Dolegliwości bólowe pięt i stóp

Informacje ogólne

Definicja

• W  niniejszym artykule omówiono przede wszystkim dolegliwości stóp i  pięt związane z  ich przeciążeniem, a  nie urazami.
• Schorzenia stóp często są wynikiem niekorzystnego rozkładu masy ciała i  ucisku (zmiany o  charakterze biomechanicznym)¹.
• Na stopach spoczywa cała masa ciała.
  • Osoby z  nieprawidłowym ułożeniem stóp lub nadwagą są bardziej narażone na wystąpienie dolegliwości.
• Przyczyną częstych dolegliwości i problemów są dwie deformacje wysklepienia pod(łużnegouku) stopy:
  1. • SpPłaskostopie (pes planus): spłaszczenie wysklepienia podłużnego
       • Płaskostopie podłużne wynikające z obniżenia łuku przyśrodkowego stopy
       • Płaskostopie poprzeczne wynikające z obniżenia łuku poprzecznego przedniego stopy²
     • WysokieStopa podbiciewydrążona (pes excavatuscavus)
       • Nadmierne: nadmierne, wysokie skrzywienie wysklepieniawysklepieniae (podbicie) stopy podłużnego
  .

Anatomia kliniczna

• Stopę tworzy 26 kości, 33 stawy, ponad 100 ścięgien oraz liczne mięśnie.
• Kości stopy są napinane czynnie (za pomocą mięśni) lub biernie (za pomocą więzadeł, blaszekwłókien ścięgnistych).
  • Powstawanie wysklepienia podłużnego i  poprzecznego
    • Działa amortyzująco i  tłumi obciążenia uderzeniowe podczas biegania.
    • Głównymi punktami obciążenia są: piętyta, kgłębyowa palcpierwszej kości śrów dużychdstopia i ma głychowa piątej kości śródstopia
• Amortyzująco działa również poduszka tłuszczowa pięty.

Biomechanika stopy podczas zwykłego chodu od pięty

1. Stopa zostaje opuszczona.
   • Stopa jest stawiana na podłożu w  pozycji lekko supinującej w  taki sposób, że pięta styka się z  podłożem zewnętrzną częścią poduszki.
2. Faza amortyzacji
   • Gdy pięta zostanie pewnie oparta na podłożu, wykonuje ruch pronacji, aż podeszwa stopy oprze się o  podłoże.
   • Tak więc z  supinacji pięta osiąga teraz pozycję neutralną, stopa poddaje się i  dostosowuje do podłoża, podczas gdy nogakończyna wykonuje ruch rotacyjny do wewnątrz.
3. Faza odepchnięcia
   • Przodostopie zostaje dociśnięte do podłoża, pięta zostaje uniesiona, a  stopa realizuje ruch supinacji.
   • Przodostopie jest „aktywowane”, a  stopa usztywnia się, zapewniając dobre odepchnięcie.
4. Faza przenoszenia
   • Stopa jest przygotowywana na ponowny kontakt z  podłożem.

Płaskostopie – konsekwencje dla biomechaniki

• Płaskostopie
  • obniObniżenie wysklepienia podłużnego
• Skutki
  • Nadmierna pronacja i  koślawość pięty pod obciążeniem
  • Zwiększona rotacja kości piszczelowej (tibia) do wewnątrz
  • Rosnące obciążenie strony przyśrodkowej nogi, kolana oraz stawu rzepkowo-udowego
• Ruch supinacji podczas odepchnięcia jest zbyt mały, stopa nie jest uaktywniana, a  tym samym podczas odepchnięcia część jego siły jest tracona.
• Nieprawidłowe ułożenie zwiększa ryzyko pojawienia się dolegliwości wynikających z  obciążenia kończyn i  zmniejsza wydolność w  sportach siłowo-szybkościowych, takich jak skok wzwyż lub w  dal.

Wysokie wysklepienie (podbicie) – konsekwencje dla biomechaniki  

• Pes cavus/stopaStopa wydrążona
  • Zbyt wysokie wysklepienie podłużne i  w konsekwencji niższe położenie przedniej części kości śródstopia
• Skutki
  • Podczas obciążania przyśrodkowa przednia część stopy zbyt wcześnie uderza o  podłoże, ruch pronacji jest zbyt mały, stopa nie ugina się w  wystarczającym stopniu i  podczas całej fazy obciążania pozostaje nadmiernie usztywniona.
  • Zmniejszona absorpcja wstrząsów prowadząca do znacznego obciążenia powięzi podeszwowej i  kości śródstopia.
• Sportowcy z  wysokim podbiciem uprawiający sporty siłowo-szybkościowe mogą wykorzystać dużą siłę odepchnięcia.

Częstość występowania

• Bardzo częste dolegliwości nasilające się z  wiekiem
• Od 17 do 40% dorosłej populacji cierpi na bóle stóp.
• Dolegliwości częściej występują u  kobiet niż u  mężczyzn, stosunek wynosi około 1,5:1.

