Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej definiuje się jako ból poniżej łuku żeber i powyżej fałdu pośladkowego, promieniujący lub bez promieniowania.
Przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej dotyczy epizodów bólu, które trwają dłużej niż 12 tygodni.

<6 tygodni: ostry ból pleców
6–12 tygodni: podostry

Klasyfikacja według przyczyny

Pozakręgosłupowy ból krzyża (ok. 2%), ból w okolicy lędźwiowej spowodowany przez inne narządy

Nieswoisty ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej (80–90%)

Brak wyraźnych oznak istnienia określonej przyczyny, którą należy leczyć
Obejmuje również rozpoznania czynnościowe, np. zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego.
Zmiany zwyrodnieniowe, jako występujące regularnie, także są zwykle uznawane za nieswoiste.

Swoisty ból w dolnej części pleców (10–20%)

przyczyna somatyczna ze swoistymi możliwościami leczenia, np. wypadnięcie krążka międzykręgowego, stenoza kanału kręgowego, zapalny ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej, złamanie, zakażenie, guz, kręgozmyk i inne

Epidemiologia

Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest jedną z najczęstszych dolegliwości w populacji.
Wiek i płeć

Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.

11% osób <30 r.ż. zgłasza przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej w ostatnim roku, wśród osób >65 r.ż. wskaźnik ten sięga 30%.

We wszystkich grupach wiekowych przewlekły ból pleców występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Czynniki społeczno-ekonomiczne

We wszystkich grupach wiekowych osoby o niskim statusie społecznym (mierzonym wykształceniem, statusem zawodowym i dochodami) zgłaszają ból dolnej części pleców częściej niż osoby o średnim lub wysokim statusie społecznym.

Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej od lat przewodzi w statystykach przyczyn niezdolności do pracy i rehabilitacji medycznej, obok zaburzeń dróg oddechowych i zaburzeń psychicznych.

Etiologia i patogeneza

Patrz także Klasyfikacja według przyczyn.
Tylko w ok. 10–20% przypadków ból można przypisać konkretnym przyczynom.

Często dolegliwości czynnościowe, np. z powodu zablokowania, niedostatecznego wsparcia przez mięśnie tułowia lub nierównowagi mięśniowej.

Przewlekły ból dolnej części pleców, który prowadzi do niezdolności do pracy, jest często spowodowany połączeniem kilku czynników: fizycznych, psychologicznych, społecznych i związanych z pracą.

Czynniki predysponujące

Istnieje wiele czynników ryzyka przejścia ostrego bólu pleców w stan przewlekły, między innymi:¹

psychospołeczne („żółte flagi”)

depresyjność, niepokój
bierne zachowania bólowe: np. wyraźne oszczędzanie bolącego miejsca i zachowania unikające spowodowane strachem
chęć uzyskania renty

związane z miejscem pracy („niebieskie/czarne flagi”)

niezadowolenie z pracy
ciężka praca fizyczna
narażenie na wibracje
mobbing

jatrogenne

długie zwolnienie lekarskie
nadmierne stosowanie środków diagnostycznych

inne

palenie
nadwaga
słaba kondycja fizyczna
alkohol

Przewlekły ból pleców nierzadko wiąże się z przewlekłymi bólami głowy, dolegliwościami ze strony układu pokarmowego, lękiem i depresją, problemami z alkoholem, rozwodem lub problemami w związku.

ICD-10

M54.5 Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej

Diagnostyka

Ogólne informacje dotyczące diagnostyki

Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badań klinicznych
Badanie kliniczne w gabinecie lekarza rodzinnego ma na celu odróżnienie swoistego od nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz wyodrębnienie przypadków wymagających natychmiastowej oceny ortopedycznej lub chirurgicznej, a także wykrycie przypadków, których przyczyną jest ciężka choroba podstawowa (np. nowotwór złośliwy), zakażenia, tętniak aorty brzusznej lub zespół ogona końskiego (sygnały ostrzegawcze).
Czerwone flagi służą jako sygnały ostrzegające o swoistej przyczynie i powinny być pilnie wyjaśnione^1-2.

podejrzenie złamania

uraz, zarówno ciężki, jak i drobny
układowa terapia steroidowa

podejrzenie nowotworu/przerzutu

dodatni wywiad lekarski w kierunku raka
starszy wiek
nocne poty, utrata masy ciała
silny ból w nocy

podejrzenie zakażenia

gorączka
bóle nocne
pobyt za granicą
immunosupresja
wyniszczająca choroba podstawowa
dożylne przyjmowanie narkotyków

podejrzenie zespołu stożka rdzeniowego i ogona końskiego

porażenia znaczniejszego stopnia
zaburzenia pęcherza moczowego i jelita prostego
zaburzenia czucia okołoodbytniczego, znieczulica siodłowa
całkowite porażenie (śmierć nerwu)

Jeżeli przy pierwszym kontakcie wywiad lekarski i badanie przedmiotowe pacjenta z bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej nie wskazują na niebezpieczny przebieg ani inne poważne patologie, nie należy początkowo prowadzić dalszych działań diagnostycznych.
Od początku bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej i w przebiegu leczenia należy w szczególności uwzględnić psychospołeczne i związane z pracą czynniki ryzyka.
W celu nawiązania lub utrzymania korzystnej relacji lekarz-pacjent autorzy wytycznych zalecają bezpośrednie zajęcie się ryzykiem przejścia w stan przewlekły.
Sprawdzenie wskazań do rehabilitacji

Diagnostyka różnicowa

Objawy, patrz również Ból pleców.

Konkretne przyczyny bólu w dolnej części pleców

Objawy korzeniowe z powodu wypadnięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym
Objawy korzeniowe z powodu stenozy kanału kręgowego (zwłaszcza u starszych pacjentów), chromanie przestankowe rdzeniowe jako objaw wiodący
Złamanie kompresyjne/złamanie osteoporotyczne kręgów

w wyniku osteoporozy lub przerzutów

Kręgozmyk znaczniejszego stopnia
Zespół mięśnia gruszkowatego: powoduje objawy podobne do rwy kulszowej (L5/S1)
Ciężka choroba podstawowa (rzadko)

przerzuty do kości
choroby nowotworowe kręgosłupa
szpiczak mnogi
zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
tętniak aorty brzusznej
guzy śródrdzeniowe

Wywiad lekarski

Stwierdzanie sygnałów ostrzegawczych
Od początku bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej i w przebiegu leczenia należy w szczególności uwzględnić psychospołeczne i związane z pracą czynniki ryzyka.
Czas trwania dolegliwości (ostre/podostre/przewlekłe)
Promieniowanie

korzeniowe (związane z dermatomem w przypadku uszkodzenia nerwu rdzeniowego)
pseudokorzeniowe (np. tylko pośladkowe lub do bliższej części uda w przypadku zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego)

Przebyte choroby/operacje kręgosłupa
Subiektywna teoria choroby
Należy aktywnie pytać o objawy towarzyszące.

częste przy przewlekłym bólu pleców
np. bóle głowy, nadużywanie alkoholu, dolegliwości żołądkowo-jelitowe

Dotychczas przeprowadzone działania terapeutyczne

Badanie kliniczne

Jeśli w wywiadzie lekarskim nie stwierdzono czerwonych flag i pacjenci opisują dolegliwości pleców bez obecnych lub przeszłych oznak ucisku nerwu (objawów towarzyszących, takich jak promieniowanie bólu do nogi), wystarczy podstawowa diagnostyka.

Badania podstawowe

Ocena

ogólny stan fizyczny, ograniczenie sprawności fizycznej, postawa, ułożenie miednicy, deformacje, oznaki urazu, skóra

Palpacja miejscowa mięśni i towarzyszące mięśnie objęte chorobą pod kątem bólu i napięcia
Miejscowy ból uciskowy lub opukowy wyrostka kolczystego

podejrzenie złamania

Test kierunkowy ruchomości: zgięcie przednie, tylne i boczne kręgosłupa lędźwiowego

Wartość diagnostyczna jest ograniczona, ale pomaga w monitorowaniu przebiegu choroby.

Objaw Lasègue'a, ewentualnie uzupełniony testem Bragarda

radikulopatia lub naciągnięcie nerwu

Badanie stawu krzyżowo-biodrowego

palpacja bólu miejscowego
prowokacja bólu poprzez kompresję stawu

Przykładowy sposób prowadzenia badania: pacjent w pozycji leżącej na plecach. Badający ze skrzyżowanymi ramionami, dłonie na prawym i lewym kolcu biodrowym przednim górnym pacjenta. Nacisk rąk w kierunku bocznym prowadzi do ucisku stawu krzyżowo-biodrowego.
zamiennie test Patricka (FABER)

Specjalne techniki badania

Test Lasègue'a³

Test Lasègue'a
- Procedura: badanie w pozycji leżącej na plecach. Powoli unosić stopę wyprostowanej w kolanie nogi do ok. 60 stopni lub do momentu, gdy ruch nie może być kontynuowany z powodu bólu.
  - Jeśli wystąpi lub nasili się promieniowanie bólu poniżej kolana, test jest dodatni (L4, L5 i S1): należy podać, do którego miejsca promieniuje ból (czułość ok. 90%, swoistość ok. 30–40 %).
  - Ciągnięcie w tylnej części uda przy zespole krótkiego ścięgna udowego występuje często i nie jest spowodowane zajęciem korzeni nerwowych.
  - skrzyżowany objaw Lasègue'a
    - promieniowanie bólu do drugiej nogi
  - odwrócony objaw Lasègue'a (objaw rozciągania nerwu udowego; nie jest to badanie rutynowe)
    - Badanie w pozycji leżącej na brzuchu, powoli podnosić nogę (rozciągając biodro).
    - Wynik jest dodatni w przypadku bólu promieniującego przednio-przyśrodkowo do uda (L3) oraz przednio-przyśrodkowo do biodra i górnej części uda (L2) — ewentualnie dodatni również w przypadku rwy kulszowej L4.
    - Wynik jest dodatni również w razie meralgii parestetycznej.
Badanie neurologiczne (siła/czucie/odruchy) w przypadku podejrzenia udziału korzeni nerwowych
- zgięcie podeszwowe stawu skokowego: chodzenie na palcach stóp (S1)
- zgięcie grzbietowe stawu skokowego: chodzenie na piętach (L5)
  - W szczególności należy sprawdzić grzbietowe zgięcie dużego palca u nogi, ponieważ łatwiej tutaj stwierdzić niedobory siły niż w całym stawie skokowym.
- prostowanie kolana: przykucnięcie na jednej nodze i wstanie (L4)
- badanie czucia: dermatomy L4, L5 i S1
  - Wskazówka: Lekko przywiedź przyśrodkowo po brzegu stopy (L4) i bocznie po grzbiecie stopy (L5) i brzegu stopy (S1).
- odruch rzepkowy (L4) i odruch ze ścięgna Achillesa (S1)
Patrz także tabela Ból dolnego odcinka kręgosłupa, charakterystyczne mięśnie i odruchy na potrzeby neurologicznej diagnostyki nasilenia.
Test Patricka (FABER)

Test Patricka
- Najpierw wyklucza się udział stawu biodrowego poprzez wymuszoną rotację wewnętrzną.
- Następnie odwodzi się na siłę nogę zgiętą w kolanie i obróconą na zewnątrz, przytrzymując miednicę po przeciwnej stronie. Stopa nogi zgiętej może znajdować się obok lub na kolanie drugiej nogi. Udo służy jako dźwignia, za pomocą której nacisk przenoszony jest na staw krzyżowo-biodrowy poprzez staw biodrowy.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Tylko do diagnostyki różnicowej w przypadku sygnałów ostrzegawczych, np:

