Bóle karku

Informacje ogólne

Definicja

• Ból w obszarze okolicy, którego górną granicą jest kresa karkowa górna, dolną pierwszy kręg piersiowy, a  boczną przyczepy mięśnia czworobocznego w  pobliżu stawu ramiennego.
• Klasyfikacja wg czasu trwania
  
  • ostreOstre (trwające 0–3 tygodni)
  • podostrePodostre (trwające 4–12 tygodni)
  • przewlekPrzewlekłe (trwające dłużej niż 12 tygodni)
• Klasyfikacja według etiologii
  
  • nieswoisteNieswoiste
    • brakBrak przyczyny wymagającej konkretnego leczenia lub wyjaśnienia
  • swoisteSwoiste
    • Podejrzenie podrażnienia nerwów szyjnych, uraz, stan po zabiegu chirurgicznym, choroba układowa itp.

Częstość występowania

• Zapadalność
  • Bóle szyi są przyczyną 4% wszystkich konsultacji w  gabinetach lekarzy rodzinnych. W Polsce brak precyzyjnych danych.
• Chorobowość
  • Chorobowość punktowa (mierzona w danym momencie) 10–15%.
• Płeć i  wiek
  
  • Występuje częściej u  kobiet niż u  mężczyzn.
  • Chorobowość wzrasta wraz z  wiekiem, dotyczy to przede wszystkim dolegliwości przewlekłych.
  • Ostre bóle występują najczęściej u  młodych osób dorosłych.

Rozważania diagnostyczne

• WskazaniaObjawy wskazujące na niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć (czerwone flagi)
  
  • Uraz, stan po zabiegach chirurgicznych, dolegliwości neurologiczne
    • Objawy korzeniowe
    • Deficyty czuciowe i  ruchowe
    • Parestezje
    • Podrażnienie opon mózgowych
    • Zaburzenia świadomości
    • Jednoczesne bóle głowy z  nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy
  • Osteoporoza lub długoterminowe stosowanie leków steroidowych
  • Wskazanie na chorobę układową / przyczynę niezwiązaną z  kręgami (guz, infekcja, zapalenie)
    • Gorączka
    • Ogólne złe samopoczucie
    • Utrata masy ciała

ICPC-2

• L01 Objawy/dolegliwości ze strony karku

ICD-10

• M45–M49 Spondylopatie
• M50 Choroby krążków międzykręgowych szyjnych
• M51–M54 Inne choroby kręgosłupa oraz grzbietu
• M54.2 Bóle karku

Diagnostyka różnicowa

Bóle mięśni karku

• Patrz artykuł Ból szyi (mialgia).
• Przyczyny
  • Bóle mięśni karku zwykle pojawiają się w  wyniku utrzymywania jednej pozycji ciała, stresu, w tym stresu psychospołecznego lub zaburzeń widzenia.
  • Najczęstszą przyczyną są bóle mięśniowo-powięziowe
• Epidemiologia
  • Częste
• Objawy
  • Rozproszone, zwykle występujące obustronnie bóle szyi oraz obręczy barkowej
  • Badanie palpacyjne może prowadzić do pojawienia się rozległego, rozproszonego promieniowania bólu.
• Badanie przedmiotowe
  • Ruchomość bierna prawidłowa, nie wyzwala dolegliwości bólowych.
  • Palpacyjnie wrażliwość na naciskucisk oraz zwiększone napięcie mięśniowe

Spondyloza szyjna

• Patrz artykuł Spondyloza.
• Przyczyny
  • Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych związane z  wiekiem
• Epidemiologia
  • W  przeważającej części u  osób powyżej 40. roku życia
• Objawy
  • Bóle, zaburzenia czucia, ograniczenia ruchomość barku, ramienia lub dłoni
• Badanie przedmiotowe
  • Ewentualne ograniczona ruchomość, poza tym prawidłowe objawy kliniczne
• Diagnostyka obrazowa
  • Tylko w  przypadku dolegliwości i wskazań objawów wskazujących na niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć

Kręcz szyi

• Patrz artykuł Kręcz szyi.
• Przyczyny
  • Wrodzone: uraz okołoporodowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (musculus sternocleidomastoideus)
  • Nabyte: np. w  wyniku urazu, infekcji, zaburzeń równowagi mięśniowej lub psychogenne, reumatyczne, neurologiczne
• Epidemiologia
  • Dotyczy 4 na 1000 osób
• Objawy
  • Ograniczona lub zawieszonazniesiona ruchomość w  rotacji i  zgięciu bocznym
• Badanie przedmiotowe
  • Badanie neurologiczne
  • Wykluczenie radikulopatii, zapalenia gardła / ropnia okołomigdałkowego i  guza

Szyjnopochodne bóle głowy

• Patrz artykuł Szyjnopochodny ból głowy.
• Przyczyny
  • Schorzenia okolic odcinka szyjnego kręgosłupa
  • np. spondyloza, guzy, reumatoidalne zapalenie stawów odcinka szyjnego kręgosłupa, złamania, dystonie, urazy
  • Zmiany zwyrodnieniowe stawu szczytowo-obrotowego
• Epidemiologia
  • Współczynnik chorobowości około 0,4–4% całej populacji
• Objawy
  • Projekcja bólu do obszarów zaopatrzenia nerwu trójdzielnego (nervus trigeminus, V nerw czaszkowy).
  • Tępy, ciągnący ból głowy, promieniujący od tyłu ku przodowi, jednostronny, trwający od kilku godzin do kilku dni
  • Ruchomość szyi jest ograniczona, a  ból mogą wywoływać jej ruchy lub nacisk mechaniczny.
• Badanie przedmiotowe
  • Objawy choroby podstawowej?
  • Badanie neurologiczne
• Diagnostyka obrazowa
  • w  celu potwierdzenia możliwych przyczyn

Radikulopatia szyjna

• Patrz artykuł Dyskopatia szyjna.
• Przyczyny
  • Zwyrodnienie dysku z  pęknięciami w  pierścieniu włóknistym (anulus fibrosis)
• Epidemiologia
  • roczna zapadalność 83/100  000
  • wzrastająca częstość występowania po 45. roku życia
• Objawy
  • Początek ostry lub podostrepodostry (w przebiegu również objawy przewlekłe) kłujący ból lub parestezje w  obszarze rozprzestrzeniania się, dotyczące zazwyczaj jednego korzenia nerwowego (dermatomu)
• Badanie przedmiotowe
  • Zniesienie lordozy odcinka szyjnego kręgosłupa
  • Silne napięcie mięśni przykręgosłupowych
  • Miejscowy ból przy ostukiwaniuopukiwaniu lub naciskuucisku nadw okolicy kręgosłupemupa.
• Diagnostyka specjalistyczna
  • Ewentualnie RM szyjnego odcinka kręgosłupa, np. w  przypadku wyraźnych zaburzeń neurologicznych czy konsekwencjiplanowanych procedur leczniczych.

Uraz typu „smagnięcie biczem” (odgięciowo-zgięciowy, whiplash)

• Patrz artykuł Uraz odgięciowo-zgięciowy.
• Problem
  • Rozpoznaniu brakuje jasnej definicji i  klasyfikacji, a  także ogólnie przyjętej koncepcji diagnostyki, leczenia i  oceny.
• Przyczyny
  • Nieoczekiwane przyspieszenie pasywne (uderzenie w  tył pojazdu)
  • Urazy powstałe na skutek uprawiania sportu
• Epidemiologia
  • Do 500 odkształceń kręgosłupa szyjnego rocznie po wypadkach drogowych na 100  000 mieszkańców.
• Objawy
  • Ból głowy i  karku, ewentualnie wegetatywne i  psychiatryczne objawy towarzyszące
• Badanie przedmiotowe
  • Należy prawidłowo udokumentować stan neurologiczny.
  • Zaburzenia równowagi i  słuchu
• Diagnostyka obrazowa
  • W  przypadku niebezpiecznych mechanizmów wypadków, takich jak wypadek na motocyklu, wypadek drogowy przy prędkości >>100 km/h, zderzenie z  autobusem lub ciężarówką, wyrzucenie z  pojazdu.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

• Patrz artykuł Zespół górnego otworu klatki piersiowej.
• Przyczyny
  • Ucisk nerwów i  struktur naczyniowych w okolicy obręczy barkowej
  • npNp. zwężenie otworu pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a  środkowym, żebro szyjne, zwężenie przestrzeni żebrowo-obojczykoweobojczykowej.
• Epidemiologia
  • stosunkowoStosunkowo rzadkie
• Objawy
  • Bóle ramienneobręczy barkowej, okolicy kręgosłupa i ramienia z promieniującym promieniowaniem bólemdo ręki, parestezje, niedowład, zaburzenia czucia, uczucie ciężkości, uczucie napięcia, obrzęk kończyny.
• Badanie przedmiotowe
  • Dodatnie wyniki prób prowokacyjnych

Polimialgia reumatyczna

• Patrz artykuł Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.
• Przyczyny
  • Polimialgia reumatyczna, jak i  zapalenie tętnicy skroniowej najprawdopodobniej są objawami olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.
• Epidemiologia
  • Zapadalność około 3,5 pacjentów na 100  000 mieszkańców.
  • Prawie wszyscy pacjenci są w  wieku powyżej 50 lat.
• Objawy
  • Polimialgia reumatyczna: obustronne bóle barków, poranneporanna zesztywnieniesztywność i  ogólne złe samopoczucie
  • Zapalenie tętnicy skroniowej: bóle głowy, bóle podczas przeżuwania, zaburzenia widzenia
• Badanie przedmiotowe
  • Ograniczona ruchomość barku
  • Podwyższone OB oraz CRP
• Diagnostyka obrazowa
  • Ultrasonografia, RM, TK PET- badania w ramach opieki specjalistycznej.
  • Biopsję należy wykonać wyłącznie u  pacjentów z  ujemnym wynikiem badania ultrasonograficznego

Reumatoidalne zapalenie stawów

• Patrz artykuł Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Przyczyny
  • Przewlekła, zapalna, nawracająca choroba układowa atakuj(autoimmunologiczna), w której proces zapalny rozpoczyna się w błonie maziowej stawów, prowadzącac przededo wszystkimzniszczenia stawy maziowetkanek.¹
• Epidemiologia
  • Chorobowość 0,5–1% populacji osób dorosłych
  • W Polsce według danych szacunkowych choroba dotyka 0,9% populacji¹
  • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn około 3:1
• Objawy
  • Ból, obrzęk, poranna sztywność
  • Początkowo głównie w  obszarze mniejszych stawów, dotknięte mogą zostać również większe stawy.  
  • OgObjawy ogólne objawy
  • Bóle karku wskazuje na zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa
  • Deficyty neurologiczne w  podwichnięciu stawu szczytowo-obrotowymobrotowego
• Badanie przedmiotowe
  • Obrzęk, wzmożone ucieplenie i  ból stawów dłoni, międzypaliczkowych bliższych i  śródręczno-paliczkowych, możliwe są również objawy pozastawowe.
• Dalsza diagnostyka   
  • Podwyższone OB oraz CRP, czynnik RF oraz ACPA (przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) z  reguły dodatnie, zdjęcie RTG bez zmian w początkowych okresie choroby.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

• Patrz artykuł Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa).
• Przyczyny
  • Schorzenie zapalne, zwłaszcza kręgosłupa, ale także innych stawów i  struktur pozastawowych
  • CechaCechy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych
  • w W 90-95% przypadków obecność HLA-B27
• Epidemiologia
  • Chorobowość około 0,2–1,1% populacji
  • Po raz pierwszy schorzenie pojawia się zwykle między 18. a 40. rokiem życia.
• Objawy
  • Objawy ogólne: zmęczenie, stan podgorączkowy, utrata masy ciała²
  • Sztywność (poranna)
  • Bóle, przede wszystkim w dolnej czokolicy lęści grzbietudźwiowo-krzyżowej
  • Poprawa samopoczucia i zmniejszenie bólu za sprawą aktywności fizycznej
• Badanie przedmiotowe
  • ZesztywnienieOgraniczenie ruchomości ("zesztywnienie" kręgosłupa)
  • Często zmiany w razie potrzebystawach Zesztywnienieobwodowych, dużychnieprawidłowa stawówpostawa, przykurcze, zapalenie błony naczyniowej oka
  • Test Schobera-  do oceny zakresu zgięcia w odcinku L kręgosłupa
• Diagnostyka obrazowa
  • W  przypadku podejrzenia: u  młodych pacjentów raczej RM, dla starszych raczej RTG

Infekcje

• Również infekcje mogą powodować dolegliwości bólowe karku, np. w  zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, anginie, ropniu okołomigdałkowym, zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok lub przy powiększonych szyjnych węzłów chłonnych.

Krwotok podpajęczynówkowy

• Patrz artykuł Krwotok podpajęczynówkowy.
• Przyczyny
  • Ostre tętnicze krwawienie śródczaszkowe
  • Zazwyczaj spowodowane perforacją tętniaka
• Epidemiologia
  • Zapadalność w skali roku: 10 na 100  000 osób  
• Objawy
  • Ostry początek z silnymi nagłym, silnym bólamilem głowy, czasami piorunującym, często sztywność karku, nudności, zaburzenia świadomości, napady drgawek, ewentualnie Poraporażenia
  • Ewentualnie, „Strażniczy ból gniedowłowy”ady.
• Badanie przedmiotowe
  • Sztywność karku, zaburzenia świadomości, ewentualniemożliwa Utratautrata przytomności, ogniskowe deficyty neurologiczne są objawami stosunkowo niespecyficznymi.
• Diagnostyka po natychmiastowym skierowaniu do szpitala
  • W  szpitalu: TK, ewentualnie punkcja lędźwiowa

Wywiad lekarski

• Charakterystyka bólu
• Pojawienie się i  czas trwania dolegliwości bólowych
• Promieniowanie do ramienia (związane z dermatomem / niezależnie od niego)?
• Deficyty ruchowe / drętwienie / parestezje (związane z  dermatomem)?
• Próby leczenia we własnym zakresie (m.in. leki)?
• Stan ogólny (zaburzenia świadomości, gorączka, ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała)?
• Choroby układowe (guzy / osteoporoza)?
• Leczenie steroidami?
• Jednoczesne bóle głowy z  nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy?
• Czynniki ryzyka przebiegówo przewlekłychym charakterze (praca, nastrój)?

Badanie przedmiotowe

Badania ogólne

• Ocena
  • Postawa
  • Deformacje
  • Objawy urazu
  • Mobilność
• Palpacja
  • Wyrostki kolczyste oraz wyrostki poprzeczne
  • Napięciacie mięśniowe
  • Ciepłota skóry
• Kontrola ruchomości
  • Zgięcie ku przodowi, zgięcie ku tyłowi
  • Rotacja
  • Pochylenie boczne
  • Podrażnienie opon mózgowych?

Badanie neurologiczne

• W  przypadku dolegliwości bólowych karku w  połączeniu z  bólem ramienia (brachialgia), parestezją lub zmniejszoną siłą ramieniamięśni kończyny górnej.
• naleNależy przeprowadzić następujące badania:
  • testTest siły,
  • czucieCzucie,
  • odruchyOdruchy różnychścięgniste korzeni nerwowych(głębokie).
• Badanie nerwów rdzeniowych
  • Zespół C4 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C3–C4)
    • bBól promieniujący do dolnej części karku i  mięśnia czworobocznego
    • brakBrak czucia w  dolnej części karku
    • brakBrak deficytów neurologicznych
  • Zespół C5 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C4–C5)
    • promieniujPromieniujący ból wzdłuż łopatki przyśrodkowo i  ramienia bocznie, dookolica łokciamięśnia naramiennego
    • zmniejszonaZmniejszona siła mięśninia naramiennychnaramiennego, nadgrzebieniowychnadgrzebieniowego i podgrzebieniowych podgrzebieniowego
    • deficytDeficyt czuciowy bocznie w  ramieniu
  • Zespół C6 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C5–C6)
    • bBóle promieniujące do górnej części ramienia i  przedramienia, kciuka i  ewentualnie palca wskazującego promieniowopo stronie promieniowej
    • brakBrak czucia w  przedramieniu, kciuku oraz ewentualnie palca wskazującego promieniowopo stronie promieniowej
    • zmniejszonaZmniejszona siła mięśninia dwugłowychowego ramienia i  ramienno-promieniowychpromieniowego oraz prostowników dłoni
    • moMożliwy słabszy odruch z  mięśnia dwugłowego ramienia i  ramienno-promieniowego
  • Zespół C7 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C6–C7)
    • promieniujPromieniujący ból wzdłuż łopatki przyśrodkowo, po stronie prostowników ramienia i  przedramienia oraz palca środkowego
    • zmniejszonaZmniejszona siła mięśnia trójgłowego ramienia (musculus triceps brachii), zginaczy nadgarstka i  prostowników palców
    • moMożliwy słabszy odruch z  mięśnia trójgłowego
    • brakBrak czucia w na tylnej częścipowierzchni ramienia, przedramienia i  palca środkowego
  • Zespół C8 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C7–Th1)
    • promieniujPromieniujące bóle w  barku, łokciowejwewnętrznej powierzchni ramienia, części przedramienia, małego palca
    • zmniejszonaZmniejszona siła zginaczy kciuka, odwodzicieli i  mięśni wewnętrznych dłoni
    • deficytDeficyt czuciowy w  małym palcu

Badania uzupełniające

w W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W  przypadku podejrzenia przyczyny dolegliwości bólowych karku o cię poważkimnym charakterze
  • Badanie laboratoryjne, w  zależności od diagnozy wstępnej: morfologia, morfologia WBC, OB, CRP, w  razie potrzeby wapń, elektroforeza białek, profil nerkowy (mocznik, stężenie kreatyniny), fosfataza alkaliczna, RF, anty-CCP (refundowany w POZ w ramach tzw „budżetu powierzonego").
  • RTG odcinka szyjnego kręgosłupa AP i bok

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka laboratoryjna: wapń, elektroforeza białek
• Diagnostyka obrazowa
  • brakDiagnostyka diagnostykiobrazowa obrazowejnie bez wskazaniawskazuje na konkretną przyczynę lub niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć

Środki i  zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli istnieją wskazania na jednoznaczną przyczynę objawów, konieczne może być skierowanie do neurologa, ortopedy lub internisty.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Skierowanie do szpitala w  przypadku wskazania na niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć (objawy oponowe, bóle głowy z  wymiotami, ostrenagłe pogorszenie stanu ogólnego, zaburzenia świadomości, pourazowe lub pooperacyjne deficyty neurologiczne)

Leczenie

Ogólne informacje o  leczeniu

• Poradnictwo dotyczące
  • przewaPrzeważnie niegroźnego charakteru bólu szyikarku
  • wysokiejZnacznej tendencji do samoistnej poprawy
  • skSkłonności do nawrotów
• Należy ustalić czynniki predysponujące (nadwaga, ciąża, sytuacja zawodowa, przewlekły stres, stany depresyjne lub lękowe).
• Poradnictwo w  zakresie samokontroli
  
  • Należy zalecić ruch i aktywność.
  • Można zalecić ciepłe okłady stosowane miejscowo.
• Można zalecić krótkotrwałe stosowanie NLPZ.
• Zalecana jest aktywność fizyczna oraz fizjoterapia.
• Można zaproponować mobilizację (w  tym relaksację postizometryczną) i  manipulację.
• W  przypadku podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku można zaproponować fizjoterapię.
• W  przewlekłych bólach karku pomocna może być akupunktura- nie jest świadczeniem gwarantowanym w POZ, dostępne w Poradniach Leczenia Bólu.
• Nie należy stosować unieruchamiania.
• Nie należy stosować leczenia za pomocą iniekcji (neuralterapia, płytkie iniekcje podskórne).
• Nie należy zalecać środków rozluźniających mięśnie.

Zalecenia dla pacjentów

• Szybki powrót do pracy
• Ruch

Inne opcje leczenia

• Fizjoterapia
  • Można zaproponować w  przypadku podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku.
• Terapia manualna
  • Mobilizację i  manipulację można zaproponować w  przypadku ostrych, podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku.
• Trakcja mechaniczna
  • brakBrak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie
• Masaże
  • brakBrak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie
• Elektrostymulacja: TENS (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów), jonoforeza, pole magnetyczne
  • brakBrak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie
• Terapia ruchowa (qigong, ćwiczenia synchronizujące ruch, oddech, medytacje, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia siłowe, trening fitness, same ćwiczenia rozciągające)
  • umiarkowanaUmiarkowana liczba dowodów na łagodzenie bólu i  poprawę czynnościową
  • Same ćwiczenia rozciągające nie przynoszą możliwych do potwierdzenia rezultatów.
• Akupunktura
  • umiarkowanaUmiarkowana liczba dowodów na krótkotrwałe łagodzenie dolegliwości bólowych
• Wstrzyknięcia leków steroidowych
  • niewskazaneNiewskazane
• Psychoterapia behawioralna
  • umiarkowanaUmiarkowana liczba dowodów na krótkotrwałe łagodzenie dolegliwości bólowych
  • moMoże być prowadzona w  przewlekłych bólach karku
• Edukacja pacjentów (porady dotyczące aktywności fizycznej, radzenia sobie ze stresem, ergonomii miejsca pracy)
  • brakBrak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie
• Interdyscyplinarna rehabilitacja biopsychospołeczna
  • brakBrak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie
• Środki rozluźniające mięśnie
  • nieNie powinny być proponowane
• Leczenie środkami znieczulającymi miejscowo we wstrzyknięciu
  • nieNie powinno być proponowane

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

• Istotnymi informacjami elementamiprzekazywanymi w czasie konsultacji powinny być: w  większości nieszkodliwy charakter bólu szyikarku, wysokaznaczna tendencja do samoistnej poprawy i  tendencja do nawrotów.
• Należy otwarcie odnieść się do kwestii ograniczeń diagnostyki i  leczenia.
• Pacjentom należy wskazać możliwe czynniki ryzyka bólu szyikarku (np. nadwaga, ciąża i  sytuacja zawodowa) i  otwarcie pytać o  przewlekły stres, stany depresyjne lub lękowe.
• Pacjenci regularnie przyjmujący NLPZ powinni zostać poinformowani o  możliwych działaniach niepożądanych.

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Ból szyi

Ilustracje

Mięśnie pleców i  szyi

Kręgosłup szyjny

Prawidłowy widok przedni odcinka szyjnego kręgosłupa: 1 = tchawica (trachea) 2 = wyrostki kolczyste (processi spinosi) 3 = wyrostki poprzeczne (processi transversi)

Prawidłowy obraz boczny odcinka szyjnego kręgosłupa: 1 = wyrostek kolczysty (processus spinosus) 2 = kręg szczytowy (atlas) 3 = podstawa czaszki 4 = ząb kręgu obrotowego (dens axis) 5 = staw międzykręgowy (staw międzywyrostkowy) 6 = trzon kręgu C6