Czynniki ryzyka w  dolegliwościach bólowych stóp

• Zaawansowany wiek
• Płeć żeńska
• Ból w  innych obszarach ciała (kolano, biodro lub plecy)

Rozważania diagnostyczne

• W  przypadku bólu mięśniowo-szkieletowego należy wziąć pod uwagę zależnąwiek od wiekuoraz częstość występowania rozpoznańinnych różnicowychjednostek chorobowych.
• Dzieci (częste choroby wieku dziecięcego)
  
  • Zaburzenia wzrostu prowadzące do aseptycznej martwicy śródstopia (choroba Köhlera  I  i  II).
  • Choroba Severa, najczęstsza przyczyna dolegliwości bólowych pięt u  dzieci i  młodzieży²³
• Dorośli (częste choroby w  wieku dorosłym)
  
  • Dolegliwości związane z  poduszką pięty
  • Metatarsalgie
  • Złamania zmęczeniowe
  • Zapalenie ścięgien mięśnia strzałkowego krótkiego (musculus peroneus brevis)
  • Choroba zwyrodnieniowa stawów
• Sportowcy (specyficzne elementy diagnostyki)
  • Identyfikacja anatomicznych lub biomechanicznych czynników predysponujących.
  • Identyfikacja błędów treningowych.
• Bóle stóp mogą stanowić element choroby układowej (jak np. cukrzyca oraz arteriosklerozamiażdżyca) lub promieniować od pleców (L4–S1).

ICPC-2

• L17 Objawy/dolegliwości ze strony stopy / palców stopy

ICD-10

• M79.67 Bóle kończyn: kostka i  stopa (stęp, śródstopie, palce, staw skokowy, pozostałe stawy stopy)

Diagnostyka różnicowa

Złamanie zmęczeniowe

• Patrz artykuł
• Przyczyny
  • Może występować zarówno w  kościach śródstopia, jaki i  w  kości piętowej (os calcaneus), skokowej (os talus), łódkowatej (os naviculare) oraz kościach bezpośrednio sąsiadujących.³⁴.
  • zaleZależnie od obciążenia
  • ZarCzynnikami predysponującymi są zarówno płaskostopie, jak i  jej wysokie wysklepienie (podbicie są czynnikami predysponującymi.)
• Częstość występowania
  • przedePrzede wszystkim u  osób, których stopy są szczególnie obciążone (np. biegaczy, skoczków)
  • Złamanie kości łódkowatej (os naviculare) stanowi 1/3 wszystkich złamań zmęczeniowych u  sportowców.⁴⁵.
• Objawy
  • Często rozproszonerozlane bóle, który nasilają się przy wysiłku i  z  czasem narastają, możliwy obrzęk.
• Objawy kliniczne
  • miejscowaMiejscowa tkliwość przy palpacji
  • dodatniDodatni wynik próby skoku
    • Prowokowanie bólu poprzez skoki na stopach w  pozycji zgięcia podeszwowego
• Dalsze badania
  • Prześwietlenie rentgenowskie jako diagnostyka obrazowa pierwszego wyboru, wykazująca jednak zaledwie 33% czułości⁵⁶.
  • w W przypadku podejrzenia klinicznego badaniem z wyboru jest rezonans magnetyczny⁴⁵
    • badanieBadanie kosztowne, ale wykazujące bardzo dużą czułość już w fazie na początkowejtku choroby
    • Do zlecenia w opiece specjalistycznej

Zapalenie powięzi podeszwowej

• Patrz artykuł
• Przyczyny
• powtarzajPowtarzające się mikrourazy spowodowane przeciążeniem
• Wysokie podbicie,  oraz bieganie po twardym podłożu są czynnikami predysponującymi.
• Częstość występowania
  • Częsta przyczyna bólu podeszwowego pięty, szczególnie u  sportowców
• Objawy
  • Bóle przy obciążeniu, zlokalizowane pod piętą
  • Poranne zesztywnienienasilenie dolegliwości
  • We wczesnej fazie tylko ból rozruchowy, później bóle utrzymujące się dłużej
• Objawy kliniczne
  • Bolesność przy ucisku podstawy powięzi podeszwowej w okolicypo stronie podeszwowej kości piętowej
  • Zgięcie grzbietowe palców stóp powoduje nasilenie bólu (dodatkowe napięcie powięzi podeszwowej).
• Dalsze badania
  • Badanie rentgenowskie jest zalecane wyłącznie w  przypadku przebiegu opornego na leczenie⁶⁷.

Tendinopatia ścięgna Achillesa

• Patrz artykuł
• Przyczyny
  • Spowodowane przeciążeniem mikrozerwania z  reaktywnym stanem zapalnym
  • Czynnikami ryzyka są m.in. zaawansowany wiek, duża intensywność treningów,  (wyższe obciążenie włókien przyśrodkowych) oraz nagły
    i nadmierny wysiłek fizyczny, niewłaściwe obuwie ze sztywna podeszwą
• Częstość występowania
  • Zapadalność na poziomie 0,2%, u  sportowców znacznie wyższa  
• Objawy
  • Bóle i  sztywność w  okolicy pięty
  • We wczesnej fazie objawy zwykle pojawiają się przed aktywnością fizyczną i  po niej, później objawy uniemożliwiają jej kontynuację.
  • Obrzęk i  tkliwość miejscowa
• Objawy kliniczne
  • Bolesne na ucisk zgrubienie obszaruokolicy ścięgna z  wyczuwalnymi guzkami
  • Ból podczas chodzenia na palcach
• Dalsze badania
  • rzadkoRzadko konieczne
  • w W razie potrzeby USG oraz RM- w ramach opieki specjalistycznej

Zapalenie kaletki maziowej kości piętowej (bursitis calcanea)

