Ból w kręgosłupie piersiowym i klatce piersiowej

Informacje ogólne

Definicja

• Ból w klatce piersiowej: piekący, ciągnący, uczucie ucisku lub inny dyskomfort w okolicy przedniej lub bocznej części klatki piersiowej

Epidemiologia

• 0,7% wszystkich konsultacji w (heskich) praktykach lekarzy rodzinnych ma związek z bólem w klatce piersiowej.¹. 
• Nieco czCzęściej występuje u kobiet (56:44%).
• średni wiek 59 lat
• Procentowy udział poszczególnych przyczyn konsultacji z powodu bólu w klatce piersiowej u lekarzy rodzinnych:
• zespół bólowy klatki piersiowej: 25–50 %
• choroby dróg oddechowych: 10–18 %
• przyczyny psychiczne: 10–18 %
• stabilna choroba wieńcowa: 7–11 %
• dolegliwości ze strony układu pokarmowego: 6–10 %
• dyskomfort w przełyku: 6–7 %
• ostry zespół wieńcowy lub zawał mięśnia sercowego: 1,5–3,6 %.
• Choroba wieńcowa jest zatem przyczyną bólu w klatce piersiowej w maksymalnie 15% przypadków (stabilna choroba wieńcowa — 11%, ostry zespół wieńcowy — 4%).

ICD-10

• R07.4: Ból w klatce piersiowej, nieokreślony

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Zalecana procedura według Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Ogólnej DEGAM
• W ocenieOcena bólu w klatce piersiowej bardzo ważne jest pierwsze wrażenie:- w przypadku wystąpienia patologicznych parametrów życiowych, pacjenta należy pilnie hospitalizować.:
• objawy ostrej niewydolności krążenia (wskaźnik wstrząsu >1)
• zamroczenie i/lub splątanie
• (bezpośrednio poprzedzające) omdlenie lub wstrząs/zapaść
• zimne poty
• aktualnaobecna duszność spoczynkowa
• wysoki poziom lęku u pacjenta
• Przy braku objawów zagrażających życiu przeprowadza się wywiad lekarski, badanie przedmiotowe i ocenę psychospołeczną pacjenta.
• W celu oszacowania prawdopodobieństwa przyczyny kardiologicznej zaleca się ocenę w skali Marburg Heart Score. Za każde spełnione kryterium przyznawany jest 1 punkt:
• wiek i płeć (mężczyźni ≥55 lat i kobiety ≥65 lat)
• znana choroba naczyniowa
• dolegliwości podczas wysiłku
• bBóle nie są możliwe do odtworzenia palpacyjniew trakcie badania palpacyjnego.
• pacjentPacjent podejrzewa, że przyczyną jest choroba serca.
• Uzyskanie co najmniej 3 punktów świadczy o średnim lub wysokim prawdopodobieństwie przyczyny kardiologicznej, dlatego należy wykonać EKG i ewentualnie oznaczyć poziom troponiny (badanie niedostępne w POZ).
• Dodatnia troponina niezawodniez całą pewnością wskazuje na zawał mięśnia sercowego, ale mowymagane jest zaobserwowanie wzrostu i/lub spadku stężna go wykluczyć tylko wtedy, gdy objawy trwają >12 godzinenia.
• hospitalizacja w trybie pilnym w przypadku zmian w EKG
• Jeśli EKG jest w normieprawidłowe i nie ma czynników ryzyka (patrz następny wierszniżej), można przeprowadzić leczenie objawowe, a w razie potrzeby ambulatoryjną diagnostykę w kierunku choroby wieńcowej (EKG wysiłkowe).
• Poniższe czynniki ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia OZW i należy je wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji:
• niedawne wystąpienie dolegliwości w spoczynku
• czas trwania dyskomfortu w spoczynku >20 min
• narastająca dławica piersiowa
• Pacjent czuje się inaczej niż zwykle.
• zaniepokojenie stanem pacjenta
• Pacjenta oblały zimne poty.
• Pacjent jest blady.
• UwagaUWAGA: możliwa zależność między dolegliwościami kardiologicznymi a zespołem bólowym klatki piersiowej. Pacjent może odczuwać nawracający ból ściany klatki piersiowej z powodu problemów kardiologicznych.

Diagnostyka różnicowa

• Możliwe rozpoznania różnicowe
  • Przegląd możliwych rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej:
  • Chorobachoroba wieńcowa
  • zawał mięśnia sercowego
  • ostry zespół wieńcowy
  • zatorowość płucna 
  • odma opłucnowa
  • rozwarstwienie aorty
  • choroby zastawek serca
  • pęknięcie przełyku (zespół Boerhaavego)
  • zespół bólowy w  klatce piersiowej
  • deformacje klatki piersiowej i żeber
  • polimialgia reumatyczna
  • zakażenia układu oddechowego
  • przyczyny gastryczne (refluks)
  • zaburzenia psychogenne
  • guz Pancoasta
  • Poniżej wyjaśniono szczegółowo 4 najczęstsze rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej na podstawie informacji z DEGAM.

  Zespół ściany klatki piersiowej (25–50% przypadków)

  • Argumenty przemawiające za zespołem ściany klatki piersiowej:
  • umiejscowione napięcie mięśni
  • kłujący ból
  • możliwość odtworzenia przezbólu palpacjęw trakcie palpacji
  • Argumenty przemawiające przeciwko zespołowi ściany klatki piersiowej:
  • trudności z oddychaniem
  • zakażenie dróg oddechowych
  • koniecznakonieczność wizytaprzeprowadzenia domowawizyty domowej
  • kaszel
  • znana choroba naczyniowa

  Choroby układu oddechowego (10–18% przypadków)

  • Argumenty za:
  • czas trwania choroby poniżej 24 godzin (zapalenie płuc)
  • suchy kaszel (zapalenie płuc)
  • biegunka (zapalenie płuc)
  • temperatura ≥38°C (zapalenie płuc)
  • lepka lub rozrzedzona plwocina (zapalenie oskrzeli)
  • ból w klatce piersiowej przy oddychaniu (zapalenie oskrzeli, zapalenie opłucnej)
  • chrypienieświszczący oddech (zapalenie oskrzeli)
  • chrypka (zapalenie tchawicy)
  • pieczenie zamostkowe (zapalenie tchawicy)
  • tarcie opłucnowe (zapalenie opłucnej)
  • stłumiony dźwiękodgłos przy opukiwaniu (wysięk opłucnowy).
  • Argumenty przeciwko:
  • prawidłowe wyniki badania osłuchowego płuc (zapalenie płuc)

  Przyczyny psychologiczne (10–18% przypadków)

  • Oznaki zaburzeń lękowych
  • napady lęku/paniki
  • niejasne objawy fizycznefizykalne (tachykardia, wrażenie bliskiego omdlenia, duszność)
  • nerwowość, niepokój lub napięcie
  • „niemożność powstrzymania lub opanowania zmartwień”
  • Oznaki zaburzeń depresyjnych
  • nastrój: przygnębieniabienie, depresjidepresja lub beznadzieibeznadzieja
  • Anhedonia: brak/mniejsze zainteresowanie lub radość z rzeczy, które wcześniej sprawiały przyjemność.
  • Oznaki zaburzeń depresyjnych pod postacią somatyczną
  • powtarzające się konsultacje z powodu nieswoistych dolegliwości i gdy jużpo kilkakrotniekilkakrotnym wykluczonowykluczeniu przyczynyprzyczyn somatycznesomatycznych

  Przyczyny związane z przełykiem, żołądkiem i jelitami (12–17%)

  • Argumenty za:
  • ból zależny od przyjmowania pokarmu
  • ból wywoływany przez przełykanie
  • nudności i wymiotowaniewymioty
  • poprawa po zastosowaniu leków zobojętniających
  • palący ból zamostkowy/zgaga.
  • Argumenty przeciw:
  • ból podczas ruchu
  • ból podczas wysiłku
  • ból podczas oddychania
  • Sygnały ostrzegawcze
  • objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego / niedokrwistość o nieznanej etiologii
  • wiek >55 lat i niedawne wystąpienie dolegliwości
  • dysfagia
  • niewyjaśniona utrata masy ciała

  Wywiad lekarski

  • Należy zapytać o sygnały ostrzegawcze (patrz wyżej), m.in. omdlenia, kaszel, duszność
  • Należy wypytaprzeprowadzić pacjentawywiad według kryteriów Marburg Heart Score
  • Zależność bólu od:
  • wysiłku fizycznego
  • ruchu
  • wdechu
  • spożywaniaywanych pokarmów
  • GruntownyDokładny wywiad lekarski jest bardzo pomocny w klasyfikacji bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza rodzinnego.
  • okoliczności towarzyszące (sytuacja społeczno-ekonomiczna)
  • czynniki ryzyka (m.in. nadużywanie nikotyny, wywiad rodzinny, wcześniejsze choroby układu krążenia)
  • zachowanie pacjenta („inne” niż zwykle?)
  • ocenaW ocenie istotne znaczenia informacjimają podanychinformacje podane przez pacjenta / samoocenysamoocena pacjenta.

  Badanie kliniczneprzedmiotowe

  • OgStan ogólny stan fizyczny
  • gorączka
  • bladość
  • zimne poty
  • nasilone złe samopoczucie
  • silny niepokój/lęk
  • Wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej należy zbadaocenić pod następującym kątem:
  • serce
  • tętno (wyczuwalneWyczuwalne? czCzęstotliwość? rytmRytm?)
  • ciśnienie krwi
  • osłuchiwanie
  • płuca
  • opukiwanie
  • osłuchiwanie
  • ściana klatki piersiowej 
  • ogląddanie (urazUraz?)
  • badanie palpacyjne (moMożliwość odtworzenia bólu?)
  • Dalsze badania wykonuje się tylko wtedy, gdy istnieją odpowiednieuzasadnione wskazania. 
  • nogikończyny dolne
  • czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich nogikończyny dolnej
  • wskazaniaobjawy sugerujące niewydolność serca
  • jama brzuszna
  • ból, ewentualnie promieniowanie do jamy brzusznej
  • tętno obwodowe
  • wskazanieobjawy sugerujące tętniaka aorty piersiowej

  Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Diagnostyka laboratoryjna ma niewielką wartość i jest wskazana jedynie w przypadku podejrzenia odpowiedniego rozpoznania.
  • troponina 
  • do potwierdzenia podejrzenia zawału mięśnia sercowego
  • Umożliwia wykluczenie tego podejrzenia tylko wtedy, gdy czas trwania objawów wynosi >12 godzin.
  • D-dimery
  • wyłącznie wykluczenie ZŻG/zatorowości płucnej.
  • morfologia krwi 
  • niedokrwistość
  • parametry zapaleniastanu zapalnego
  • np. zapalenie płuc, zaburzenie reumatyczne

  Diagnostyka specjalistyczna

  • W zależności od podejrzewanego rozpoznania konieczne mogą być dalsze badania, np.
    • troponina 
      • do potwierdzenia podejrzenia zawału mięśnia sercowego
      • Umożliwia wykluczenie tego podejrzenia tylko wtedy, gdy czas trwania objawów wynosi >12 godzin.
    • D-dimery
    • • wykluczenie ZŻG/zatorowości płucnej
  • RTG klatki piersiowej
  • zapalenie płuc, złamanie żebra
  • EKG wysiłkowe, echokardiografia serca
  • ezofagogastroduodenoskopia
  • przy dysfagiidysfagia, utracieutrata masy ciała

  Wskazania do przyjęcia do szpitala

  • Pilne przyjęcie do szpitala w przypadku możliwego niebezpiecznego przebiegu, np:
  • zawału mięśnia sercowego
  • zatorowości płucnej
  • odmy opłucnowej
  • rozwarstwienia aorty:

  TerapiaLeczenie

  Ogólne informacje o terapii leczeniu

  • Po przeprowadzeniu wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego oraz przed przystąpieniem do dalszej diagnostyki należy omówić z pacjentem ocenę wstępną.
  • We wspólnej ocenie sytuacji należy uwzględnić informacje somatyczne i psychospołeczne.
  • W sytuacjach niejednoznacznych często stosuje się podejście polegające na uważnej obserwacji.
  • Niepewność może być dla pacjentów stresująca.
  • Warto: stworzyć „siatkę” bezpieczeństwa, z  określeniem procedur postępowania i danych kontaktowych osób w przypadku zagrażającego przebiegu lub gdy objawy zmieniają się w sposób niepokojący dla pacjenta.

  QuellenŹródła

  LiteraturPiśmiennictwo

  1. Bösner S, Becker A, Haasenritter J et al. Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 2009; 15: 141-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

  Autorzy

  • Michał Sutkowski, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Medycyna Rodzinna w Osuchowie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, drDr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
  • Annette Becker, profProf. dr n. med., Wydział Medycyny Ogólnej, Profilaktyki i Rehabilitacji, Uniwersytet w Marburgu

  
  
  

R074:

Ból w klatce piersiowej; Piersiowy odcinek kręgosłupa; Ból w klatce piersiowej; Zespół bólowy klatki piersiowej; Choroba wieńcowa; Zawał mięśnia sercowego; Zawał mięśnia sercowego; Ostry zespół wieńcowy; OZW; Odma opłucnowa; Zatorowość płucna; Zator płucny; Złamanie żebra; Dławica piersiowa; Dusznica bolesna

Ból w kręgosłupie piersiowym i klatce piersiowej

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Pacjent w śpiączce NapadUdar mózgu Ostre deficyty neurologiczne (ruchowe, czuciowe, nerwów czaszkowych) Ostry stan splątania

Medibas Polska (staging)

Ból w kręgosłupie piersiowym i klatce piersiowej

/link/ab221f314cdf4851b465562fcc5e2100.aspx

/link/ab221f314cdf4851b465562fcc5e2100.aspx

bol-w-kregoslupie-piersiowym-i-klatce-piersiowej

SiteProfessional

Ból w kręgosłupie piersiowym i klatce piersiowej

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl