Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół odstawienny

Streszczenie

  • Definicja:  LiczneW substancjeprzypadku licznych substancji uzależniającecych, takietakich jak alkohol i inne, środki uspokajające/nasenne, opioidy, kokaina i amfetamina, powodujpojawiają się objawy odstawienia, gdy ich stosowanie zostaje ograniczone lub przerwane.
  • Częstość występowania:  Uzależnienie od alkoholu w krajach zachodnich dotyczy 4–5% populacji. Współczynnik chorobowoChorobowości dla nadużywania i uzależnienia od benzodiazepin szacuje się na 5%.
  • Objawy:  Alkoholowy zespół abstynencyjny występuje zwykle wtedy, gdy alkohol był wcześniej spożywany codziennie w nadmiarze przez co najmniej 3 miesiące lub w znacznym nadmiarze przez co najmniej tydzień. Pierwszymi objawami odstawienia alkoholu lub benzodiazepin są niepokój, lęk, przygnębienieobniżony nastrój, zwiększona pobudliwość i bezsenność. Odstawienie opioidów charakteryzuje się niepokojem ruchowym, poceniem się i gęsią skórką, wymiotami, biegunką, skurczami mięśni, bezsennością, kichaniem i łzawieniem, bólem brzucha i zaburzeniami ciśnienia tętniczego. W przypadku odstawienia substancji stymulantówdziałających pobudzająco na ośrodkowychrodkowy układ nerwowy często występuje depresja, zmęczenie ze zwiększoną potrzebą snu, anhedonia, tendencje samobójcze i objawy psychotyczne.
  • WynikiObraz kliniczny:  Objawy neurowegetatywne, takie jak drżenie, tachykardia, pocenie się i nadciśnienie skurczowe, ewentualnie sygnały świadczące o chorobach wtórnych, takich jak zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, zaburzenia czynności wątroby.
  • Diagnostyka:  Badania krwi i moczu, w razie potrzeby badania obrazowe czaszkigłowy, RTG klatki piersiowej, EKG, echokardiografia.
  • Leczenie:  Leczenie zależy od stopnia nasilenia zespołu odstawiennego. Ciężki zespół odstawienny musi być leczony naw oddziale szpitalnym lub w placówce leczenia uzależnień. Dzieci i młodzież z zespołem odstawiennym zazwyczaj wymagają leczenia szpitalnego.

Informacje ogólne

  • Niniejszy artykuł dotyczy przede wszystkim odstawienia alkoholu, innych środków uspokajających/nasennych, opioidów, kokainy i amfetaminy.

Definicja

Według ICD-10 F10.3

  • Grupa objawów występujących w różnych kombinacjach i w różnym nasileniu, pojawiających się po bezwzględnym lub względnym odstawieniu substancji psychoaktywnej po okresie jej stałego przyjmowania.
  • Pojawienie się objawów i przebieg zespołu odstawiennego są:
    • ograniczone w czasie
    • uzależnione od typu substancji psychoaktywnej oraz od dawki stosowanej bezpośrednio przed zaprzestaniem lub ograniczeniem przyjmowania tej substancji
  • Zespół odstawienny może być powikłany objawowymi napadami drgawek.

Klasyfikacja kliniczna alkoholowego zespołu abstynencyjnego (AZA)

  • Łagodny
    • niepokój, lęk, przygnębienieobniżony nastrój i bezsenność
  • Umiarkowany
    • NastWystępuje po 24–36 godzinach.
    • bardziej wyraźne objawy psychologiczne i zwiększona aktywność adrenergiczna:
  • Ciężki
    • znaczny niepokój, przejściowe omamy lub złudzenia (iluzje)
    • znaczna nadpobudliwość autonomiczna z silnym drżeniem, nudnościami i wymiotami
    • OgStan ogólny stan fizyczny jest wyraźnie pogorszony.
  • Powikłany
    • Do tej kategorii należy majaczenie po odstawieniu alkoholu (delirium tremens)  i powikłania somatyczne, takie jak napady drgawek i hipertermia lub ciężka tachykardia i nadciśnienie tętnicze.
    • Tylko mniejszośću niewielu (ok. 5%) pacjentów z alkoholowym zespołem abstynencyjnym doświadcza progresjidochodzi do pojawienia się majaczenia po odstawieniu alkoholu (delirium tremens).
    • Ryzyko zależy od tego,poprawności jakleczenia dobrzezespołu jestabstynencyjnego leczonyw najego początkutkowej zespół abstynencyjnyfazie.
  • Granice między fazami są płynne i nie wszystkie objawy muszą być obecne.

Częstość występowania

Alkohol

  • Nawet 24% populacji jest uzależnione od alkoholu, u ok. 1,5% stwierdza się  szkodliwe spożywanie alkoholu.
  • Uzależnienie od alkoholu występuje u ok. 45% mężczyzn i 1,5 2% kobiet.
  • Większość pacjentów z przewlekłym uzależnieniem od alkoholu wykazuje objawy zespołu odstawiennego.
  • Płeć i  wiek
    • Przewlekłe uzależnienie od alkoholu i alkoholowy zespół abstynencyjny nieco częściej dotyczą mężczyzn.
    • Alkoholowy zespół abstynencyjny rzadko występuje przed 20. rokiem życia
    • Epizody z majaczeniem alkoholowym dotyczą zazwyczaj pacjentów w wieku od 30 do 50 lat po 5–15 latach nadużywania alkoholu.

Inne substancje

  • Dokładna liczba osób uzależnionych od konopi indyjskich, opioidów, środków uspokajających/nasennych, kokainy lub amfetaminy nie jest znana. Wszystkie te uzależnienia mogą się łączyć z zespołami abstynencyjnymi i wymagają leczenia, szczególnie w przypadku opioidów i środków uspokajających/nasennych.
  • Benzodiazepiny
    • Częstość występowania nadużywania i uzależnienia od benzodiazepin wynosi ok. 5 %
    • Wśród osób starszych przyjmujących benzodiazepiny odsetek problematycznych przypadków rośnie do ponad 20%.

Etiologia i  patogeneza

  • Tolerancja
    • Występuje po przyjmowaniu substancji uzależniającej przez dłuższy czas i objawia się tym, że do osiągnięcia porównywalnych efektów potrzebne są coraz większe ilości substancji.
    • Tolerancja zależy od dawki, czasu trwania i częstości przyjmowania substancji i wynika zarówno z farmakokinetycznych, jak i farmakodynamicznych procesów adaptacyjnych.
  • Objawy odstawienia
    • Występują, gdy przyjmowanie substancji zostanie ograniczone lub wstrzymane, natomiast procesy fizycznej adaptacji trwają nadal.

Przyczyna alkoholowego zespołu abstynencyjnego

  • Potencjalnie istotne korelaty patofizjologiczne
    • zwiększona aktywność neuronów noradrenergicznych w miejscu sinawym (locus coeruleus)
    • Odstawienie alkoholu prowadzi do rozregulowania w układzie neuroprzekaźników GABA (kwas gamma-aminomasłowy) i glutamatukwasu glutaminowego, a tym samym do stanu zwiększonej pobudliwości.
    • 7–8 godzin po odstawieniu alkoholu można zaobserwować drastyczny spadek stężenia magnezu w surowicy i wzrost pH krwi tętniczegotniczej pod wpływem zasadowicy oddechowej. Oba te czynniki razem mogą działać stymulująco na niektóre części ośrodkowego układu nerwowego.
      • Możliwa przyczyna zasadowicy oddechowej: to zwiększona wrażliwość receptorów CO2CO2 w ośrodku oddechowym alkoholikaosoby uzależnionej od alkoholu w fazie odstawienia. Prowadzi to do hiperwentylacji i wzrostu pH krwi tętniczegotniczej.

Uzależnienie od innych substancji

  • Uzależnienie od opioidów i benzodiazepin
    • Przewlekła stymulacja powiązanych specyficznych receptorów dla tych substancji hamuje produkcję odpowiednich ligandów endogennych (endorfiny i GABA).
    • Odstawienie substancji egzogennych prowadzi do dominacji antagonistów endogennych i wywołuje objawy odstawienia.
  • Czas, jaki jest potrzebny na przywrócenie homeostazy w syntezie endogennych przekaźników, decyduje o czasie trwania zespołu odstawiennego.

ICPC-2

  • P15 Chronischer Alkoholmissbrauch
  • P16 Akuter Alkoholmissbrauch

ICD-10

  • F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem wielu narkotyków i innych substancji psychoaktywnych
    • F19.3 Zespół abstynencyjny
  • F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
    • F10.3 Zespół abstynencyjny
    • F10.4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem
    • F10.5 Zaburzenia psychotyczne
    • F10.6 Zespół amnestyczny
    • F10.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
    • F10.8 Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
    • F10.9 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, nieokreślone
  • F11 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opioidów
  • F12 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli
  • F13 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji uspokajających i nasennych
  • F14 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy
  • F15 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych substancji stymulujących, w tym kofeiny
  • F16 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem halucynogenów
  • F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem wielu narkotyków i innych substancji psychoaktywnych
    • F19.3 Zespół abstynencyjny

Diagnostyka

  • Ciężkie alkoholowe zespoły odstawienne, a w szczególności majaczenie odstawiennealkoholowe  wymagają starannychstarannego badań lekarskichbadania i, w razie potrzeby, także aparaturowychbadań dodatkowych, aby nie przeoczyć organicznych chorób mózgu.
    • Należy wyjaokreśnilić, czy w tym samym czasie występują inne choroby wymagające leczenia.

Kryteria diagnostyczne

  • Zob. także sekcja Definicja.
  • Rozpoznanie opiera się wyłącznie na cechach klinicznych. Należą do nich:
    • wywiad osobniczy
    • Wywiadwywiad zebrany od osób trzecich
    • badanie internistyczne, neurologiczne i psychiatryczne
    • w razie potrzeby dodatkowabadania diagnostyka aparaturowadodatkowe
  • Objawy często pojawiają się nagle i mogą podlegać znacznym wahaniom.
  • Objawy występujące po odstawieniu alkoholu lub innych nadużywanych substancji.

Diagnostyka różnicowa

RozrRóżnienienicowanie międzyprzyczyn przyczynamiobjawów odstawienia2

  • Alkohol
    • Kiedy zaczynają się objawy?
      • od kilku godzin do 3 dni po zaprzestaniu przyjmowania alkoholu
    • Czas trwania?
      • 5–7 dni
    • Oznakiobjawy przedmiotowe
      • Ciśnienie tętnicze/tętno/temperatura są podwyższone, występuje pobudzenie, niepokój, zaczerwienienie skóry, drżenie, pocenie się, rozszerzone źrenice, ataksja, zmącona świadomość, dezorientacja.
    • Objawyobjawy podmiotowe
  • Benzodiazepiny (BDZ) i inne środki uspokajające/nasenne
    • Kiedy zaczynają się objawy?
      • BDZ krótko dziatkodziałające: 1–4 dni, duże różnice indywidualne
      • DBDZ długo dziaugodziałające: 2–7 dni; mogą także wystąpić wcześniej, duże różnice indywidualne.
    • Czas trwania
      • BDZ krótko dziatkodziałające: 4–7 dni
      • BDZ długo dziaugodziałające: 7–14 dni
    • Oznakiobjawy przedmiotowe
      • zwiększona aktywność psychoruchowa, pobudzenie, osłabienie mięśni, drżenie, pocenie się, majaczenie, drgawki, nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego/tętna/temperatury, drżenie powiek, języka i rąk
    • Objawyobjawy podmiotowe
      • lęk, depresja, euforia, niespójne myślenie, nieprzyjazne zachowanie, megalomania, dezorientacja, omamy dotykowe, słuchowe i wzrokowe, myśli samobójcze
  • Środki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy (kokaina, amfetamina, itp.)
    • Zazwyczaj odstawienie nie powoduje objawów ani drgawek bezpośrednio zagrażających życiu, ale istnieje zwiększone ryzyko samobójstwa w wyniku apatii, depresji i zaburzeń snu.
    • Kiedy zaczynają się objawy?
      • kilka godzin do 3 dni po zaprzestaniu używania substancji
    • Czas trwania?
      • 2–7 dni, indywidualne zróżnicowanie
    • Oznakiobjawy przedmiotowe
      • wycofanie społeczne, głód substancji (craving), deficyty psychomotoryczne, hipersomnia i hiperfagia
    • Objawyobjawy podmiotowe
      • depresja, zmęczenie ze zwiększoną potrzebą snu, anhedonia, myśli i zachowania samobójcze oraz objawy urojeniowe, spowodowane utrzymującym się efektem intoksykacji
  • Opioidy (np. heroina)
    • Kiedy zaczynają się objawy?
      • W ciągu pierwszych 24 godzin, w przypadku heroiny zwykle po 6–8 godzinach; z wyjątkiem preparatów takich jak metadon, które działają przez bardzo długi czas i w przypadku których objawy odstawienia pojawiają się zwykle dopiero na drugi dzień.
    • Czas trwania?
      • 5–7 dni
    • Oznakiobjawy przedmiotowe
    • Objawyobjawy podmiotowe
      • intensywne pragnienie większej ilości narkotyków, skurcze mięśni, bóle stawów, lęk, nudności, wymioty i znużenie
  • Halucynogeny
    • Nie wiadomo, w jakim stopniu substancje halucynogenne w ogóle powodują objawy odstawienne; poza tym jest to zjawisko klinicznie rzadkie.
    • Kiedy zaczynają się objawy?
      • Prawdziwe objawy odstawienne są rzadkie, a ich występowanie budzi kontrowersje. Mogą wystąpić po kilku godzinach lub dniach.
    • Czas trwania?
      • Kilkakilka dni lub tygodni, włącznie z głodem substancji (craving) po jej ponownym zażyciu
    • Oznakiobjawy przedmiotowe
      • Bardzo zróżnicowane, zależnie od substancji i okresu nadużywania. Niewiele osób zażywa halucynogeny tak często, żeby spadekzmniejszenie ich stężenia mógmogło spowodować objawy odstawienne.
      • ewent. nadpobudliwość, podwyższony próg bólu, oczopląs, hiperrefleksja, podwyższone tętno i ciśnienie tętnicze, cofnięte powieki (stirring), pobudzenie, sucha i zaczerwieniona skóra, zachowania agresywne i autodestrukcyjne
    • Objawyobjawy podmiotowe
      • lęk, depresja, splątanie, omamy słuchowe i wzrokowe, utrata pamięci, drażliwość i złość, myśli samobójcze
      • Niektóre z tych objawów mogą prawdopodobnie wynikać z utrzymujących się efektów intoksykacjizatrucia, a nie z samego odstawienia.

Wywiad lekarski 

RozważaniaUwagi ogólne

  • Jeśli pacjent znajduje się w zaawansowanym stadium alkoholowego zespołu abstynencyjnego, jego bliscy przyjaciele lub krewni są jedynymi osobami, od których damożna się uzyskać podstawowe informacje.
  • Należy pamiętać o tym, że wywiad dotyczący alkoholu jest istotny także w przypadkach, gdy pacjent jest przyjmowany na oddział szpitalny w trybie nagłym z powodu innych chorób. Zespół odstawienny może wystąpić podczas hospitalizacji i powodować pozornie niewyjaśnione objawy, które mogą ewentualnie zostabyć poddanez tego powodu niewłaściwemuciwie leczeniuleczone.

Identyfikacja problemu

  • Rodzaj przyjmowanej substancji i zakres przyjmowania?
  • Czas trwania uzależnienia?
  • Czas od ostatniego zażycia substancji?
  • Co robi pacjent, aby złagodzić objawy odstawienia?
  • Wcześniejsze objawy odstawienia i inne objawy?
  • Czy występują inne problemy medyczne, a jeśli tak, to jakie leki są stosowane?

Dlaczego pacjent właśnie teraz przestał zażywaprzyjmować daną substancje?

Alkoholowy zespół abstynencyjny1,3

  • Zróżnicowanie nadużywania alkoholu według klas spożycia (zob. artykuł Nadmierne spożywanie alkoholu)
  • Objawy odstawienia pojawiają się w ciągu 6–12 godzin i zwykle ustępują po ponownym spożyciu alkoholu.
    • Klasyczny „kac” może być postrzegany jako wczesna i łagodna forma alkoholowego zespołu abstynencyjnego, którego objawy można doraźnie złagodzić, ponownie spożywając alkohol.
  • U pacjentów, u których rozwinęła się już znaczna tolerancja, objawy mogą postępować w ramach czterech etapów opisanych w sekcji Definicja.
  • Napady odstawienne
    • Występują najczęściej w ciągu pierwszych 48 godzin po ostatnim spożyciu alkoholu.
    • nawet u 1/3 wszystkich pacjentów z objawami odstawienia
    • Ryzyko koreluje ze stopniem uzależnienia od alkoholu.
    • Napady drgawek są zwykle krótkotrwałe (<5 min), uogólnione, toniczno-kloniczne, bez aury, występują gromadnie po 1–3 napady i mają krótki okres ponapadowy.>. 
    • Napady ogniskowe nie należą do rzadkości.
    • U wielu pacjentów z napadami drgawek w dalszym przebiegu rozwija się majaczenie alkoholowe (delirium tremens).
    • Większość napadów drgawek mijaustępuje samoistnie, ale da się je również łatwo kontrolować, wstrzykujpodając dożylnie lub podając doodbytniczo benzodiazepinę.
  • Stan padaczkowy
    • rzadkirzadko
    • Również w tym przypadku zawsze należy szukać innych przyczyn, zwłaszcza, że osoby uzależnione od alkoholu są szczególnie podatne na urazy głowy, przewlekłą idiopatyczną padaczkę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
  • Majaczenie spowodowane odstawieniem alkoholu (delirium tremens)1
    • Jest najcięższą formą alkoholowego zespołu abstynencyjnego i wystrozwija siępuje około 48–72 godzin po ostatnim spożyciu alkoholu.
    • Czynnikami ryzyka rozwoju majaczenia alkoholowego są:
      • ciągłe spożywanie dużych ilości alkoholu
      • wiek ponadpowyżej 30 lat
      • rosnąca liczba dni od ostatniego spożycia alkoholu oraz
      • wcześniejsze majaczenia spowodowane odstawieniem alkoholu
    • Powikłanie to obejmuje objawy zarówno rzeczywistego majaczenia, jak i dysregulacjizaburzeń regulacji neurowegetatywnej.
    • Główne objawy majaczenia spowodowanego odstawieniem alkoholu
      • przemijające jakościowe i ilościowe  zaburzenia świadomości  (upośledzona percepcja otoczenia i ograniczona zdolność skupiania, utrzymania lub przestawienia uwagi)
      • deficyty poznawcze (np. uwaga, percepcja, pamięć krótkotrwała, orientacja dotycząca czasu, miejsca i osób)  
    • opcjonalnemożliwe inne objawy majaczenia alkoholowego: to zaburzenia:
      • psychomotoryki
      • emocjonalnościemocji
      • rytmu snu i czuwania.
    • zaburzenia neurowegetatywne w majaczeniu alkoholowym, np. :
    • U wielu pacjentów majaczenie występuje bezpośrednio po napadzie drgawek, ale może również wystąpić bez poprzedzających napadów.
    • W wyniku obfitego pocenia się, hiperwentylacji i ograniczonego doustnego przyjmowania płynów, może dojść do znacznego odwodnienia.
    • Majaczenie alkoholowe wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelnego przebiegu.
      • konieczna hospitalizacja
      • w przypadku  zaburzeń świadomości  monitorowanie pacjenta  
      • w razie potrzeby pozycja boczna ustalona jako pierwsze działanie w stanie nagłym
  • Zaburzenia psychotyczne (halucynoza alkoholowa)

Zespół odstawienia opioidów4

Środki o działaniu pobudzającecym na ośrodkowy układ nerwowy5

  • Z reguły odstawienie stymulantów ośrodkowychrodkowego układu nerwowego (np. kokainy lub amfetaminy) nie powoduje wystąpienia objawów bezpośrednio zagrażających życiu ani napadów drgawek.
  • Zespół odstawienny zazwyczaj ustępuje w ciągu od 1 tygodnia do 2 tygodni.

Badanie przedmiotowe

  • Ocena kliniczna ma ogromne znaczenie ze względu na szeroką gamę ogólnoustrojowych skutków zespołu odstawiennego, dużą liczbę możliwych rozpoznań różnicowych i często ograniczoną zdolność pacjentów do udzielenia informacji o sobie.

Głowa i szyja

  • Oznaki zaburzeń związanych z alkoholem:
    • (obecny wielokrotnie) foetor alcoholicus
    • nieprawidłowe unaczynienie twarzy, pajączki naczyniowe
    • przekrwione oczyspojówki
  • OpuchniPowiętekszone ślinianki
  • Niewłaściwa higiena jamy ustnej jest potencjalnym źródłem zakażenia.
  • Niedowład mięśni oka i oczopląs mogą wskazywać na encefalopatię Wernickego lub inne procesy wewnątrzmózgowe.
  • Oznaki niedawnych krwistych wymiotów w postaci krwi w gardle lub jamie nosowej
  • OdczynObjawy oponowyoponowe
  • NagryzieniaNadgryzienia języka mogą świadczyć o wcześniejszych napadach drgawek lub innych urazach.
  • Oznaki Objawy urazurazu czaszkowo-mózgowego lub urazu twarzy?

Klatka piersiowa

  • NarządyUkład oddechoweoddechowy
  • Serce
    • czCzęstoskurcz?
    • Szmery, tarcie osierdziowe, rytm galopującycwałowy?
    • Szmeryszmery i gorączka u osób przyjmujących narkotyki dożylnie: podejrzenie zapalenia wsierdzia
      • posiew krwi
      • echokardiografia

Jama brzuszna

Kończyny

Układ nerwowy

  • Mózg
  • Autonomiczny układ nerwowy
    • Ośrodkowa „burza” adrenergiczna podczas odstawienia alkoholu powoduje hiperwentylację, tachykardię, drżenie, hipertermię i pocenie się.
      • Objawom często towarzyszy lekka gorączka wywołana zwiększoną aktywnością ruchową.
      • Wzmożone są odruchy własne mięśni. Może wystąpić klonus.
  • Deficyty w obrębie nerwów czaszkowych
  • Polineuropatia alkoholowa
    • wszelkiego rodzaju symetryczne zaburzenia czucia
      • odczuwanieczucie wibracji (badanie przy użyciu kamertonustroika)
      • czucie głębokie (ocena ustawienia stawów palców stóp i dłoni przy zamkniętych oczach)
      • odczuwanieczucie temperatury
      • odczuwanieczucie dotyku i bólu
    • niedowład zanikowy
      • często niedowład dźwigaczaprostowników stopy (chód koguci)
      • osłabione lub wygaszone odruchy własne mięśni lub ich brak
    • neuropatia autonomiczna
      • zmniejszone wydzielanie potu
      • zanikowa i przebarwiona skóra
      • zaburzenia perystaltyki przełyku
      • zaburzenia i potencjiwzwodu
    • częste umiejscowienie
      • dystalne części kończyn
      • Choroba praktycznie zawsze obejmuje kończyny dolne.
    • Przebiegprzebieg
      • We wczesnym stadium dominuje ogólne zmniejszenie objętości mięśni.
      • później skurcze mięśni, odczucia bólowel (diagnostyka różnicowa miopatii alkoholowej), czasami silny przeszywający ból 
      • często uszkodzenia nerwów spowodowane uciskiem, np. porażenie nerwu promieniowego  („porażenie sobotniej nocy”)
  • Objawy móżdżkowe
    • ataksja
    • zaburzenia równowagi
    • drżenie
    • problemy z koordynacją
  • Ogniskowe deficyty neurologiczne, objawy oponowe i śpiączka nie są częścią obrazu klinicznego alkoholowego zespołu abstynencyjnego i wymagają dalszychdalszej badańdiagnostyki.

Skóra i błony śluzowe

Badania uzupełniające

  • Ewentualnie test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków (niedostępny w POZ)
  • RTG klatki piersiowej
  • TK głowy
    • U pacjentów z alkoholowym zespołem abstynencyjnym występuje zwiększone ryzyko urazów czaszki. Ze względu na atrofię korową i koagulopatię krwotoki wewnątrzczaszkowe nie należą do rzadkości nawet po stosunkowo niegroźnych urazach głowy.
    • Wskazanie do TK głowy istnieje także w przypadkach niejasnych objawów lub niewystarczającej odpowiedzi rzekomych objawów odstawienia na leczenie.
    • Kokaina i amfetamina mogą w wyniku nadciśnienia tętniczego  spowodować krwotoki wewnątrzmózgowe i krwotoki podpajęczynówkowe.
  • EKG
    • WskazanieWskazania zależyą od wieku pacjenta, okolicznościstanu klinicznychklinicznego oraz występujących objawów podmiotowych i sygnałówprzedmiotowych.
    • „Burza” adrenergiczna” może u pacjentów z grupy ryzyka wywołaspowodować  zawał serca.

Bezpośrednie markery stanu w przypadku  nadużywania alkoholu3

  • Badania te nie są dostępne w POZ.
  • Nadają się do wykrywania ostrego spożywania alkoholu (więcej szczegółów zob. artykuł Nadmierne spożywanie alkoholu).
  • Alkohol etylowy (etanol, EtOH)
    • obecność w wydychanym powietrzu, krwi lub moczu
    • wysoki stopień korelacji między alkoholem we krwi i alkoholem w wydychanym powietrzu
  • Produkty przemiany etanolu, np. glukuronid etylu i siarczan dimetylu albo estry etylowe kwasów tłuszczowych, np. palmitynian etylu
    • wykrywalne w surowicy i moczu jeszcze przez kilka dni po spożyciu alkoholu
    • Glukoronid etylu można wykryć w badaniu włosa nawet 3 miesiące po spożyciu alkoholu; preferowany marker do potwierdzania abstynencji.
    • UwagaUWAGA: możliwe zafałszowanie wyników badania włosa wskutek stosowania produktów do pielęgnacji zawierających alkohol!6!

Pośrednie markery stanu w przypadku nadużywania alkoholu3

  • Ocena
    • Gamma GT (GGTP),  MCV i transferyny desialowanej CDT są najprostszymi i w połączeniu najbardziej wiarygodnymi pośrednimi markerami stanu dla przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu.
  • Dostępne w POZ:
    • Enzymy wątrobowe:  Gamma GT (GGTP),  ALT
      • GammaAktywnośc GTGGTP często podwyższona w zakresie 100–400, spadazmniejsza się w ciągu 2 tygodni o ok. 50% po zaprzestaniu spożywania alkoholu.
      • ALT (i AST) podwyższone w przypadku uszkodzenia komórek wątroby
        • Jednak enzymy wątrobowe mają jako markery spożywania alkoholu niską czułość i swoistość.
    • Płytki krwi
      • Przy nadmiernym spożywaniu alkoholu liczba płytek krwi jest zwykle obniżona. W trakcie abstynencji wartości te szybko rosną.
  • Niedostępne w POZ:
    • CDT (ubogowęglowodanowe izoformy transferryny, transferryna desialowana)
      • nadajeNadaje się szczególnie do wykrywania przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu.
        • Znaczący wzrost CDT występuje dopiero poprzy spożyciuywaniu około 60  g alkoholu dziennie (co odpowiada butelce wina) przez co najmniej 14 dni.
      • Swoistość samej CDT wynosi 87–100%, a czułość 60–90% w zależności od metody badania.3.
        • W badaniu WHO czułość u kobiet wynosiła tylko 29%.7.  
      • Test nadaje się również do monitorowania przebiegu.
    • Połączenie GGTP i CDT
      • wysoka czułość i swoistość3
      • współczynnik GGTP-CDT = 0,8 ln (GGTP) + 1,3 ln (% CDT)8
        • swoistość 94%
        • czułość 63%
    • Indeks Alc9 
      • Uwzględnia stężenie metanolu (MeOH), acetonu (A) + 2-propanolu (2P), GGTP i  CDT w  surowicy.  
      • Wzór, który przypisuje różną wagę zastosowanym parametrom w zależności od ich czułości i swoistości:
        • Indeks Alc = 0,1121 × [MeOH] + 0,4082 × [A + 2P] + 0,0907 × [GGTP] + 0,1254 × [CDT] — 7,7736
      • swoistość 100%  
      • czułość ok.około 93 %  
    • Fosfatydyloetanol (PEth)3
      • oznaczanie we krwi pełnej
      • swoistość 100%
        • Powstaje w organizmie wyłącznie w obecności alkoholu.
      • czułość 95–100%
      • W  różnych badaniach wykazano, że PEth jest równoważny lub wyraźnie lepszy w  porównaniu z  innymi markerami stanu do badań w kierunku przewlekłego spożywaniaspozywania alkoholu3.
    • MCV, Hb, transferyna 
      • Może służyć jako wskazówka, ale wpływa na nią również niedożywienie lub inne czynniki kliniczne.
    • Płytki krwi

DalszePozostałe testybadania laboratoryjne

  • Mocz
    • Alkoholowa kwasica ketonowa?
      • ketonuria bez glikozurii
      •  (dodatkowo luka anionowa we krwi)
  • Gazy we Gazometria krwi tętniczej (niedostępna w POZ)
    • często mieszane zaburzenia kwasowo-zasadowe z alkoholową kwasicą ketonową, zasadowicą z hemokoncentracją i zasadowicą oddechową
    • Niedotlenienie spowodowane zachłystowym zapaleniem płuc?
  • CukierGlukoza we krwi
    • Hipoglikemia?
      • Zaburzenie spichrzania glikogenu?
      • Alkohol hamuje glukoneogenezę.
  • DalszeInne badania krwi
    • elektrolity, kreatynina, ALP, bilirubina
    • w razie potrzeby amylaza/ i lipaza (zapalenie trzustki?) - niedostępne w POZ
    • w razie potrzeby amoniak (encefalopatia wątrobowa?) - niedostępne w POZ
    • w przypadku ciężkiej kwasicy: badanie przesiewowe na obecność toksycznych alkoholi (np. metanolu) - niedostępne w POZ
    • czas protrombinowy (wskaźnik Quicka)
      • uUżyteczny wskaźnik czynności wątroby, Uu pacjentów z marskością wątroby występuje zwiększone ryzyko koagulopatii.
      • Wskaźnik PT-INR należy oznaczyć w przypadku aktywnego krwawienia z przewodu pokarmowego lub w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ użycie „świeżo mrożonego osocza” może w przypadku koagulopatii uratować życie.
  • Oznaczanie grupy krwi i zgodność krwi (niedostępne w POZ)
    • W przypadku poważnego krwawienia konieczne może być przetoczenie krwi.

Wskazania do hospitalizacji

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

  • Ustabilizowanie stanu chorego1,3
  • Zapobieganie progresji do napadów drgawek, majaczenia spowodowanego odstawieniem i zgonu.
  • Rozpoznanie i leczenie chorób leżących u podstaw

Ogólne informacje o terapii leczeniu

  • Odpowiednie i wczesne leczenie zmniejsza nasilenie późniejszych zespołów odstawiennych, a także ryzyko, że chory powróci do nadużywania substancji.
  • W zależności od nasilenia
    • łagodny zespół odstawienny
      • Jeśli jest ściśle monitorowany, nie wymaga leczenia farmakologicznego poza środkami objawowymi, np. na w przypadku bólelu głowy.
      • Należy wziąć pod uwagę możliwe ryzyko wystąpienia  napadów drgawek. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem może być wskazana profilaktyka farmakologiczna.
    • umiarkowany zespół odstawienny
      • Może być leczony farmakologicznie w domu (wymaga nadzoru lekarza) lub w odpowiednim ośrodku odwykowymleczenia odwykowego.
    • ciężki lub powikłany zespół odstawienny
      • Należy leczyć naw oddziale szpitalnym lub w ośrodku specjalizującym się w leczeniu odwykowym.
  • W przypadku pacjentów z istotnymi współistniejącymi chorobami somatycznymi (np. zaburzeniami kardiologicznymi, upośledzoną czynnością płuc, podwyższonym ryzykiem udaru lub nadciśnieniem tętniczym), również łagodne i umiarkowane zespoły odstawienne powinny być leczone farmakologicznie, aby uniknąć rozwoju ciężkich zespołów odstawiennych i dodatkowych powikłań związanych z odstawieniem (IV/C).3.

Odstawienie alkoholu

  • Większość odwykóleczenia odwykowego w alkoholowychprzypadku alkoholu odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, w dużej części bez pomocy lekarza.
  • Pacjenci z wyraźnymi objawami odstawienia (co najmniej od etapu częściowego majaczenia alkoholowego) powinni być hospitalizowani, podobnie jak osoby z powikłanymi przebiegami w wywiadzie (np. napadami odstawiennymi lub majaczeniami).
  • Chorzy z zagrażającym życiu majaczeniem alkoholowym powinni się znaleźć na oddziale intensywnej terapii.
  • Również każdy ostry stan splątania należy leczyć naw oddzialeszpitalu.

Farmakoterapia3

  • Farmakologiczne leczenie odstawieniamoże alkoholowegozmniejszać jest pod względem nasilenia występującychnasilenie objawów odstawienia alkoholu i częstościć powikłań odstawienia lepsze niż brak leczenia.
    • Farmakologiczne leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinno zatem uwzględniać nasilenie objawów odstawiennych i powikłań związanych z odstawieniem (Ia/A).
  • Łagodne alkoholowe zespoły abstynencyjne można leczyć farmakologicznie (Ia/C).
  • Ciężkie i umiarkowane alkoholowe zespoły abstynencyjne należy leczyć farmakologicznie (Ia/A).
  • Tiamina
    • Należy podawać w ramach profilaktyki encefalopatii Wernickego podczas odwykuleczenia alkoholowegoodwykowego, w razie potrzeby w połączeniu z magnezem.
    • Jeśli osobom uzależnionym od alkoholu podaje się pozajelitowo glukozę, należy to połączyć z pozajelitowym podawaniem tiaminy.
  • Benzodiazepiny
    • Skutecznie zmniejszają nasilenie i częstość objawów odstawienia alkoholowegoalkoholu, a także częstość występowania poważnych powikłań spowodowanych odstawieniem, takich jak majaczenie i abstynencyjne napady drgawek.
    • Należy stosować w leczeniu ostrego alkoholowego zespołu abstynencyjnego (Ia/A) przez ograniczony czas.
    • W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, urojeniami lub pobudzeniem, benzodiazepiny należy łączyć z lekami przeciwpsychotycznymi (zwłaszcza butyrofenonami, takimi jak haloperidol) (IV/B).
  • Klometiazol
    • Skutecznie zmniejsza nasilenie i częstość objawów odstawienia alkoholowegoalkoholu, a także częstość występowania poważnych powikłań odstawiennych, takich jak majaczenie i abstynencyjne napady drgawek.
    • Klometiazol w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinien być stosowany w warunkach szpitalnych (I/B).
    • W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, objawami urojenia i pobudzenia, klometiazol należy stosować w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi (w szczególności butyrofenonami, takimi jak haloperidol) (IV/B).
    • Klometiazol nie powinien być stosowany w leczeniu ambulatoryjnym alkoholowego zespołu abstynencyjnego ze względu na możliwość uzależnienia lub nadużywania oraz wąski zakres terapeutyczny i nigdy nie należy go łączyć z benzodiazepinami.
    • Klometiazol nie jest dopuszczony do ambulatoryjnego leczenia alkoholowego zespołu abstynencyjnego.
  • Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina jest jedynym lekiem przeciwdrgawkowym dopuszczonym w profilaktyce napadów drgawek w warunkach odwyku alkoholowego).
    • Należy je stosować w przypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia drgawek związanych z odstawieniem alkoholu (I/B).
    • Mogą być stosowane w leczeniu łagodnych do umiarkowanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych (III/C).
  • Neuroleptyki
    • Neuroleptyki, takie jak haloperidol, są zalecane w przypadkach ostrego majaczenia alkoholowego z objawami urojeniowymi lub omamami, ale ze względu na brak własnego oddziaływania na wegetatywne objawy odstawienia nie należy ich łączyć np. z benzodiazepinami lub klometiazolem (II/B).
  • Beta-blokery i klonidyna
    • Nie nadają się do monoterapii alkoholowego zespołu abstynencyjnego, ale mogą być stosowane jako dodatek do benzodiazepin lub klometiazolu w leczeniu wegetatywnych objawów odstawienia alkoholowego (IV/C).
  • TiapridexTiapryd
    • Może być stosowany w połączeniu z lekiem przeciwdrgawkowym w leczeniu łagodnych i umiarkowanych objawów odstawienia alkoholowego (III/C).
  • Nie są odpowiednie:
    • baklofen (Ib/C) 
    • kwas gamma-hydroksymasłowy (GHB) (Ia/B)  
    • alkohol
    • leki o działaniu prokonwulsyjnym i antycholinergicznym, takie jak neuroleptyki o słabym działaniu i trójcyklicznejpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

WskazanieZalecenia rszczegóżnicowelne3

  • Ciąża
    • Jeśli konieczne jest farmakologiczne leczenie alkoholowego zespołu odstawiennego w czasie ciąży, najlepiej stosować benzodiazepiny w warunkach szpitalnych i w ramach leczenia interdyscyplinarnego.
  • Osłabiony ogólny stan fizyczny, ograniczona czynność nerek i/lub podeszły wiek
    • U tych pacjentów, w zależności od nasilenia objawów odstawienia, zaleca się stosowanie benzodiazepin o średnim okresie półtrwania oraz niższe dawki i podawanie zależne od objawów w warunkach leczenia alkoholowego zespołu abstynencyjnego.
    • W takich przypadkach alkoholowe zespoły abstynencyjne mogą być również leczone lekami przeciwpadaczkowymi w ramach monoterapii lub w ramach terapii skojarzonej — zależnie od objawów, np. tiaprydeksemtiaprydem lub klonidyną.
  • OgraniczonaUpośledzona czynność wątroby
    • W zaburzeniachchorobach wątroby z ograniczeniem jej czynności zaleca się benzodiazepiny o krótszym okresie półtrwania i niskim metabolizmie w wątrobie (np. oksazepam, lorazepam).
    • W przypadku zaburzeń czynności wątroby w leczeniu napadów drgawkowych lub w profilaktyce ich wystąpienia, można stosować gabapentynę lub lewetyracetam ze względu na to, że są wydalane przez nerki i nie mają działania hepatotoksycznego.
  • IntoksykacjaZatrucie mieszanamieszane i zażywanie wielu substancji
    • Przy podejrzeniu intoksykacjizatrucia mieszanejmieszanego lub nadużywania wielu substancji, przed rozpoczęciem swoistego leczenia farmakologicznego alkoholowego zespołu abstynencyjnego i/lub stanów pobudzenia należy przeprowadzić obserwację w warunkach szpitalnych, uzupełnioną w razie potrzeby o standardowe badania przesiewowe na obecność benzodiazepin, opiatów i innych narkotyków w moczu.

Zalecenia dla pacjentów

  • Nad bardzo łagodnymi objawami odstawienia osoba uzależniona od alkoholu może po odpowiednim instruktażu zapanować samodzielnie, odpoczywając i relaksujprzebywając sięw spokojnym otoczeniu.
    • W fazie odstawienia wielu pacjentów cierpi na silny lęk i zaburzenia snu. Szczególne znaczenie mają więc dobra, kompleksowa opieka z odpowiednimi proporcjami aktywności i odpoczynku, a także właściwa dieta.
    • Zespół odstawienny mijaustępuje samoistnie, nawet bez leków.
  • Należy wyjaśnić pacjentowi, że objawy odstawienia są oznaką tego, że mózg przystosował się do życia z alkoholem i że potrzeba kilku dni, aby ponownie przywykł do życia bez alkoholu.
  • Objawy miną w ciągu 4–6 dni.
  • Takie podejście zwykle się sprawdza się, jeśli pacjent wypijał mniej niż 15 jednostek alkoholu (mężczyzna) lub 10 jednostek alkoholu (kobieta) i nie miał ostatnio żadnych innych objawów odstawienia.

Leczenie przed przyjęciem na oddział

  • W przypadku umiarkowanie nasilonych objawów odstawienia leczenie może także być prowadzone bez przyjęcia do szpitala, pod warunkiem, że jest osoba, która monitoruje proces i nie występują istotne choroby współistniejące lub czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu odstawienia.
  • W przypadku ciężkiego lub powikłanego przebiegu zespołu odstawiennego następujekonieczna jest hospitalizacja.
  • Właściwym objawom odstawienia może towarzyszyć cały szereg innych problemów medycznych (zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie akcji oddechowej, uraz wielonarządowy), których leczenie jest wówczas priorytetem.
  • Hospitalizacja osoby uzależnionej od alkoholu często następuje po napadzie padaczkowym.
    • W przypadku  napadów drgawek  lub silnego niepokoju zalecane jest podanie benzodiazepiny. Alternatywą może być klometiazol.

Benzodiazepiny3

  • Benzodiazepiny należy stosować w leczeniu ostrego alkoholowego zespołu abstynencyjnego (Ia/A) przez ograniczony czas.
    • Benzodiazepiny to grupa leków, których skuteczność w leczeniu zarówno łagodnych, jak i ciężkich zespołów odstawiennych jest dobrze udokumentowana.
    • Należy jednak zawsze brać pod uwagę ryzyko uzależnienia od benzodiazepin, które koreluje z czasem trwania leczenia.
  • W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, urojeniami lub pobudzeniem, benzodiazepiny należy łączyć z lekami przeciwpsychotycznymi (zwłaszcza butyrofenonami, takimi jak haloperidol) (IV/B).
  • U pacjentów ze współwystępującymi chorobami somatycznymi, zwłaszcza z zaburzeniami czynności wątroby, preferuje się benzodiazepiny o średnim okresie półtrwania, niskim metabolizmie wątrobowym i braku aktywnych metabolitów.
    • Dłużej działające benzodiazepiny niosą ze sobą wyższe ryzyko akumulacji i stopniowego przedawkowania niż benzodiazepiny o średnim czasie działania.
    • przykłady benzodiazepin o średnim czasie działania:
      • oksazepam (okres półtrwania: 5–15 godz.)
      • lorazepam (okres półtrwania: 12–16 godz., możliwe także podawanie pozajelitowe).
    • przykłady dłużej działających benzodiazepin:
      • klonazepam (okres półtrwania: 30–40 godz.)
      • diazepam (okres półtrwania: 24–48 godz., metabolit nordiazepamu z okresem półtrwania: 50–90 godz.)
  • W przypadku współistniejących chorób somatycznych, zaburzeń organiczno-psychicznych i u pacjentów w podeszłym wieku, w zależności od objawów powinna być stosowana najniższa możliwa indywidualna dawka benzodiazepin.
  • Przykład dawkowania w przypadku umiarkowanego zespołu odstawiennego
    • Schemat terapiileczenia jest oparty na stopniu nasilenia objawów, np. :
      • 10 mg diazepamu doustnie na godzinę
    • alternatywnie
      • 10 mg diazepamu co 6 godzin pierwszego dnia
      • 5 mg diazepamu co 6 godzin drugiego i trzeciego dnia

Leki przeciwdrgawkowe

  • Leki przeciwdrgawkowe mogą być stosowane w leczeniu łagodnych i umiarkowanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych (III/C).3.
    • Karbamazepina jest jedynym dopuszczonym lekiem przeciwdrgawkowym w profilaktyce napadów padaczkowych w alkoholowym zespole abstynencyjnym.
    • W przypadku zaburzeń czynności wątroby można stosować gabapentynę lub lewetyracetam (pozarejestracyjnie) ze względu na wydalanie przez nerki i brak szkodliwego oddziaływania na wątrobę.
    • W przypadku napadów padaczkowych w wywiadzie, w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego można podawać oprócz benzodiazepin (najlepiej o średnim czasie działania) leki przeciwdrgawkowe lub klometiazol.
  • Skuteczną profilaktykę napadów padaczkowych uzyskuje się najwcześniej po 18–24 godzinach.
  • Benzodiazepiny (doodbytniczo lub pozajelitowo), jeśli mimo to występują napady drgawek.
  • Dawkowanie3
    • W alkoholowym zespole abstynencyjnym dawki leków przeciwdrgawkowych mogą być początkowo wyższe niż w leczeniu padaczki, np. z następującym dawkowaniem w ciągu pierwszych 24 godzin:   
    • Zależnie od reakcji, po około 3–7 dniach (lub w razie powikłań później), dawkę można stopniowo zmniejszać.
  • Przeciwwskazania
    • Nie należy podawać karbamazepiny, okskarbazepiny lub walproinianu w przypadku:
      • zmiannieprawidłowości w morfologii krwi (leukopenia, trombocytemia lub pancytopenia)
      • co najmniej 3-krotnie podwyższonych wyników prób wątrobowych
      • hiponatremii
    • Nie podawać gabapentyny przy zapaleniu trzustki.

Tiamina3

  • Z reguły moMożna założyć, że osoby uzależnione od alkoholu mają niedobór witaminy B1 (tiaminy), ponieważ wchłanianie tej witaminy w jelicie jest poważnie ograniczone podczas i bezpośrednio po okresie nadmiernego spożywania alkoholu.
    • Wystarczająca podaż w żywności nie wyklucza zatem stanów niedoboru.
    • Tiamina prawdopodobnie zmniejsza ryzyko uszkodzenia mózgu i obwodowego układu nerwowego.
  • Pacjentom w trakcie odstawienia alkoholu należy podawać witaminę B1 w ramach profilaktyki encefalopatii Wernickego, w razie potrzeby w połączeniu z magnezem.
    • np. dziennie 2 xdoustnie, 100 mg doustnie2 razy dziennie przez 7–14 dni
    • w przypadku utraty przytomności, dysfagii lub wymiotów na początku pozajelitowo, domięśniowo lub dożylnie
      • UwagaUWAGA: wstrząs alergiczny podczas pierwszego dożylnego podania!
  • W przypadku podejrzenia encefalopatii Wernickego konieczna jest hospitalizacja z dożylnym podawaniem tiaminy.
  • W przypadku hipoglikemii: tiamina 100–200 mg dożylnie, podawana przed glukozą. Należy kontynuować przez co najmniej 3 dni.
  • Wlew glukozy, dekstrozaglukoza 5%, 25250–50500 ml

Elektrolity3

  • W profilaktyce zaburzeń rytmu serca, napadów drgawkowych lub majaczeń odstawiennych, należy wyrównać niedobory elektrolitów.
  • Zwłaszcza sodu, potasu, magnezu, wapnia

Odstawienie benzodiazepin

Informacje ogólne10

  • Edukacja pacjentów na temat choroby
  • Objaśnienie systemu wsparcia dla osób uzależnionych
  • W razie potrzeby diagnostyka różnicowa w zakresie uzależnień
  • Leczenie odwykowe
    • Należy pamiętać o ryzyku napadów drgawek i majaczenia po odstawieniu alkoholu.
    • Tolerancja na benzodiazepiny wiąże się z tolerancją krzyżową na inne substancje psychotropowe. Przejście na inne substancje może więc zagrozić powodzeniu detoksykacji.
    • W leczeniu zespołu odstawiennego preferuje się benzodiazepiny o średnim okresie półtrwania, takie jak oksazepam lub klonazepam.
      • w stanach nagłych w razie potrzeby inne dostępne benzodiazepiny, takie jak lorazepam lub diazepam
      • UwagaUWAGA: nieuprawnione wykorzystywanie pogotowia/SOR do pozyskiwania narkotyków!
      • O ile pozwala na to stan pacjenta, należy przyjąskierować go na oddział ratunkowySOR lub do kliniki psychiatrycznej bez podawania leków.
    • W przypadku pacjentów, którzy przyjmowali benzodiazepiny przez kilka lat, konieczne może być odstawienieodstawianie leku naprzez okres od kilku miesięcy do 1 roku.
      • Dopóki dawka jest zmniejszana, należy spodziewać się nawracających objawów odstawienia.
    • Tempo odstawiania można dostosować do przebiegu objawów odstawiennych. Typowy krok w odstawianiu obejmuje zmniejszenie o ok. 25%, w odniesieniu do 1/4 całkowitego czasu trwania procesu odstawiania.

ZjawiskaEfekt z odbicia10

  • Objawy odstawienia są często błędnie interpretowane jako utrzymujące się objawy choroby lub zaburzenia leczonego benzodiazepinami.
  • Efektem jest dalsze przepisywanie i zwiększanie dawek, co z kolei prowadzi do tolerancji i uzależnienia.
  • Stopniowo odstawiając benzodiazepiny, można zazwyczaj zapobiec zjawiskomefektowi z odbicia.
    • Jeśli uzależnienie trwa lata lub dziesięciolecia, jest to często znacznie trudniejsze i wymaga powolnego odwyku.

Czynniki wikłające10

  • Jednoczesne spożywanie alkoholu lub innych substancji uzależniających
  • Uzależnienie w wywiadzie lekarskim
  • Depresja
  • Zaburzenie lękowe

Leczenie odwykowe w przypadku uzależnienia od niskich dawek10

  • O uzależnieniu od niskich dawek mówimy wtedy, gdy dzienne spożycie nie przekracza dwukrotności dawki standardowej, np. <20 mg zamiennika diazepamu dziennie.>
  • Możliwa detoksykacja ambulatoryjna
  • W przypadku długotrwałego stosowania silnie dziasilniedziałających lub krótko dziatkodziałających benzodiazepin: przestawienie na równoważną dawkę benzodiazepiny o średnim lub długim czasie działania (klonazepam, oksazepam lub diazepam)
  • Zmniejszenie dawki jest zwykle możliwe w ciągu 6–10 tygodni, ale w przypadku długotrwałego uzależnienia może potrwać nawet rok.
    • Poczpoczątkowo w większych, później w mniejszych krokach, np. zmniejszenie poprzedniej dawki o połowę
    • Zmiany dawki należy dostosować do nasilenia objawów odstawienia.
  • Przykład schematu zmniejszania dawki
    • >8 mg oksazepamu: kroki co 3 mg
    • <8 mg oksazepamu: kroki co 2 mg>
    • <4 mg oksazepamu: kroki co 1 mg>
    • <2 mg oksazepamu: kroki co 0,5 mg>
    • Interwał zmniejszania dawki: co 3–7 dni

Leczenie odwykowe w przypadku uzależnienia od wysokich dawek10

  • Detoksykacja na oddziale w specjalistycznym ośrodku

Odstawienie stymulantówsubstancji działających pobudzająco na ośrodkowegorodkowy układuad nerwowegonerwowy

  • Brak jest wystarczających danych dotyczących leczenia nadużywania stymulantów ośrodkowego układu nerwowego. Poniższe zalecenia opierają się zatem głównie na powszechnych opiniach ekspertów.5,11-12.
  • W przypadku pacjentów odstawiających stymulanty wskazane jest raczej leczenie wspomagające niż specjalistyczne. W przypadku zespołu odstawienia stymulantów nie ma dowodów na skuteczność ani wskazań do stosowania jakiegokolwiek leku.
  • Można rozważyć leczenie objawowe.
  • W przypadku ciężkich objawów odstawienia z utrzymującą się depresją można stosować lek przeciwdepresyjny w corazstopniowo wizwiększychkszanych dawkach, aż do osiągnięcia dawki optymalnej.
    • Dawka ta jest utrzymywana przez okres 3–6 miesięcy, a następnie lek stopniowo odstawianaodstawiany w ciągu 2 tygodni.
  • Kokaina
    • mechanizm działania: psychotyczne upojenia, stany pobudzenia
      • Diagnostykadiagnostyka różnicowa: odstawienie alkoholu lub leków nasennych, zespół antycholinergiczny, intoksykacja innymi sympatykomimetykami
    • leczenie intoksykacjizatrucia
    • leczenie objawów odstawienia
      • pobudzające trójcyklicznejpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • amfetaminyAmfetaminy łącznie z metamfetaminą („metą”) i MDMA („ecstasy”)
    • Obecnie nie ma zatwierdzonego leczenia farmakologicznego uzależnienia od amfetaminy.
    • leczenie w przypadku upojeń psychotycznych, indukowanych zaburzeń psychotycznych
      • przejściowo benzodiazepiny lub atypowe neuroleptyki (w przypadku ecstasy nie neuroleptyki ani leki przeciwdepresyjne!)
      • Wwęgiel aktywowany w intoksykacjachzatruciu doustnychdrogą doustną
    • leczenie w przypadku przełomu nadciśnieniowego
      • azotany
    • leczenie w przypadku częstoskurczu komorowego
    • leczenie objawów odstawienia   
      • trójcyklicznejpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (z wyjątkiem przypadków zażywania ecstasy)
      • Jeśli w przebiegu odstawienia metamfetaminy dominują zaburzenia snu i/lub niepokój, można zastosować uspokajający lek przeciwdepresyjny.
      • Jeśli w kontekścieprzebiegu odstawienia metamfetaminy przeważają objawy depresyjno-lękowe, zmęczenie i/lub nadmierna hipersomnia, można zastosować bupropion lub stymulujący trójcyklicznyjpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, np. dezipraminę (lek niedostępny w Polsce).
      • Więcej informacji na temat klas leków przeciwdepresyjnych i ich spektrum działania można znaleźć w artykule Depresja.

Odstawienie opioidów

  • Zob. artykuł Zespół odstawienia opioidów.
  • Nielegalne stosowanie opiatów, np. heroiny dożylnie1114
    • leczenie na oddziale zazwyczajZazwyczaj jest konieczne leczenie szpitalne: detoksykacja lub terapia substytucyjna.
  • W przypadku zespołów przewlekłego bólu4
    • Odpowiednie leczenie bólu jest podstawowym warunkiem pomyślnego odstawienia opioidów (zob. artykuł Leczenie bólu, zasady).
    • Zdecydowanie zaleca się współpracę z oddziałem leczenia bólu.

Zakończenie leczenia długoterminowego

  • Z długotrwałego leczenia opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy się wycofywać stopniowo. Należy rozważyć jednoczesne leczenie farmakologiczne, fizjoterapię i wspomagającą psychoterapię, w tym naukę samokontroli. Należy poinformować o możliwościach samopomocy.
    • Przed odstawieniem substancji należy przeprowadzić ocenę leczenia, chorób współistniejących, stanu psychicznego i innych istotnych czynników.
    • Osoby uzależnione i ich bliscy powinni zostać przedtemwcześniej poinformowani o postępowaniu podczas detoksykacji i często występujących objawach odstawienia.
    • Kontakt z pacjentem do czasu zakończenia odstawienia, ewentualnie dodatkowe wsparcie psychoterapeutyczne.

Odstawienie opioidów jako środek terapeutyczny

  • W przypadku pacjentów z uporczywym bólem i/lub zaburzeniami/działaniami niepożądanymi długotrwałego stosowania opioidowych leków przeciwbólowych, odstawienie opioidów może być rozważane jako środek terapeutyczny w ramach wielospecjalistycznego programu leczenia (IVb).

Leczenie szkodliwego lub uzależniającego stosowania opioidów przepisanych przez lekarza

  • Jeśli uzależnienie od opioidów występuje jako działanie niepożądane opioidów przepisanych i nabytych w celu leczenia bólu i jeśli opioidy są nadużywane w sensie celowego, stałego lub sporadycznego nadużywania z konsekwencjami fizycznymi lub psychologicznymi, należy zaproponować następującą hierarchię opcji leczenia:
    1. zmniejszenie dawki opioidów lub ich odstawienie w wielospecjalistycznym ośrodku leczenia bólu
    2. odwykleczenie kwalifikowanyodwykowe kwalifikowane w psychiatrycznej placówce odwykowej
    3. W rzadkich przypadkach, jeśli leczenie przeciwbólowe opioidami jest konieczne w warunkach utrzymującego się zespołu uzależnienia z nadużywaniem opioidów pomimo zoptymalizowanego leczenia bólu i uzależnienia: kontynuacja terapii opioidowej w ramach terapiileczenia bólu ze wsparciem medycznym leczenia uzależnień.
    4. W rzadkich, wybranych przypadkachokolicznościach, np. w przypadku choroby uzależnieniowejnienia z uporczywym nadużywaniem opioidów i negatywnymi konsekwencjami psychospołecznymi oraz po niepowodzeniu przynajmniejdziałań wymienionych w punktach 1 i 2, zastosowaniu odpowiednich środków leczenia uzależnienia i leczenia bólu w celu ograniczenia stosowania opioidów: wdrożenie leczenia substytucyjnego zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Wsparcie farmakologiczne w celu ograniczenia lub całkowitego odstawienia opioidów

  • Odstawienie opioidów można osiągnąć zarówno bez wsparcia farmakologicznego, jak i z takim wsparciem (np. trójcyklicznychjpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, gabapentynoidygabapentynoidów, klonidyny).

Odstawienie halucynogenów

  • mechanizmMechanizm działania: upojenia psychotyczne
    • leczenie intoksykacjizatrucia: w razie potrzeby przejściowe leczenie objawowe benzodiazepinami
    • uwagaUWAGA: bez neuroleptyków!
  • Fizyczne objawy odstawienia po zażyciu halucynogenów są bardzo rzadkie. Nie ma dotąd dowodów na skuteczność ani wskazań do leczenia farmakologicznego.

Inne terapiemetody leczenia

  • Lęk i zaburzenia snu w fazie odstawienia:
    • Intensywna opieka medyczna i, w razie potrzeby, psychoterapeutyczna
    • równowaga naprzemiennych faz aktywności i odpoczynku
    • zdrowe odżywianie się
    • wspieranie własnej odpowiedzialności i inicjatywy w rozwiązywaniu problemów

Zapobieganie

  • Więcej szczegółowych informacji w artykule  Uzależnienie od alkoholu.
  • Profilaktyka nawrotów przy użyciu akamprozatu lub naltreksonu
    • pierwsze podanie dopiero po fazie wytrzeźwienia
    • Udowodniono wysoką skuteczność w porównaniu z placebo (Ia).3.
      • Dowiedzione działanie w postaci ograniczenia liczby dni spożywania alkoholu i zwiększenia wskaźnika abstynencji.
    • odpowiednie w ramach ogólnego planu leczenia, oprócz konsultacji psychospołecznych, z uwzględnieniem możliwych zagrożeń i po udzieleniu odpowiednich informacji3

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

Choroby będące następstwem nadużywania alkoholu

Narkotyki przyjmowane dożylnie

Rokowanie

  • Alkohol
    • Śmiertelność w przebiegu alkoholowego zespołu abstynencyjnego i majaczenia spowodowanego ostawieniem alkoholu zmniejszyła się w ostatnich dziesięcioleciach, ponieważ wzrosła świadomość choroby i dostępne są lepsze opcje leczenia.
    • Wiele osób dotkniętych alkoholowym zespołem abstynencyjnym cierpi jednocześnie na inne choroby lub urazydoznaje urazów, które wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością.
  • Opioidy
    • Odstawienie opioidów wywołuje wprawdzie silne objawy, ale rzadko powoduje zagrożenie funkcji życiowych, a śmiertelność związana z odstawieniem jest bardzo niska.
  • Kokaina i amfetaminy
    • Ponieważ odstawienie kokainy lub amfetaminamfetaminy powoduje sedację i stan przypominający blokadę adrenergiczną, do zgonów dochodzi znacznie rzadziej podczas odstawienia niż podczas ostrejostrego intoksykacjizatrucia.
    • Jednak odstawienie kokainy może spowodować chorobę wieńcową po wielu dniach od ostatniego zażycia, to znaczy w czasie, gdy występuje sedacja i głód narkotykowy (craving).
  • Środki uspokajające/nasenne
    • W okresie odstawienia pod wieloma względami przypomina alkoholowy zespół abstynencyjny, tj. mogą wystąpić objawy psychotyczne, a także napady drgawek, zwiększona aktywność układu współczulnego, nadciśnienie tętnicze, bezsenność, lęk i utrata apetytu.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Alkoholdelir und Verwirrtheitszustände. AWMF-Leitlinie Nr. 030-006, S1, Stand 2020.  http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-006.html" href="http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-006.html" target="_blank">www.awmf.org
  2. Sidwell A, Aliabadi-Oglesby T, Costello J, Mitchell A. Alcohol withdrawal. BMJ BestPractice. Last reviewed: 30 Feb 2021; Last updated: 11 Feb 2020.  https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000096" href="https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000096" target="_blank">bestpractice.bmj.com
  3. Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 076-001, S3, Stand 2021.  http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-001.html" href="http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-001.html" target="_blank">www.awmf.org
  4. Deutsche Schmerzgesellschaft. Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). AWMF-Leitlinie Nr. 145-003. S3, Stand 2020.  http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html" href="http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html" target="_blank">www.awmf.org
  5. Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Methamphetamin-bezogene Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-024. Stand 2016.  http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-024.html" href="http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-024.html" target="_blank">www.awmf.org
  6. Dumitrascu C, Paul R, Kingston R, Williams R. Influence of alcohol containing and alcohol free cosmetics on FAEE concentrations in hair. A performance evaluation of ethyl palmitate as sole marker, versus the sum of four FAEEs. Forensic Sci Int 2018; 283:29-34. PMID: 29247980  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29247980[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29247980[uid]" target="_blank">PubMed
  7. Conigrave KM, Degenhardt LJ, Whitfield B et al. On behalf of the WHO/ISBRA study on biological state and trait markers of alcohol use and dependence investigators. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: The WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 332-339. PMID: 11923585  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=11923585[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=11923585[uid]" target="_blank">PubMed
  8. Thiesen H und Hesse M. Biological markers of problem drinking in homeless patients. Addict Behav 2010; 35: 260-2. PMID: 19917520  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=19917520[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=19917520[uid]" target="_blank">PubMed
  9. Brinkmann B, Köhler H, Banaschak S et al. ROC analysis of alcoholism markers. Int J Legal Med 2000; 113: 293-9. PMID: 11009066  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=11009066[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=11009066[uid]" target="_blank">PubMed
  10. Janhsen K, Roser P, Hoffmann K. Probleme der Dauertherapie mit Benzodiazepinen und verwandten Substanzen - Verschreibungspraxis, Epidemiologie und Entzugsbehandlung. Dtsch Arztebl Int 2015; 112(1-2): 1-7; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0001.  https://www.aerzteblatt.de/archiv/166997" href="https://www.aerzteblatt.de/archiv/166997" target="_blank">www.aerzteblatt.de
  11. Albertson TE. Amfetamine use disorder. BMJ Best Practice. Last reviewed: 30 Feb 2021; last updated: 10 Sep 2020 bestpractice.bmj.com
  12. Karch SB. Cocaine abuse. BMJ Best Practice. Last reviewed: 30 Feb 2021; last updated: 03 Nov 2020. bestpractice.bmj.com
  13. Januszewicz A, Prejbisz A, Dobrowolski P. Nadciśnienie tętnicze pierwotne. W: Gajewski P, Jaeschke R. (red.) Interna Szczeklika 2023. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, s. 470.
  14. BMJ Publishing Group. Overview of substance use disorders and overdose. BMJ Best Practice. Last reviewed: 30 Feb 2021; last updated: 01 Nov 2018.  https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/986" href="https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/986" target="_blank">bestpractice.bmj.com
  15. Albertson TE. Amfetamine use disorder. BMJ Best Practice. Last reviewed: 30 Feb 2021; last updated: 10 Sep 2020 bestpractice.bmj.com
  16. Karch SB. Cocaine abuse. BMJ Best Practice. Last reviewed: 30 Feb 2021; last updated: 03 Nov 2020. bestpractice.bmj.com

Autorzy

  • Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, drDr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
  • Pierwotna wersja tego artykułu została oparta na artykule zamieszczonym w  norweskim podręczniku online dla lekarzy rodzinnych Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL,  #.https://legehandboka.no/).
F10; F103; F104; F105; F106; F107; F108; F109; F11; F12; F13; F14; F15; F16; F19; F193
Abstinenssyndrom; avrusing; opiat; kokain; amfetamin
P15; P16
EntzugssymptomeZespół odstawienny; körperlicheObjawy Abhängigkeitodstawienia; Opiat-AbhängigkeitUzależnienie fizyczne; Opioid-AbhängigkeitUzależnienie od opiatów; Benzodiazepin-AbhängigkeitUzależnienie od opioidów; Sedativa-AbhängigkeitUzależnienie od benzodiazepin; Alkohol-AbhängigkeitUzależnienie od leków uspokających; StimulanzienUzależnienie od alkoholu; AmphetaminStymulanty; Amfetamina
Zespół odstawienny
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Liczne W substancjeprzypadku licznych substancji uzależniającecych, takietakich jak alkohol i inne, środki uspokajające/nasenne, opioidy, kokaina i amfetamina, powodujpojawiają się objawy odstawienia, gdy ich stosowanie zostaje ograniczone lub przerwane.
Medibas Polska (staging)
Zespół odstawienny
/link/c5fb6830e7e9462dbfdf8f6d15549d84.aspx
/link/c5fb6830e7e9462dbfdf8f6d15549d84.aspx
zespol-odstawienny
SiteDisease
Zespół odstawienny
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl