Informacje ogólne
Definicja
- Urazowe uszkodzenie splotu ramiennego z
- Ze względu na różne
wzorcemechanizmy urazów obserwuje się dużą zmienność objawów klinicznychjest wysoka.
Częstość występowania
- Urazowe uszkodzenia nerwów splotu ramiennego występują w
- Dokładna zapadalność na urazy splotu ramiennego nie jest znana.1
. - Częste podczas wypadków motocyklowych (do 80%)1
- Najczęściej dotyczy mężczyzn pomiędzy 15. a 25. rokiem życia.2
.
Etiologia i patogeneza
Anatomia splotu ramiennego2
- Splot ramienny składa się z
W przebieguZzkorzeni nerwowych powstająpnie pierwotne, które przechodzą w pnie wtórnepęczki iw gałęzienerwynerwówsploturamiennychramiennego.PnieCzęśćpierwotnenadobojczykowa(nadobojczykowe)- pnie splotu ramiennegoPiepień górny (C5, C6)Piepień środkowy (C7)Piepień dolny (C8, Th1)
PnieCzęśćwtórnepodobojczykowa(podobojczykowe)- pęczki splotu ramiennegoPpęczek tylny tworzący nerw pachowy (nervus axillaris) oraz nerw promieniowy (nervus radialis)Ppęczek boczny tworzący nerw mięśniowo-skórny (nervus musculocutaneus) oraz nerw pośrodkowy (nervus medianus)Ppęczek przyśrodkowy tworzący nerw pośrodkowy (nervus medianus) i
Etiologia
- Przyczyny
- Mechanizm powstawania urazów
Przewaprzeważniezamknięteurazyurazybez przerwania ciągłości skóry spowodowane siłami rozciągającymi zwyrwaniemprzerwaniem korzenia nerwu- Uraz powstały w
kierunkustronęodprzeciwną do uszkodzonego barku zrnegornej splotu ramiennego. WypadekUraz zdolnegodolnej części splotu ramiennego.
- Klasyfikacja
- otwarte uszkodzenie splotu
- rzadko
Mogą to być na przykładnp. rany cięte i
- zamknięte uszkodzenie splotu
wystWystępuje znacznie częściej.
Klasyfikacjaklasyfikacja uszkodzeń nerwów wKlasyfikacja- klasyfikacja według stopni Sunderlanda I–V
Klasyfikacjaklasyfikacja według Millesi typ A–C
- otwarte uszkodzenie splotu
Klasyfikacja według umiejscowienia,
- Uszkodzenia pni pierwotnych (trunci)
Uszkodzeniegórnegorne uszkodzenie splotu barkowego (Erba-Duchenne’'a)- Ramię zwisa bezładnie wzdłuż tułowia, zrotowane do wewnątrz.
- Dłoń skierowana jest ku tyłowi, nadgarstek zostaje zgięty, a palce przywiedzione.
- deficyt ruchowy: odwodzenie oraz rotacja na zewnątrz barku, zginacz łokcia
- deficyt czuciowy: po zewnętrznej stronie barku i
promieniowopromieniowej przedramienia
- środkowe uszkodzenie splotu ramiennego (nieizolowane)
- deficyt ruchowy: mięsień trójgłowy ramienia, mięsień piersiowy
- deficyt czuciowy:
palcepalec środkowerodkowy
Uszkodzeniedolnedolnegouszkodzenie splotu barkowego (Déjerine-Klumpke)deficytObjawiaruchowy:sięzginaczbrakiemdłoniowyodruchui zginacze długie palcówchwytnego.deficytCzynnośćczuciowy:zginaczystronazostajełokciowaznaczniedłonibardzieji przedramieniaupośledzona niż prostowników.- Gdy zajęta jest gałąź łącząca układu współczulnego, niedowładowi Klumpke dodatkowo towarzyszy
Zespzespół Hornera.
- Uszkodzenia pni wtórnych (pęczków)
- pęczek
grzbietowytylny- deficyt ruchowy: mięsień naramienny, mięsień trójgłowy ramienia, prostowniki dłoni i
- deficyt czuciowy: boczny ramienia, promieniowy przedramienia
- deficyt ruchowy: mięsień naramienny, mięsień trójgłowy ramienia, prostowniki dłoni i
- pęczek boczny
- deficyt ruchowy: mięsień dwugłowy ramienia (musculus biceps brachii), mięsień nawrotny obły (musculus pronator teres)
- deficyt czuciowy: strona promieniowa przedramienia i
- pęczek przyśrodkowy
- deficyt ruchowy: zginacze palców, mięśnie międzykostne (mm. interossei), kłąb kciuka
- deficyt czuciowy:
kierunekstrona łokciowyokciowa dłoni
- pęczek
urazyUrazy towarzyszące1
- Uraz czaszkowo-mózgowy (34,2%)
- Złamania kości długich (38,8%)
- Złamanie obojczyka (25,9%)
- Uraz klatki piersiowej (12,9
Czynniki predysponujące
ICPC-2
N81UrazyPozostaokołeoporodoweuszkodzenia(dużaw obrębiemasaukładuurodzeniowanerwowegodziecka)
ICD-10
- S14 Uraz nerwów i
- S14.2 Uraz korzeni nerwowych nerwów odcinka szyjnego kręgosłupa
- S14.3 Uszkodzenie splotu ramiennego (plexus brachialis)
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ustalenie rozpoznania opiera się na2:
- wywiadzie dotyczącym mechanizmu powstawania urazu
- wynikach badań neurologicznych
- badaniach z
Diagnostyka różnicowa
- Uszkodzenie rdzenia kręgowego oraz porażenie poprzeczne
- Zespół górnego otworu klatki piersiowej
- Amiotrofia neuralgiczna
- Złamanie obojczyka
- Zwichnięcie stawu
barkowegoramiennego - Złamania trzonu kręgu
Wywiad lekarski
- Uraz
Momentmoment powstania urazuMechanizmmechanizm powstawania urazuUrazyurazy towarzysząceMogą to być na przykładnp. uraz czaszkowo-mózgowy lub złamanie obojczyka
Wczewcześniejsze zabiegi chirurgiczneMogą to być na przykładnp. po urazie wielonarządowym: zespolenia kości, zaopatrzenie naczyń
- Bó
lel
Intensywność?nasilenie bólu: ocena bólu w odpowiednich skalach np. numerycznej, wizualno-analogowejCharakterystykacharakter bóluPromieniowaniepromieniowanie bólu
- Deficyty czuciowe
Mogą to być na przykładnp.zaburzeniaosłabienie czucia(dysestezjalubparestezja) lub drętwienie (hipestezja)przeczulica
- Deficyty
czucioweruchowe (porażenia)Zaburzeniazaburzeniakoordynacjichwytuluborazzmniejszenie siłyporuszania dłoni lub ramienia w zakresie unerwienia przez uszkodzone elementy splotu
Badanie przedmiotowe
Ogólne badanie przedmiotowe
KontrolaOglądanie ibarkowo-ramiennejbarku/ramieniaKonsekwencjeślady urazów, asymetria, bliznyNieprawidzniekształoweceniaułożeniew(stożka rotatorów)stawach
- Zakres ruchów
- bierny i
- bierny i
- Oczy
Ptozaptoza (opadająca powieka) i
- Układ mięśniowy
w porównaniu(asymetriastronwzględem kończyny przeciwnej)Zanikzanik mięśni przydopierodługotrwałym uszkodzeniu wprzypadkułókienurazu odległego w czasieruchowych
- Dusznoś
cć- w
- w
Badanie neurologiczne
KontrolaBadanie czuciaKontrolaBadanie motorykiKontrolaBadanie odruchówOdruchodruch ze ścięgna mięśnia dwugłowego (C5, C6) iOsosłabione odruchy własne mięśni wzaopatrzeniaunerwienia
- Objaw Tinela-Hoffmanna
- Ostukiwanie dołu nad- lub podobojczykowego wywołuje elektryzujące, promieniujące bóle neuropatyczne.
- W
.
KontrolaOcena siły mięśniowej
Badanie za pomocą indywidualnego testuPorównanie siły mięśniowej wporównaniuobustronnymobu kończynach symetrycznie- Gradacja porażenia zgodnie z
- 0: brak skurczu
- 1: wyczuwalne drgnięcie i
- 2: aktywny ruch możliwy przy zniesieniu siły ciążenia
- 3: możliwy aktywny ruch przeciwdziałający sile ciążenia
- 4: możliwy aktywny ruch przeciwdziałający oporowi
- 5: prawidłowa siła mięśniowa
Diagnostyka specjalistyczna
Badania obrazowe
- RTG i
- częsta diagnostyka wstępna po urazie
Badaniediagnostykauszkodzeńurazów towarzyszących(np.uszkodzeniuzłamań)splotu orazwysokiegoocena ustawienia kopuł przepony (wysokie ustawienie kopuł - uraz z
- Rezonans magnetyczny splotu ramiennego
- Neurografia RM jest złotym standardem diagnostycznym.2
. WczesneZalecaprzeprowadzeniesię wczesne wykonanie badania wmożliwegopodejrzeniawyrwaniaprzerwania korzenia nerwu (do 6 tygodni po urazie).
- Neurografia RM jest złotym standardem diagnostycznym.2
- USG nerwów o
Badaniebadanie nerwów ramienia i
Badania elektrofizjologiczne
- Elektromiografia (EMG)2
PrzeprowadzeniePrzeprowadzajest wskazanesię dopiero po upływie około 3 tygodni po urazie.Powtarzaniepowtarzanie co około 4 tygodnie wBadaniebadanie mięśni wskaźnikowych oraz głębokich mięśni przykręgosłupowych
- Elektroneurografia (ENG)2
- neurografia ruchowa i
- neurografia ruchowa i
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Zależnie od rodzaju i
- W
- w
Ww przypadku niewielkiego urazu iprzebiegusamoistnegosamoistnego.wyleczenia
- W
Leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie bólu
- Poprawa funkcji w
- Utrzymanie funkcji
dotknizajętej kończyny w pełnym zakresie, bez powikłań w postaci zaników mięśni itp.
Ogólne informacje o leczeniu
- W
niepełnychczęściowych uszkodzeń splotu można spodziewać się samoistnej reinerwacji(regeneracjinerwu). - Podstawowe założenia leczenia
Leczenieleczenie zachowawczeLeczenieleczenie chirurgiczne
Leczenie zachowawcze
- Leczenie przeciwbólowe
- Patrz również artykuł Bóle neuropatyczne.
Stosowanestosowanesubstancjeleki- karbamazepina, okskarbazepina, gabapentyna, pregabalina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidy
Przezskprzezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS)
- Fizjoterapia - kinezyterapia, taping, terapia manualna
- Ergoterapia
- Elektroterapia
- Może spowolnić zanik mięśni do czasu zakończenia regeneracji nerwów.
- Rehabilitacja
- Magnetoterapia
- Laseroterapia wysokoenergetyczna
- Hydroterapia
- Diatermia krótkofalowa
Leczenie chirurgiczne
- Wskazania2
- niewystarczająca regeneracja po zastosowaniu leczenia zachowawczego (po upływie 3 do 6 miesięcy)
- niemożliwa samoistna reinerwacja
- otwarte uszkodzenia splotu lub
zajmująceobecnośćprzestrzeńdużychkrwiakikrwiaków w okolicy uszkodzenia
- Zalecane leczenie w
- Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego jest bardziej złożone niż ma to miejsce przypadku pojedynczych nerwów.
- Moment zabiegu chirurgicznego
- w
- przy utrzymanej ciągłości: po 3–6 miesiącach
- w
wyrwaniaprzerwania ciągłości korzeni nerwowych: wcześniej (po 6–8 tygodniach)
- w
- Możliwy zabieg chirurgiczny
Neurolizaneuroliza- wewnątrzsplotowe
transferyprzeniesienie nerwów - zewnątrzsplotowe
transferyprzeniesienie nerwów - autologiczny przeszczep nerwów
Zabiegizabiegi zastępującePrzeniesienieprzeniesienie nieuszkodzonych mięśni w
- Po
zakończonejkompletnej regeneracji nerwów (po ok. 2,5–3 latach) ewentualne kolejne zabiegi zastępujące (transfer mięśni lub ścięgien)
Zapobieganie
- Noszenie wyposażenia ochronnego (np. do uprawiania sportów ekstremalnych lub jazdy na motocyklu)
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W
,. - Samoistna regeneracja nie jest możliwa w
wyrwaniaprzerwaniakorzeniaciągłości nerwu.
Powikłania
- Trwałe deficyty czuciowe lub ruchowe
z ograniczeniem czynnościowym PrzejściePrzewlekłe bólileneuropatycznychneuropatycznew stan przewlekły
Rokowanie
CzynnościowyPowrótwynikdosamoistnejfunkcjireinerwacjisprzed uszkodzenia jestlepszybardziej prawdopodobny w przypadku uszkodzenia z samoistną reinerwacją niżpodlaoptymalniechirurgicznychprzebiegającej interwencji chirurgicznejzespoleń.UzaleRokowanie jest zależnieniene odumiejscowienialokalizacji uszkodzenia
- uszkodzenie splotu górnego:
dobre wynikiw ok. 70% przypadków pomyślne rokowanie - uszkodzenie splotu dolnego: gorsze rokowanie
- uszkodzenie splotu górnego:
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Splot ramienny
Źródła
Piśmiennictwo
- Faglioni W Jr, Siqueira MG, Martins RS, Heise CO, Foroni L. The epidemiology of adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis. Acta Neurochir (Wien). 2014;156(5):1025-1028.
https://doi.org/10.1007/s00701-013-1948-x" href="https://doi.org/10.1007/s00701-013-1948-x" target="_blank">doi.org - Noland SS, Bishop AT, Spinner RJ, Shin AY. Adult Traumatic Brachial Plexus Injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(19):705-716.
https://doi.org/10.5435/jaaos-d-18-00433" href="https://doi.org/10.5435/jaaos-d-18-00433" target="_blank">doi.org - Chao S, Pacella MJ, Torg JS. The pathomechanics, pathophysiology and prevention of cervical spinal cord and brachial plexus injuries in athletics. Sports Med. 2010. 40(1):59-75.
https://doi.org/10.2165/11319650-000000000-00000" href="https://doi.org/10.2165/11319650-000000000-00000" target="_blank">doi.org - Starr HM Jr, Anderson B, Courson R, Seiler JG. Brachial plexus injury: a descriptive study of American football. J Surg Orthop Adv. 2014 Summer. 23(2):90-7.
https://doi.org/10.3113/jsoa.2014.0090" href="https://doi.org/10.3113/jsoa.2014.0090" target="_blank">doi.org
Autorzy
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Jonas Klaus, lekarz rezydent, neurologia, Hamburg