CRP oraz leukocyty w przypadku podejrzenia zapalenia trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
elektroforeza przy podejrzeniu guza plazmatycznokomórkowego
OB oraz LDH przy podejrzeniu nowotworu

Diagnostyka specjalistyczna

Procedury obrazowania

U pacjentów z utrzymującym się ograniczającym aktywność lub postępującym bólem dolnego odcinka kręgosłupa (po 4–6 tygodniach) pomimo terapii zgodnej z wytycznymi należy zweryfikować wskazania do diagnostyki obrazowej.
Nie należy wykonywać powtórnych badań obrazowych bez istotnej zmiany w obrazie klinicznym.

przy objawach korzeniowych

przy podejrzeniu kręgozmyku, złamania lub guza/przerzutów

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

Przyjęcie do szpitala w ramach postępowania w trybie nagłym przy podejrzeniu zespołu ogona końskiego, wyraźnych lub postępujących niedowładów
W przypadku utrzymujących się sygnałów alarmowych, których nie można wyjaśnić samodzielnie, należy niezwłocznie skierować pacjenta do specjalisty (ortopedy, chirurga).
W przypadku znacznych ograniczeń czynnościowych, postępujących dolegliwości bólowych lub przedłużającego się zwolnienia lekarskiego (6–8 tygodni lub dłużej) należy dążyć do podjęcia multimodalnej, interdyscyplinarnej terapii (neurologicznej, fizykalnej, fizjoterapeutycznej i psychoterapeutycznej).

Wskazania do leczenia rehabilitacyjnego

Główne wskazanie:

profilaktyka, eliminacja, zmniejszenie, wyrównanie, zapobieganie nasileniu lub złagodzenie skutków niepełnosprawności lub konieczności opieki

Inne wskazania:

Konieczne są zdolność i motywacja do rehabilitacji.
upośledzenie aktywności i uczestnictwa w życiu społecznym z powodu choroby
znaczne zagrożenie zdolności zarobkowania
już istniejące ograniczenie zdolności do zarobkowania
zagrożenie potrzebą opieki
wymagające leczenia następstwa choroby
grożąca lub istniejąca niepełnosprawność z powodu choroby

Terapia

Cele terapii

Złagodzenie bólu i powrót do normalnej aktywności
Zapobieganie stanowi przewlekłemu i długotrwałych zwolnień lekarskich

Ogólne informacje o terapii

Jeśli istnieje konkretna przyczyna, należy zastosować terapię celowaną.
Należy wcześnie zająć się bólem w sposób wielodyscyplinarny.

Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 6 tygodni, pacjentom należy zaproponować terapię multimodalną, która łączy terapię bólu, psychoterapię i kinezyterapię.

Ruch zamiast odpoczynku w łóżku

Pacjentów należy zachęcać do utrzymywania aktywności fizycznej i odradzać odpoczynek w łóżku.
W przebiegu choroby należy prowadzić ciągłą edukację i motywować do prowadzenia zdrowego stylu życia, który obejmuje regularną aktywność fizyczną.

Środki przeciwbólowe: tyle, ile trzeba, najmniej, ile można.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najczęściej zalecanymi środkami przeciwbólowymi.
Patrz poniżej Farmakoterapia.

Masaż, akupunktura i inne środki bierne

Należy unikać wszystkiego, co sprzyja bierności, lub należy to stosować tylko w połączeniu z działaniami aktywizującymi.

Zalecane jest dostosowanie sytuacji zawodowej we współpracy pracownika z pracodawcą, tak aby pacjenci mogli kontynuować aktywność zawodową lub wznowić pracę w najbliższym czasie.
Należy ustalić plan działań zapobiegawczych w przypadku zaostrzeń bólu, a pacjenci powinni być w dalszym ciągu objęci regularną opieką.

Komentarz

Każdy trudny do leczenia przewlekły ból kiedyś miał swój początek jako ból ostry. Dlatego zaleca się, aby jak najwcześniej intensywnie leczyć ból o wysokim ryzyku przewlekłości — kiedy jeszcze można na niego skuteczniej oddziaływać.

Zalecenia dla pacjentów

Unikać odpoczynku w łóżku.
Uruchamianie

Wczesne, stopniowe uruchamianie po fazie ostrej w decydujący sposób przyczynia się do zapobiegania stanowi przewlekłemu.
Rozważenie stopniowej reintegracji⁴.

Analgezja

W celu umożliwienia uruchomienia można sięgnąć po środki przeciwbólowe.
Preferowaną grupą leków stanowią NLPZ.

Ciepło

Leczenie ciepłem okazało się korzystne w łagodzeniu bólu i przyniosło nieznaczną poprawę czynnościową⁵.

Rezygnacja z obciążenia

Należy unikać podnoszenia dużych ciężarów i ruchów skręcających.

Trening

regularne ćwiczenia mięśni brzucha i pleców⁶

łagodzenie bólu
nieznacznie pozytywny wpływ na absencję z powodu choroby

pilates⁷

Poprawia jakość życia i zmniejsza zapotrzebowanie na leki z grupy NLPZ.

joga^8-9

Pozytywnie wpływa na ból i status czynnościowy.

Farmakoterapia

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęściej zalecanymi środkami przeciwbólowymi.

Nie należy przekraczać dawki dobowej do 1,2 g ibuprofenu, 100 mg diklofenaku lub 750 mg naproksenu.
Jeśli efekt jest niewystarczający, można na krótko zwiększyć dawkę do 2,4 g ibuprofenu, 150 mg diklofenaku lub 1,25 g naproksenu, uwzględniając i w razie potrzeby stosując profilaktykę możliwych działań niepożądanych. Co do zasady NLPZ należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce przez jak najkrótszy czas.
NLPZ nie należy podawać pozajelitowo.

Jeśli NLPZ są przeciwwskazane lub nie są tolerowane, można stosować inhibitory COX-2 lub metamizol (np. etorykoksyb 60 mg lub metamizol 500 mg).
Paracetamol nie powinien być stosowany w leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców.
Nie należy stosować środków rozluźniających mięśnie.
W leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców nie należy stosować gabapentyny, pregabaliny, topiramatu ani karbamazepiny.
W leczeniu nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie należy stosować leków przeciwdepresyjnych.

Leki przeciwdepresyjne można stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej przy towarzyszącej depresji lub zaburzeniach snu.

Opioidy (np. tilidyna/nalokson 50/4 mg) można stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej jako opcja terapeutyczna przez 4–12 tygodni.

Dobór środków

preparaty galenowe o opóźnionym uwalnianiu lub o przedłużonym czasie działania
preferowane przyjmowanie doustne, w razie przeciwwskazań ewentualnie systemy transdermalne
Rozpoczynać od małej dawki, stopniowo zwiększać dawkę w zależności od skuteczności i tolerancji.
nie stosować przyjmowania „w razie potrzeby” analgetyków opioidowych bez opóźnionego uwalniania

Opioidy można również stosować jako długoterminową opcję terapeutyczną w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej, jeśli w trakcie ograniczonej czasowo terapii (4–12 tygodni) nastąpiło istotne klinicznie zmniejszenie bólu i/lub odczuwanej niesprawności fizycznej przy braku lub niewielkiej liczbie działań niepożądanych.
Terapię opioidami należy regularnie poddawać ponownej ocenie, w przypadku przewlekłego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej najpóźniej po 3 miesiącach.
Opioidy należy stosować w długotrwałym leczeniu przewlekłego, nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej jedynie jako element całościowej koncepcji terapeutycznej.
Krótko-, średnio- i długoterminowe stosowanie analgetyków opioidowych powinno być ograniczone do pacjentów z istotnym komponentem somatycznym w rozwoju i utrzymywaniu się bólu według oceny medycznej/psychologicznej/fizjoterapeutycznej i niewystarczającą odpowiedzią na terapie nielekowe.

Terapia nielekowa

Jeżeli mniej intensywne terapie oparte na dowodach naukowych okażą się niewystarczająco skuteczne, u pacjentów z podostrym i przewlekłym nieswoistym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej należy stosować programy terapii multimodalnej.
Akupunktura

W leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej można stosować akupunkturę.

Bez odpoczynku w łóżku

Pacjentom należy odradzić odpoczynek w łóżku.

Ruch i kinezyterapia

W leczeniu pierwotnym podostrego i przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej należy stosować kinezyterapię połączoną z działaniami edukacyjnymi według zasad terapii behawioralnej w celu wspierania aktywności fizycznej.

Sport rehabilitacyjny i trening czynnościowy

Pacjentom z podostrym i przewlekłym nieswoistym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej należy zalecić udział w rehabilitacyjnej grupie sportowej lub treningu czynnościowym w następujących warunkach:

utrzymujące się ograniczenia w czynnościach życia codziennego
zagrożenie reintegracji zawodowej

Szkoła pleców

Szkołę pleców opartą na podejściu biopsychospołecznym można stosować w przypadku przedłużającego się (>6 tygodni) lub nawracającego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
Programy typu „szkoła pleców” łączą elementy fizjoterapii (terapia manualna/gimnastyka lecznicza) i edukacji w podejściu interdyscyplinarnym.
Pojęcie „szkoła pleców” nie jest zastrzeżone, więc trudno jest formułować stwierdzenia dotyczące jakości i skuteczności takich programów. Za przestarzałą uważa się tzw. klasyczną szkołę pleców, która uczy nienaturalnych postaw, które rzekomo odciążają plecy podczas codziennych czynności. Tak zwane podnoszenie odpowiednie dla pleców jest wskazane tylko przy większych ciężarach.

Techniki relaksacyjne (progresywna relaksacja mięśni, „PMR“)

Metodę progresywnej relaksacji mięśni należy stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

ergoterapia

Działania z zakresu terapii zajęciowej można stosować jako część programów terapii multimodalnej przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Terapia manualna

W leczeniu nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa można stosować manipulację/ćwiczenia uruchamiające.

Masaż

Masaż można stosować w leczeniu podostrym i przewlekłym nieswoistym bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej w połączeniu ze środkami aktywizującymi.

Ciepło

W leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców w ramach autoterapii można stosować terapię ciepłem, w połączeniu ze metodami aktywizującymi.

Psychoterapia behawioralna

Terapię poznawczo-behawioralną należy stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej w ramach programów ćwiczeń ruchowych lub koncepcji terapii multimodalnej.

Działania niezalecane

Odradza się wszelkie inne terapie, oprócz metod wymienionych w rozdziale Terapia niefarmakologiczna.
Nie są zalecane w przypadku przewlekłego bólu pleców m.in.:

TENS
kinesiotaping (taśmy kinezjologiczne)
trakcja z urządzeniem
procedury terapii przezskórnej (terapie iniekcyjne)

Terapia inwazyjna

Terapie przezskórne (np. iniekcje do punktów spustowych) nie powinny być stosowane w leczeniu nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
Zabiegi operacyjne nie powinny być stosowane w leczeniu nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Operacja jest wskazana tylko w przypadku swoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej, np. przy wypadnięciu krążka międzykręgowego z niedowładami.

DMP przewlekłego bólu pleców

Programy zarządzania chorobą (Disease Management Program, DMP) są ustrukturyzowanymi programami terapii, których celem jest pomoc przewlekle chorym pacjentom w kontrolowaniu ich choroby oraz poprawa i utrzymanie jakości życia¹⁰.
Pacjenci włączeni do programu: ¹¹

pacjenci z przewlekłym nieswoistym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej z istotnym upośledzeniem czynnościowym w stopniu II-IV w kwestionariuszu pacjenta „Chronic Pain Grade”¹² w trakcie prowadzonej terapii

Pacjenci wykluczeni z programu: ¹¹

pacjenci ze swoistą przyczyną, np. guzem lub złamaniem
pacjenci, u których ból pleców zakwalifikowano jako chorobę zawodową zgodnie z rozporządzeniem o chorobach zawodowych

DMP w przewlekłym bólu pleców obejmuje: ¹¹

planowanie terapii

na podstawie sytuacji psychicznej i somatycznej

działania terapeutyczne, m.in.

edukacja na temat biopsychospołecznego podejścia do choroby
indywidualne działania terapeutyczne, takie jak gimnastyka lecznicza i metody relaksacyjne
leki

lekarskie badania kontrolne

m.in. ocena nasilenia bólu, ograniczeń czynnościowych i psychospołecznych czynników stresowych
stopień osiągnięcia wspólnie ustalonych celów, zwłaszcza w zakresie aktywności fizycznej
kontrola konieczności kontynuacji leków przeciwbólowych, jeżeli są stosowane przez ponad 4 tygodnie

Współpraca między poziomami opieki

lekarz specjalista, leczenie szpitalne, świadczenia rehabilitacyjne

Zapobieganie

Aktywność fizyczna i ruch

W ramach profilaktyki lub w celu skrócenia epizodów bólu dolnego odcinka kręgosłupa i okresów niezdolności do pracy chorym należy zalecać aktywność fizyczną.
Forma ruchu powinna wynikać z indywidualnych preferencji i uwarunkowań pacjentów.

Edukacja (informacje/szkolenia)

Informacje i szkolenia, oparte na biopsychospołecznym modelu choroby, na temat rozwoju i przebiegu bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej — należy je włączyć do profilaktyki.

Działania w miejscu pracy

Środki stosowane w miejscu pracy (ergonomiczne projektowanie, zapobieganie określonym zachowaniom, promowanie zadowolenia z pracy) powinny być stosowane w ramach profilaktyki bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

W badaniu dotyczącym przewlekłego bólu pleców we wczesnej fazie (pierwszy epizod bólu utrzymującego się przez >3 miesiące) 35% chorych było wolnych od bólu po 9 miesiącach, a 42% po 12 miesiącach¹³.
Przebieg bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej w czasie od punktu początkowego, po 6 tygodniach, po 6 miesiącach i po 12 miesiącach pod względem nasilenia bólu i ograniczenia czynnościowego (skala 0–100 punktów; 100 punktów = w pełni wykształcony ból):¹⁴

Bóle: 51–33–26–23
ograniczenie czynnościowe: 27–21–18–17

Powikłania

Ograniczenia aktywności społecznej i zwolnienia lekarskie mogą prowadzić do nasilenia zachowań i poczucia choroby oraz depresji.
Trwała niezdolność do pracy

Rokowanie

Ryzyko przewlekłości wzrasta wraz liczbą dni bólowych.
Negatywne czynniki prognostyczne w nieswoistym bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Patrz Czynniki ryzyka rozwoju stanu przewlekłego.

Po leczeniu w klinice rehabilitacyjnej lub klinice leczenia bólu, ok. 50% pacjentów jest w stanie ponownie pracować.

Dalsze postępowanie

Podczas zwolnienia lekarskiego

w przypadku przewlekłego bólu pleców ponowna wizyta zwykle co tydzień
Motywować osoby chore do szybkiego powrotu do pracy.
Nie wystawiać zwolnień lekarskich z powodu nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej na okres przekraczający 1 tydzień (dłuższe zwolnienie lekarskie jest czynnikiem ryzyka przewlekłości).

Promowanie aktywności fizycznej mimo bólu
W razie potrzeby planowanie ćwiczeń we współpracy z fizjoterapeutami
Jeśli niezdolność do pracy trwa dłużej niż 6 tygodni, należy zbadać możliwości reintegracji społeczno-zawodowej.
Jeśli niezdolność do pracy trwa dłużej niż 4–6 tygodni, należy sprawdzić wskazania do rehabilitacji.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów, u których występuje utrzymujący się ból pleców?

O znaczeniu aktywności fizycznej i samodzielnych ćwiczeń

Nie wystarczą jedynie środki bierne, takie jak akupunktura czy masaż.

O znaczeniu czynników ryzyka psychospołecznego i zawodowego, które sprzyjają rozwojowi stanu przewlekłego.
Patrz Zalecenia dla pacjentów.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Przewlekły ból pleców

Ilustracje

Test Patricka (FABER)

Test Lasègue'a

Dermatomy

LLendenwirbelsäule seitlich: Dornfortsatz (1), Neuroforamen (2), Bandscheibe (3), Wirbelkörperdeckplatte (4), Wirbelkörper (5).

Kręgosłup lędźwiowy z boku: wyrostek kolczysty (1), otwór międzykręgowy (2), krążek międzykręgowy (3), płytka graniczna pokrywająca trzon kręgu (4), trzon kręgu (5)

Wypadnięcie krążka międzykręgowego (jądra krążka), wydostającego się przez rozdarcia w pierścieniu włóknistym (widok z góry)

Źródła

Piśmiennictwo

Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2007; 75: 1181-8. PubMed
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW.Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802 www.ncbi.nlm.nih.gov
van der Windt DA, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010. www.ncbi.nlm.nih.gov
Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, et al. Graded activity for low back pain in occupational health care. Ann Intern Med 2004; 140:77-84. annals.org
French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004750. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Schaafsma FG, Whelan K, van der Beek AJ, et al. Physical conditioning as part of a return to work strategy to reduce sickness absence for workers with back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD001822. DOI: 0.1002/14651858.CD001822.pub3 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Patti A, Bianco A, Paoli A, et al. Effects of Pilates exercise programs in people with chronic low back pain: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015;94(4):e383. PMID: 25634166 PubMed
Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clin JPain 2013; 29: 450-60. pmid: 23246998 PubMed
Sherman KJ, Cherkin DC, Erro J, Miglioretti DL, Deyo RA. Comparing yoga, exercise, and a self-care book for chronic low back pain: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005; 143: 849-56. www.ncbi.nlm.nih.gov
Gesundheitsinformation. Was sind Disease-Management-Programme (DMP)? Stand 17.04.20. Letzter Zugriff 16.12.22. www.gesundheitsinformation.de
Gemeinsamer Bundesausschuss. DMP-Anforderungen-Richtlinie. Stand 01.10.22. Letzter Zugriff 16.12.22. www.g-ba.de
Klasen BW, Hallner D, Schaub C, et al. Validation and reliability of the German version of the Chronic Pain Grade questionnaire in primary care back pain patients. Psychosoc Med 2004. www.ncbi.nlm.nih.gov
Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ 2009; 339: b3829. BMJ (DOI)
Costa LMC, Maher CG, Hancock MJ, et al. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ 2012; 184(11): 613-24. www.ncbi.nlm.nih.gov
Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9;15:416. doi: 10.1186/1471-2474-15-416. bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com

Autorzy

Lino Witte, dr. n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster
Jean-François Chenot, prof. dr n. med., lekarz rodzinny, Instytut Medycyny Społecznej, Uniwersyteckie Centrum Medyczne Greifswald (recenzja)

Przewlekły ból pleców (przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej)

Streszczenie