Informacje ogólne
Definicja
- Złośliwy zespół neuroleptyczny jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem przyjmowania leków przeciwpsychotycznych (neuroleptyków).
- Podstawowe objawy
- hipertermia bez oznak zakażenia
- diaforeza (pocenie się)
- zesztywnienie mięśni szkieletowych
- zmienne zaburzenia świadomości
- wzrost kinazy kreatynowej we krwi
- dysfunkcja wegetatywna z wahaniami częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
- Międzynarodowe określenie to Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)
Częstość występowania
- 0,02–0,04 % osób leczonych lekami przeciwpsychotycznymi
- 70–80% chorych ma mniej niż 40–50 lat.
- Ze względu na wysoki odsetek łagodnych przebiegów dane są prawdopodobnie zaniżone.
Etiologia i patogeneza
- Stan ten może być wywołany przez wszystkie rodzaje leków przeciwpsychotycznych.
- Najczęściej występuje w warunkach stosowania tzw. klasycznych neuroleptyków o silnym lub słabym działaniu.
- Główną cechą wspólną wszystkich substancji, które mogą powodować ZZN, jest blokowanie receptora dopaminy D2.
- Ponadto pewną rolę wydaje się odgrywać nadmierna aktywacja adrenergiczna, prawdopodobnie ze względu na zmniejszoną aktywność dopaminergiczną w układach podwzgórze-międzymózgowie.
- Bardzo rzadko choroba może zostać również wywołana przez inne leki antydopaminergiczne, np. metoklopramid.
- Ten zespół może również wywołać nagłe odstawienie agonistów dopaminy (leków przeciw chorobie Parkinsona).
Czynniki predysponujące
- Przypuszcza się, że ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego może zwiększać wiele czynników, np. :
- odwodnienie
- uprzednie uszkodzenia mózgu, np. po udarze
- gorączka
- domięśniowe podawanie i stosowanie preparatów o przedłużonym działaniu
- niedawno rozpoczęta terapia przeciwpsychotyczna i/lub szybkie zwiększenie dawki
- klasyczne > atypowe leki przeciwpsychotyczne
- zaburzenia nastroju
- upośledzenie umysłowe
- niedobór żelaza
- pobudzenie psychoruchowe
ICPC-2
- A85 Unerwünschte Wirk. e. Medikaments
- A87 Komplikation medizin. Behandlung
ICD-10
- G21 Parkinsonizm wtórny
- G21.0 Złośliwy zespół neuroleptyczny
- Y57 Inne i nieokreślone leki i środki farmakologiczne
- Y57.9 Lek lub środek farmakologiczny, nieokreślony
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Patrz sekcja Definicja.
Diagnostyka różnicowa
Inne zespoły neuropsychiatryczne
- Katatonia
- Majaczenie po odstawieniu alkoholu lub benzodiazepin)
- Mania
- Stan padaczkowy
- Kryzys akinetyczny w chorobie Parkinsona
Zaburzenia toksyczne
- Nieswoiste zaburzenia ruchowe wywołane przez leki
- Intoksykacja za pomocą np.:
- amfetamin
- kokainy
- halucynogenów
- leków antycholinergicznych (ośrodkowy zespół antycholinergiczny — ZAS)
- leków przeciwdepresyjnych
- leków przeciwhistaminowych
- inhibitorów MAO
- salicylanów
- sympatykomimetyków
- strychniny
Zaburzenia metaboliczno-endokrynne
- Hipertermia złośliwa
- Rabdomioliza o innej przyczynie
- Odwodnienie
- Hiponatremia
- Hipokalemia
- Przełom tyreotoksyczny
- Guz chromochłonny
- Choroba Wilsona
Zaburzenia fizyczne
Zaburzenia sercowo-naczyniowe
Zakażenia
Proces neoplastyczny
- Wodogłowie normotensyjne
- Guz mózgu
Rozróżnienie od zespołu serotoninowego i ZZN1
| Zespół serotoninowy | ZZN | |
| Leki wyzwalające | substancje serotoninergiczne | neuroleptyki |
| Przebieg w czasie |
szybki początek, zwykle w ciągu kilku godzin do jednego dnia Objawy ustępują w ciągu 1–2 dni. |
powolny początek, często trwający kilka dni przedłużony przebieg, od kilku dni do tygodni |
| Wyniki | często umiarkowana sztywność, częste występowanie hiperrefleksji, mioklonii, oczopląsu i mydriazy | „sztywność rury ołowianej”, brak hiperrefleksji, mioklonii, oczopląsu lub mydriazy |
Wywiad lekarski
- Objawy zwykle rozpoczynają się wkrótce po rozpoczęciu leczenia przeciwpsychotycznego (w większości przypadków w ciągu 2 tygodni) i rozwijają się w ciągu 24–72 godzin.
- Bardzo rzadko występują one kilka lat po rozpoczęciu leczenia.
- Często zaczyna się objawami fizycznymi.
- splątanie
- niepokój
- zaburzenia świadomości
- ewentualnie objawy katatoniczne, osłupienie
- Sztywność mięśniowa
- „sztywność rury ołowianej” — sztywna, ale elastyczna
- mniej wyraźna w przypadku atypowych niż w przypadku klasycznych leków przeciwpsychotycznych
- Hipertermia
- temperatura >38°C w dwóch pomiarach
- Uwaga: temperatura może szybko wzrosnąć!
- Objawy autonomiczne
- tachykardia
- nadciśnienie
- wzmożone pocenie się
- tachypnoe (przyśpieszony oddech)
- nietrzymanie moczu
- Ewent. towarzyszące objawy neurologiczne
- drżenie
- dystonie
- dysartria
- dysfagia
Badanie przedmiotowe
- Dokładne badanie lekarskie, w tym pomiar temperatury ciała i badanie stanu neurologicznego
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Istotne w diagnostyce różnicowej:
- ciśnienie tętnicze
- EKG
- stężenie cukru we krwi
- badanie ogólne moczu
Badania uzupełniające
- Diagnostyka laboratoryjna
- Kinaza kreatynowa (CK) jest zwykle znacznie podwyższona.
- leukocytoza z przesunięciem w lewo
- kwasica metaboliczna
- zaburzenia równowagi elektrolitowej
- OB i CRP mogą być podwyższone.
- wzrost transaminaz
- mioglobinuria
- ewent. posiewy krwi (rozpoznanie różnicowe — zakażenie)
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku jakiegokolwiek podejrzenia ciężkiego ZZN, natychmiastowe skierowanie do szpitala z opieką medyczną stanów ostrych
- Natychmiastowa diagnostyka i w razie potrzeby leczenie stanów nagłych (patrz sekcja Diagnostyka różnicowa) przy:
- nagłym początku lub szybko postępującym deficycie neurologicznym
- zaburzeniach świadomości
- nowych objawach psychotycznych
- dekompensacji metabolicznej (np. hiponatremii)
Terapia
Cele terapii
- Stabilizacja czynności życiowych
- Łagodzenie objawów
Ogólne informacje o terapii
- Należy odstawić wszystkie leki przeciwpsychotyczne i w razie potrzeby również antagonistów dopaminy.
- Terapia wspomagająca poprzez przyjmowanie płynów, środki obniżające gorączkę i, w razie potrzeby, sondę żołądkową w przypadku zaburzenia połykania
- W razie jednoznacznego wskazania, zaleca się ostrożne rozpoczęcie stosowania innych leków przeciwpsychotycznych najwcześniej 2 tygodnie po ustąpieniu objawów.
- Jeśli objawy są spowodowane nagłym odstawieniem agonistów dopaminy, należy wznowić leczenie.
Leczenie farmakologiczne
- Benzodiazepiny mogą być wskazane w przypadku niepokoju i objawów katatonicznych.
- Uwaga!
- Benzodiazepiny zwiększają m.in. ryzyko ZZN
- supresja oddechowa
- dawkowanie początkowe: lorazepam 1–2 mg doustnie
- Uwaga!
- Wskazane może być zastosowanie agonistów dopaminy.
- Uwaga!
- nasilenie objawów psychotycznych
- arytmie serca
- spadek ciśnienia tętniczego
- zalecenia dotyczące dawkowania
- amantadyna 100–200 mg doustnie 2 razy na dobę albo
- bromokryptyna początkowo 2,5 mg doustnie 3 razy na dobę
- ewent. zwiększenie dawki do 15 mg doustnie 3 razy na dobę
- Uwaga!
- Dantrolen (środek zwiotczający mięśnie)
- przy skrajnej hipertermii, sztywności i hipermetabolizmie
- początkowo 1–2,5 mg/kg mc. dożylnie co 6 godzin
Inne terapie
- Nawodnienie, w razie potrzeby dożylne
- Chłodzenie
- Terapia elektrowstrząsami
- W przypadkach opornych na leczenie i gdy wyraźne odróżnienie od katatonii nie jest możliwe.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Przeważnie ustępuje samoistnie 7–10 dni po odstawieniu doustnych leków przeciwpsychotycznych i do 3 tygodni po ostatnim zastosowaniu preparatu o przedłożonym uwalnianiu.
- Częściowo ciężki przebieg, który wymaga leczenia szpitalnego lub nawet intensywnego leczenia.
- Nawroty w nawet 30% przypadków
Powikłania
- Rabdomioliza z niewydolnością nerek
- Zapalenie płuc
- Napady padaczkowe
- Arytmie
- Niewydolność oddechowa
- Wstrząs kardiogenny
- Rozsiana koagulopatia wewnątrznaczyniowa (DIC)
Rokowanie
- Śmiertelność: 7–15 %
- podwyższona przy:
- zaawansowanym wieku
- bardzo wysokiej gorączce
- wstępnym uszkodzeniu organicznym mózgu
- klasyczne > atypowe leki przeciwpsychotyczne
- podwyższona przy:
- Jeśli nie wystąpią poważne powikłania, rokowanie jest dobre.
Dalsze postępowanie
- Codzienne oznaczanie wartości CK do momentu normalizacji
- Jeśli to konieczne, ścisłe monitorowanie Na, K, kreatyniny, pH moczu, bilansu płynów, analizy gazometrycznej krwi
Ponowne przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych?
- Po dokładnym rozważeniu, jeśli to możliwe, dopiero 2 tygodnie po ustąpieniu objawów i pod stałym nadzorem.
- Jeśli to możliwe, należy zastosować inny lek przeciwpsychotyczny, zaczynając od niskiej dawki i powoli ją zwiększając. Możliwe, że ryzyko nawrotu jest niższe po zmianie klasycznego leku przeciwpsychotycznego na atypowy.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Źródła
Piśmiennictwo
- Perry PJ, Wilborn CA. Serotonin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: a contrast of causes, diagnoses, and management. Ann Clin Psychiatry 2012;24:155-162. PubMed
- Sidwell A, Aliabadi-Oglesby T, Mitchell A. Neuroleptic malignant syndrome. BMJ Best Practice; last reviewed: 18 Jan 2022, last updated: 08 Sep 2021 bestpractice.bmj.com
Autorzy
- Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg