Mięsień czworogłowy uda (musculus quadriceps femoris)
Mięsień czworogłowy przebiega po stronie przedniej uda i odpowiada za wyprost stawu kolanowego. Składa się z czterech głów mięśniowych, które kończą się wspólnym ścięgnem na brzegu górnym rzepki (patella). Od dolnego bieguna rzepki ścięgno mięśnia czworogłowego biegnie dalej jako tzw. więzadło rzepki (ligamentum patellae, zwane też ścięgnem rzepki) i przyczepia się do guzowatości piszczeli (tuberositas tibiae), tj. kostnego występu na przedniej powierzchni kości piszczelowej. Rzepka jest więc niejako „wpleciona“wnika" w ścięgno końcowe mięśnia czworogłowego i w pewnym sensie może być uznana za jego element.
Co to jest entezopatia więzadła rzepki?
Przyczynę entezopatii więzadła rzepki stanowi zaburzenie ścięgna zwane tendinopatią. Tendinopatia to termin określający pierwotnie niezapalne choroby ścięgien, które są zwykle spowodowane przeciążeniem lub nieprawidłowym obciążeniem albo zmianami zwyrodnieniowymi (ze zużycia). Entezopatia więzadła rzepki nazywana jest również kolanem skoczka (ang. jumper’s knee), ponieważ przeciążenie ścięgna i dolegliwości bólowe wywoływane są przede wszystkim przez skoki. Gwałtowne skurcze mięśni wytwarzają siły wielokrotnie przekraczające ciężar ciała i zakres rozciągliwości ścięgna. Przy lądowaniu na ugięte kolano po skoku, ścięgno rzepki jest silnie obciążone. Dochodzi wtedy do mikropęknięć na pograniczu ścięgno-kość. Ból kolana lokalizuje się na dolnym lub górnym brzegu rzepki lub na przyczepie ścięgna do kości piszczelowej.
Entezopatia więzadła rzepki występująca u dzieci nazywana jest chorobą Sindinga-Larsena-Johanssona.
Kolano skoczka jest schorzeniem dość powszechnym. Zdarza się szczególnie często podczas uprawiania sportów, w których wiele się skacze (koszykówka, piłka nożna, siatkówka, skok wzwyż, taniec). W przypadku siatkarzy częstość występowania tego schorzenia wynosi szacunkowo około 40%.
Przyczyny
Dokładna przyczyna choroby nie jest znana. Częste, powtarzające się obciążenia podczas skoków mogą powodować podrażnienie ścięgna rzepki i rozerwanie włókien środkowych. Jeśli po skoku ląduje się na ugięte kolana, niemal całe obciążenie przechodzi na ścięgno mięśnia czworogłowego. Ścięgno to jest też mocno obciążane podczas odbijania się przy skoku.
Według jednej z teorii, przeciążanie powoduje drobne rozerwania w obrębie ścięgna wywołujące następnie miejscowe podrażnienie i odczyn zapalny. Pod mikroskopem można zaobserwować wówczas tworzenie nowych naczyń i rozpad komórek. Powstająca tkanka bliznowata jest mniej elastyczna niż pierwotne ścięgno, co zwiększa ryzyko dalszych urazów i pojawienia się bólu przewlekłego.
Wyniki najnowszych badań sugerują, że entezopatia więzadła rzepki może być również spowodowana częściowym uwięźnięciem (tzw. „impingementem“) ścięgna na dolnym brzegu rzepki.
Do entezopatii więzadła rzepki predysponowane są osoby mające osłabione więzadła, wysoko ustawioną rzepkę, obniżone sklepienie stopy, zmniejszoną ruchomość stawu skokowego górnego lub osłabione mięśnie uda. Niekorzystne są w tym przypadku dyscypliny sportowe związane z intensywnymi skokami oraz sporty siłowe oparte na szybkich zmianach kierunku ruchu. Do powstania schorzenia predysponują również ćwiczenia na twardej nawierzchni (asfalt lub beton), zmiana obuwia oraz nagły wzrost intensywności treningu.
Objawy
Ból często pojawia się nagle po zwykłym skoku (przy odbiciu lub lądowaniu), albo w wyniku intensywnego obciążenia podczas treningu lub zawodów. Możliwy jest też powolny rozwój choroby ze stopniowo narastającym bólem. Objawy koncentrują się zwykle na odcinku od przyczepu ścięgna mięśnia czworogłowego na dolnym biegunie rzepki do przyczepu końcowego ścięgna (więzadła) rzepki na przedniej powierzchni kości piszczelowej. Ból wychodzi najczęściej z konkretnego punktu i stopniowo rozprzestrzenia się na większą powierzchnię ścięgna, zwiększając przy tym swoją intensywność. Bieganie i skakanie powoduje nasilenie objawów. Podobnie wchodzenie po schodach, prowadzenie samochodu lub długotrwałe siedzenie może wywoływać dolegliwości bólowe.
Entezopatię więzadła rzepki można podzielić na cztery stadia:
- Stopień 1: Ból pojawia się wyłącznie po aktywności fizycznej. Nie występują ograniczenia ruchomości stawu kolanowego.
- Stopień 2: Ból pojawia się podczas i po wysiłku. Sprawność fizyczna jest jednak nadal zadowalająca.
- Stopień 3: Ból utrzymuje się w trakcie i po zakończeniu aktywności ruchowej. Sprawność fizyczna coraz bardziej maleje.
- Stopień 4: Ścięgno jest rozerwane i konieczne jest leczenie chirurgicznie.
Diagnostyka
Rozpoznanie często można postawić łatwo na podstawie wywiadu lekarskiego i oceny klinicznej. W badaniu fizykalnym stwierdza się bolesną tkliwość w wyraźnie odgraniczonym obszarze – na dolnym lub górnym biegunie rzepki, niekiedy również wzdłuż przebiegu ścięgna lub w miejscu przyczepu ścięgna do kości piszczelowej.
Diagnostyka obrazowa wymagana jest w bardzo rzadkich przypadkach. Dla potwierdzenia diagnozy niekiedy wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Można dzięki niemu potwierdzić zmiany w ścięgnie. Badanie RTG, TK lub RM wykonywane są rzadko i służą do wykluczenia innych chorób.
Terapia
Leczenie „kolana skoczka“ ma na celu zahamowanie reakcji zapalnej, zmniejszenie dolegliwości bólowych – jeśli takie występują – i przywrócenie normalnej funkcji stawu. Obejmuje następujące działania: chłodzenie, dostosowanie aktywności fizycznej, ćwiczenia wzmacniające i rozciągające, trening czucia głębokiego, stosowanie taśm lub elastycznych opasek na kolano. Leki przeciwzapalne (NLPZ) zmniejszają dolegliwości bólowe. 90% pacjentów dobrze reaguje na takie formy leczenia. Jeśli powyższe działania nie przyniosą pożądanego efektu, konieczna może być operacja. Decyzja o podjęciu leczenia operacyjnego powinna być jednak podejmowana najwcześniej po półrocznym okresie leczenia zachowawczego.
Zalecenia dla pacjentów
Unikaj ruchów, które powodują ból. Ochładzaj chore kolano cztery do sześciu razy dziennie przez 20–-30 minut, szczególnie po aktywności fizycznej. Regularnie rozciągaj mięśnie zginające i prostujące zarówno staw biodrowy, jak i kolanowy. Dzięki treningowi wzmacniającemu mięśnie możesz poprawić siłę mięśni ud. Taśmy kinezjologiczne naklejane poniżej dolnego bieguna rzepki, czyli tzw. „taping kolana skoczka“" mogą pomóc w łagodzeniu bólu.
Wielu pacjentów uważa niżej zaprezentowany program treningowy jako niezwykle skuteczny.
Program ćwiczeń
Trening obejmuje ćwiczenia wzmacniające mięśnie uda grupy przedniej uda oraz ćwiczenia zginania w stawie skokowym w kierunku grzbietu stopy (palcami do góry). Ponadto należy rozciągać mięśnie grupy przedniej i tylnej uda oraz zginacze grzbietowe stopy. Pamiętaj, aby podczas treningu mięśni unikać pełnego zginania lub prostowania stawu kolanowego. Ćwiczenia wykonuj powoli i bez pośpiechu. Szczególnie warte polecenia są tak zwane ćwiczenia ekscentryczne, w których mięśnie pracują podczas oddalania się ich przyczepów. Przykładem takich ćwiczeń jest wyciskanie nogami na specjalnych urządzeniach treningowych. Jeśli masz możliwość trenowania na tzw. suwnicy (leg press), zaleca się, aby ruch prostowania wykonywać zdrową nogą, nogi chorej natomiast używać wybiórczo podczas ruchu zginania (tj. powoli i w sposób kontrolowany wracać do pozycji wyjściowej). Ćwiczenia wykonuj najlepiej codziennie lub przynajmniej trzy razy w tygodniu.
Obciążenie ścięgna zwiększane jest stopniowo, co pozwala wzmocnić siłę mięśni i odzyskać stabilność przyczepu ścięgna. Należy bezwzględnie unikać niepotrzebnie dużej intensywności treningu lub zbyt szybkiego zwiększania obciążeń. W przeciwnym razie może dojść do nasilenia się objawów. Początkowo należy trenować w seriach z wieloma powtórzeniami, zaleca się 4 do 5 serii po 25–30 powtórzeń. Jak tylko stan kolana pozwoli na większe obciążenia, można zmniejszyć liczbę powtórzeń.
Szczególnie ważne dla skutecznego treningu jest dokładne rozciąganie zarówno zginaczy, jak i prostowników kończyny dolnej.
Trening powinien być prowadzony systematycznie przez okres co najmniej 12 tygodni. Jeśli po sześciu miesiącach nadal nie uzyskano znaczącej poprawy, należy rozważyć leczenie operacyjne.
Farmakoterapia
W ostrym okresie choroby (pierwsze 7–10 dni) można stosować leki przeciwzapalne z grupy NLPZ. Ponieważ faktyczna skuteczność takiego leczenia do tej pory nie została jednak udowodniona, leków tych nie powinno się stosować długotrwale. Jako leczenie miejscowe można rozważyć zastosowanie żelu zawierającego ketoprofen/ibuprofen lub diklofenak. W niektórych badaniach wykazano dobre wyniki po leczeniu osoczem bogatopłytkowym. Ta forma terapii w chwili obecnej nie jest jeszcze refundowana przez ubezpieczycieli. Dotychczas oferowane są jako tzw. świadczenia zdrowotne niegwarantowane. To samo tyczy się terapii pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT). Iniekcje z glikokortykosteroidów w okolicę ścięgna rzepki nie są już zalecane, ponieważ zwiększają ryzyko zerwania ścięgna.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie operacyjne można rozważyć w przypadku tendinopatii opornej na leczenie, a także zerwania ścięgna rzepki (4. stopień entezopatii więzadła rzepki). Polega ono na wykonaniu małego nacięcia wzdłuż ścięgna ponad dolną krawędzią rzepki. W nowszej metodzie postępowania usuwa się część kości dolnego bieguna rzepki. Zrosty w górnym odcinku ścięgna rzepki można usuwać metodą artroskopową.
Zapobieganie
W ramach profilaktyki zaleca się rozciąganie mięśni przed treningiem oraz odpowiednią rozgrzewkę, mimo że nie została ona potwierdzona naukowo. Podczas ćwiczeń należy powoli zwiększać intensywność obciążeń. Poza tym zalecana się odpowiednio długi odpoczynek po treningu. Jeśli rozpoznane są dodatkowo zaburzenia statyki, konieczne jest używanie wkładek ortopedycznych do butów.
Rokowanie
W przypadku tendinopatii stopnia łagodnego lub umiarkowanego, która dobrze reaguje na leczenie zachowawcze, rokowanie jest na ogół dobre. Leczenie operacyjne u 60–70% chorych daje dobre wyniki. W szczególnie ciężkich przypadkach, entezopatia więzadła rzepki może oznaczać koniec kariery zawodowej sportowca. Po przebytej tendinopatii ścięgna rzepki, nie trzeba się martwić o późne powikłania, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów czy przewlekły ból kolan, o ile obciążanie kolan będzie umiarkowane.
Dodatkowe informacje
- Choroba Sindinga-Larsena-Johanssona
- Choroba Osgooda-Schlattera
- Ćwiczenia rozciągające dla kończyny dolnej
- Trening siłowy po urazach
- Entezopatia więzadła rzepki – Informacje dla personelu medycznego
Ilustracje
Autorzy
- Kalina van der Band, lekarz (recenzent)
- Hannah Brand, absolwentka studiów medycznych
(Cand. med.), Berlin