• Patrz artykuł
• Przyczyny
  • Tylna część pięty ma dwie kaletki, które możemogą być objąćęte stanstanem zapalnyzapalnym:
    1. podPodścięgnową kaletkę maziową (bursa subtendinea calcanea) znajdującą się pomiędzy ścięgnem Achillesa a  kością piętową,
    2. podskPodskórną kaletkę maziową (bursa subcutanea calcanea) znajdującą się pomiędzy skórą a  ścięgnem Achillesa.
  • Często przyczyną jest zbyt ciasne obuwie.
• Częstość występowania
  • schorzenieSchorzenie częste u  sportowców używających ciasno przylegającego obuwia, np. sprinterów
• Wywiad lekarski
  • Brak dolegliwości w  przypadku bosych stóp
  • Podczas noszenia masywnego obuwia nasilone dolegliwości w  okolicy pięty
• Objawy kliniczne
  • Zaczerwienienie oraz obrzęk w okolicy zajętej kaletki maziowej (bursa)
  • Bolesność przy ucisku
• Dalsze badania
  • zazwyczajZazwyczaj nie są konieczne

Choroba Severa (apophysitis calcanei)

• Patrz artykuł 
• Przyczyny
• Napięte ścięgno Achillesa „ciągnie” kość piętową, powodując mikrourazy i  w  konsekwencji fragmentację przyczepu kostnego ścięgna.
• Częstość występowania
  • Najczęstsza przyczyna bólu pięty u  dzieci i  młodzieży, zwłaszcza w  grupie wiekowej 5–11 lat²³.
• Objawy
  • Bóle pięt, szczególnie podczas aktywności fizycznej i  po niej
  • Uczucie sztywności
• Objawy kliniczne
  • dodatnie izometryczne zgięcie podeszwowe (ból podczas zgięcia podeszwowego z  oporem)

Zespół cieśni stępu (zespół ciasnoty kanału kostki przyśrodkowej)

• Patrz artykuł Zespół cieśni stępu
• Przyczyny
  • Ucisk nerwu piszczelowego (nervus tibialis) lub jego gałęzi pod troczkiem mięśnia zginacza stopy (retinaculum musculorum flexorum pedis) w  przyśrodkowej części stawu skokowego
• Częstość występowania
  • schorzenieSchorzenie względnie rzadkie
  • Często dotyka sportowców i  osoby cierpiące na cukrzycę.
• Wywiad i  objawy
  • Bóle, parestezje, pieczenie po przyśrodkowej stronie kostki  
  • Możliwe promieniowanie aż do przodostopia lub podudzia
  • IntensyfikacjaNasilenie dolegliwości bólowych na skutek długiego stania
  • Pacjenci odczuwają silną potrzebę zdjęcia obuwia
  • Dodatni objaw Tinela-Hoffmanna
    • Ostukiwanie nerwu zlokalizowanego w  kanale stępu powoduje parestezje.
• Dalsze badania
  • w  razie potrzeby Badaniebadanie rentgenowskie służące ocenie przyczyny zwężenia

Zaburzenie czynności ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (musculus tibialis posterior)

• Patrz artykuł Dysfunkcja ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (musculus tibialis posterior)
• Przyczyny
  • Choroba zwyrodnieniowa ścięgna z  osłabieniem czynnościowym (napinanieutrzymanie wysklepienia podłużnego stopy)
  • Zwyrodnienie ścięgna spowodowane przez powtarzające się mikrourazy
• Częstość występowania
  • czCzęsta u kobiet z  powyżej 40. roku życia
  • najczNajczęstsza przyczyna nabytego płaskostopia
• Wywiad i  objawy
  • Bóle po przyśrodkowej stronie stopy
  • Ewentualnie obrzęk nad ścięgnem za kostką (malleolus) przyśrodkową
  • w W przebiegu postępujące płaskostopie
• Dalsze badania
  • diagnostykaDiagnostyka kliniczna

Patologie poduszki tłuszczowej pięty

• Przyczyny
  • Poduszka tłuszczowa pięty działa jako dodatkowa amortyzacja.
  • Duże obciążenie osiowe (np. podczas wykonywania skoków) może prowadzić do krwotokówkrwawień lub reakcji zapalnych.
  • Postępujący z  wiekiem zanik
• Częstość występowania
  • najczNajczęstsze u  osób starszych, cierpiących na nadwagę oraz sportowców
• Wywiad i  objawy
  • Bóle pięty przy obciążeniu
  • Objawy są podobne do zapalenia powięzi podeszwowej, ale zwykle mają charakter bardziej rozproszonyrozlany.
    • W  przypadku tej patologii często łatwe do zlokalizowania dolegliwości bólowe w  przyśrodkowej podeszwowej okolicy kości piętowej
    • W  przypadku zapalenia powięzi podeszwowej nasilenie bólu powodowane jest przez zgięcie grzbietowe palców stopy (dodatkowe napięcie powięzi podeszwowej)
• Postępowanie
  • Odciążenie za pomocą wkładek amortyzujących lub wgłębienia w podeszwie buta na najbardziej bolesny punkt, ewentualnie nakładka na piętę z  poduszeczką amortyzującą
• Rokowanie
  • Może prowadzić do utrzymujących się dolegliwości bólowych.

Pięta Haglunda

• Patrz artykuł
• Przyczyny
  • Egzostoza górnej krawędzi kości piętowej
  • Przyczyna nie została jednoznacznie wyjaśniona
    • ewentualnieEwentualnie wrodzona, możliwe że spowodowana powtarzającymi się mikrourazami
• Częstość występowania   
  • bardzoBardzo częsta deformacja⁷⁸
  • cierpiCierpi na nią więcej kobiet niż mężczyzn⁷⁸
• Objawy
  • Bóle pięty nasilające się pod obciążeniem i  ustępujące w spoczynku.
  • Utykanie
• Objawy kliniczne
  • Wyczuwalne uwypuklenie kostne na górnej krawędzi kości piętowej
  • miejscoweMiejscowe objawy zapalenia:
  • bBól w  zgięciu grzbietowym stopy
    • zwiZwiększony nacisk egzostozy na ścięgno Achillesa lub kaletki maziowe
• Dalsze badania
  • Na zdjęciach rentgenowskich mogą być widoczne charakterystyczne obrazynieregularne z nieregularnym odrostkiemwyrośla kości piętowej.

  Płaskostopie w  wieku dziecięcym

• Patrz artykuł Płaskostopie
• Definicja
  • Trójwymiarowe nieprawidłowedeformacja ułożeniewysklepienia stopy
    • Koślawość pięty
    • Nadpronacja
    • Spłaszczenie wysklepienia podłużnego
  • Wyróżnia się dwie postaci:
    1. pPłaskostopie elastyczne
    2. pPłaskostopie sztywne (przykurczowe)
• Częstość występowania
  • Do 6. roku życia płaskostopie elastyczne jest stanem fizjologicznym.
  • Jeśli utrzymuje się powyżej 10. roku życia, często przybiera postać sztywną
  • Bóle pojawiają się u  niewielkiej grupy dzieci.
• Wywiad lekarski/objawy
  • Ból
  • Ograniczenia czynnościowe (utykanie, ograniczenia ruchowe, obrzęki)
  • Ocena obuwia
• Badanie przedmiotowe
  • Wzorzec chodu
  • Kontrola polegająca na porównaniu ze sobą stóp bez odzieży/obuwia
  • Zakres ruchów
  • Próby czynnościowe wysklepienia stopy
    • Prostowanie wysklepienia stopy w staniu na palcach?
• Dalsze badania
  • Badanie radiologiczne w  przypadkach bolesnej lub przykurczowej i  sztywnej postaci płaskostopia
• w  razie szczególnych wątpliwości analiza chodu z  użyciem aparatury
• Leczenie
  • Stopaz  płaskostopiem, która jest przykurczona wymaga leczenia już w  okresie niemowlęcym.
  • Płaskostopie elastyczne w  pierwszych latach życia jest stanem fizjologicznym i  nie wymaga leczenia.

Choroba Köhlera

• Patrz artykuł Choroba Köhlera
• Przyczyny
  • aseptycznaAseptyczna martwica kości u  młodzieży
  • prawdopodobniePrawdopodobnie geneza wieloczynnikowa z  przeciążeniem i  powtarzającymi się mikrourazami
• Dwie postaci
  • Choroba Köhlera I: martwica kośćci łódkowatadkowatej (os naviculare)
  • Choroba Köhlera II: martwica głowaowy kości śródstopia, zazwyczaj 2. głowa kości śródstopiadrugiej
• Częstość występowania
• chorobaChoroba Köhlera I częściej występuje u  chłopców, choroba Köhlera II – u  dziewcząt
• Objawy
  • Ból i  utykanie, zwiększone obciążenie zewnętrznej krawędzi stopy
  • Bóle w przodo- i śródstopiu po aktywności sportowej / obciążeniu przy, poza tym niebudzącymce zastrzeżeń samopoczuciusamopoczucie ogólnymlne
  • Bóle podczas przetaczania stopy
• Objawy kliniczne
  • Obrzęk i  miejscowa tkliwość w  obszarze śródstopia
  • czasamiCzasami również zaczerwienienie i  wzmożone ucieplenie
• Dalsze badania
  • Zdjęcie rentgenowskie wykazuje charakterystyczne objawy.

Zapalenie aparatu trzeszczkowego (sesamoiditis)

• Przyczyny
  • Uderzenia i  trakcja wywierane na kości heterotopowe (trzeszczki) w  okolicy głowy pierwszej kości śródstopia (os metatarsale)
  • następnie reakcja zapalna tkanek miękkich wokół kości heterotopowej
  • Czynnikiem ryzyka jest wysokie wysklepienie (podbicie) stopy.
• Częstość występowania
  • Często dotyczy biegaczy i  sportowców przetaczających stopę od przodostopia.
• Objawy
  • bBól poniżej stawu śródstopno-paliczkowego palucha pod obciążeniem
• Objawy kliniczne
  • miejscowaMiejscowa bolesność przy ucisku i  ewentualny niewielki obrzęk pod paluchem
• Dalsze badania
  • w W razie potrzeby Przeprześwietlenie rentgenowskie w  celu wykluczenia złamania
• Postępowanie
  • Odbarczenie
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Dostosowanie obciążenia podczas treningu oraz ewentualnie zmiana sposobu biegania
  • Obuwie z  amortyzacją i  podeszwą z  wgłębieniem obejmującym bolesny obszar

Paluch sztywny

• Patrz artykuł Paluch sztywny
• Przyczyny
  • Zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do ograniczenia ruchomości palucha.
• Częstość występowania
  • Dolegliwość występująca często, z  reguły dotknięte są obie strony.
• Objawy
  • Ból w  stawie śródstopno-paliczkowym palucha podczas zgięcia grzbietowego
• Objawy kliniczne
  • Tkliwość, szczególnie po grzbietowej stronie stawu, ewentualnie obrzęk
  • Często wyczuwalne kranialniepo grzbietowej stronie stopy krawędzie (przyczepy kostne) stawu śródstopno-paliczkowego.
  • Bolesność podczas zgięcia grzbietowego i  ograniczenie jego ruchomości
• Dalsze badania
  • zmianyZmiany zwyrodnieniowe widoczne w  badaniu rentgenowskim
• Postępowanie
  • sztywneSztywne wkładki ze wspomaganiem przetaczania stopy w czasie chodu
  • leczenieLeczenie objawowe za pomocą NLPZ, schładzanie oraz ewentualnie infiltracja stawu

Paluch koślawy (haluks)

• Patrz artykuł Paluch koślawy
• Przyczyny
  • Zaburzenie równowagownowagi pomiędzy zewnętrznym9trznymi i  wewnętrznymi mięśniami stopy oraz strukturami więzadeł
  • Noszenie zbyt ciasnych butów na wysokim obcasie
• Częstość występowania
  • najczNajczęstsze schorzenie przodostopia
  • wystWystępuje zwłaszcza u  starszych kobiet
• Objawy
  • bBóle i  wrażliwość na nacisk przedziału przyśrodkowego stawu śródstopno-paliczkowego palucha
  • moMożliwe miejscowe objawy zapalenia z  zaczerwienieniem oraz obrzękiem
• Objawy kliniczne
  • koKoślawienie palucha
  • poszerzeniePoszerzenie przodostopia
  • czCzęsto krzyżowanie 2. palca stopy spowodowane halluksem
• Dalsze badania
  • Zdjęcie rentgenowskie (przodostopie i  śródstopie w  płaszczyźnie przednio-tylnej i  bocznej pod obciążeniem w  pozycji stojącej) wykazuje typowe zmiany.
• Postępowanie
  • W  przypadku objawowego palucha koślawego zamiast stosowania wkładek ortopedycznych lub odczekania w  celu złagodzenia dolegliwości bólowych zaleca się leczenie chirurgiczne.

Dna moczanowa (podagra)

• Patrz artykuł Dna moczanowa.
• Przyczyny
  • ostryOstry atak w  wyniku spożycia pokarmów zawierających puryny (alkohol, mięso) lub spowodowana uwarynkowaniami genetycznymi
•   Częstość występowania
  • naleNależy do najczęściej występujących chorób ogółem.
  • Chorobowość u  mężczyzn >>65. roku życia: 7 %
• Objawy
  • Objawy rozwijają się w  ciągu kilku godzin.
  • silneSilne bóle
  • Obciążenie stawu jest praktycznie niemożliwe.
• Objawy kliniczne
  • Zazwyczaj dotyczy jednego stawu⁸⁹ i  zwykle jest zlokalizowana w  stawie śródstopno-paliczkowym palucha, ale może pojawiać się również w  innych stawach.
  • Zajęty staw jest obrzęknięty, zaczerwienionyskóra zaczerwieniona, błyszcząca, możliwe jest również łuszczenie się sknaskóryrka po ataku.
  • Późnym objawem są widoczne guzki.
• Dalsze badania
  • diagnostykaDiagnostyka kliniczna, dalsza diagnostyka jest wskazana jedynie w  nietypowych przypadkach
  • CRP oraz OB podwyższone, stężenie kwasu moczowego może być prawidłowe.
• Leczenie
  • ostryOstry napad dny moczanowej: schładzanie, glikokortykosteroidy, NLPZ (ewentualnie połączenie NLPZ oraz glikokortykosteroidów; uwaga: przeciwwskazania w  chorobach współistniejących!)
    • kolchicynaKolchicyna w  przypadku przeciwwskazania NLPZ i  glikokortykosteroidów
  • Profilaktyka nawrotu choroby: obniżenie stężenia kwasu moczowego- allopurynol, analog hipoksantyny
    
    • Początek najwcześniej 2 tygodnie po ataku.

Reumatoidalne zapalenie stawów

• Patrz artykuł Reumatoidalne zapalenie stawów
• Przyczyny
  • Przewlekła, zapalna choroba autoimmunologiczna stawów
  • Przyczyna leżącego u  jej podstaw procesu immunologicznego nie jest znana
• Częstość występowania
  • Schorzenie dotyka około 1% dorosłej populacji, głównie kobiet.
• Objawy
  • Zazwyczaj symetryczne zapalenie wielostawowe, które rozwija się stopniowo w  stawach obwodowych i  postępuje dośrodkowo.
  • Ból, obrzęk i  poranna sztywność
  • Często objawy uogólnione (znużenie, stan podgorączkowy)
• Objawy kliniczne
  • Widoczny obrzęk, zazwyczaj stawów nadgarstkowych, śródstopno-paliczkowych i śródręczno-paliczkowych, a także stawów śródstopno-paliczkowychmiędzypaliczkowych palców stóp
• Dalsze badania
  • OB podwyższone, często dodatni czynnik reumatoidalny, przeciwciała anty-CCP-AK (wysoce swoiste)
  • zdjZdjęcia rentgenowskie w  płaszczyźnie grzbietowo-dłoniowej/podeszwowej obu dłoni i  stóp
    • RozpoznanieOgraniczona wstępne pozwalające oceniprzydatność dalszyna przebiegwczesnym etapie choroby

Metatarsalgia

• Przyczyny i  częstość występowania
  • Często spotykana u  osób ze stopą płasko-koślawą (spłaszczoneobniżenie wysklepieniewysklepienia poprzecznepoprzecznego), w  którym głowy kości śródstopia od 2. do 4. są położone głębiej, niż ma to miejsce w  przypadku stopy prawidłowej.
  • Głowy kości śródstopia są narażone na obciążenia większe niż w  stopie prawidłowej.
  • Podrażnienie okostnej i  tkanek miękkich wokół głów kości śródstopia
• Objawy
  • Bóle przy obciążeniu w okolicy podeszwowej głów kości śródstopia (ossa metatarsi).
• Objawy kliniczne
  • Podeszwowa tkliwość palpacyjna nad głowami kości śródstopia
    • Rozpoznanie różnicowe metatarsalgia Mortona: Bóle pomiędzy głowami kości śródstopia
  • Często stopa płasko-koślawa w  połączeniu z  początkowymi objawami nieprawidłowego ułożenia palucha koślawego
• Dalsze badania
  • : niekonieczne
• Postępowanie
  • Odciążenie na krótki okres
  • Dopasowanie wkładek korekcyjnych unoszących wysklepienie poprzeczne stopy.
• Rokowanie
  • dobreDobre w  razie wczesnej korekty wysklepienia poprzecznego

Neuralgia Mortona

• Patrz artykuł Nerwiak Mortona
• Przyczyny
  • bBól spowodowany podrażnieniem nerwu międzypalcowego
  • prawdopodobniePrawdopodobnie podrażnienie nerwu palcowego wspólnego pod dystalnym więzadłem poprzecznym kości śródstopia
• Częstość występowania
  • czCzęsta przyczyna metatarsalgii
  • najczNajczęściej zajęta zostaje przestrzeń międzypalcowa pomiędzy 3. a 4. palcem stopy
  • stosunekStosunek liczby kobiet do mężczyzn = 5:1
• Objawy
  • Piekące bóle w  przodostopiu podczas chodzenia i  biegania
• Objawy kliniczne
  • Dodatni objaw Muldera: poprzeczny ucisk na poziomie dwóch sąsiadujących głów kości śródstopia, drugą ręką uciska się przestrzeń międzypalcową.
  • Prowokacja bólu i  promieniowanie do palców stopy
• Dalsze badania
  • Rezonans magnetyczny (RM) do celów planowania przedoperacyjnego oraz potwierdzenia rozpoznania- w ramach opieki specjalistycznej.

Zespół kości sześciennej

• Przyczyny
  • podwichniPodwichnięcie podeszwowe kości sześciennej (os cuboideum)
  • Ścięgno mięśnia strzałkowego długiego (musculus peroneus longus) przebiega pod kością sześcienną.
    • Ból spowodowany podrażnieniem ścięgna
• Częstość występowania
  • schorzenieSchorzenie względnie rzadkie
  • Może wystąpić po intensywnych sesjachtreningach biegowych.
• Objawy
  • Ból pod obciążeniem w  bocznym lub podeszwowym obszarze śródstopia pod obciążeniem
• Objawy kliniczne
  • Tkliwość palpacyjna w  przebiegu ścięgna mięśnia strzałkowego
• Postępowanie
  • Repozycja kości sześciennej (os cuboideum)
  • Pacjenta położyć na brzuchu, staw kolanowy zgiąć pod kątem 90 stopni, chwycić stopę obiema rękami tak, aby kciuki przylegały do podeszwy stopy pod kością sześcienną.
  • Wykonać szybkie bierne zgięcie podeszwowe, jednocześnie mocno naciskając na kość sześcienną.
  • Słyszalne trzaśnięcie oznacza pomyślnie wykonaną repozycję.
  • Po repozycji kość powinna być utrzymywana w  tym położeniu, np. za pomocą niewielkiego podwyższenia wkładki znajdującego się pośrodku pod stopą.
  • Treningi można wznowić po kilku dniach odciążania stopy.

Koalicja kości stępu/ kościozrost 

• Przyczyny
  • Wada rozwojowa uwarunkowana genetycznie
  • Nieprawidłowe ułożenie spowodowane nieprawidłowym zrośnięciem się dwóch lub więcej kości stępu (ossa tarsalia)
  • Rozróżnia się ich trzy rodzaje: włókniste (syndesmoza), chrzęstne (synchondroza) i  kostne (synostoza).
• Częstość występowania
  • schorzenieSchorzenie względnie rzadkie
  • najczNajczęściej występuje koalicja kości piętowej i  łódkowatej, następnie koalicja kości skokowej i  piętowej
• Objawy kliniczne
  • U  około połowy pacjentów schorzenie występuje obustronnie.
  • Koalicji kości skokowej i  piętowej często towarzyszy znaczna koślawość tylnej części stopy, sztywne i  bolesne płaskostopie i  ograniczona ruchomość stawu skokowo-piętowego  
• Dalsze badania
• Wykonane w  płaszczyźnie ukośnej zdjęcia rentgenowskie mogą wykazać koalicję kości piętowej i  łódkowatej, podczas gdy koalicję kości skokowej i  piętowej można łatwo przeoczyć^910-1213.
• Badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego zazwyczaj nie jest konieczne.

Zespół stopy cukrzycowej

• Patrz artykuł Cukrzycowe owrzodzenia stóp
• Przyczyny
  • W  cukrzycy zwiększona podatność skóry na urazy i  zmniejszona zdolność do ich gojenia
• Częstość występowania
  • rocznaRoczna zapadalność około 300:100.000
• Wywiad lekarski i  badanie przedmiotowe
  
  • Kontrola perfuzji obwodowej, funkcji motorycznych i  czucia.
• Objawy kliniczne
  • Nadmierne rogowacenie skóry
    • oznakiOznaki zwiększonego ucisku, punkty ryzyka
  • deformacjeDeformacje
  • osteoartropatiaOsteoartropatia neuropatyczna (artropatia Charcota)
• Postępowanie
  • coCo najmniej raz w  roku kontrola stóp u  pacjentów cierpiących na cukrzycę
  • Działania zmierzające do zmniejszenia nacisku i ryzyka uraz/zranienia stopy
  • Właściwa pielęgnacja stóp
  • Uzyskanie optymalnej glikemii
• Niepożądane następstwa
  • Owrzodzenia
  • Infekcje, zapalenie kości i  szpiku
  • Amputacja

Artropatia neuropatyczna

• Przyczyny
  • niezakaNiezakaźne urazowo-zapalne niszczenie kości
  • ograniczoneOgraniczone odczuwanie bólu i  propriocepcja w  przypadku cukrzycy
    • Brak sygnałówdolegliwości prowadzi do tego, że pacjenci kontynuujądalszej aktywności fizycznych pacjentów, którychrzy tak naprawdę powinni ich zaprzestać.
• Częstość występowania
  • 0,1% pacjentów z  cukrzycą
• Objawy
  • Obrzęk, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie stopy
  • pPóźniej patologiczne złamania z  deformacjami
• Dalsze badania
  • PrześwietlenieBadanie rentgenowskie
  • Wczesne zmiany najlepiej uwidacznia rezonans magnetyczny.

Inne choroby

• Rwa kulszowa
• Zaburzenia perfuzji obwodowej

Wywiad lekarski

• Co sami pacjenci uważają za przyczynę?
• Uraz?
• Obrzęk?
• Jaką przyczynę sugerują pacjenci?
• Czas
  • Kiedy pojawiły się dolegliwości?
  • Czy dolegliwości pojawiły się nagle (złamanie zmęczeniowe), czy z  czasem (zapalenie powięzi podeszwowej)?
• Związek z  różnymi rodzajami obciążeń i  pracy?
  • Sport; Wskazujewskazuje na przeciążenie¹³¹⁴.
  • Jednostronne obciążenie na twardym podłożu?
  • Ból w  spoczynku?
  • Ból występujący nocą?
    • Sygnał ostrzegawczy możliwego nowotworu złośliwego
  • Bóle rozruchowe?
    • typoweTypowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów
• Dokładne umiejscowienie bólu
  
  • RozproszoneRozlane czy łatwe do zlokalizowania?
• Rodzaj bólu
  • Pieczenie, mrowienie, drętwienie: wskazuje na ucisk nerwów obwodowych¹⁴¹⁵.
• Sprawdzić obuwie.
  • Asymetryczne ścieranie?
  • Zadowalające sprężynowanieelastyczność i  amortyzacja?
• Wcześniejsze próby leczenia?
• Choroby układowe?   
  • Cukrzyca
  • Choroba tętnic obwodowych
  • Choroby reumatologiczne
  • łŁuszczyca
• Objawy towarzyszące?
  • Złe samopoczucie, gorączka, utrata masy ciała i  niedokrwistość jako objawy towarzyszące bólom mięśniowo-szkieletowym są sygnałami ostrzegawczymi choroby układowej.

Badanie przedmiotowe

Ocena

• Zdjąć obuwie oraz odzież ze stóp i podda porównać je porównaniuze stronsobą.
• Obrzęk uogólniony lub miejscowy, zmiany koloru, zgrubienie skóry
• Nieprawidłowe ułożenia
  • Najlepiej poddać obserwacji postawę pacjenta.
    • Dodatkowo polecić pacjentowi stanięcie na palcach: korekta możliwego nieprawidłowego ułożenia stopy poprzez napinanie mięśni stopy?  
  • Skontrolować podeszwy obuwia pod kątem nierównomiernego zużycia.
• W  przypadku sportowców ocena powinna zostać przeprowadzana zarówno podczas stania, jak i  chodzenia, a  najlepiej także podczas biegania na bieżni.
  • Ocenie należy poddać również kończyny dolne, miednicę i  plecy.
  • Zwrócić uwagę na m.in. skoliozę, różnicę w  długości nógkończyn dolnych, stopę sierpowatą, szpotawość i  koślawość kolan oraz skrócone ścięgna Achillesa.

Palpacja

• Tkliwość miejscowa lub wzmożone ucieplenie?
• WypukPalpacyjnie zbadać wypukłości kostne i  przyczepy ścięgien poddać badaniu palpacyjnemu.
• Pośredni i  bezpośredni nacisk na oś wzdłużną stopy w  przypadku złamania zmęczeniowego wyzwala bóle w  kości śródstopia.
• Tętno obwodowe

Badania czynnościowe

• Ograniczona ruchomość stopy (stawy śródstopia, stawy śródstopno-paliczkowe i  stawy palców) wskazuje na chorobę zwyrodnieniową stawów.

Testy izometryczne

• Ścięgno Achillesa
  • Zgięcie podeszwowe
• Mięsień strzałkowy krótki (musculus peroneus brevis)   
  • Unieść boczną krawędź stopy.

Ocena neurologiczna

• W  przypadku podejrzenia promieniowania bólu korzeniowego lub miejscowego ucisku nerwu

KrOcena krążenieenia obwodoweobwodowego

• W  cukrzycy lub arterioskleroziemiażdżycy obwodowejnaczyń obwodowych
• Zbadać palpacyjnie tętno na tętnicy grzbietowej stopy (arteria dorsalis pedis) i  tętnicy piszczelowej tylnej (arteria tibialis posterior).

Badania uzupełniające

w W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania krwi w  przypadku podejrzenia schorzeń zapalnych lub reumatycznych

Diagnostyka specjalistyczna

• Prześwietlenie rentgenowskie
  • Ważne narzędzie diagnostyczne do wstępnego badania pacjentów z  bólami stóp¹⁵¹⁶.
  • w W przypadku podejrzenia złamania, choroby zwyrodnieniowej stawów oraz przewlekłych dolegliwości bólowych o  nieznanej przyczynie

Diagnostyka specjalistyczna

• Prześwietlenie rentgenowskie
  • Zdjęcia wykonane w  płaszczyźnie ukośnej przedstawiają powierzchnie stawowe kości piętowej, skokowej, łódkowatej oraz sześciennej.
  • doDo oceny przedoperacyjnej w  przypadku palucha koślawego oraz paluchów młotkowatych
• RM
  • Niewskazany jako badanie rutynowe, ale może być przydatny do ustalenia dokładnego rozpoznania we wczesnych stadiach choroby (złamanie przeciążeniowe), pomocy w  wyborze metody leczenia oraz oceny odpowiedzi na nie¹⁵¹⁶.
• TK
  • Szczegółowa ocena urazów kostnych, np. złamanie zmęczeniowe

Środki i  zalecenia

• SąW uzalezależnioneności od przyczyny dolegliwości bólowych.
• Dostosowanie obuwia w  przypadku nieprawidłowego ułożenia i  ucisku.
• W  razie potrzeby pielęgnacja stóp oraz plastry zmniejszające nacisk w  hiperkeratozach
• W  przypadku stanów zapalnych zaleca się stosowanie NLPZ, a  w  niektórych przypadkach – wstrzyknięćiniekcji z leków steroidowych.
• Fizjoterapia w  zapaleniach ścięgien oraz urazach więzadeł
• W  przypadku sportowców podstawą leczenia jest zmiana wzorca obciążenia, zarówno poprzez korygowanie błędów treningowych, jak i  wszelkich pojawiających się błędów zachowania prawidłowych osi.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do ortopedy, jeśli rozpoznanie jest niejasne lub jeśli stan pacjenta nie poprawia się mimo leczenia.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Zapalenie ścięgna Achillesa
• Pięta Haglunda
• Zapalenie powięzi podeszwowej
• Neuralgia Mortona
• Płaskostopie
• Stopa cukrzycowa, stopa Charcota
• Pielęgnacja stóp

Ilustracje

M7967

FersenschmerzBól pięty; FußschmerzBól stóp; PlattfußPłaskostopie; HohlfußPusta stopa; DiabetischerStopa Fußcukrzycowa; Ermüdungsbruchzłamanie zmęczeniowe; PlantarfasziitisZapalenie powięzi podeszwowej; AchillodynieŚcięgno Achillesa; AchillotendinitisZapalenie ścięgna; TarsaltunnelsyndromZespół cieśni stępu; Sever'scheChoroba KrankheitSevera; M.Zapalenie Severwyrostka piętowego; MorbusOstroga Severpiętowa; ApophysitisPięta calcaneiHaglunda; Fersensporn; Haglund Ferse; Morbuschoroba Köhlerhlera; SesamoiditisHaluks sztywny; HalluxPaluch rigiduskoślawy; HalluxDna valgusmoczanowa; Gicht;Zapalenie Arthritisstawów, uricamocznica; Podagra; RheumatoideReumatoidalne Arthritiszapalenie stawów; MetatarsalgieMetatarsalgia; MortonNeuralgia NeuralgieMortona; QuaderSyndrom Syndromprostopadłościanu; TarsaleKoalicja KoalitionTarsala; NeuropathischeArtropatia Arthropathieneuropatyczna; Charcot-FußStopa Charcota; MetatarsalgieMetatarsalgia

Dolegliwości bólowe pięt i stóp

document-symptom document-nav document-tools document-theme

W  niniejszym artykule omówiono przede wszystkim dolegliwości stóp i  pięt związane z  ich przeciążeniem, a  nie urazami. Schorzenia stóp często są wynikiem niekorzystnego rozkładu masy ciała i  ucisku (zmiany o  charakterze biomechanicznym)1.

Medibas Polska (staging)

Dolegliwości bólowe pięt i stóp

/link/7ead53ca1aec47ccb1e19f46f734ccdf.aspx

/link/7ead53ca1aec47ccb1e19f46f734ccdf.aspx

dolegliwosci-bolowe-piet-i-stop

SiteProfessional

Dolegliwości bólowe pięt i stóp

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#aleksbelz@gmail.decom

pl

pl

pl