Co to jest zespół mięśnia gruszkowatego (ang. piriformis syndrome)?
Mięsień gruszkowaty (musculus piriformis) jest mięśniem szkieletowym należącym do głębokich mięśni obręczy kończyny dolnej. Biegnie od kości krzyżowej (os sacrum), czyli dolnego odcinka kręgosłupa, przez miednicę do strony bocznej kości udowej. Skurcz mięśnia gruszkowatego powoduje rotację zewnętrzną w stawie biodrowym. Ponadto mięsień ten odwodzi udo (tzn. odsuwa na zewnątrz).
Zespół mięśnia gruszkowatego objawia się bólem w okolicy pośladka, który może promieniować przez tylną okolicę uda aż do łydki. Przyczyną bólu jest ucisk nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty. Jest to zespół ciasnoty w obrębie miednicy, w której nerw kulszowy przebija się przez mięsień gruszkowaty lub przechodzi pod nim. Objawy często występują u osób dobrze wytrenowanych, o krótkich, silnych i słabo rozciągniętych mięśniach, ale mogą pojawić się także u osób nie ćwiczących wyczynowo. Zespół mięśnia gruszkowatego charakteryzuje się zwykle rozproszonym bólem i niestabilnością tylnego odcinka miednicy.
Choroba znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Szacuje się, że nawet 6% wszystkich przypadków rwarwy kulszowakulszow ej jest spowodowanaspowodowane zespołem mięśnia gruszkowatego. Do podrażnienia nerwu kulszowego może dojść szczególnie podczas treningu siłowego i uprawiania kulturystyki.
Rozpoznanie zespołu mięśnia gruszkowatego stawiane jest po wykluczeniu innych przyczyn bólu, dla których nie ma jednolitych kryteriów.
Przyczyny
Ogólnie rzecz biorąc, rozróżnia się pierwotne i wtórne przyczyny chorób. Pierwsze z nich odnoszą się do stanu wrodzonego. Przebieg nerwu kulszowego jest nieco nietypowy. Najczęściej nerw ten przebiega tuż poniżej brzegu dolnego mięśnia gruszkowatego, ale u około 4% wszystkich osób pochodzenia środkowo- lub północnoeuropejskiego przebija się częściowo lub całkowicie przez ten mięsień. W takim przypadku istnieje zwiększone ryzyko rozwoju zespołu mięśnia gruszkowatego. Pierwotny zespół mięśnia gruszkowatego stanowi mniej niż 15% wszystkich przypadków.
Najczęstszą przyczyną jest prawdopodobnie uraz mięśnia gruszkowatego z następową reakcją zapalną prowadzącą do powstania zwężenia na drodze przejścia nerwu kulszowego. Do takiego urazu może dojść na kilka sposobów. W niektórych przypadkach uraz jest następstwem przeciążenia, na przykład po długim bieganiu lub, intensywnym lub nietypowym treningu siłowym. Przyczyną może być również długotrwały bezpośredni nacisk na mięśnie, np. siedzenie na twardej powierzchni lub z portfelem w tylnej kieszeni spodni. Do rozwoju zespołu mięśnia gruszkowatego może dojść również po poważnych urazach, na przykład po wypadku lub upadku na pośladki. Przyczyną dolegliwości jest w tych przypadkach prawdopodobnie stwardnienieprzykurcz mięśnia gruszkowatego w następstwie stanu zapalnego lub urazu. Może to prowadzić do ucisku nerwu kulszowego.
Ponadto, w konsekwencji jednostronnego, intensywnego treningu siłowego mięsień gruszkowatego może rozrosnąć się do tego stopnia, że zaklinuje nerw kulszowy. Szczególnie zagrożeni taką sytuacją są też narciarze, kolarze wyścigowi i kierowcy ciężarówek.
Objawy
Inną przyczyną może być również wcześniej przebyty uraz okolicy pośladka, często jednak przyczyna dolegliwości pozostaje niewiadoma. Pacjenci mogą odczuwać ból i mrowienie w okolicy biodra, kości ogonowej, pośladków, pachwiny lub podudzia. Najczęściej jednak zespół mięśnia gruszkowatego manifestuje się silnym bólem pośladka, który może promieniować do okolicy tylnej uda lub całej kończyny dolnej. Ból nasila się w sytuacjach intensywnego obciążania mięśnia gruszkowatego, np. podczas chodzenia czy kucania. Długotrwałe zgięcie biodra podczas siedzenia, np. podczas jazdy samochodem, również nasila ból. Chorzy często muszą zatrzymywać się podczas jazdy, aby wysiąść i wyprostować się przed dalszą drogą.
Rzadziej występującymi objawami są dolegliwości przy wypróżnianiu, ból warg sromowych lub moszny, ból podczas stosunku seksualnego u kobiet lub ból przy wstawaniu z łóżka. Sportowcy często opisują objawy jako wrażenie przykurczu mięśni grupy tylnej uda, szczególnie podczas biegów sprinterskich.
Zespół mięśnia gruszkowatego jest w niektórych przypadkach trudny do odróżnienia od klasycznej rwy kulszowej (ischiaglia). Objawy w obu przypadkach są podobne, gdyż wynikają z podrażnienia nerwu kulszowego. Różnica polega jedynie na lokalizacji i przyczynie ucisku nerwu. Rwa kulszowa często towarzyszy uporczywemu bólowi pleców, który przez pośladek promieniuje zwykle do kończyny dolnej. Dolegliwości te, zwane ischialgią, wynikają w tym przypadku z ucisku korzenia nerwowego w obrębie kręgosłupa, np. z powodu wypadnięcia krążka międzykręgowego. W zespole mięśnia gruszkowatego natomiast do ucisku nerwu kulszowego dochodzi w obrębie miednicy, co wywołuje bezpośrednio ból w okolicy pośladkowej, bez wcześniejszego bólu pleców. Ponieważ leczenie w obu tych przypadkach jest inne, ważne jest, aby jednoznacznie ustalić miejsce, w którym dochodzi do ucisku nerwu.
Diagnostyka
Podstawą podejrzewanego rozpoznania jest wywiad chorobowy i wyniki badań. Należy też wykluczyć inne potencjalne przyczyny występujących u pacjenta dolegliwości.
Podczas badania lekarz stwierdza najczęściej ból w okolicy pośladka przy zginaniu stawu biodrowego i przy rotacji chorej kończyny do wewnątrz (siedzenie ze skrzyżowanymi nogami). Czynność mięśnia gruszkowatego może być osłabiona: Pacjenci mają problemy z uniesieniem nogi w leżeniu na boku. Badanie może czasem powodować ból. Wykonując badanie przez odbyt lub pochwę lekarz może wyczuć napięcie bocznej ściany miednicy. W przeciwieństwie do klasycznych objawów rwy kulszowej, w przypadku zespołu mięśnia gruszkowatego nie występują cechy uszkodzenia nerwu.
Dalsze badania zazwyczaj nie są wymagane. Niekiedy wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (RM) w celu wykluczenia innych chorób.
Terapia
Leczenie zachowawcze przynosi zwykle dobre rezultaty.
Najważniejszym działaniem jest odciążanie. Unikaj czynności wywołujących ból. W przypadku pracy siedzącej, należy co 20 minut wstać, aby się wyprostować. Sportowcy powinni odpowiednio dostosować swój program treningowy. Należy zmniejszyć intensywność treningu siłowego. Kilka razy dziennie należy dodatkowo rozciągać mięsień gruszkowaty, choćby przez parę minut. Przed ćwiczeniami rozciągającymi można rozluźnić mięśnie wykorzystując do tego ciepło.
Mięsień gruszkowaty można rozciągnąć w następujący sposób (przykład dla prawej strony): WPodczas leżeniuenia na plecach ugnij prawą kończynę w stawie biodrowym i kolanowym. Lewą rękę chwyć zewnętrzną krawędź prawej stopy i przyciągnij ją w kierunku lewego barku. W tym samym czasie prawą ręką spychaj w dół prawe kolano. Powinieneś odczuwać rozciąganie w bocznej części pośladka. W innym ćwiczeniu możesz przełożyć bolącą nogę nad kolanem nogi zdrowej i przyciągać ją obiema rękami w kierunku tułowia. Oba wyżej umieszczone zdjęcia demonstrują sposoby rozciągania mięśnia gruszkowatego. Najlepiej jest wykonywać regularnie oba te ćwiczenia. Dodatkowo należy rozciągać wszystkie pozostałe grupy mięśniowe w obrębie stawu biodrowego (przednie, boczne i tylne oraz mięśnie pośladkowe).
Ważnym elementem leczenia jest fizjoterapiafarmakoterapia. W przypadku silnych dolegliwości można stosować leki przeciwzapalne (NLPZ), które złagodzą ból. Lekarze specjaliści mogą ostrzykiwać punkty spustowe bólu środkami miejscowo znieczulającymi lub toksyną botulinową. Nie wolno uderzać w nerw kulszowy.
Leczenie operacyjne jest ostatecznością, stosuje się je, gdy inne środki nie przyniosły poprawy. Operacja polega na przecięciu ścięgna mięśnia gruszkowatego. Wynik leczenia jest na ogół zadowalający. Po zabiegu operacyjnym pacjenci mogą wrócić do uprawiania sportu po okresie 2–3 miesięcy.
Rokowanie
Przy wcześnie postawionym rozpoznaniu i odpowiednio prowadzonym leczeniu w postaci fizjoterapii i blokad (iniekcji), rokowania są bardzo dobre. U większości pacjentów dolegliwości całkowicie ustępują po 6 tygodniach leczenia.
Dodatkowe informacje
- Wypadnięcie krążka międzykręgowego i rwa kulszowa
- Zespół mięśnia gruszkowatego – Informacje dla personelu medycznego
Autorzy
- Kalina van der Band, lekarz (recenzent)
- Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden