Definicja: Obecność bolesnych punktów spustowych występujących przez dłuższy czas (brak konsensusu co do czasu trwania— zwykle mówiprzyjmuje się o 3 miesiącachce).
Epidemiologia: Najczęstsza postać miejscowego bólu mięśni.
Objawy: Głębokie, miejscowe bóle mięśni.
WynikiBadanie badańfizykalne: Punkty spustowe tkliwe, wyczuwalne jako stwardnieniewzmożone napięcie mięśni/powięzi. Przy ucisku ból promieniuje do otaczającego obszaru.
Diagnostyka: Rozpoznanie kliniczne na podstawie badania przedmiotowego.
TerapiaLeczenie: Terapia multimodalna obejmująca terapię manualną, ćwiczenia rozciągające i ćwiczenia rozluźniające. Możliwe uzupełnienie o farmakoterapię bólu i różne inne techniki, takie jak sucha igłoterapia (Drydry Needlingneedling) i akupunktura.
Informacje ogólne
Definicja
Obraz kliniczny to obecność tzw. punktu spustowego, który wykazuje następujące cechy:
miejscowa, bolesna wrażliwość na ucisk, przy największej miejscowej tkliwości w obszarze tzw. napiętego pasma mięśniowego (wiązki mięśnina skróconej pod wpływem napięcia, ang. Taut Band)
reakcja drżeniowa mięśnia (widoczne miejscowe drganie mięśnia przy badaniu palpacjnym, ang. Twitch Responsepalpacyjnym)
ból promieniujący przy badaniu palpacyjnym punktu spustowego
Przewlekły ból dolnej części jamy brzusznej u kobiet (mięśnie miednicy)
Epidemiologia
Najczęstsza postać miejscowego bólu mięśniowego
Etiologia i patogeneza
Jednoznaczna etiologia i patofizjologia choroby nie jest znana.1.
Choroba prawdopodobnie rozwija się pod wpływem indywidualnej podatności pacjenta w połączeniu z obciążającymi czynnikami zewnętrznymi.
PostaćObjawy pierwotna
z powodukliniczne są wynikiem przeciążenia mięśni (prawdopodobnie mikrourazy) oraz zaburzenia równowagi pomiędzy eksploatacją a regeneracją tkanek.
moMożliwe czynniki ryzyka
nieprawidłowe obciążenie mięśnia lub powtarzające się jednostronne obciążenie
nieprawidłowa/niekorzystna postawa podczas pracy
stres, napięcie, niemożność zrelaksowania się
Postać wtórna
nieznana przyczyna
Patogeneza
zwykle tworzenie punktów spustowych spowodowane przez ostremonotonne zdarzeniaczynności (takieprowadzące jakdo uraz lub nadmierne rozciągnięcie) i czynniki przewlekłe (takie jak monotonny ruch lub stres)mikrourazów
W powięziach objawia się jako stwardnienie z włóknieniem, w mięśniach jako przykurcze mięśni z guzowatymi stwardnieniami.
Podrażnienie lub uwrażliwienie nocyceptorów w punktach spustowych, które powodują miejscową wrażliwość na ból.
neurogenne zapalenie z obniżeniem progu tkliwości uciskowej
Początkowo wyłącznie czynnościowe skrócenie mięśni/powięzi może stać się skróceniem strukturalnym z utratą właściwości elastycznych poprzez tworzenie tzw. patologicznych „połączeń krzyżowych” (crosslinks) w tkance łącznej.
Czynniki predysponujące
Monotonne codzienne czynności dnia codziennego z jednostronnym obciążeniem
Utrzymujący się (przewlekły) ból, który często nasila się z czasem.
Uczucie wzmożonego napiętychcia mięśni
Bólowi często towarzyszy stres, napięcie, niepokój i zaburzenia snu.
Badanie kliniczne
Wyczuwalna tkliwość mięśni lub powięzi
Ucisk powoduje bBól wywołany uciskiem, często promieniujący do otaczającego obszaru.
Przy ucisku często pojawiają się miejscowe drgawkidrżenia mięśni (reakcja drżeniowa).
Aktywny zakres ruchu okolicznych stawów często jest ograniczony z powodu bólu.
PasywnaZakres ruchomośćci (gdy pacjent jest odprężony)biernej nie jest ograniczonaograniczony.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Konieczne tylko w ramach diagnostyki różnicowej, np. testybadania laboratoryjne przy podejrzeniu zaburzeńchorób reumatycznych.
Diagnostyka specjalistyczna
Wykrywanie i lokalizacja punktów spustowych możliwa dzięki elastografii odkształceniowej (specjalny rodzaj ultrasonografii)
Obniżenie progu bólu przy ucisku wykrywalne przy użyciu algometru
Badania te są jednak opcjonalne i zazwyczaj nie są konieczne.
Wskazania do skierowania do specjalisty
JeW przypadku nieskutecznoślici terapiastosowanego nie przynosi efektuleczenia
W przypadku niepewności co do rozpoznania
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Wyleczenie,Złagodzenie czylilub zniesienie powstającego i utrzymującego siędolegliwości bólulowych oraz przywrócenie normalnego funkcjonowania
Ogólne informacje o terapii leczeniu
NieBrak określono jasnejlenia przyczyny choroby i w konsekwencji opracowania ogólnie przyjętego standardu leczenia skutecznego dlategou niekażdego ma jednej terapii, która zadziała u wszystkich pacjentówpacjenta.
Ważna jest szczegółowa edukacja na temat nieszkodliwościbraku poważnych następstw choroby i może przynieść ulgę.
CentralnymGłównym elementem terapiileczenia jest zazwyczaj terapia manualna odnośnych mięśni/powięzi oraz instruktaż pacjentów w zakresie ćwiczeń rozciągających.
W ramach terapii wspomagającej stosuje się również techniki rozluźniania mięśni, takie jak trening autogenny.
W literaturze wymienia się również następujące terapiemetody leczenia:
fizjoterapia: różne podejściametody do rozluźniania/rozciągania i rozluźniania mięśni,jak równieżoraz ich wzmacniania
ćwiczenia lub trening: trening aerobowy w połączeniu z treningiem siłowym
zastrzykiiniekcje w punktyspustoweokolicę punktów spustowych
za pomocą igieł (sucha igłoterapia ang.- Drydry Needlingneedling) w punkty wrażliwe na ucisk
wstrzyknięcia środków o miejscowym działaniu znieczulającym lub roztworu soli fizjologicznej („igłowanie na mokro”,ang.- Wetwet Needlingneedling)
wstrzyknięcia toksyny botulinowej A (jak dotąd nie potwierdzono skuteczności)2
JednymZimne pomagają miejscowe lub ciepłe okłady, innym zimne okłady.
WartoEfektywość stosowania okładów należy oceniać indywidualnie - warto wypróbować obie metody.
Leki przeciwbólowe bez recepty należy stosować tylko przez krótki okres.
Farmakoterapia
BW przypadku bóllu mięśniowo-powięziowyziowego zwykle dobrzeskuteczne reaguje nasą standardowe leki przeciwbólowe, takie jak doustne NLPZ.3.
w fazie ostrej np. ibuprofen 400 mg według3 schematurazy 1–1–1dziennie przez kilka dni
Uwaga: działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i przeciwwskazania!
Ból może też złagodzić miejscowe stosowanie żelu z diklofenakiem lub plastrów z lidokainą (w Polsce preparat lidokainy w plastrze nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu, dostępna jest forma aerozolu).4.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Ból może złagodzić krótkotrwałe stosowanie amitryptyliny.4.
W przypadku zespołu bólu mięśniowo-powięziowego powszechnie stosuje się 20–100 mg amitryptyliny dziennie.4.
Toksyna botulinowa A (BTX-A)
Zgodnie z przeglądem Cochrane nie mabrak dowodów na skuteczność wstrzykiwania BTX-A w punkty spustowe2.
Ze względu na przewlekły przebieg choroby należy unikać opioidów.
TerapiaLeczenie nielekowaniefarmakologiczne
Terapia manualna i fizjoterapia
wiele różnych technik, w tym masaż punktów spustowych i rozciąganie mięśni
Hipoteza dotycząca skuteczności: miejscowy uraz wywołany przez igłę prowadzi do uwolnienia mediatorów zapalnych i endogennych opioidów, które prowadzą do stłumienia nocyceptywnego bodźca ciągłego w centrum punktu spustowego.3.
„igłowanie na mokro”: wstrzykiwanie środków o miejscowym działaniu znieczulającym
na przykładnp. wstrzyknięcie 0,5 ml środka o miejscowym działaniu znieczulającym w punkt spustowy kaniulą 22G3
natychmiastowe złagodzenie bólu u niektórych pacjentów3
„suche igłowanie”
Do punktów spustowych wprowadza się igły przypominające igły do akupunktury.
Zalecane w przeglądziezalecane jako część terapii multimodalnej, w uzupełnieniu terapii manualnej6.
W innyminnych przeglądziebadaniach nie zaobserwowano znaczącej przewagi nad placebo.5.
W przypadku punktów spustowych nazlokalizowanych w górnej ćwiartceczęści ciała (szyja, obręcz barkowa, górna część pleców), obserwowano istotne zmniejszenie bólu bezpośrednio po zabiegu i do 4 tygodni po nim.7.
Akupunktura
W metaanalizie wykazanoWykazano, że włączenie akupunktury do terapiiakupunktura może złagodzić ból i poprawić funkcjonalność.8.
Akupunktura laserowa prawdopodobnie ma działanie uśmierzającezmniejsza ból u niektórych osób,ale (dowody są niskiej jakości i nie ma wytycznych dotyczących dawkowania).9.
Zapobieganie
Zapewnienie ergonomicznego miejsca pracy
Regularne rozciąganie i ćwiczenia aerobowe
Unikanie powtarzającego się obciążenia fizycznego
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Punkty spustowe zwykle pojawiają się stopniowo.
Początek może być również związany z ostrym/krótkotrwałym obciążeniem lub urazem.
Objawy klasyfikuje się jako zespół bólu mięśniowo-powięziowego tylko wtedy, gdy utrzymują się przez dłuższy czas. Często mówiUważa się, że czas trwania objawów musi wynosić co najmniej 3 miesiące.
Zazwyczaj ból narasta stopniowo, a z czasem wywoływany jest coraz mniejszemniejszym obciążenie lub nacisk wystarczy, by wywołać bóleniem.
Wielu pacjentów przechodziregularnie nakorzysta zwolnieniaze lekarskie,zwolnień a nawet nie jest zdolnych do pracylekarskich.
Niektórzy autorzy uważają, że objawy miejscowe mogą prowadzić do uogólnionego napięcia mięśni i rozwoju zespołu fibromialgii.10.
Rokowanie
Rokowanie jest dobre, jeśli uda się przerwać proces powstawania i utrzymywania się bólu na wczesnym etapie.
Dalsze postępowanie
Dalsze postępowanie odbywa się w praktyce lekarza rodzinnego.
Ważne jest, aby zapobiegać przejściu w stan przewlekły.
Należy rozważyć dostosowanie miejsca pracy i ewentualnie jej zmianę.
Zwolnienie lekarskie/niezdolność do pracy
Tymczasowe zwolnienie lekarskie może być wskazane, aby zachęcić do dostosowania miejsca pracy do potrzeb pacjenta.
W fazach, w których występują dolegliwości bólowe i ograniczenia funkcjonalne, konieczne może być krótkotrwałe zwolnienie lekarskie na okres do 1–2 tygodni.
Najlepiej jest korzystać z możliwości zwolnienia lekarskiego stopniowo. Warto uzgodnić cel leczenia, aby określić, kiedy zwolnienie lekarskie powinno się zakończyć.
Jeśli choroba ma przewlekły przebieg, szczególnie ważna jest współpraca z zakładem pracy, lekarzami zakładowymi i ubezpieczycielami.
Bourgaize S, Newton G, Kumbhare D, Srbely J. A comparison of the clinical manifestation and pathophysiology of myofascial pain syndrome and fibromyalgia: implications for differential diagnosis and management. J Can Chiropr Assoc 2018; 62: 26-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
Soares A, Andriolo RB, Atallah ÁN, da Silva EMK. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD007533. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Pescatore R. What to D.O. Myofascial Pain Easily Diagnosed, Simply Treated. Emergency Medicine News 2020; 42(1): 17. journals.lww.com
Galasso A, Urits I, An D, et al. A Comprehensive Review of the Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Current Pain and Headache Reports 2020. link.springer.com
Charles D, Hudgins T, MacNaughton J, et al. A systematic review of manual therapy techniques, dry cupping and dry needling in the reduction of myofascial pain and myofascial trigger points. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2019; 23(3): 539-46. www.sciencedirect.com
Barbero M, Schneebeli A, Koetsier E, et al. Myofascial pain syndrome and trigger points: evaluation and treatment in patients with musculoskeletal pain. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2019; 13(3): 270-76. journals.lww.com
Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, et al. Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2013; 43(9): 620-39. www.jospt.org
Li X, Wang R, Xing X, et al. Acupuncture for Myofascial Pain Syndrome: A Network Meta-Analysis of 33 Randomized Controlled Trials. Pain Physician 2017; 20: 883-902. marilynemtc.com
Hung YC, Lin PY, Chiu HE, et al. The Effectiveness of Laser Acupuncture for Treatment of Musculoskeletal Pain: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. J Pain Res. 2021 Jun 14;14:1707-1719. www.dovepress.com
Bourgaize S, Janjua I, Murnaghan K, et al. Fibromyalgia and myofascial pain syndrome: Two sides of the same coin? A scoping review to determine the lexicon of the current diagnostic criteria. Musculoskeletal Care 2019. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor
Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Lino Witte, drDr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
M791
Punkt spustowy; Reakcja drżeniowa mięśnia; Mialgia; Napięte pasmo mięśniowe; Miogeloza
Definicja: Obecność bolesnych punktów spustowych występujących przez dłuższy czas (brak konsensusu co do czasu trwania— zwykle mówiprzyjmuje się o 3 miesiącachce). Epidemiologia: Najczęstsza postać miejscowego bólu mięśni.