Definicja: Zespół serotoninowy (serotonin syndrome — SS) to potencjalnie zagrażający życiu zespół objawów wywołany podwyższonym poziomem serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym. Podwyższony poziom serotoniny może pojawiać się na różne sposoby, np. przez zażywanie narkotyków, interakcje z lekami lub ich przedawkowanie (często z zamiarem samobójczym).
Częstość występowania: Dokładne dane nie są dostępne. Prawdopodobnie niedostatecznie rozpoznany, podejrzewany u pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących wiele leków.
Objawy: Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane. Objawy zwykle pojawiają się w ciągu 24 godzin po rozpoczęciu stosowania lub zmianie dawki leku albo po przedawkowaniu. Najczęstsze objawy to splątanie, drżenie, pocenie się, gorączka, palpitacje i hiperrefleksja.
Badanie: Wyniki badań przedmiotowych obejmują zaburzenia nerwowo-mięśniowe, psychiczne i autonomiczne.
Diagnostyka: Chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów przedmiotowych. Diagnostyka instrumentalna może być ważna w ramach diagnostyki różnicowej.
Leczenie: Leczenie polega na odstawieniu leku wyzwalającego i, w razie potrzeby, podaniu antagonistów serotoniny i leczeniu objawowym.
Informacje ogólne
Definicja
Synonimy: toksyczny zespół serotoninowy, choroba serotoninowa, zatrucie serotoniną
Zespół serotoninowy to potencjalnie zagrażający życiu zespół objawów z nadmierną aktywnością serotoninergiczną, spowodowany między innymi przedawkowaniem środków serotoninergicznych (leków, narkotyków) lub zahamowaniem rozpadu serotoniny.
Objawy często nie są rozpoznawane lub są błędnie interpretowane, szczególnie u starszych pacjentów przyjmujących wiele leków.
W leczeniu zespołu ważne jest wczesne rozpoznanie, odstawienie leku wyzwalającego, optymalne leczenie objawowe oraz, w niektórych przypadkach, specyficzne hamowanie wychwytu serotoniny.
Częstość występowania
Dokładne dane nie są dostępne, jednak zapadalność wzrasta wraz ze zwiększonym stosowaniem leków serotoninergicznych.
Wiele przypadków prawdopodobnie pozostaje niewykrytych z powodu bardzo zmiennych objawów.
Etiologia i patogeneza
Patogeneza zespołu serotoninowego nie jest w pełni poznana; najwyraźniej tylko stymulacja określonych receptorów serotoninowych wywołuje zespół serotoninowy1.
Uważa się, że istnieją różne sposoby zwiększania poziomu serotoniny w OUN, co ostatecznie prowadzi do nadmiaru serotoniny i jest odpowiedzialne za objawy zespołu serotoninowego.
Najczęstszą przyczyną zespołu serotoninowego jest przyjmowanie wielu leków, które prowadzą do zahamowania wychwytu zwrotnego serotoniny1.
Najbardziej niebezpieczną kombinacją jest skojarzenie SSRI lub SNRI z inhibitorem MAO lub skojarzenie dwóch inhibitorów MAO.
Zespół ten może jednak wystąpić również przy monoterapii2.
Inne możliwe przyczyny zespołu serotoninowego:
zmniejszenie metabolizmu serotoniny (np. przez inhibitory MAO)
zwiększona synteza serotoniny (np. poprzez suplementy diety, takie jak L-tryptofan)
zwiększone uwalnianie serotoniny (np. przez środki psychostymulujące, takie jak amfetamina, MDMA, kokaina, ale także leki takie jak SSRI, SNRI, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub opioidy)
aktywacja receptorów serotoninergicznych (np. przez LSD, opioidy lub lit)
W przeciwieństwie do obowiązującego wiele lat założenia, że jednoczesne stosowanie tryptanów i SSRI/SNRI wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu serotoninowego, związek ten nie został udowodniony w badaniu opublikowanym w 2018 roku.
Najczęstsze mechanizmy i substancje wyzwalające — serotoninergiczne mechanizmy działania3
Hamowanie rozpadu serotoniny
inhibitory MAO (np. tranylcypromina, moklobemid)
Leki zmniejszające wychwyt zwrotny serotoniny
SSRI (np. fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, citalopram, paroksetyna)
SNRI (np. wenlafaksyna)
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina, klomipramina)
dwuserotoninergiczne leki przeciwdepresyjne (np. trazodon)
Możliwe, że istnieją polimorfizmy genetyczne związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zespołu serotoninowego — zjawisko to jest obecnie przedmiotem dalszych badań i nie jest jeszcze przedmiotem codziennej praktyki klinicznej1.
ICPC-2
A85 Unerwünschte Wirk. eines Medikaments
A87 Komplikation medizin. Behandlung
ICD-10
G25.1 Drżenie polekowe
X49 Przypadkowe zatrucie przez narażenie na inne i nieokreślone środki chemiczne i szkodliwe substancje
X84.9 Zamierzone samouszkodzenie w sposób nieokreślony (miejsce nieokreślone)
Y57.9 Lek lub środek farmakologiczny, nieokreślony
T88.7 Nieokreślone działanie niepożądane leku lub środka farmakologicznego
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Objawy różnią się u poszczególnych osób i mają różne nasilenie.
Chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów, wyników badań i odpowiedniej farmakoterapii.
Kryteria Huntera mogą być wykorzystane w celu potwierdzenia podejrzeń.
Szczególnie na początku stosowania leków serotoninergicznych lub przy zmianie dawki należy zwrócić większą uwagę na możliwe objawy zespołu serotoninowego.
Inne objawy mogą obejmować zespół rozsianej koagulacji wewnątrznaczyniowej, hiperrefleksję, ataksję, niewydolność wielonarządową, mioklonię, klonus oczny i drgawki.
W ciężkich przypadkach może wystąpić zmętnienie świadomości, źrenice wydają się rozszerzone i często nie reagują na światło.
W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przyjąć pacjenta do szpitala, aby umożliwić rozpoczęcie odpowiedniego leczenia na wczesnym etapie.
Terapia
Cele terapii
Łagodzenie objawów
Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o terapii
W leczeniu tego zespołu ważne jest, co następuje:
wczesne rozpoznanie
przerwanie stosowania preparatu wywołującego
optymalne leczenie objawowe
w niektórych przypadkach również swoiste hamowanie wychwytu serotoniny
Intensywność leczenia zależy od nasilenia zespołu7.
W łagodnych przypadkach objawy są krótkotrwałe (24–72 godziny), a odstawienie leków serotoninergicznych w połączeniu z dalszą obserwacją często wystarczy.
W umiarkowanych i ciężkich przypadkach, charakteryzujących się nadciśnieniem tętniczym, hipertermią, niestabilnością autonomiczną lub postępującymi zmianami zachowania, wymagany jest dłuższy pobyt w szpitalu8-9.
Wskazane może być leczenie objawowe, ewentualnie swoiste leczenie farmakologiczne.
Ze względu na ryzyko niebezpiecznych arytmii i powikłań, takich jak np. rabdomioliza lub niewydolność wielonarządowa, w przypadku ciężkich objawów wymagane jest intensywne monitorowanie pacjenta.
dożylne leczenie benzodiazepinami
Należy aktywnie leczyć ciężką i utrzymującą się sztywność mięśni oraz hipertermię.
Zalecana jest sedacja, zwiotczenie mięśni i intubacja.
Ponieważ hipertermia wynika głównie ze zwiększonej aktywności mięśni, nie stosuje się leków przeciwgorączkowych.
W celu ochłodzenia pacjenta odpowiednia będzie sedacja w celu zmniejszenia aktywności mięśni i aktywne mechanizmy chłodzenia (chłodne okłady, wentylatory itp.).
Zapobieganie
Ostrożność przy kojarzeniu kilku leków serotoninergicznych
Pacjenci powinni być szczegółowo informowani o możliwych działaniach niepożądanych leków serotoninergicznych w celu wczesnego rozpoznania możliwych objawów zespołu serotoninowego5.
Przeciwwskazane jest łączenie inhibitorów MAO z agonistami serotoniny (np. SSRI, klomipraminą) ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego.
W przypadku zamiany SSRI, SNRI lub klomipraminy na inhibitor MAO zaleca się zachowanie bezpiecznego odstępu wynoszącego 2 tygodnie.
W przypadku zamiany fluoksetyny na inhibitor MAO bezpieczny odstęp powinien wynosić 5 tygodni.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Większość pacjentów doświadcza objawów w ciągu 24 godzin od przyjęcia lub przedawkowania leku2.
Po odstawieniu leku wyzwalającego ok. 70% pacjentów kończy leczenie w ciągu 24 godzin.
40% wymaga intensywnego monitorowania, 25% wymaga intubacji1.
Dzięki wczesnej i odpowiedniej terapii poprawa następuje szybko.
Francescangeli J, Karamchandani K, Powell M, et al. The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice. Int J Mol Sci. 2019; May; 20(9): 2288. doi:10.3390/ijms20092288 DOI
Mason PJ, Morris VA, Balcezak TJ. Serotonin syndrome. Presentation of 2 cases and review of the literature. Medicine 2000; 79: 201-9. PubMed
Nelson LS, Erdman AR, Booze LL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45: 315-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wang RZ, Vashistha M, Kaur S, et al. Serotonin syndrome: Preventing, recognizing, and treating it. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016; 83 (11) : 810-816. www.ncbi.nlm.nih.gov
Scotton WJ, Hill LJ, Williams AC, et al. Serotonin Syndrome: Pathophysiology, Clinical Features, Management, and Potential Future Directions. Int J Tryptophan Res.. 2019; 12: 1178646919873925. doi:10.1177/1178646919873925 DOI
Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, diagnosis, and management of serotonin syndrome. Am Fam Physician 2010; 81: 1139-42. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lai MW, Klein-Schwartz W, Rodgers GC, et al. 2005 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' national poisoning and exopsure database. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 803-932. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wooltorton E. Triptan migraine treatments and antidepressants: risk of serotonin syndrome. CMAJ 2006; 175: 874. www.cmaj.ca
Huang V, Gortney JS. Risk of serotonin syndrome with concomitant administration of linezolid and serotonin agonists. Pharmacotherapy 2006; 26: 1784-93. PubMed
Definicja: Zespół serotoninowy (serotonin syndrome — SS) to potencjalnie zagrażający życiu zespół objawów wywołany podwyższonym poziomem serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym. Podwyższony poziom serotoniny może pojawiać się na różne sposoby, np. przez zażywanie narkotyków, interakcje z lekami lub ich przedawkowanie (często z zamiarem samobójczym).