Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Streszczenie

  • Definicja: zesp Zespół ucisku górnego otworu klatki piersiowej (Thoracic-outlet-Syndrom, TOS) to kompleksowytermin opisokreślający wszystkichwszystkie objawówobjawy, w  którychrym struktury nerwowe lub naczyniowe w  obszarze górnego otworu klatki piersiowej ulegają uszkodzeniu lub upośledzeniu czynnościciowemu przez ciśnienieucisk (neurogenny TOS, tętniczy TOS, żylny TOS).
  • Częstość występowania: niewiele Niewiele wiarygodnych danych na temat chorobowości, prawdopodobnie dość rzadkirzadkie obraz klinicznywystępowanie.
  • Objawy: g Głównymi objawami są bóle ramienneramienia, parestezje, zaburzenia czucia, porażenia, ociuczucie ciężałokośćci/napięciecia.
  • WynikiBadanie badaniafizykalne: możliwe objawy to nieprawid Nieprawidłowości postawy, oznaki zaburzeń krążenia (zimnozimna/bladośćblada skóra), różnica ciśnienia tętniczetniczego, obrzęk, sinica, atrofia.
  • Diagnostyka: pr Próba prowokacyjna w  ramach badania przedmiotowego. Uzupełniająco diagnostyka obrazowa (RTG, TK/RM, kolorowa ultrasonografia dopplerowska, elektroneurografia).
  • Leczenie: przede wszystkim Zazwyczaj leczenie zachowawcze (unikanie ruchów wyzwalających, fizjoterapia, masaż, ciepłe okłady stosowane miejscowo, leczniczeleki rozluźnianieniające mięśninie). W  indywidualnych przypadkach odbarczenie chirurgiczne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zespół ucisku górnego otworu klatki piersiowej (TOS) to kompleksowy opistermin wszystkichokreślający objawówwszystkie objawy, w  którychrym struktury nerwowe lub naczyniowe w  obszarze górnego otworu klatki piersiowej ulegają uszkodzeniu lub upośledzeniu czynnościciowemu przez ciśnienieucisk.

Klasyfikacja

  • W  zależności od struktury powodującej objawy, zespół górnego otworu klatki piersiowej można podzielić na kategorie1:
    • neurogenny zespół górnego otworu klatki piersiowej: 95–99 %
    • naczyniowy zespół górnego otworu klatki piersiowej
      • tętniczy zespół górnego otworu klatki piersiowej: 1–2 %
      • żylny zespół górnego otworu klatki piersiowej: 3–5%, w razie pojawienia się izolowanego opisywane również jako zespół górnego otworu klatki piersiowej.

Częstość występowania

  • Niewiele wiarygodnych danych na temat epidemiologii ze względu na trudności w  identyfikacji pacjentów dotkniętych schorzeniem.
  • Chorobowość
    • Ogólnie rzecz biorąc, prawdopodobniePrawdopodobnie dość rzadkirzadkie obraz klinicznywystępowanie, dane dotyczące chorobowości wahają się od 1/ przypadku na 10  000  000  do 1/ przypadku 100 osób.
  • Wiek
    • Pojawieniew się w większości przypadków w wieku pomiędzy 20. a  50. rokiem życia
      • Apogeumszczyt występowania pomiędzy 30. a 40. rokiem życia
  • Płeć
    • Rozkrozkład ze względu na typ zespołu górnego otworu klatki piersiowej1.:
      • neurogenny zespół górnego otworu klatki piersiowej: głównie kobiety
      • tętniczy zespół górnego otworu klatki piersiowej: brak istotnej różnicy pomiędzy płciami
      • żylny zespół górnego otworu klatki piersiowej: częściej dotyka mężczyznczyźni

Etiologia i  patogeneza

  • Zespół górnego otworu klatki piersiowej jest spowodowany uciskiem struktur nerwowych lub naczyniowych w  obszarze obręczy barkowej.
  • Dotknięte mogą zostać:
    • Splotsplot ramienny
    • Ttętnica podobojczykowa (arteria subclavia) / tętnica pachowa (arteria axillaris)
    • Żżyła podobojczykowa (vena subclavia) / żyła pachowa (vena axillaris).
  • Wiązka nerwowo-naczyniowa przebiega przez trzy naturalne zwężenia; zmiany w  tych obszarach mogą prowadzić do ucisku.1.
    • Otwotwór pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a  środkowym
      • Najcznajczęstsza przyczyna ucisku splotu ramiennego (plexus brachialis)
    • Przestrzeprzestrzeń żebrowo-obojczykowa
      • Może uciskawystąpić nerwyucisk nerwów i naczynia naczyń.
    • Przestrzeprzestrzeń zapiersiowa (mięsień piersiowy mniejszy, musculus pectoralis minor)
      • Może uciskawystąpić nerwyucisk nerwów i naczynia naczyń.
  • Za zespół górnego otworu klatki piersiowej odpowiada wiele mechanizmów, w  tym1:
    • warianty anatomiczne
      • żebro szyjne (najczęstsza postać) lub inne nieprawidłowości kostne
      • dodatkowe więzadła
      • nieprawidłowe naciągninapięciacie i  przyczepy mięśni
    • stan po urazie
      • pozostałości po bliznowaceniu
      • powstawanie kostniny
    • wzorzec czynności ruchowych, powtarzalne czynności ruchowe
      • praca z  rękami uniesionymi nad głową, pływanie, rzucanie, jazda na rowerze i  prowadzenie samochodu, noszenie ciężarów i  plecaków
    • wady postawy kręgosłupa (z  ramionami zwisającymi ku przodowi)
    • rozwinięta muskulatura (body building)
    • zwłóknienie po naświetlaniu

TypoweTypowy mechanizmymechanizm neurogennego zespołu górnego otworu klatki piersiowej

  • Połączenie predysponujących zmian anatomicznych (np. zwężenie otworu pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a  środkowym) z  powtarzającymi się urazami w  okolicy karku/barku/ramienia
  • Późniejsze zwłóknienie przyczepów mięśniowych z utrzymującymi się parestezjami i  zaburzeniami czucia kończyn górnych

TypoweTypowy mechanizmymechanizm tętniczego zespołu górnego otworu klatki piersiowej

  • Zwykle występuje żebro szyjne lub nieprawidłowy przyczep mięśnia pochyłego,; typową zmianą naczyniową jest zwężenie tętnicy podobojczykowej (arteria subclavia) z  postenotycznym poszerzeniem lub tętniakiem.
  • Możliwe tworzenie się zakrzepu w  tętniakach lub owrzodzonych uszkodzeniachuszkodzenie błony wewnętrznej z  obwodową embolizacją

TypoweTypowy mechanizmymechanizm żylnego zespołu górnego otworu klatki piersiowej

  • Zwężenie żebrowo-obojczykowe jest najważniejszym anatomicznym warunkiem wstępnym; powtarzający się nacisk na żyły ramienia (zwykle dominującecego) ramię  działa wyzwalająco.
  • Ogniskowe zwłóknienie ściany żyły ze zwężeniem światła i  późniejszym możliwym tworzeniem się zakrzepu / zamknięciem światła żył ramienia

ICPC-2

  • L92 Zespół barku

ICD-10

  • G54 Zaburzenia korzeni i  splotów nerwowych
    • G54.0 UszkodzenieZaburzenia splotu ramiennego - Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Diagnostyka

  • Ważne jest, aby pamiętać o  możliwości wystąpienia zespołu górnego otworu klatki piersiowej.
    • Objawy są często zmienne i  niespecyficzne, możliwe są liczne objawy i  ograniczenia czynnościowe.
    • Nierzadkonierzadko rozpoznanie dopiero w  kontekście powikłań nerwowo-naczyniowych

Kryteria diagnostyczne

  • W  ustaleniu rozpoznania uwzględnia się:
    • Wywiadwywiad lekarski
    • badanie przedmiotowe
    • procedury z  użyciem aparatury

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Głównymi objawami są:
    • Bbóle ramienneobręczy barkowej i ramienia z promieniującym promieniowaniem bólemlu do przedramienia
    • Parestezjeparestezje (często nasilone w  okolicy łokcia)
    • Zaburzeniazaburzenia czucia
    • Poraporażenia
    • Uczucieosłabienie siły mięśni kończyny, niedowłady
    • uczucie ciężkości, napięcia
  • Charakterystyka objawów
    • Rodzajrodzaj
    • Umiejscowienieumiejscowienie
    • Czasczas trwania
    • Nasilenienasilenie
    • Mechanizmymechanizmy wyzwalające (np. praca z  rękami uniesionymi nad głową, noszenie ciężkich przedmiotów w  zwisającej ręce, aktywność sportowa)
  • Zawód, hobby, sport
  • Zaburzenia psychiczne
    • Depresja może być rezultatem wieloletnich dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

  • BadaniaBadanie przedmiotowe, w  tym próby prowokacyjne, mają ogromne znaczenie w  diagnostyce.
  • Możliwe objawy:
    • nieprawidłowości postawy
    • zimnozimna, bladośćblada skóra dłoni, ramienia
    • różnica ciśnienia tętniczetniczego na kończynach górnych
    • martwice akralne (na dłoniowej powierzchni rąk)
    • obrzęk, sinica
    • atrofia mięśni dłoni
    • dodatni objaw Tinela-Hoffmanna w  obszarze szyi lub obojczyka (opukiwanie pnia nerwu wyzwala uczucie drętwienia)

Próba prowokacyjna

  • Można stosować różne testy, ale żaden wynik nie jest patognomoniczny i  nie istnieją wiarygodne dane na temat dokładności diagnostycznej testów.2.
  • Wynik prób prowokacyjnych można uznać za dodatni, jeśli uda się wywołać typowe objawy.
    • Jeżeli dodatnie są wyniki większej liczbykszość testów da wynik pozytywny, swoistość testów diagnostycznych rośnie.1.

Test AER (abduction-external-rotation / odwodzenie-rotacja na zewnątrz)

  • Testy czynnościowe o  największym znaczeniu klinicznym
  • Procedura
    • Odwodzenieodwodzenie obu ramion o  90 stopni, zginanie łokci pod kątem prostym i  rotacja przedramion na zewnątrz
    • Trzytrzy minuty energicznych ćwiczeń zamykania pięści w  tej pozycji
    • Prowokacjaprowokacja objawów często już przed upływem 3  minut
  • Wynik próby w  przypadku zespołu cieśni nadgarstka, zespołu kanału łokciowego oraz zwyrodnieniowych zmian odcinka szyjnego kręgosłupa jest ujemny.

Manewr nadmiernego odwodzenia

  • Odwodzenie i nadmierne odwodzenieHiperabdukcja w  stawie ramiennym
  • Wynik dodatni: słyszalny szmer przepływu tętniczego w  dystalnej części tętnicy podobojczykowej (arteria subclavia) oraz utrata tętna na tętnicy ramiennej/promieniowej (arteria brachialis/radialis)

Test otworu pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a  środkowym

  • Wymuszony obrót głowy w  przeciwną stronę z  odchyleniem głowy do tyłu
  • Wynik dodatni: słyszalny szmer przepływu tętniczego w  dystalnej części tętnicy podobojczykowej oraz utrata tętna na tętnicy ramiennej/promieniowej (arteria brachialis/radialis)

Zmodyfikowany test według Elvey’a (ULTT = upper limb tension test = test napięcia kończyny górnej, upper limb tension test - ULTT)

  • Test neurodynamiczny w  przypadku podejrzenia neurogennego zespołu górnego otworu klatki piersiowej
  • Procedura
    • Odwodzenieodwodzenie obu wyprostowanych ramion na wysokości barków
    • Zgizgięcie grzbietowe wewnętrznych powierzchni dłoni
    • Boczneboczne zgięcie odcinka szyjnego kręgosłupa w  stronę przeciwną
  • Wynik dodatni w  przypadku wyzwolenia objawów neurologicznych

Test Adsona

  • Procedura1
    • Ramiramię badanej strony odwiedzione pod kątem 30 stopni i  wyprostowane
    • Wyprostwyprost głowy i  obrócenie jej w  kierunku ramienia ipsilateralnego, jednoczesny głęboki wdech
    • Zmniejszeniezmniejszenie/utrata tętna ipsilateralnego (po tej samej stronie)
  • Test ten jest uznawany za mało specyficzny, tzn. daje wiele wyników fałszywie dodatnich.2

Badania uzupełniające

  • Rozdział jest oparty na tym odniesieniu.1

RTG odcinka szyjnego kręgosłupa, RTG klatki piersiowej

  • Nieprawidłowości w  obrębie żeber i  obojczyków, zmiany zwyrodnieniowe

USG duplex Doppler

  • Potwierdzenie patologiinieprawidłowości drógw naczyniowychukładzie naczyniowym
  • Badanie w  położeniu prawidłowym i  w położeniu prowokacjiprowokacyjnym

TK/RM

  • Wizualizacja struktur tkanek miękkich wokół wiązki naczyniowo-nerwowej
  • Wykluczenie innych chorób/guzów

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital subtraction angiography - DSA)

  • Ocena naczyń
  • Przeprowadzenie w  położeniu prawidłowym oraz w  położeniu prowokacjiprowokacyjnym

Elektroneurografia (ENG)

  • Pomiar szybkości przewodnictwa nerwowego (elektroneurografia - ENG) i  somatosensorycznych potencjałów wywołanych (somatosensory evoked potenti - SEP)

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W  przypadku podejrzenia zespołu górnego otworu klatki piersiowej skierowanie na badania z użyciem aparaturyobrazowe 

Leczenie

Cele leczenia

  • Celami leczenia są:
    • kontrola objawów bólowych
    • unikanie powikłań naczyniowych i  neurogennych

Ogólne informacje o  leczeniu

  • Leczenie może obejmować:
    • Leczenieleczenie zachowawcze
      • okoOkoło 2/3 pacjentów dobrze odpowiada na działaniatakie zachowawczeleczenie.
    • Leczenieleczenie chirurgiczne
  • Dowody z  porównawczych badań klinicznych nie są dostępne.3
  • Decyzja o  leczeniu powinna być zatem podejmowana indywidualnie z  pacjentem i  w porozumieniu interdyscyplinarnym.

Leczenie specjalne- informacje szczegółowe

Leczenie zachowawcze

  • PodstawowaJest to podstawowa opcja dlaleczenia przypadków od łagodnych do umiarkowanych bez powikłań neurologicznych lub naczyniowych.,,
  • Unikanie krytycznych pozycji ramion lub ciała (np. praca z  rękami uniesionymi nad głową)
  • Fizjoterapia oraz ergoterapia
    • Eliminacjaeliminacja wad postawy
    • Leczniczelecznicze rozciąganie mięśni obręczy barkowej
    • Masamasaże
    • Ciepciepłe okłady stosowane miejscowo
  • Ewentualnie uzupełniające leczenie farmakologiczne z  zastosowaniem:   
    • Środkileków rozluźniającecych napięcie mięśnieniowe
    • środkleków przeciwbólowych.
  • Znaczenie nasiękowego stosowania leków (steroidowychglikokortykosteroidów, środków znieczulenia miejscowego, toksyny botulinowej) w  leczeniu objawów neurologicznych pozostaje niejasne.
  • Leczenie zachowawcze powinno skutkować ustąpieniem objawów w  ciągu 3–6 miesięcy.

Leczenie chirurgiczne

  • Celem leczenia chirurgicznego jest całkowite odbarczenie wiązki nerwowo-naczyniowej poprzez poszerzenie górnego otworu klatki piersiowej.
  • W  większości przypadków można to osiągnąć poprzez całkowitą resekcję pierwszego żebra i  w  razie potrzeby żebra szyjnego.
  • Zasadniczo wskazanie ścisłeograniczone do nielicznych pacjentów; może zostać nieco rozszerzone w  przypadku pacjentów o  wysokich wymaganiach dotyczących funkcji ramienia (np. sportowców, muzyków, rzemieślników).

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

  • Choroby zakrzepowo-zatorowe
  • Powikłania śródoperacyjne (krwotok, uszkodzenia splotu)

Rokowanie

  • Rokowanie zależy głównie od czasu trwania i  nasilenia choroby.
  • Uwolnienie odUstąpienie dolegliwości lub znaczące złagodzenie objawów
    • w  przypadku leczenia zachowawczego w  30–90% przypadków
    • w  przypadku leczenia chirurgicznego w  80% przypadków
  • Nawroty po leczeniu chirurgicznym występują rzadko, zwykle najwcześniej po 2 latach.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

Thoracic_Outlet_Syndrome.jpg
Zespół górnego otworu klatki piersiowej w  obszarze żebrowo-obojczykowym

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Jones M, Prabhakar A, Viswanath O, et al. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther 2019; 8: 5-18. doi:10.1007/s40122-019-0124-2  http://dx.doi.org/10.1007/s40122-019-0124-2" href="http://dx.doi.org/10.1007/s40122-019-0124-2" target="_blank">DOI
  2. Christo P, McGreevy K. Updated Perspectives on Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. Curr Pain Headache Rep 2011; 15: 14-21. doi: 10.1007/s11916-010-0163-1  http://dx.doi.org/10.1007/s11916-010-0163-1" href="http://dx.doi.org/10.1007/s11916-010-0163-1" target="_blank">DOI
  3. Povlsen B, Hansson T, Povlsen SD. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systenatic Reviews 2014. doi:10.1002/14651858.CD007218.pub3  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007218.pub3" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007218.pub3" target="_blank">DOI

Autorzy

  • profKatarzyna Kosiek, Dr n, med.,  specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke Prof. dr med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i  intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
G54; G540
nervekompresjon; Thoracic outlet syndrome; toraksapertursyndrom; arteriekompresjon; venekompresjon; karkompresjon; thoracic outlet syndrome; nervkompression; arteriekompression; venkompression; kärlkompression; toraxapertursyndrom
L92
Thoracic-outlet- Outlet Syndrom; TOS; neurogenesZespół TOSgórnego otworu klatki piersiowej; arteriellesNeurogenny TOSzespół górnego otworu klatki piersiowej; venösesTętniczy TOSzespół górnego otworu klatki piersiowej; Engpass-SyndromŻylny zespół górnego otworu klatki piersiowej; Halsrippe; Adson-Test Adsona; Test AER-Test
Zespół górnego otworu klatki piersiowej
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: zesp Zespół ucisku górnego otworu klatki piersiowej (Thoracic-outlet-Syndrom, TOS) to kompleksowytermin opisokreślający wszystkichwszystkie objawówobjawy, w  którychrym struktury nerwowe lub naczyniowe w  obszarze górnego otworu klatki piersiowej ulegają uszkodzeniu lub upośledzeniu czynnościciowemu przez ciśnienieucisk (neurogenny TOS, tętniczy TOS, żylny TOS).
Medibas Polska (staging)
Zespół górnego otworu klatki piersiowej
/link/e66aaecce1c94e02a54d30b9b0ece01d.aspx
/link/e66aaecce1c94e02a54d30b9b0ece01d.aspx
zespol-gornego-otworu-klatki-piersiowej
SiteDisease
Zespół górnego otworu klatki piersiowej
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl