lek. med., lekarz rezydent w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych, Frankfurt