Informacje ogólne
- Badanie przedmiotowe następuje po wywiadzie i obejmuje kontrolę, badanie palpacyjne, badanie czynnego i biernego zakresu ruchów, a następnie określone testy związane z wynikami.
- Badanie przedmiotowe przeprowadza się po zdjęciu przez pacjenta odzieży z górnej części ciała.
- Zobacz także:
Wywiad lekarski
- Umiejscowienie bólu
- Wskazywanie palcem: typowe dla patologii w stawie barkowo-obojczykowym
- Wskazywanie wewnętrzną powierzchnią dłoni: typowe dla patologii stawu ramiennego i przestrzeni podbarkowej
- Charakter bólu
- ból w spoczynku
- bóle rozruchowe
- typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów
- bóle nocne
- Jeśli pacjent może leżeć na dotkniętym ramieniu, zwykle przemawia to przeciwko chorobie barku, ale raczej za problemami z odcinkiem szyjnym kręgosłupa.
- Promieniowanie
- Promieniowanie związane z dermatomem wskazuje na dyskopatię szyjną.
- Uczucie niestabilności
- (Podwichnięcie)zwichnięcie w wywiadzie
- Przebieg dolegliwości
- początek nagły związany z urazem
- w razie potrzeby Mechanizm wypadkowy
- stopniowy w chorobach zwyrodnieniowych
- początek nagły związany z urazem
- Ruchy wywołujące ból
- Klasyczne objawy dla patologii barku: ból podczas wykonywania prac z rękami uniesionymi nad głową
- Bolesność innych stawów
- Wskazanie na chorobę reumatyczną
- Wywiad społeczny i zawodowy
- Strona dominująca: osoba lewo- lub praworęczna
- aktywność sportowa
- obciążenie fizyczne w pracy
- ograniczenie codziennej aktywności na skutek bolesności barku
- Wcześniejsze choroby / zabiegi chirurgiczne
- Uwaga: guz Pancoasta jest rzadką przyczyną bólu barku, należy o nim pamiętać w przypadku intensywnego palenia tytoniu w wywiadzie!
- Dotychczas przeprowadzone leczenie i jego powodzenie
Ocena
- symetria obręczy barkowej w porównaniu stron
- Obniżenie barku jest wskazaniem na skoliozę lub wadę postawy spowodowaną dolegliwościami bólowymi.
- Zaburzenia równowagi mięśniowej mogą wskazywać na problem czynnościowy.
- Skóra
- Blizny: na skutek zwiększonego napięcia skóry mogą prowadzić do nieprawidłowej postawy ciała lub zwiększonego napięcia mięśni.
- Zaczerwienienie: może wskazywać na stan zapalny.
- Rysunek mięśni
- zaniki w dole nadgrzebieniowym (mięsień nadgrzebieniowy) lub podgrzebieniowym (mięsień podgrzebieniowy)
- w przypadku długotrwałego zerwania ścięgna lub ucisku nerwu nadłopatkowego
- zanik mięśnia naramiennego
- w uszkodzeniu nerwu pachowego, np. na skutek złamania kości ramiennej
- w układowych schorzeniach mięśni, np. neuralgicznej amiotrofii barku
- zaniki w dole nadgrzebieniowym (mięsień nadgrzebieniowy) lub podgrzebieniowym (mięsień podgrzebieniowy)
- Łopatka skrzydlata
- wystająca łopatka, np. w przypadku uszkodzenia nerwu piersiowego długiego lub neuralgicznej amiotrofii barku
Palpacja
- Badanie palpacyjne w porównaniu stron, aby pacjent wiedział, jak odczuwany jest stan prawidłowy po zdrowej stronie.
- Prowokowany ból przy nacisku daje wskazówki dotyczące zajętych struktur.
- Palpacja rozpoczyna się przyśrodkowo od stawu mostkowo-obojczykowego;
- następnie obojczyk
- Złamanie obojczyka zazwyczaj dobrze wyczuwalne z uskokiem kostnym w badaniu palpacyjnym
- Staw barkowo-obojczykowy
- boczna dolna krawędź wyrostka barkowego
- Kaletka maziowa podbarkowa (bursa subacromialis), kaletka maziowa naramienna (bursa subdeltoidea), ścięgno nadgrzebieniowe
- Wyrostek kruczy (processus coracoideus)
- Początkowy odcinek mięśnia kruczo-ramiennego (musculus coracobrachialis) i głowy krótkiej mięśnia dwugłowego ramienia (musculus biceps brachii)
- Przyczep mięśnia piersiowego mniejszego (musculus pectoralis minor)
- Bruzda międzyguzkowa (sulcus intertubercularis)
- Przebieg dłuższego ścięgna mięśnia dwugłowego
- Guzek większy (tuberculum majus)
- Przyczep mięśnia naramiennego (musculus deltoideus), nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus) i podgrzebieniowego (musculus infraspinatus) oraz mięśnia obłego większego (musculus teres major)
- Guzek mniejszy (tuberculum minus)
- Przyczep mięśnia podłopatkowego (musculus subscapularis)
- następnie obojczyk
Zakres ruchów
Czynny zakres ruchów
- Służy uzyskaniu informacji na temat czynności barku
- Uchwyt szyjny: Połączyć dłonie na karku.
- Odwodzenie, antewersja i rotacja na zewnątrz stawu ramiennego
- Chwyt fartuchowy: Połączyć dłonie na grzbiecie na wysokości lędźwi.
- Przywodzenie, retrowersja i rotacja do wewnątrz stawu ramiennego
- Uchwyt szyjny: Połączyć dłonie na karku.
- Pomiar zakresu ruchomości zgodnie z metodą badania zakresu ruchu
- Pozycja wyjściowa dla metody badania zakresu ruchu: Ramię luźno zwisa obok tułowia
- 1. Wartość: Zakres ruchomości w kierunku od ciała.
- 2. Wartość: Pozycja wyjściowa
- 3. Wartość: Zakres ruchomości w kierunku do ciała.
- Wartości prawidłowe według metody badania zakresu ruchu (range of motion – ROM)
- Odwodzenie/przywodzenie: 180/0/20–40 stopni
- Odwodzenie przy łopatce unieruchomionej tylko 90 stopni
- Antewersja/retrowersja 150–170/0/40 stopni
- Antewersja przy łopatce unieruchomionej tylko 90 stopni
- Rotacja na zewnątrz / do wewnątrz z ramieniem odwiedzionym pod kątem 90 stopni 70/0/60 stopni
- Odwodzenie/przywodzenie: 180/0/20–40 stopni
Bierny zakres ruchów
- Pomiar zakresu ruchomości wg metody badania zakresu ruchu
- Zakres referencyjny jak dla czynnego zakresu ruchów
Interpretacja wyników
- Czynny ruch teoretycznie możliwy bez ograniczeń, ale z przerwaniem wywołanym bólem podczas unoszenia i odwodzenia
- Podejrzenie zapalenia kaletki maziowej lub zespołu ciasnoty
- Prawidłowy zakres ruchomości, ale skrajnie silne bóle
- Typowe dla tendinopatii, ponieważ ścięgna są wtedy maksymalnie rozciągane lub ściskane.
- Ruch czynny ograniczony, ruch bierny prawidłowy
- Podejrzenie uszkodzenia stożka rotatorów / tendinopatie: np. aktywne ograniczenie rotacji na zewnątrz w przypadku zerwania mięśnia podgrzebieniowego i obłego większego, ale bark może być poruszany biernie.
- Ruch czynny i bierny ograniczony
- Podejrzenie problemów kostnych: np. osteofity w chorobie zwyrodnieniowej stawu barkowego blokują ruchomość zarówno w zakresie biernym, jak i czynnym.
- Rozpoznanie różnicowe zarostowego zapalenia torebki stawowej (zamrożony bark): Kurczenie się torebki stawowej
- Zakres czynności ruchowych poza prawidłowym
- Podejrzenie zespołu nadmiernej ruchomości lub Niestabilność barku
Badania swoiste
- Wcześniejsze badania powinny już umożliwić postawienie rozpoznania wstępnego w odniesieniu do dotkniętych struktur, które teraz można przeanalizować bardziej szczegółowo.
Testy izometryczne
- Ukierunkowane badanie mięśni i ścięgien stożka rotatorów
- Zasada
- Pacjent powinien wykonywać ruchy, przeciwstawiając się oporowi stawianemu przez osobę badającą.
- Kontrola siły zawsze w porównaniu stron
- Interpretacja:
- Bóle, ale zachowana pełna siła: tendinopatia
- Bóle, niewielki spadek siły: częściowe zerwanie ścięgna/mięśnia
- Brak dolegliwości bólowych, ale znaczne ograniczenie siły: całkowite zerwanie
- Uwaga: zapalenie kaletki maziowej również może powodować dolegliwości bólowe.
- Przyporządkowanie ruchu do mięśni
- Rotacja do wewnątrz: mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis)
- Rotacja na zewnątrz: mięsień podgrzebieniowy, mięsień obły większy (musculus infraspinatus, musculus teres major)
- Odwodzenie: mięsień nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus) realizujący funkcję inicjalizacji ruchu, mięsień naramienny (musculus deltoideus)
- Zginanie i supinacja w stawie łokciowym: mięsień dwugłowy ramienia (musculus biceps brachii)
Szczególne badania czynnościowe
- Istnieje wiele badań czynnościowych dla barku.
- Oto wybór dla lekarza POZ obejmujący najczęstsze patologie barku.
Bolesny łuk – ciasnota
- Wykonanie: Pacjent powoli odwodzi ramię tak daleko, jak to możliwe.
- Wynik dodatni: pojawienie się bólu przy odwodzeniu od 60 do 120 stopni
- Interpretacja: Wskazanie na zespół ciasnoty, zapalenie kaletki podbarkowej (bursitis subacromialis), tendinopatię ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
Bolesny łuk
Test nadmiernego przywodzenia – choroba zwyrodnieniowa stawu barkowo-obojczykowego
- Wykonanie: Uniesienie ramienia pacjenta do 90 stopni, a następnie poprowadzenie dłoni do przeciwległego barku.
- Wynik dodatni: Wyzwalanie bólu w stawie barkowo-obojczykowym
- Interpretacja: Wskazanie na chorobę zwyrodnieniową stawu barkowo-obojczykowego
Bierne przywodzenie poziome
test zespołu ciasnoty wg Neera
- Wykonanie: Ramię pacjenta wyprostowane i w maksymalnej pronacji. Jedną ręką ustabilizować łopatkę pacjenta, drugą wykonać bierną rotację wewnętrzną przy wyprostowanej kończynie górnej.
- Wynik dodatni: Prowokacja bólu podbarkowo
- Interpretacja: Wskazanie na zespół ciasnoty, zapalenie kaletki maziowej i prawdopodobnie długie ścięgno mięśnia dwugłowego
test zespołu ciasnoty wg Hawkinsa
- Wykonanie: Unieść ramię pacjenta pod kątem 90 stopni przyśrodkowo, a następnie zgiąć w stawie łokciowym pod kątem 90 stopni. Następnie ruchem szarpiącym obrócić ramię pacjenta do wewnątrz.
- Wynik dodatni: Prowokacja bólu podbarkowo
- Interpretacja: Wskazanie na zespół ciasnoty
Test Jobe’a – ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego
- Wykonanie: osoba badająca unosi wyprostowane ramię pacjenta do 90 stopni odwiedzenia i przesuwa je do przodu o 30 stopni w płaszczyźnie poprzecznej. Pronacja, w której kciuk jest skierowany do dołu. Badający wywiera nacisk z kierunku kranialnego na przedramię w kierunku podłogi ku dołowi, pacjent powinien utrzymać pozycję ramienia.
- Wynik dodatni: Bóle, niemożność utrzymania położenia ramienia.
- Interpretacja: Uszkodzenie/tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
Test „drop-arm” (opuszczania ramienia) – uszkodzenie stożka rotatorów
- Wykonanie: wyciągnięte ramię pacjenta podnieść do 90 stopni odwodzenia i poprosić pacjenta o samodzielne utrzymanie ramienia w tej pozycji.
- Wynik dodatni: Opuszczenie ramienia (wystarczające jest lekkie opuszczenie)
- Interpretacja: Uszkodzenie stożka rotatorów, przy całkowitym opadnięciu wskazanie na masowe zerwanie stożka rotatorów
Test dłoni zwróconej wnętrzem ku górze – ścięgno długie mięśnia dwugłowego
- Wykonanie: osoba badająca unosi wyprostowane ramię pacjenta do 90 stopni odwiedzenia i przesuwa je do przodu o 30 stopni w płaszczyźnie poprzecznej. Następnie supinacja z wewnętrzną powierzchnią dłoni skierowaną ku górze. Badający wywiera nacisk z kierunku kranialnego na przedramię w kierunku podłogi ku dołowi, pacjent powinien utrzymać pozycję ramienia.
- Wynik dodatni: Bóle, niemożność utrzymania położenia ramienia.
- Interpretacja: Uszkodzenie ścięgna długiego mięśnia dwugłowego, uszkodzenie SLAP (uszkodzenie obrąbka stawowego)
Ilustracje
)
Dermatomy (źródło: Wikipedia)
Źródła
Piśmiennictwo
Autorzy
- Lino Witte, dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster