Bóle barku

Informacje ogólne

Definicja

• Bóle barku mogą mieć źródło zarówno w stawie ramiennym lub stawie barkowo-obojczykowym, jak również w strukturach dystalnych w stosunku do barku (m.in. patologie szyjnego odcinka kręgosłupa, inne choroby wewnętrzneinternistyczne z promieniowaniem do barku np. zawał mięśnia sercowego).¹.

Epidemiologia

• Bóle barku to druga co do częstości występowania (po bólach pleców) dolegliwość mięśniowo-szkieletowa, z powodu której pacjenci odbywajzgłaszają  się na konsultację lekarską .².
• Częstość występowania bólu barku w ciągu całego życia wynosi 70%.³.
• CzW szczególności częstość występowania w szczególności zmian w stożkach rotatorów wzrasta wraz z wiekiem.⁴.
• W praktyce lekarza rodzinnego nieurazowe bóle barku najczęściej mają związek ze stożkiem rotatorów (zwyrodnieniowe uszkodzenie stożka rotatorów i/lub uwięźnięcie stawu), artrozą stawu ramiennego, wapniejącym zapaleniem ścięgna i „barkiem zamrożonym“”.³.

Anatomia

• Szczegółowy opis, patrz Anatomia kliniczna barku.
• W tym miejscu opisano tylko najistotniejsze klinicznie struktury.

Stawy

• Staw ramienny (articulatio humeri)
• staw kulisty składający się z okrągłej głowy kości ramiennej i wydrążenia stawowego (cavitas glenoidalis) łopatki.
• Szeroka torebka stawowa wraz ze stawem kulistym umożliwiają duży zakres ruchu kończyny górnej.
• Wadą jest zwiększone ryzyko zwichnięcia.
• stabilizatory statyczne stawu
• obrąbek stawowy na brzegu panewki (labrum)
• szereg więzadeł stawu ramiennego wzmacniających torebkę stawową
• stabilizatory dynamiczne 
• Stożek rotatorów otacza głowę kości ramiennej jak kołnierz i wyśrodkowuje ją w panewce stawowej.
• Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego również pełni funkcję stabilizatora (choć w niewielkim stopniu), gdyż przebiega na głowie kości ramiennej, w kierunku bliższym.
• Staw podbarkowy (articulatio humeroscapularis)
• Staw rzekomy składający się z głowy kości ramiennej, kaletki podbarkowej i podnaramiennej oraz kostnego sklepienia stawu ramiennego.
• Staw barkowo-obojczykowy
 (articulatio acromioclavicularis)

• Synonim: staw barkowo-obojczykowy
• jedyne kostne połączenie między obojczykiem a łopatką
• Przenosi na tułów ciała wszystkie siły działające na kończynę górną.
• Artroza tego stawu rozwijadotyczy się u dużej części populacji.
• Staw mostkowo-obojczykowy (articulatio sternoclavicularis)
• jedyne kostne połączenie między tułowiem a obręczą barkową

Kaletki

• Najistotniejsze pod względem klinicznym: kaletka podbarkowa i podnaramienna
• Umiejscowienie: pod kostnym sklepieniem stawu ramiennego
• Główna funkcja: chroni ścięgna stożka rotatorów przed uciskiem i tarciem na wewnętrznej stronie wyrostka barkowego łopatki.
• Stosunkowo często dochodzi do podrażnień w obrębie kaletek, które następnie poprzez opuchliznobrzęk mogą przyczynić się do uwięźnięcia stawu.

Mięśnie i ścięgna

• Stożek rotatorów tworzą 4 mięśnie, które z jednej strony stabilizują staw ramienny, a z drugiej umożliwiają zróżnicowane ruchy kończyny górnej. Biegną one od łopatki do guzka większego lub mniejszego (mięsień podłopatkowy).
• mięsień nadgrzebieniowy (m. supraspinatus) — przede wszystkim abdukcja (funkcja abduktoraodwiedzenia, wraz ze wzrostem abdukcji mięsień naramienny staje się bardziej aktywny)
• mięsień podgrzebieniowy (m. infraspinatus) — przede wszystkim rotacja zewnętrzna
• mięsień podłopatkowy (m. subscapularis) — przede wszystkim rotacja wewnętrzna
• mięsień obły większy (m. teres major) — przede wszystkim opuszczenie podniesionego ramienia, rotacja zewnętrzna
• Długa głowa mięśnia dwugłowego ramienia wywodzizaczyna się z guzkana nadpanewkowegoguzku nadpanewkowym i przechodzi po głowie kości ramiennej w kierunku przedramienia.

Etiologia i patogeneza

• U młodych, aktywnych sportowo pacjentów przeważnie nadwyrężenia lub ostre uszkodzenia w wyniku urazów
• U starszych pacjentów raczej zmiany zwyrodnieniowe prowadzące do dolegliwości (artroza stawu ramiennego, zwyrodnieniowe zerwanie stożka rotatorów w wyniku drobnego urazu w zwyrodnieniu tłuszczowym ścięgna związanym z wiekiem)

Czynniki predysponujące

• Czynności z unoszeniem ramion powyżej wysokości barku
• zawody, takie jak malarz
• aktywności sportowe, np. tenis lub siatkówka

ICD-10

• M25.5 Ból stawu
• M25.51 Ból stawu: okolica barku (obojczyk, łopatka, staw barkowo-obojczykowy, ramienny, mostkowo-obojczykowy)

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Ból barku można zwykle zawęzić do jednego lub kilku wstępnych rozpoznań na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i wcześniej przebyte choroby.
• Na podstawie wstępnego rozpoznania należy podjąć decyzję, czy jest to:
• schorzenie umożliwiające podjęcie próby leczenia zachowawczego w gabinecie lekarza rodzinnego
• Przykprzykłady: ostre zapalenie kaletki maziowej, artroza stawu ramiennego, uwięźnięcie stawu
• schorzenie wymagające dalszej diagnostyki i leczenia przez ortopedę/chirurga urazowego
• Przykprzykłady: złamanie, zwichnięcie barku, urazowe uszkodzenie stożka rotatorów u młodych pacjentów
• SprawdzenieOcena wyżej wymienionych sygnałów ostrzegawczych, aby naodpowiednio czaswcześnie rozpoznać groźny przebieg choroby.

Wywiad lekarski

Pytania ogólne

• Wiek
• Wcześniej przebyte choroby i przyjmowane leki
• cukrzyca, choroby tarczycy lub zaburzenia metabolizmu lipidów związane np. z „barkiem zamrożonym“”¹
• Strona dominująca (praworęczność/leworęczność?)
• Aktywność zawodowa
• Aktywność sportowa
• Obciążenia czynnościowe barku wynikają najczęściej z wykonywanego zawodu, uprawianej dyscypliny sportu oraz strony dominującej.

Pytania dotyczące objawów

• Początek bólu
• ostry w wyniku urazu
• podostry w przypadku przeciążenia barku z powodu wykonywania głównie nowych lub powtarzalnych czynności powyżej poziomu barku
• pojawiający się stopniowo w ciągu miesięcy lub lat w procesach zwyrodnieniowych
• Przebieg bólu
• nagły początek, od tego czasu ból utrzymujący się lub raczej słabnący: urazowe uszkodzenia ciała 
• przebieg falowy z fazami bezbolesnymi przeplatanymina fazamizmianę z bardzo bolesnymi: zmiany zwyrodnieniowe, artroza stawu ramiennego
• ból stale przybierajnasilający na silesię: procesy zapalne, np. wapniejące zapalenie ścięgna
• Lokalizacja bólu: pacjent powinien pokazać palcem wskazującym bolesne miejsce.
• Możliwe wskazanie konkretnego miejsca: zwykle po urazie; dziękiumożliwia temuto możnaprecyzyjne precyzyjniezidentyfikowanie zidentyfikowaćuszkodzonej uszkodzoną strukturęstruktury, np. złamanie obojczyka.
• Duduży obszar, wskazywany całą dłonią: patologie w stawie ramiennym i podbarkowym.
• Prowokacja bólu
• zależnie od obciążenia
• przyniezleżnie wszystkichod ruchachwykonywanych ruchów, zwłaszcza powyżej poziomu ramion: artroza stawu ramiennego, uwięźnięcie stawu
• przy ruchach specjalnychwymuszonych, np. rotacji wewnętrznej barku: podejrzenie uszkodzeń odnośnych mięśni/ścięgien stożka rotatorów
• ból rozruchowy: artroza stawu ramiennego
• ból w spoczynku lub w nocy: wapniejące zapalenie ścięgna
• Ból uniemożliwia leżenie na ramieniu: w we wszystkich chorobach barku.
• Jeśli pacjent może bez problemu leżeć na barku, w którym występują dolegliwości: wskazanie innej przyczyny bólu, np. z powodu patologii szyjnego odcinka kręgosłupa.
• Objawy towarzyszące
• parestezje objawiające się mrowieniem lub promieniujący ból: oznaka patologii szyjnego odcinka kręgosłupa
• gorączka lub pogorszenie stanu ogólnego stanu fizycznego jako „sygnały ostrzegawcze” wskazujące na niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć
• Wcześniej występujące choroby/operacjezabiegi chirurgiczne barku
• Przeprowadzone do tej pory działania terapeutyczne

Badanie fizykalne

• Pacjent powinien być przez cały czas rozebrany, a badanie należy przeprowadzić, porównując strony ciała.
• Patrz również Badanie kliniczne stawu ramiennego.

Ocena

• Siniaki, krwiaki, widoczne deformacje lub zmiany skórne po urazach?
• Zaczerwienienie i/lub opuchliznaobrzęk stawu ramiennego: oznaka bakteryjnego zapalenia stawów
• Wysoka/niska pozycja ramienia?
• Nieprawidłowa postawa może być przyczyną dolegliwości lub skutkiem bólu barku jako postawa ochronna.
• Brak równowagi mięśniowej
• Zaburzenia równowagi/symetrii mięśniowej mogą wystąpić podczas wykonywania czynności jednostronnych i prowadzić do dolegliwości.
• Atrofie mogą być spowodowane długotrwałymi schorzeniami, takimi jak nierozpoznane uszkodzenia stożka rotatorów czy zespoły uciskowe nerwów.
• Pozycja łopatki
• Jeśli kontrola mięśniowa jest zaburzona, np. z powodu porażenia mięśnia, mogą wykształcić się różne nieprawidłowe pozycje łopatki.
• np. przyśrodkowe ustawienie łopatki z niewydolnością mięśnia zębatego przedniego/nerwu piersiowego długiego

PalpacjaBadanie palpacyjne

• W przypadku dodatkowych dolegliwości w okolicy szyi/karku również palpacja szyjnego odcinka kręgosłupa pod kątem np. napięcia mięśni i sztywności okołokręgowejtego odcinka
• Miejscowo podwyższona temperatura stawu: oznaka bakteryjnego zapalenia stawów
• Po urazie należy dokładnie palpacyjnie zbadać struktury narażone na złamanie:
• obojczyk
• staw barkowo-obojczykowy
• guzek większy
• trzon kości ramiennej
• Czy można wywołać tkliwość w miejscu wskazanym przez pacjenta (technika samoredukcji Davos, patrz wywiad lekarski)?
• typowe lokalizacje i potencjalnie dotknięte struktury
• podbarkowe: ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, kaletka podbarkowa
• guzek większy: przyczep mięśnia naramiennego, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego większego
• guzek mniejszy: przyczep mięśnia podłopatkowego
• bruzda międzyguzkowa: ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego 
• staw barkowo-obojczykowy: artroza lub zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego (objaw klawisza)

Badanie czynnościowe

• Kontrola krążenia obwodowego, funkcji motorycznej i wrażliwości czucia
• GlobalnaPełna ruchomość barku, ważna w ocenie zdolności do wykonywania czynności życia codziennego
• test na zewnętrzną rotację ramion
• test na wewnętrzną rotację ramion
• Czynna i bierna ruchomość stawu ramiennego (wartości prawidłowe wg metody pozycji neutralnego zera)³
• odwodzenie/przywodzenie 180/0/20–40 stopni
• odchylenie ku przodowi/odchylenie ku tyłowi 150–170/0/40 stopni
• rotacja zewnętrzna/rotacja wewnętrzna z odwiedzionym do 90 stopni ramieniem 70/0/60 stopni
• W przypadku ostrych urazów czynna ruchomość jest zwykle ograniczona, bierna ruchomość jest jednak zachowana (choć bolesna).
• W przypadku artrozy stawu ramiennego (osteofity) i „barku zamrożonego“” (zarostowego zapalenia torebki stawu barkowego) ograniczona jest również bierna ruchomość.
• W celu zbadania konkretnych struktur odpowiednio do podejrzewanego rozpoznania (m.in. mięśni/ścięgna stożka rotatorów, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego), patrz również Badanie kliniczne barku.

Dalsze konsultacje u specjalisty

Infiltracja diagnostyczna

• Wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo (i w razie potrzeby glikokortykoiduglikokortykosteroidu) do struktury potencjalnie wywołującej ból, np. kaletki
• silne wskazanie diagnostyczne, jeśli w następstwie objawy ustępują

Diagnostyka obrazowa

• RTG
• w przypadku podejrzenia zmian kostnych, np. złamania lub artrozy stawu ramiennego
• w przypadku podejrzenia wapniejącego zapalenia ścięgna w celu uwidocznienia nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich złogów wapiennych
• TK (tomografianiedostępne komputerowaw POZ)
• w przypadku złamań złożonych
• USG (niedostępne w POZ)
• uwidocznienie tkanek miękkich, w tym kaletek maziowych, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego w bruździe międzyguzkowej i przyczepów stożków rotatorów
• pePełnyna wglądocena w stawstawu nie jest możliwyliwa; w razie potrzeby wykonać uzupełniające badanie RM.
• RM (niedostępne w POZ)
• uwidocznienie tkanek miękkich wewnątrzstawowych, np. obrąbka, kaletki maziowej, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego i stożka rotatorów

Diagnostyka różnicowa

Urazowe bóle barku

• zZłamania
• m.in. złamanie nasady bliższej kości ramiennej, złamanie obojczyka, zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego
• Zwichnięcie barku
• Uszkodzenie stożka rotatorów
• Uszkodzenia obrąbka (np. uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP przy urazie trakcyjnym ścięgna mięśnia dwugłowego lub uszkodzenie Bankarta przy zwichnięciu barku).

Bóle barku nieurazowe

• Tendinopatie 
• najczęściej tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, np. przy uwięźnięciu stawu
• wapniejące zapalenie ścięgna ze złogami wapiennymi w ścięgnie
• tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego
• tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego
• Tendinopatiatendinopatia mięśnia dwugłowego
• Ostre zapalenie kaletki maziowej lub przewlekłe zapalenie kaletki maziowej
• Zarostowe zapalenie torebki stawu barkowego („bark zamrożony”)
• Polimialgia reumatyczna (uwzględnić przy obustronnych bólach barku)
• Artroza stawu ramiennego
• Bakteryjne zapalenie stawów (sygnały ostrzegawcze)

Wskazanie do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Skierowanie do ortopedy przyw przypadku:
• wątpliwości co do diagnozydiagnostycznych
• schorzeniu, które poważnienego ograniczaograniczenia zdolnośćci do wykonywania codziennych czynności i zdolność do pracy
• Sprawność ramienia odgrywa bardzo ważną rolę, więc w przypadku poważnych ograniczeń czynnościowych należy niezwłocznie przeprowadzić specjalistyczną ocenę.
• bóllu opornyopornego na leczenie zachowawcze
• Skierowanie do chirurga urazowego przy:
• w przypadku świeżymego urazieurazu i w przypadku podejrzenia istotnego uszkodzenia struktur w okolicy barku
• Skierowanie do szpitala
• w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów

TerapiaLeczenie

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• Wiele schorzeń barku ustępuje samoistnie i może być leczonych zachowawczo w praktyce lekarza rodzinnego.
• Dokładna diagnoza (które ścięgno lub która kaletka maziowa jest przeciążona i podrażniona?) nie jest zwykle takkonieczna istotnado ustalenia, ponieważ zasady leczenia są zbliżone w przypadku wielu obrazów klinicznych:
• powstrzymanie się od ruchów wywołujących ból
• chłodzenie ramienia
• 3 do 4 x razy dziennie poprzez 15 do 20 minut
• leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe
• miejscowo żel przeciwbólowy z diklofenakiem, wcierać raz dziennie w bolące miejsce
• ogólnoustrojowolnoustrojowe lekamileki z grupy NLPZ, np. ibuprofen 600 mg według schematu 1–0–1 przez 5 dni
• Jeśli czynność barku jest silnie ograniczona, należy szybko skierować pacjenta do specjalisty ze względu na zagrożenie utratą zdolności do wykonywania codziennych czynności i do pracy.
• Niezwłoczna konsultacja u specjalisty lub zgłoszenie na pogotowieSOR/Izbę Przyjęć w przypadku wystąpienia wymienionych wcześniej sygnałów ostrzegawczych

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Bóle barku

Ilustracje

M255; M2551 Ból

Bóle barku; Złamanie kości ramiennej; Złamanie obojczyka; Zwichnięcie barku; Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego; Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior); Zapalenie kaletki maziowej; Tendinopatia; Zwapnienie okołobarkowe; Wapniejące zapalenie ścięgna; Zespół bolesnego barku (periarthritis humeroscapularis); Uszkodzenie ścięgna mięśnia dwugłowego; Tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego; Tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego; uszkodzenieUszkodzenie stożka rotatorów; artrozaArtroza stawu ramiennego; Artropatia stożka rotatorów; Artroza stawu barkowo-obojczykowego; Polimialgia reumatyczna

Bóle barku

document-symptom document-nav document-tools document-theme

deficytem neurologicznym nieprawidłową pozycją (w tym ze złamaniem) zdeformowanym stawem niewydolnym krążeniem (uczucie zimna, bladość)

Medibas Polska (staging)

Bóle barku

/link/a4719ba90cd34b4da232c7dc5604106d.aspx

/link/a4719ba90cd34b4da232c7dc5604106d.aspx

bole-barku

SiteProfessional

Bóle barku

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl