Informacje ogólne
Definicja
- Ból ręki może mieć charakter ostry, podostry lub przewlekły i może mieć różne przyczyny.
Epidemiologia
- Dolegliwości w obrębie ręki są bardzo częste.
- Blisko 25% wszystkich urazów sportowych dotyczy ręki lub nadgarstka, przy uwzględnieniu urazów w postaci otarć.
- Ponadto w związku z pracą fizyczną często występują również objawy przeciążeniowe.
Anatomia kliniczna
- Rękę można podzielić na staw promieniowo-nadgarstkowy, nadgarstek i palce.
- Staw promieniowo-nadgarstkowy (articulatio radiocarpea)
- Stanowi połączenie między kością promieniową, kością łokciową i kośćmi nadgarstka, wraz z kompleksem chrząstki trójkątnej (TFCC).
- Nadgarstek (carpus)
- 2 rzędy kości nadgarstka
- proksymalne: kość łódeczkowata (os scaphoideum), kość księżycowata (os lunatum), kość trójgraniasta (os triquetrum), kość grochowata (os pisiforme)
- dystalne: kość czworoboczna większa i mniejsza (os trapezium i os trapezoideum), kość główkowata (os capitatum), kość haczykowata (os hamatum) z haczykiem (hamulus ossis hamati)
- Palce ręki
- Każdy składa się z 3 paliczków. Wyjątkiem jest kciuk, który składa się z 2 paliczków.
ICD-10
- M79.6 Bóle kończyn
- M79.64 Bóle kończyn: ręka
Diagnostyka
Rozważania diagnostyczne
- Rozpoznanie można zwykle ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego. W razie potrzeby potwierdzenie rozpoznania za pomocą dodatkowych badań obrazowych lub diagnostyki laboratoryjnej.
- Ręka jest istotną strukturą w codziennej aktywności (zawodowej, sportowej, muzycznej, itp).
- Wczesne rozpoznanie i leczenie bólu ręki jest niezbędne, aby uzyskać dobre efekty funkcjonalne.
- w przypadku wątpliwości — odpowiednio wczesne skierowanie do specjalisty od urazów ręki (chirurga ręki)
Diagnostyka różnicowa
- Podział przyczyn bólu na 6 kategorii:
- uraz (ostry początek bólu)
- zwyrodnienie/przeciążenie (podostry do przewlekłego)
- zakażenie (ostry do podostrego)
- ucisk nerwu (najczęściej podostry)
- objaw choroby podstawowej (podostry do przewlekłego)
- inne
- W przypadku bólu ręki, aby ocenić obciążenia funkcjonalne ręki, należy zapytać pacjenta o następujące czynniki:
- dominująca strona (czy pacjent jest praworęczny czy leworęczny)
- aktywność zawodowa
- stałe czynności obciążające nadgarstek
- obciążenia związane ze sportem
- zajęcia muzyczne
- niepełnosprawność w zakresie poruszania się (korzystanie z pomocy przy chodzeniu)
Uraz
- Dokładne zbadanie mechanizmu urazu
- czas
- działająca siła
- pozycja ręki w czasie urazu
- Wypadek przy pracy lub w czasie dojazdu do/z pracy
- skierowanie do lekarza medycyny pracy
- Badanie przedmiotowe bolącego miejsca — tkliwość zwykle w miejscu uszkodzonej struktury kostnej — i udokumentowanie badania krążenia obwodowego, ruchomości i czucia
- Diagnostyka obrazowa w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia groźnych jednostek chorobowych (zwichnięcia, złamania)
- Możliwe rozpoznania różnicowe
- złamanie kości promieniowej
- upadek na wyprostowaną rękę, zwykle z przeprostem nadgarstka
- złamanie kości przedramienia
- możliwość zniekształcenia
- złamanie kości łódeczkowatej
- najczęstszy typ złamania kości nadgarstka
- tkliwość w tabakierce anatomicznej
- inne złamania kości nadgarstka
- złamanie palca
- zwichnięcie
- widoczna nieprawidłowa pozycja, dotyczy głównie palców
- urazy ścięgien palców
- brak możliwości prostowania lub zginania
- urazy więzadeł palców
- odchylenie promieniowe stawu śródręczno-paliczkowego kciuka przy uszkodzeniu więzadła pobocznego łokciowego (kciuk narciarza)
- zmiana w kompleksie chrząstki trójkątnej
- bolesne ruchy skrętne nadgarstka
- stłuczenia
- urazy skóry i tkanek miękkich
Zwyrodnienie/przeciążenie
- Często powtarzające się mikrourazy lub znaczne obciążenie ręki przy wykonywaniu czynności zawodowych lub codziennej aktywności, np. rzemieślnicy, sportowcy wyczynowi posługujący się kijami czy rakietami (m.in. tenisiści), a także pracownicy biurowi (obsługa myszki, klawiatury)
- W przypadku reakcji przeciążeniowej, należy zapytać o czynności manualne wykonywane w pracy i w czasie wolnym.
- Rozpoznanie można zazwyczaj ustalić wyłącznie na podstawie standardowego wywiadu lekarskiego i wyników badania przedmiotowego.
- Możliwe rozpoznania różnicowe
- tendinopatia nadgarstka
- z wyraźnym zapaleniem pochewki ścięgna, wyczuwalne trzeszczenie pochewek ścięgna
- rizartroza (choroba zwyrodnieniowa stawów ręki)
- test mielenia (Grind Test): nacisk osiowy na kciuk przy ruchach obrotowych
- artroza nadgarstka
- poliartroza palców
- szczególnie narażone są stawy międzypaliczkowe dalsze ręki
- ganglion
- torbiel w okolicy torebki stawowej lub pochewki ścięgna
- palec trzaskający
- Z powodu (nawracającego) zapalenia pochewek ścięgien zginaczy i wynikających stąd zgrubień utrwala się zgięciowa pozycja palca.
- Choroba de Quervaina
- zapalenie pochewki ścięgien pierwszego przedziału mięśni prostowników nadgarstka
Zakażenia
- Wrotami zakażenia jest zwykle zmiana skórna.
- Typowe objawy zapalenia: zaczerwienienie, obrzęk, podwyższona temperatura, ból, upośledzenie funkcji
- Leczenie: zastosowanie antybiotykoterapii i/lub leczenia chirurgicznego
- Ważne postępowanie w praktyce lekarza rodzinnego: usunięcie biżuterii (pierścionków, łańcuszków, itp) z chorej ręki, zanim obrzęk uniemożliwi ich zdjęcie.
- Możliwe rozpoznania różnicowe
- zanokcica/zastrzał
- silnie bolesny, pulsujący obrzęk wokół paznokcia
- róża
- ostro odgraniczona, powierzchowna zmiana
- ropowica
- ropne, nieodgraniczone zapalenie, mogące rozszerzać się na okoliczne tkanki
- bakteryjne zapalenie stawów
- zwykle z dużym ogólnym złym samopoczuciem i gorączką
- choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (u dzieci)
- bolesne pęcherze, np. na dłoniach i podeszwach stóp
Zespoły ucisku nerwu
- Głównymi objawami są parestezje lub niedowłady.
- Obszar objęty procesem chorobowym i osłabiona siła mięśniowa wskazują na źródło uszkodzenia.
- odróżnienie objawów promieniowania z innej okolicy (z kręgosłupa szyjnego) i uszkodzeń nerwów obwodowych (nerwu łokciowego, promieniowego i pośrodkowego)
- Możliwa diagnostyka różnicowa i zajęte newralgiczne obszary
- radikulopatia szyjnego odcinka kręgosłupa
- C6: cały kciuk i palec wskazujący
- C7: cały środkowy palec
- C8: cały palec serdeczny i mały palec
- zespół cieśni nadgarstka (nerw pośrodkowy)
- dłoniowa powierzchnia palca 1.,2.,3. i połowa palca 4. od strony promieniowej
- uszkodzenie nerwu łokciowego
- palec 5., palec 4. po stronie grzbietowej i jego przyśrodkowa część po stronie dłoniowej, przyśrodkowa część palca 3. po stronie grzbietowej
- uszkodzenie nerwu promieniowego
- powierzchnia grzbietowa palców 1.,2., i 3.
Objaw choroby podstawowej
- Ból ręki może być również pierwszym objawem internistycznej choroby podstawowej.
- zapalenie stawów dłoni, przebarwienia, bruzdy, plamy olejowe na paznokciach: łuszczyca
- bolesny obrzęk palców z guzkami: dna moczanowa
- symetryczny obrzęk stawów śródręczo-paliczkowych i międzypaliczkowych dalszych (staw międzypaliczkowy dalszy zwykle nie jest zajęty): reumatoidalne zapalenie stawów
- symetryczny ból stawów śródręczno-paliczkowych palców wskazującego i środkowego: hemochromatoza
- Ponadto istnieją różne patognomoniczne objawy na dłoniach wskazujące na choroby internistyczne, którym jednak zwykle nie towarzyszy ból. Przykłady:
- kępki żółte (xanthelasma): hipercholesterolemia
- powstawanie pęcherzy w miejscach eksponowanych na światło słoneczne (grzbiet dłoni): porfiria skórna późna
- linijne wylewy podpaznokciowe i guzki Oslera: zapalenie wsierdzia
- nieprawidłowości kapilar wału paznokciowego: twardzina układowa
- grudki Gottrona: zapalenie skórno-mięśniowe
Inne
- Innymi przyczynami bólu ręki mogą być:
- przykurcz Dupuytrena
- rozrosty tkanki łącznej dłoni z postępującym ograniczeniem zdolności prostowania palców
- guzy
- mięsaki: bardzo rzadko
- zespół fibromialgii
- Możliwe są również objawy bólowe w obrębie ręki, w tym uczucie obrzęku, pieczenia i sztywności.
- kompleksowy zespół bólu regionalnego (complex regional pain syndrome - CRPS)
- powikłanie po urazie, np. złamaniu nasady dalszej kości promieniowej
- ból często w połączeniu ze zmianami troficznymi
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
- Badanie krwi w przypadku podejrzenia podstawowej choroby internistycznej, np:
- OB: podejrzenie choroby reumatycznej
- przeciwciała anty-CCP: reumatoidalne zapalenie stawów
- kwas moczowy: dna moczanowa
- ferrytyna i wysycenie transferyny: hemochromatoza
U specjalisty
- Diagnostyka obrazowa
- zdjęcie rentgenowskie w przypadku podejrzenia złamania lub reumatoidalnego zapalenia stawów
- TK w przypadku złożonych lub utajonych złamań (patrz Złamanie kości łódeczkowatej)
- RM w przypadku podejrzenia urazu tkanek miękkich (TFCC, więzadła)
- USG: zobrazowanie możliwego wysięku do stawu i zapalenia błony maziowej w chorobach reumatycznych
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- Pacjentów z bólem ręki, który znacząco ogranicza ich aktywność zawodową lub codzienną, należy wcześnie kierować do specjalistów, aby uniknąć długotrwałych ubytków funkcjonalnych.
- Przyjęcie do szpitala w przypadku skomplikowanych złamań, zerwania ścięgien zginaczy, nasilonych ropowic lub innych stanów wymagających leczenia operacyjnego
Leczenie
- Leczenie zależy od przyczyny bólu ręki, w większości przypadków przebiega w trybie ambulatoryjnym w ramach praktyki lekarza rodzinnego lub we współpracy ze specjalistami.
- Jeśli objawy nie ustępują pod wpływem zastosowanego leczenia lub istnieją wątpliwości diagnostyczne, wczesne leczenie powinno być prowadzone przez specjalistów ze względu na istotne znaczenie sprawności ręki.
- Należy unikać całkowitego unieruchomienia palców ze względu na duże ryzyko ich usztywnienia.
Zapobieganie
- W sportach wysokiego ryzyka, w których istnieje zwiększone ryzyko upadku, należy nosić ochraniacze na nadgarstki, aby zmniejszyć ryzyko urazu.
Ilustracje
Prawidłowy układ kostny ręki, zdjęcie rentgenowskie: 1. Phalanx distalis (paliczek dalszy) 2. Phalanx media (paliczek środkowy) 3. Phalanx proximalis (paliczek bliższy) 4. Os metacarpale (kość śródręcza)
Źródła
Piśmiennictwo
Autorzy
- Anna Pachołek, Dr n. med., lekarz rezydent w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Centrum Medyczne 4M w Krakowie (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem