Definicja: Zespół objawów obejmujących przewlekły ból w kilku częściach ciała, zaburzenia snu albolub sen niezapewniający odpoczynku, a także zmęczenie albolub skłonność do wyczerpania (fizycznego i/albolub psychicznego).
Epidemiologia: Występuje u około 2% populacji, głównie kobiet.
Objawy: Rozproszony ból mięśni, stawów i kości. Objawy towarzyszące to zmęczenie, zła jakość snu i zaburzenia poznawcze, np. zaburzenia koncentracji.
WynikiBadanie badańfizykalne: Z reguły tkliwe tkanki miękkie i stawy bez korelatu patologicznego, np. wysięku do stawu.
Diagnostyka: Rozpoznanie kliniczne. Wykluczenie innych chorób na podstawie badania fizykalnego i podstawowych testów laboratoryjnych.
TerapiaLeczenie: Brak możliwości wyleczenia. Terapia multimodalna poprzez edukację pacjenta, aktywność fizyczną i terapię poznawczo-behawioralną, uzupełniona w razie potrzeby krótkotrwałym podawaniem leków przeciwdepresyjnych. Środki przeciwbólowe nie wykazujsą działaniaskuteczne.
Informacje ogólne
Definicja
Synonim: „reumatyzm tkanek miękkich” (potocznie)
Na obraz tego schorzenia składa się zespół objawów, zatem termin „zespół fibromialgii” jest bardziej odpowiedni niż termin „fibromialgia”.
Zespół objawów obejmujących przewlekły ból w kilku częściach ciała, zaburzenia snu albolub sen niezapewniający odpoczynku, a także zmęczenie albo skłonność do wyczerpania (fizycznego i/albolub psychicznego).
Diagnoza przez wykluczenie innych chorób
Zespołu fibromialgii nie można potwierdzić żadnym testembadaniem diagnostycznym.
Zespołu fibromialgii nie należy utożsamiać z uporczywymi somatycznymi zaburzeniami bólowymi ani przewlekłymi zaburzeniami bólowymi z towarzyszącymi czynnikami psychologicznymi i somatycznymi.
Może być związany z zaburzeniami depresyjnymi, ale nie jest takw ten sposób klasyfikowany.
Epidemiologia
Występuje we wszystkich grupach wiekowych, etnicznych i społeczno-ekonomicznych.1.
Wiek
Może występować od wieku szkolnego, ale najczęściej ma swój początek między 40. a 60. rokiem życia.
Chorobowość
W skali całego świata wskaźniki chorobowości wynoszą 0,4–8,8% i są znacznie wyższe u kobiet.2.
Etiologia i patogeneza
Etiologia nieznana, prawdopodobnie wieloczynnikowa
Prawdopodobnie predyspozycja genetyczna, która prowadzi do rozwoju choroby w połączeniu z czynnikami biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi.
Przypuszcza się, że znaczenie patogenetyczne mają następujące zmiany w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym:
zaburzenia czynnościowe współczulnego układu nerwowego
patologia drobnych włókien nerwowych
Za czynniki wyzwalające ostre objawy bólowe w zespole fibromialgii uznaje się:
stres
zmiany pogody
zimnoniską temperaturę otoczenia
przeciągi
dym
hałas
rażące światło
Wydaje się, że u wielu chorych ważną rolę mogą odgrywać także czynniki jatrogenne, takie jak nadmiarnadmierne diagnostykiprocedury somatycznejdiagnostyczne i nadmierna uciążliwa terapia, a także nieudananiesatysfakcjonująca komunikacja zepacjenta stronyz terapeuty — mogleakrzem/terapeutą w każdym(moga razie nasilamieć chorobęwpływ na zaostrzenie choroby).
Biopsychospołeczny model wyjaśniający
Stresory fizyczne i/lub biologiczne i/lub psychospołeczne wyzwalają reakcje wegetatywne, endokrynologiczne i reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego, które skutkują takimi objawami jak ból, zmęczenie i zaburzenia snu, jeśli istnieje odpowiednia predyspozycja genetyczna i u chorego zaszły odpowiednie procesy uczenia się.
Czynniki predysponujące
Z zespołem fibromialgii powiązane są następujące czynniki:
Rozpoznanie kliniczne opiera się na wywiadzieobrazie lekarskimklinicznym - podstawowe znaczenie ma wywiad dotyczącymcy typowego zespołu objawów,. badaniuCelem klinicznymbadania przedmiotowego i wykluczeniu badan dodatkowych jest wykluczenie innych chorób fizycznych, które mogących stanowić wystarczająceprzyczynę wyjazgłaszanych dolegliwośnienieci tegoi zespołumanifestowanych objawów.
Zmodyfikowane kryteria diagnostyczne Amercian College of Rheumatology (ACR) z 2010 roku
Zalecane kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie opeira się na ocenie wskaźnika rozległości bólu (WPI) punktowanego przez pacjenta oraz skali nasilenia objawów (SSS) punktowanej przez pacjenta.3
sporządzenie schematu bólu (ile lokalizacji bólu?) oraz kwestionariusza objawów fibromialgii (skala nasilenia objawów) z eksploracj oceną innych objawów podstawowych (zmęczenie, zaburzenia snu, problemy z koncentracją)
pełna historia choroby, w tym wywiad dotyczący przyjmowanych leków
wykluczenie miopatii wywołanej przez leki
zwykleZwykle długi przebiegczas chorobyutrzymywania z dusię objawów, przedłużająca ilościąsię diagnostykidiagnostyka, bezbrak znalezieniauzasadnienia przyczynysomatycznego somatycznejdla zgłaszanych przez chorego objawów.
Typowe objawy
Utrzymujący się ból mięśni, kości i stawów; w końcu ból obejmuje duże części ciała.
Charakter bólu jest bardzo zróżnicowany u poszczególnych osób: od palącegocy, poprzez tnący, aż po tępy i wwiercający się
Zmienność objawnasilenia bów;lu: typowe czynniki wyzwalające ból to m.in. stres i zmiany pogody
Silne wyczerpaniezmęczenie, już rano po przebudzeniu34
Zaburzenia snu i koncentracji
Diagnostyka obowiązkowa
W ramach wstępnej oceny możliwego przewlekłego bólu w kilku regionach ciała, zaleca się następujące działania:
pełne badanie fizykalneprzedmiotowe (w tym badanie skóry, neurologiczne i ortopedyczne)
witamina D-25(OH) (np. niedobór witaminy D) - badanie nie należy do świadczeń gwarantowanych w zakresie POZ w Polsce
W przypadku występowania typowego zespołuobrazu dolegliwościklinicznego i braku wskazaodchyleń klinicznychw cobadaniu do chorób internistycznych, ortopedycznych lub neurologicznych (wywiad lekarskiprzedmiotowym i badanieklinicznebadaniach niewskazujdodatkowych wskazującecych na inne choroby jako przyczynypotencjalną przyczynę bólu i zmęczenia, wyniki podstawowych testów laboratoryjnych w normie) nie zaleca się dalszej diagnostyki technicznej (dalszychdodatkowych badań laboratoryjnych, neurofizjologicznych, obrazowych).
Zalecane badaniajest przesiewowewykonanie podbadań kątemdodatkowych w przypadku występowania nasilonych objawów psychicznych (lęk i depresja)
Wskazania do skierowania do specjalisty
SpecjalistyczneSkierowanie badaniedo psychoterapeutyczneporadni specjalistycznej (przez specjalistę psychiatrii i psychoterapiireumatologicznej, specjalistęzdrowia psychosomatyki i psychoterapii, psychoterapeutę medycznego lub psychologicznegopsychicznego) zalecane jest w przypadku następujących układach:
Czas trwania dolegliwości? WystąpienieObecność i nasilenie objawów? Utrzymujące się? Na czym opiera się diagnoza: jakieWykonane badania diagnostyczne zostały wykonanedodatkowe? CzynnikiZweryfikowane wyzwalająceczynniki ryzyka? Problemy psychospołeczne?
Objawy: Stopień nasilenia bólu, i jego lokalizacja bólu? Objawy towarzyszące inne niż ból? Psychospołeczne?
Predyspozycje rodzinne?Innei istotne choroby współ istniejąće? Regularnie przyjmowanePrzyjmowane leki?
PróbaDotychczasowe terapiileczenie: Czym i z jakim skutkiem?
KonsekwencjeWpływ choroby na codzienne funkcjonowanie: UbytkiSprawność czynnoukładu ruchu? Ograniczenia aktywnościoweci ruchowej? Niezdolność do pracy? Poziom aktywności?
Powołując się na dokładne badanie kliniczneprzedmiotowe i uzyskane w wywiadzie informacje, należy uspokoić pacjenta, że nie stwierdzono u niego poważnej choroby.
samoSamo rozpoznanie „zespołu fibromialgii” często pozytywnie wpływa na przebieg choroby.
ZłagodzenieLeczenie objawów
Łłagodzenie bólu
Poprawapoprawa jakości snu
Zachowaniezachowanie zdolności do pracy i funkcjonowania w życiu codziennym
Ogólne informacje o terapii leczeniu
Choroba obecnie nieuleczalna, przewlekła
Chorzyaktywne musząuczestnictwo nauczyćpacjenta siw nabywaniu umiejętności radzićradzenia sobie z dolegliwościami. chorobą
złagodzenie objawów i poprawa jakości życia dziękiza pomocą terapii niefarmakologicznej i, rzadziej, przez farmakoterapię
Optymalne leczenie wymaga podejścia wielodyscyplinarnego. Terapię należy dostosować do poziomu bólu i funkcjonowania pacjenta, a także do współistniejących schorzeń, takich jak depresja, zmęczenie i zaburzenia snu.45.
Tradycyjne środkiLeki przeciwbólowe mają niewielki wpływ na fibromialgięprzebieg choroby.
Zalecenia dla pacjentów
Wskazać strony internetowe, broszury i grupy/organizacje samopomocy dla osób z zespołem fibromialgii, które dostarczają jakościowych informacji na temat zespołu fibromialgii.
Informacje, jakich należy udzielić przy pierwszym rozpoznaniu
Zaleca się, aby w momencie wstępnego rozpoznania pacjenci otrzymali następujące informacje:
Dolegliwości nie wynikajsą z skutkiem choroby organicznej („fibromialgii” w rozumieniu odrębnej choroby reumatycznej), lecz wynikają z zaburzeń czynnościowych.
Nikt nie kwestionuje występowania dolegliwości., objawy są „rzeczywiste”
Dolegliwo
Wyjaścinienie wyjaśniaćpacjentowi w jasny sposób za pomocą modelu biopsychospołecznego modelu chorobyfibromialgii, powiązanegozgodnie z subiektywnąteoriąktórym chorobyczynniki pacjentów,biologiczne (np. poprzezpredyspozycja przedstawieniegenetyczna) powiązańi psychofizjologicznychpsychospołeczne (np. stres,) modeleprzyczyniają błsiędnegokoła)do występowania objawów choroby.3
Objawy nie są groźne z punktu widzenia normalnejprzewidywanej długości życia.
Chorzy mogą łagodzić objawy za pomocą własnej aktywności.
W ramach partycypacyjnego procesu podejmowania decyzji zaleca się omówienie z pacjentami możliwych korzyści i zagrożeń wynikających z opcjiterapiimożliwości nielekowejleczenia niefarmakologicznego i lekowej farmakologicznego.
Zaleca się, aby pacjentów z łagodnym zespołem fibromialgii zachęcać do odpowiedniej aktywności fizycznej i psychospołecznej.
W ciężkich zespołach fibromialgii zaleca się omówienie z pacjentem terapii multimodalnych oraz ograniczonej w czasie terapii lekowejfarmakoterapii.
Zaleca się, aby osoby dotknięte chorobą stosowały w terapii długoterminowej procedury, które mogą wykonywać samodzielnie w ramach samoobsługi:, np. trening wytrzymałościowy i/lub siłowy dostosowany do indywidualnych możliwości, rozciąganie, terapia ciepłem (patrz również Terapia niefarmakologiczna).
Farmakoterapia
Informacje ogólne
Leki zazwyczaj mają niewielkieniewielką działanieskuteczność w zespole fibromialgii.
ŚrodkiLeki przeciwbólowe nie przynoszą żadnych efektów i nie są zalecane.56.
Niemal wszystkie leki mogą powodować rzadkie, ale ciężkie działania niepożądane (w tym ciężkie).
Zespół fibromialgii nie wpływa na długość życia, a farmakoterapia zwykle nie jest konieczna,. zatemEwentualne ewentualnejej ryzyko zwiwłązane z farmakoterapiączenie należy rozważyć szczególnieindywidualnie, ostrożniebiorąc w stosunkupod douwagę możliwychbilans korzyści,jeszczedo staranniejryzyka niwystąpienia zdarzeń niepoż w chorobach związanych z ograniczoną długością życia, w których farmakoterapia zmniejsza śmiertelnośćdanych.
W Niemczech nieNie jest dostępnypne żadenleczenie lek dopuszczony do stosowania w szczególności w zespole fibromialgiiprzyczynowe.
RóżneStosowane leki
Zalecane
ograniczone w czasie stosowanie amitryptyliny (10-50 mg dzienniena dobę)
ograniczone w czasie leczenie duloksetyną (60 mg dzienniena dobę) u pacjentów z towarzyszącymcymi dużymzaburzeniami zaburzeniem depresyjnymdepresyjnymi i/lub uogólnionymi zaburzeniami lękowymi
ograniczonaograniczone w czasie terapiastosowanie pregabalinąpregabaliny (150–450 mg dzienniena dobę) u pacjentów z towarzyszącym uogólnionymi zaburzeniami lękowymi
Niezalecane (zalecenia negatywne), m.in.:
silne opioidy
niesteroidowe leki przeciwzapalne
środkileki rozluźniające mięśnie
leki anksjolityczne
Jako lek z wyboru w zespole fibromialgii zalecana jest amitryptylina w niskich dawkach wieczorem (np. 10 50 mg).67-78.
umiarkowana poprawa w zakresie bólu, snu i samopoczucia89
Terapia multimodalna polega na połączeniu co najmniej jednej procedury aktywizującej (trening wytrzymałościowy, siłowy, uelastyczniający) z co najmniej jedną procedurą psychoterapeutyczną (edukacja pacjenta i/lub terapia poznawczo-behawioralna);należy- zalecać tenrekomendowany rodzaj terapii.
Program powinien obejmować co najmniej 24 godziny terapii.
Procedury aktywizujące
Trening wytrzymałościowy o niskiej małej lub średniej intensywności (np. szybki marsz, spacer, treningjazda na rowerze lub ergometrze, taniec, aqua jogging), 2-3 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut.
Gimnastyka w wodzie (połączenie treningu aerobowego, ćwiczeń uelastyczniających, koordynacyjnych i wzmacniających) o niskiej małej lub średniej intensywności z częstotliwością 2–3 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut.
Gimnastyka (połączenie treningu aerobowego, ćwiczeń uelastyczniających, koordynacyjnych i wzmacniających) o niskiej małej lub średniej intensywności 2–3 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut.
EwentualnieOpcjonalnie:
trening siłowy (o niskiej małej lub umiarkowanej intensywności)
terapia uzdrowiskowa (kąpiel w wodzie bogatej w minerały)
Ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych nie opracowano pozytywnych ani negatywnych zaleceń dotyczących konkretnej diety.
Psychoterapia
Terapia poznawczo-behawioralna
Zmniejsza ból, podnosi nastrój i poprawia jakość życia.910.
Tai-Chi
Poprawia jakość życia; równie skuteczna, a w niektórych przypadkach nawet bardziej skuteczna niż trening wytrzymałościowy.1011-1112.
(Częściowo) stacjonarna rehabilitacja
Jest zalecana z uwzględnieniemw ograniczeńsytuacji ogranczenia/utraty zdolności funkcjonowania i uczestnictwa w życiu społecznym przyw przypadku:
zagrożeniu zdolności do zarobkowania
zagrożeniu udziału w życiu społecznym albo zdolności do bycia samowystarczalnym
braku lub niewystarczającej skuteczności terapii ambulatoryjnej
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Stopniowy początek z rozprzestrzenianiem się bólu na całe ciało
WyzwalaczeCzynniki takie jak stres czy zmiany pogody mogą nasilać objawy.
Niepewnotrudnośćci lekarzydiagnostyczne cooraz dobrak badania i leczenia możeprzyczynowego przyczynić się domogą zwiększeniakszać dyskomfortulęk pacjentów poprzez utrwalenie poczucia zagrożeniaprzed bólem przewlekłym i ewentualną niepłenosprawnością.
Powikłania
Silnie związane z zaburzeniami depresyjnymi.
Rokowanie
Choroba przewlekła, która jednak nie uszkadzapowoduje uszkadzenia narządów anii nie skraca czasu przeżycia.
Dzięki zaangażowaniu pacjentówPołączenie w koncepcjęłaściwej leczenia,edukacji dużejpacjenta ilościz ćwiczeńpostepowaniem fizycznychniefarmakologicznym i terapiibehawioralnejewentualną terapią farmakologiczną zwykle możliwaprzynosi jestkorzyść znacznaw poprawapostaci zmniejszenia nasilenia objawów i poprawy jakości życia.
Dalsze postępowanie
PrzydatneWskazana możejest byćokresowa regularnekontrola prowadzeniei kontroliewentualna obejmującychmodyfikacja pewien okresleczenia.
Wielu pacjentów korzysta z licznych świadczeń medycznych, ponieważ:
nieustannie boją się o swoje zdrowie
wyczerpuje ich przewlekły ból.
Pomocne w skutecznym zarządzaniu chorobą jest:
wstępne dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, aby uniknąć powtarzaniawykonywania zbędnych badań dodatkowych i zmniejszyć lęk pacjenta
regularne motywowanie pacjentów do aktywności fizycznej
opracowanie wspólnego pisemnego planu, wskazującego realnie osiągalne cele
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Zespół fibromialgii jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną.
Choroba nie skraca jednak długości życia i jest pod tym względem „niegroźna”.
Aktywne zaangażowanie pacjentów jest kluczowe dla powodzenia terapii.
Ważnymi elementami terapii są aktywność fizyczna, terapia behawioralna, edukacja pacjenta i grupy samopomocowe.
Środki przeciwbólowe nie przynoszą żadnych efektów.
Häuser W. et al. Postępowanie w fibromialgii – główne przesłania z najnowszych wytycznych. Med. Prakt., 2017; 3: 59–70 (dostęp 13.11.2023) www.mp.pl
Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am Fam Physician 2007; 76: 247-54. PubMed
Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67: 536-41. pmid:17644548 PubMed
Derry S, Wiffen PJ, Hauser W, et al. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 3: CD012332. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wiffen PJ. Amitriptyline for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD008242. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76: 318-28. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724 DOI
Häuser W, Bernardy K, Üeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants. JAMA 2009; 301: 198-209. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EHS, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD009796. DOI: 10.1002/14651858.CD009796.pub2 DOI
Wang C, Schmid CH, Rones R, et al. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med 2010; 363: 743-54. New England Journal of Medicine
Wang C, Schmid CH, Fielding RA, et al. Effect of tai chi versus aerobic exercise for fibromyalgia: comparative effectiveness randomized controlled trial. BMJ 2018 Mar 21; 360: k851. pmid:29563100 PubMed
Autorzy
honorata Błaszczyk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
Definicja: Zespół objawów obejmujących przewlekły ból w kilku częściach ciała, zaburzenia snu albolub sen niezapewniający odpoczynku, a także zmęczenie albolub skłonność do wyczerpania (fizycznego i/albolub psychicznego).