Informacje ogólne
Definicja
- Pierwotnie niezapalne, zwyrodnieniowe, wywołane mechanicznie podrażnienie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
- Synonim: zespół bolesnego barku (periarthropathia humeroscapularis — PHS)
- Termin ogólny obejmujący choroby okołostawowych tkanek miękkich.
Epidemiologia
- Ból barku jest trzecią co do częstości występowania dolegliwością mięśniowo-szkieletową w praktyce lekarskiej.
- Spośród wszystkich ścięgien stożka rotatorów dolegliwości najczęściej dotyczą właśnie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
Anatomia kliniczna
BarkKość ramienna jestcentrowanycentrowana iprowadzonyprowadzona głównie przez różne części stożka rotatorów, mięsień podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy.- Mięsień nadgrzebieniowy
- przebieg: od dołu nadgrzebieniowego w tylnej części łopatki między głową kości ramiennej a kostnym sklepieniem stawu ramiennego, dalej do guzka większego kości ramiennej
. - unerwienie: nerw nadłopatkowy z segmentów C4, C5 i C6
- Główna funkcja:
funkcjarozpoczynanierozrusznika przy odwodzeniuodwodzenia ramienia (przy zwiększaniuabdukcjizakresu ruchu rolę tę rolę przejmuje mięsień naramienny)
Etiologia i patogeneza
- Tendinopatie mogą być spowodowane ostrym przeciążeniem, nadmiernym obciążeniem przez długi okres (powtarzające się mikrourazy), urazem (np. upadek na bark) lub normalnym procesem starzenia się tkanki (tendinopatia zwyrodnieniowa).
Konflikt ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
- Bolesne uwięźnięcie tkanek miękkich podczas odwodzenia ramienia
- Bardzo częsta przyczyna tendinopatii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
AnatomiczneAnatomiczniewąskie gardłoprzestrzeń pomiędzy kościstym sklepieniem stawu ramiennego (wyrostek barkowy) a głową kości ramiennej może być zarówno strukturalnie, jak i funkcjonalnie tak wąskieska, że ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego ulega nawracającemu uciskowi podczas ruchów odwodzenia i rozwija się tendinopatia.- Przykładowe przyczyny zwężenia strukturalnego
- hakowaty kształt wyrostka barkowego
- zapalenie kaletki podbarkowej
- Przykładowa przyczyna zwężenia funkcjonalnego
- niewystarczające centrowanie głowy kości ramiennej w stawie barkowym w przypadku osłabienia stożka rotatorów
- przez to uniesienie głowy kości ramiennej
wapniejWapniejące zapalenie ścięgna
- Zwapnienia w ścięgnach stożka rotatorów, 80% w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego, z przyczyn nieznanych
- Samoograniczająca się choroba, która postępuje w różnych fazach, z których każda ma różny czas trwania:
- stadium przed zwapnieniem
- stadium zwapnienia
- stadium po zwapnieniu („remodeling
“”)
Czynniki predysponujące
- Niekorzystne nawyki przy pracy, np. ciężka
i jednostronnapraca z utrzymywaniemrąkkończyn górnych nad głową - Dyscypliny sportowe z ruchami ramion powyżej poziomu barku, np. sporty rzutowe, pływanie (stylem dowolnym), podnoszenie ciężarów, tenis
- Warianty anatomiczne, takie jak hakowaty lub wystający bocznie wyrostek barkowy
ICD-10
- M75.1 Zespół czepca ścięgnisto-mięśniowego (m.in. zespół mięśnia nadgrzebieniowego)
- M75.3 Wapniejące zapalenie ścięgien barku
- M75.4 Zespół wybitego barku
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ból w barku podczas odwodzenia („bolesny łuk” przy
abdukcjiodwodzeniu 60–120 stopni) - Dodatni wynik testu Jobe'a (patrz Badanie
klinicznefizykalne) - W razie potrzeby obrazowanie zmian ścięgien za pomocą
ultrasonografiiUSG lub RM
Diagnostyka różnicowa
- Tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego
- Tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego
- Tendinopatia ścięgna mięśnia dwugłowego
- Zapalenia kaletki maziowej barku (ostre lub przewlekłe)
- częste współwystępowanie z tendinopatią ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (patrz Etiologia i patogeneza — Uwięźnięcie stawu)
- Zapalenie torebki barku
- Zerwanie stożka rotatorów
- Złamanie
ArtrozaChoroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego- Inne choroby z bólem promieniującym do ramienia (guz płuca, wątroba/woreczek żółciowy, serce)
Wywiad lekarski
Pytania ogólne
- Aktywność zawodowa
- Aktywność sportowa
- Strona dominująca
- Informacje te zazwyczaj określają obciążenie funkcjonalne barku, a tym samym cel terapii.
Pytania szczegółowe
- Początek bólu
- ostry: uraz
- podostry: głównie przeciążenia, powtarzające się mikrourazy
- stopniowy: zwykle zwyrodnieniowy
- Klasyczne objawy
- bóle przy odwodzeniu
rękikończyny/pracy z unoszeniem ramion powyżejwysokościpoziomu barku - lokalizacja bólu w bocznej części ramienia
- możliwe promieniowanie w kierunku karku lub stawu ł
okciaokciowego - Wcześniejsze choroby/
operacjezabiegi operacyjne barku - Choroby
podstawowe,zwłaszczawprzyprzebiegumożliwychktórych mogą wystąpić dolegliwościachcistawowychbólowe stawów - Dotychczasowe leczenie
Badanie kliniczneprzedmiotowe
- Patrz również Badanie
klinicznefizykalne stawu ramiennego. - Pacjent powinien zawsze rozebrać sie od pasa w gó
rną czręść ciała, a bark należy zbadaćprzyporównaniuwnującobuobiestronstrony.
Ocena
- Zaczerwienienie lub
opuchliznaobrzęk jako oznaka zapalenia stawów - Zaniki mięśni obręczy barkowej
- Pozycja
rękikończyny górnej z wiszącym luźno ramieniem - W przypadku zerwaniu stożka rotatorów często dochodzi do uszkodzenia rotatorów zewnętrznych, przez co dominuje rotator wewnętrzny (mięsień podłopatkowy), a
rękakończyna ulega rotacji wewnętrznej. - Nieprawidłowa pozycja ramion
- Może być zarówno odciążeniem postawy z powodu bólu, jak i potencjalną przyczyną dolegliwości bó
lilowych barku z powodu trwałego nieprawidłowego ustawienia, np. w przypadku skoliozy. - Pozycja i wzorzec ruchu łopatki podczas ruchów ramienia
- łopatka skrzydlata jako oznaka zaburzeń neurologicznych, np. uszkodzenia nerwu piersiowego długiego
- asymetryczny ruch przy braku równowagi mięśniowej/zmianach mięśniowych
Palpacja
- Zazwyczaj
bólbolesnośćuciskowy może występowaćuciskowa w obszarze podbarkowym, jak również na guzku większym (przyczep ścięgna nadgrzebieniowego) HipertermiaMiejscowo wzmożone ucieplenie jako oznaka ostrego zapalenia
Ogólne badania czynnościowe
AktywnyCzynny ipasywnybierny zakres ruchu obu stawów ramiennychpodnoszenieunoszenie i odwodzenie jest ograniczone głównie z powodu bólu- tzw. „bolesny łuk”,
tzn.czylibolesnybolesnośćodcinekw trakcie odwodzenia ramienia w zakresie około 60–120 stopniprzy odwodzeniu ramienia
Badania szczegółowe ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
- Objaw opadającego ramienia
wynikWynik dodatni:Pacjentpacjent nie jest w stanie aktywnie rozpocząćabdukcjiodwodzenia lubaktywnieczynnie utrzymać ramienia biernieprowadzonego do abdukcjiodwodzonego przez badającego.- Test Jobe'a
- Badający doprowadza ramię pacjenta do odwiedzenia pod kątem 90° i zgięcia poziomego pod kątem 30°.
- Wewnętrzna rotacja ramienia tak, aby kciuk
wskazywaskierowany był w kierunku podłogi. - Następnie badający wywiera nacisk na przedramię pacjenta od strony czaszkowej.
- wynik dodatni:
wyzwolenieprowokacja bólu lub niemożność utrzymania przez pacjenta ramienia w pozycji wbrew oporowi
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
TestyBadania laboratoryjne- tylko w przypadku podejrzenia zapalenia stawów (parametry stanu zapalnego) lub przyczynowej choroby podstawowej (np. reumatoidalne zapalenie stawów)
Diagnostyka specjalistyczna
RTG
- W przypadku podejrzenia
artrozychoroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego, złamania lub wapniejącego zapalenia ścięgien - Dodatkowo można uwidocznić uniesienie głowy kości ramiennej.
Diagnostyka specjalistyczna
USG
- Bardzo łatwe do wykonania, ekonomiczne badanie do oceny ścięgna i kaletki maziowej
RM
- Ze względu na wysokie koszty powinno być stosowane tylko w przypadku następstwa terapeutycznego (wskazanie do
operacjizabiegu operacyjnego?).
Wskazania do skierowania do specjalistyambulatoryjnej opieki specjalistycznej
- W przypadku utrzymywania się dolegliwości mimo leczenia zachowawczego
- W przypadku podejrzenia zerwania ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w celu
wyjaśnieniaustalenia ewentualnego wskazania do leczenia chirurgicznego
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
- Łagodzenie bólu
- Przywrócenie funkcji barku
Ogólne informacje o terapii leczeniu
- Z nielicznymi wyjątkami
terapiąpostępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. W ten sposób subiektywną satysfakcję można uzyskać u 80–90% pacjentów. Zasadyzasadyterapiileczenia:- unikanie
bolesnychruchów powodujących ból - chłodzenie
- leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, w razie potrzeby zarówno miejscowo, jak i ogólnoustrojowo
- (w razie potrzeby wspomagane fizjoterapeutycznie) wzmocnienie stożka rotatorów
- Dokładne rozpoznanie nie jest początkowo konieczne do rozpoczęcia leczenia zachowawczego.
Zalecenia dla pacjentów
- Unikanie prac i czynności, które nasilają ból.
- Podczas uprawiania sportu należy zmniejszyć na pewien czas ilość i intensywności obciążenia kontuzjowanego ścięgna, a następnie stopniowo je zwiększać.
- Należy za wszelką cenę unikać unieruchomienia barku.
- Regularny ruch prowadzi do
tego,lepszego ukrwienia i odże względnie bradytroficzna tkankaywienia ścięgien,jestsprzyjająclepiej ukrwiona i odżywiona i może się lepiej regenerowaćregeneracji. - Ponadto torebka
stawowastawubarkuramiennego ma tendencję do szybkiego obkurczania się z następowym usztywnieniem stawu.
Farmakoterapia
NLPZ
- Wskazane mogą być leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak doustne lub miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
- np. ibuprofen 600 mg doustnie według schematu 1–0–1 przez 3 do 5 dni i/lub maść z diklofenakiem 1
xraz dziennie na bolące miejsce
KortyzonGlikokortykosteroidy
ŚPenetracja glikokortykosteroidów do ścięgnanie powinny naciec kortyzonem, ponieważmożedojśskutkowaćdojegozerwania ścięgnazerwaniem.- Współistniejące zapalenia kaletki maziowej często jednak dobrze reagują na
wstrzykiwanieiniekcjekortykosteroidglikokortykosteroidów.1. - Pośrednio wpływa to korzystnie również na tendinopatię ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, ponieważ po ustąpieniu
opuchliznyobrzęku kaletki, w przestrzeni podbarkowej jest więcej miejsca.
Inne terapiemetody
chChłodzenie- na przykład masowanie bolącego miejsca kostkami lodu 3 razy dziennie do roztopienia się kostek lodu (uwaga: kostki lodu wcześniej z
lekkalekko roztopić, aby uniknąć uszkodzenia skóry przez zimno!) - Wzmocnienie stożka rotatorów
- aby
scentrowacentrować głowę kości ramiennej w stawie ramiennym i uniknąć uniesienia głowy kości ramiennej - przykładowe ćwiczenia
- Pacjent w pozycji stojącej bierze ściereczkę w rękę.
- Opiera się o powierzchnię stołu i wykonuje ruchy obrotowe czyszczące na powierzchni stołu.
- Zmienia kierunek co 20 sekund, w sumie 3 razy w każdym kierunku.
- Wykonywać od 3 do 5 rund dziennie.
- ćwiczenie alternatywne z taśmą rehabilitacyjną w kształcie pierścienia („pętla”)
- Wzmocnienie rotatorów zewnętrznych: pacjent zgina oba ramiona
popod kątem 90 stopni wokciuokciowych i opiera je z boku ciała. Chwyta pętlę obiema rękami i jednocześnie powoli obraca ramiona na zewnątrz. Wykonywać 10 do 20 powtórzeń 3 do 5 razy dziennie. - Wzmocnienie rotatora wewnętrznego (mięsień podłopatkowy): zawiesić pętlę na klamce drzwi. Pacjent ustawia się bokiem do drzwi, staw ł
okiećokciowy zgięty pod kątem 90 stopni,rękadłoń oparta o ciało.RękaKończyna górna skierowana do drzwi chwyta pętlę, a następnieobracawykonujesirotacjędo wewnwewnetrznątrz (w kierunku brzucha)w stawie ramiennym. - Ćwiczenia wahadłowe zwisającego ramienia
- Wziąć do ręki lekki ciężar (np. butelkę z wodą) i kołysać nim w przód i w tył przez 1 minutę, aby zmobilizować głowę kości ramiennej w kierunku doogonowym. Wykonywać od 3 do 5 rund dziennie.
- Opatrunek z taśmy kinezjologicznej
- Nie ma dowodów na skuteczność taśmowania wspomagającego, ale niektórzy pacjenci zgłaszają złagodzenie bólu i ułatwienie odwodzenia ramienia.
- Informacje na temat zakładania taśmy kinezjologicznej, patrz Opatrunek z taśmy kinezjologicznej.
Leczenie chirurgiczne
- U młodych pacjentów, którzy są aktywni sportowo i mają dobrą jakość ścięgna,
zerwaniezerwane ścięgno zwykle zszywa się artroskopowo. - U starszych pacjentów z
niskimimniejszymi potrzebamifunkcjonalnymfunkcjonalnymi, rekonstrukcja chirurgiczna powinna podlegać krytycznej dyskusji. - W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie zachowawcze w okresie
>powyżej 3 miesięcy, można rozważyć chirurgiczne poszerzenie przestrzeni podbarkowej (poprzez np. wycięcie kaletki maziowej, usunięcie osteofitów).
Zapobieganie
- Poprzez modyfikację treningu lub dostosowanie aktywności zawodowej (np. rezygnacja z pracy, która wymaga stałego unoszeniem ramion powyżej wysokości barku), można zwykle uniknąć nawrotów lub wystąpienia tendinopatii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W przypadku ostrej tendinopatii rokowanie jest dobre i większość pacjentów wraca do pełnej aktywności po 1 do 2 tygodni.
- Przewlekła tendinopatia może trwać latami, z różnym stopniem dyskomfortu, często nasilającym się po obciążeniu,
doktóregorypacjentwcześniej niejestpowodowałprzyzwyczajonydolegliwości.
Powikłania
- Przewlekły dyskomfort z ograniczeniem w czynnościach życia codziennego, takich jak np. czesanie włosów.
- Zerwanie ścięgna przy dalszym obciążeniu wcześniej uszkodzonego ścięgna
- w efekcie dochodzi do uniesienia kości ramiennej z nastę
powąpowymartrozązwyrodnieniem stawu ramiennego (artropatia stożka rotatorów)
Rokowanie
- Stan zdecydowanej większości pacjentów poprawia się dzięki leczeniu zachowawczemu
i niepowodującwystępujcałkowite ustąu nich już żadnepienie dolegliwości. Bardzo ważnaIstotna jest konsekwentna terapia z powstrzymywaniem się od ruchów,którewywołujących ból,abycouniknąćzapobiega przejściaciu w stan przewlekły.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Dzięki sumiennemu wdrażaniu zalecanych środków terapeutycznych, u większoś
ćci pacjentów w ciągu kilku tygodninie odczuwa jużdolegliwości bólulowe ustępują. - Należy za wszelką cenę unikać unieruchomienia barku.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Staw ramienny
Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego
Źródła
- Targońska-Stępniak B, Stępniak C, Majdan M. Tendinopatie. Medycyna Po Dyplomie, Reumatologia 2012;10. (dostęp 15.12.2023) podyplomie.pl
- Sobierajska-Rek A. Uszkodzenia stożka rotatorów w podeszłym wieku. Rehabilitacja pooperacyjna i w leczeniu zachowawczym. Wydawnictwo Wyższej Szkoły Zarządzania w Gdańsku 2017, ISBN 978-83948732-0-2. (dostęp 15.12.2023) depot.ceon.pl
Piśmiennictwo
- Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K,Croft PR. A pragmatic randomized controlled trial of local steroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis 2003; 62: 394-99. PubMed
- van der Windt DAWM, Bouter LM. Physiotherapy or corticosteroid injection for shoulder pain? Ann Rheum Dis 2003; 62: 385-87. PubMed
Autorzy
- Adam Boruch, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Alma Med w Turośni Kościelnej (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Lino Witte,
drDr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem