Definicja: Shizofrenia to poważne zaburzenie psychiczne (psychoza) charakteryzujące się omamami i objawami urojeniowymi prowadzącymi do wycofania społecznego i zaburzenia funkcjonowania społecznego.
Częstość występowania: Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia wynosi 0,3–1,0%. Chorobowość wynosi około 3–5 na 1000.
Objawy: Objawy urojeniowe, zaburzenia myślenia, omamy, zaburzenia mowy, zaburzenia ego, katatonia i objawy negatywne, takie jak spłaszczenie afektu, depresyjność, wycofanie społeczne.
Wyniki: Potwierdzenie psychotycznego myślenia i zachowania poprzez psychiczną eksplorację. Często dodatkowe objawy współistniejących chorób psychicznych i somatycznych, np. zaburzenia związane z uzależnieniami, depresja, choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca.
Diagnostyka: Wstępne rozpoznanie na podstawie wywiadu lekarskiego i badania psychiatrycznego. Badania laboratoryjne i obrazowanie czaszki są niezbędne przy pierwszej manifestacji psychozy. kkk
Leczenie: Ogólny plan leczenia opracowany w sposób interdyscyplinarny. Moduły terapii obejmują leczenie farmakologiczne, indywidualną terapię poznawczo-behawioralną i inne interwencje psychospołeczne.
Informacje ogólne
Definicja
Schizofrenia to ciężka choroba psychiczna charakteryzująca się trzema kategoriami objawów:
objawy pozytywne
Omamy, zaburzenia myślenia i objawy urojeniowe, w wyniku których zmienia się postrzeganie, myśli, uczucia i działania.
objawy negatywne
przede wszystkim spłaszczenie emocji prowadzące do wycofania społecznego i zaburzenia funkcjonowania społecznego
objawy poznawcze
spowolnienie myślenia, percepcji i afektów
deficyt uwagi
zaburzona zdolność planowania
Częstość występowania
Chorobowość w ciągu całego życia
Wartości te wahają się od 0,3%1 do ok. 1 %. Wartości są podobne w różnych kulturach2.
Chorobowość
około 3–5 na 1000
około 1,6-1,9 na 100 000 u dzieci
Zapadalność
około 15 na 100 000 mieszkańców, ale z silnymi wahaniami
Pierwsze objawy
Średni wiek zachorowania wynosi u mężczyzn ok. 22 lata, a u kobiet około 24 lata.
Zapadalność gwałtownie wzrasta po 14. roku życia.
Zapadalność jest nieco niższa u mężczyzn niż u kobiet.
Etiologia i patogeneza
Etiologia nie jest jasna, ale choroba jest prawdopodobnie wynikiem złożonej interakcji genów i czynników środowiskowych.
Czynniki środowiskowe
Czynnikami ryzyka są — oprócz czynników genetycznych3:
trauma i zaburzenia rozwojowe we wczesnym dzieciństwie
czynniki psychospołeczne, np. migracja i życie w większym mieście lub na obszarach społecznie ubogich
przyjmowanie narkotyków, np. ecstasy, marihuany5, LSD
traumatyczne wydarzenia
Mówi się o czynnikach immunologicznych, takich jak zwiększona aktywacja komórek mikrogleju lub tworzenie autoprzeciwciał przeciwko receptorom N-metylo-D-asparaginianu (NMDA).
Czynniki genetyczne
Prawdopodobnie wieloczynnikowa predyspozycja genetyczna z udziałem różnych loci genów.
U bliźniąt jednojajowych ryzyko wystąpienia schizofrenii wynosi ok. 30–45%, jeśli u drugiego bliźniaka występuje choroba; u bliźniąt dwujajowych ryzyko wynosi ok. 10 %.
Około 65–85% ryzyka choroby ma podłoże genetyczne.
Mechanizmy genetyczne są w dużej mierze nieznane, ale zidentyfikowano kilka możliwych mutacji genów.
W dużym międzynarodowym badaniu zidentyfikowano 7 różnych loci genów, które wydają się być związane ze schizofrenią6.
Lokalizacje genów sugerują, że zaburzenia mogą występować w trzech różnych układach:
systemy sygnalizacyjne między komórkami mózgu
układ odpornościowy
rozwój mózgu
Choroby współwystępujące
Psychiczne
Pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii często spełniają kryteria diagnostyczne innych zaburzeń psychicznych.
Jedno z badań wykazało, że 48% pacjentów ze schizofrenią cierpiało na co najmniej jedno inne zaburzenie psychiczne7.
W fazie przedchorobowej osoby chore z definicji nie mają żadnych objawów.
W fazie prodromalnej pacjenci mają niespecyficzne (niepsychotyczne) objawy przed wystąpieniem fazy psychotycznej z wyraźnymi objawami psychozy.
Nieleczona psychoza często trwa 0,5–1 roku, zanim zostanie rozpoznana.
Skandynawskie badanie wykazało, że możliwe jest skrócenie czasu trwania nieleczonej psychozy do 4 tygodni dzięki ukierunkowanemu wczesnemu wykrywaniu10.
Wyniki badań neurobiologicznych
Wyniki patomorfologiczne obejmują małą objętość mózgu, umiarkowane poszerzenie komór i rowków korowych oraz zmniejszoną grubość kory.
Zmiany komórkowe występują wraz ze zmniejszeniem liczby dendrytów i synaps11, co prawdopodobnie prowadzi do niewystarczających połączeń w obrębie kory i między korą a obszarami podkorowymi.
Zmiany te są prawdopodobnie spowodowane zaburzeniami rozwojowymi mózgu. Nie jest jasne, jak wysoki jest udział czynników genetycznych w połączeniu z czynnikami środowiskowymi, np. uszkodzeniami przed- i okołoporodowymi.
W podgrupie pacjentów ze schizofrenią proces neurodegeneracyjny obserwuje się również po wystąpieniu choroby.
Na poziomie przekaźników zidentyfikowano zaburzenia dopaminergiczne, ale zaangażowane są również inne przekaźniki, takie jak serotonina, glutaminian i GABA.
Może również występować nieprawidłowy skład i funkcjonowanie błon komórkowych, zwłaszcza w odniesieniu do wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.
Badania sugerują, że możliwe jest zidentyfikowanie pacjentów z objawami podobnymi do psychozy, u których ryzyko rozwoju zaburzenia w ciągu roku wynosi do 50%12.
U 15–40% dzieci rodziców cierpiących na schizofrenię (jednego lub obojga rodziców) w wieku dorosłym rozwija się choroba psychotyczna13.
Miasto/wieś
Osoby urodzone w środowisku miejskim mają wyższe ryzyko zachorowania na schizofrenię niż osoby urodzone na obszarach wiejskich.
Dzieci migrantów są narażone na zwiększone ryzyko.
Mediatory społeczne
Badanie przeprowadzone w Finlandii14 wykazało, że dzieci matek chorych na schizofrenię, które zostały oddane do adopcji przed ukończeniem 4. roku życia, zachorowały na schizofrenię w 9% przypadków, w porównaniu do 0,5% w grupie kontrolnej składającej się z dzieci bez ryzyka genetycznego.
Stwierdzono jednak również, że w przypadku dzieci matki chorej na schizofrenię adoptowanych do dobrze funkcjonującej rodziny ryzyko wynosiło praktycznie 0%.
Sugeruje to, że predyspozycje genetyczne potrzebują mediatora społecznego, aby się ujawnić.
Wiek ojca
Jeśli ojciec jest starszy niż 50 lat w chwili narodzin dziecka, ryzyko schizofrenii wzrasta, szczególnie w przypadku córek15.
ICPC-2
P72 Schizophrenie
ICD-10
F20 Schizofrenia
F20.0 Schizofrenia paranoidalna
F20.1 Schizofrenia hebefreniczna
F20.2 Schizofrenia katatoniczna
F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana
F20.4 Depresja poschizofreniczna
F20.5 Schizofrenia rezydualna
F20.6 Schizofrenia prosta
F20.8 Schizofrenia innego rodzaju
F20.9 Schizofrenia, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne według ICD-10
Objawy psychotyczne, które są wyraźnie obecne niemal stale przez okres co najmniej 1 miesiąca.
W tym czasie wystąpił co najmniej 1 z następujących wyraźnych objawów (2 lub więcej, jeśli są mniej wyraźne):
Urojenie odsłonięcia myśli, urojenie nasyłania myśli, przesyłanie myśli i urojenie wykradania myśli
urojenia kontroli lub wpływu; poczucie wpływu na ruchy ciała, myśli, czynności lub doznania; postrzeganie urojeniowe
głosy komentujące lub prowadzące dialogi
Na przykład głosy halucynacyjne, które nieustannie komentują zachowanie danej osoby lub omawiają je w trzeciej osobie, lub głosy, które emanują z części ciała.
Inne uporczywe „dziwaczne” objawy urojeniowe, tj. koncepcje, które są nieodpowiednie lub całkowicie nierealistyczne w kontekście kulturowym pacjentów.
Czy słyszał(a) lub widział(a) Pan(i) rzeczy, które wydają się dziwne lub których inni nie widzą?
Czy miał(a) Pan(i) jakieś dziwne doświadczenia związane ze swoim ciałem (poczucie bycia kontrolowanym, doznanie wstrząsów elektrycznych lub podobnych)?
Czy miał(a) Pan(i) jakieś dziwne przeżycia związane z odczuwaniem zapachów lub smaków?
Test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków w moczu
Obrazowanie strukturalne mózgu za pomocą RM głowy (sekwencje T1, T2, FLAIR, w przypadku nieprawidłowości dalsza diagnostyka za pomocą RM ze środkiem kontrastowym)
Jeśli nie jest dostępne lub w przypadku przeciwwskazań do badania RM: TK czaszki
Dalsze badania przed planowaną farmakoterapią i, w razie potrzeby, w trakcie przebiegu leczenia
tłuszcze we krwi
inne parametry czynności wątroby
prolaktyna
test ciążowy
EKG
EEG
Stan przed leczeniem i w trakcie farmakoterapii (działania niepożądane?)
motoryka
świadomość (sedacja?)
Dysfunkcje seksualne?
Opcjonalnie
Punkcję płynu mózgowo-rdzeniowego (cerebrospinal fluid — CSF) należy wykonać, jeśli diagnostyka kliniczna, laboratoryjna lub instrumentalna wskazuje na wtórną somatyczną przyczynę objawów.
Testowe badanie psychologiczne w obszarach uwagi, uczenia się i pamięci, funkcji wykonawczych i poznania społecznego oferuje się zarówno w celu uzyskania informacji w kontekście diagnostyki różnicowej, jak i przygotowania do podjęcia decyzji dotyczących dalszego leczenia neuropsychologicznego i psychospołecznego oraz usług rehabilitacyjnych.
Badanie EEG należy wykonać, jeśli istnieją kliniczne dowody na możliwość wystąpienia padaczki lub innych określonych zaburzeń neurologicznych.
W starszym wieku i w przypadku podejrzenia klinicznego należy zaproponować diagnostykę w kierunku choroby związanej z otępieniem.
Diagnostyka specjalistyczna
Przy pierwszym epizodzie psychozy pacjenci powinni być dokładnie zbadani w sposób interdyscyplinarny2. Jest to tym ważniejsze, im młodszy jest pacjent, ale dotyczy wszystkich grup wiekowych.
Badanie psychiatryczne
pełne badanie psychologiczne
Ryzyko zagrożenia dla siebie i innych?
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia schizofrenii/psychozy zaleca się niezwłoczne skierowanie pacjenta na badanie psychiatryczne i leczenie.
Środki przymusu i opieka prawna
W przypadku braku poczucia choroby jak również zagrożenia dla siebie lub innych, któremu nie można zapobiec w inny sposób, konieczne może być zastosowanie instrumentu przymusowego przyjęcia.
Podczas transportu może być konieczna sedacja.
Policyjna eskorta jest uzasadniona w przypadkach poważnego zagrożenia dla siebie lub innych.
Celem jest opanowanie objawów pozytywnych i negatywnych przy możliwie najniższej dawce leków przeciwpsychotycznych.
Celem jest jak najlepsza rehabilitacja i powrót do samodzielnego życia.
Ogólne informacje o leczenia
Pacjenci powinni być leczeni lekami przeciwpsychotycznymi jako uzupełnienie indywidualnej psychoterapii, psychoedukacji i innych interwencji psychospołecznych.
Ogólny plan leczenia powinien zostać opracowany wspólnie z pacjentem.
interdyscyplinarny
multimodalny, w tym w stosownych przypadkach:
farmakoterapia
terapia poznawczo-behawioralna i inne psychoterapie
psychoedukacja
inne terapie somatyczne
interwencje rodzinne i praca z krewnymi
trening umiejętności społecznych
trening umiejętności poznawczych i terapia neuropsychologiczna
ergoterapia
fizjoterapia
terapia ciała i sportoterapia
terapie z wykorzystaniem sztuki, np. muzykoterapia, terapia przez sztukę, dramaterapia, terapia tańcem
w dalszym przebiegu
rehabilitacja i inne środki integracyjne, np. reintegracja w środowisku pracy
Leczenie farmakologiczne
Pozytywne objawy zwykle dobrze reagują na leczenie farmakologiczne16.
Do 15% pacjentów uzyskuje niewielkie korzyści z terapii, ale bardzo trudno jest przewidzieć, kto nią zareaguje.
Najtrudniej leczy się objawy negatywne.
Połowie pacjentów nie udaje się utrzymać terapii krótkoterminowo, a jeszcze mniejszej liczbie udaje się to w dłuższym okresie.
Informacje, motywacja i regularna kontrola są zatem ważne, nawet jeśli pacjenci wykazują tylko łagodne objawy.
Ocena ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych z substancją przed rozpoczęciem leczenia, np. metaboliczne i sercowo-naczyniowe działania niepożądane (szczegóły poniżej).
Psychoterapia
Wykazano, że terapia poznawczo-behawioralna ma pozytywny wpływ na ogólne funkcjonowanie oraz zachowanie i stała się preferowaną formą terapii (II).
W przypadku pacjentów, którzy słabo reagują na leczenie farmakologiczne, należy skupić się na wsparciu, chociaż niektórzy pacjenci mogą reagować na psychoterapię wglądową.
Leczenie jest długie i dobrze, jeśli terapeuci nie zmieniają się w czasie jego trwania.
Interwencja rodzinna
Wysokiej jakości badania wykazały, że wskaźnik nawrotów można zmniejszyć poprzez psychoedukacyjną interwencję rodzinną, gdy u członka rodziny rozwinęła się psychoza.
Pomaga ona również rodzinie poradzić sobie z sytuacją.
Przeprowadzono wiele badań nad tak zwaną krótką interwencją (Brief Intervention), ale jakość badań jest tak niska, że nie jest możliwe podanie jasnych wskazówek na temat metody, a niewiele wiadomo na temat mechanizmu działania
W leczeniu schizofrenii zaleca się wczesną interwencję.
U wielu pacjentów, u których psychoza wystąpiła po raz pierwszy, jej objawy utrzymywały się przez długi czas przed rozpoczęciem odpowiedniego leczenia (średnio 1–2 lata)17.
Skandynawskie badanie wykazało, że pacjentów można zidentyfikować na wczesnym etapie choroby i że
Są oni zdrowsi na początku leczenia.
Przebieg jest lepszy po 3 miesiącach w porównaniu z pacjentami, którzy rozpoczęli terapię później18.
Wczesna terapia prowadzi do mniejszej liczby samobójstw19.
Zalecenia dla pacjentów
Prawdopodobnie warto promować aktywność fizyczną i zdrowe odżywianie, między innymi dlatego, że leki przeciwpsychotyczne prowadzą do przybierania na wadze i zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Istnieją dowody na to, że aktywność fizyczna zmniejsza objawy schizofrenii i poprawia jakość życia pacjentów20.
Leki wspomagające rzucenie palenia (bupropion, wareniklina) są skuteczne u pacjentów ze schizofrenią, ale brakuje badań, których obserwacje przekraczałyby okres 6 miesięcy.
Farmakoterapia powinna być osadzona w całkowitej koncepcji leczenia obejmującej ogólne i specjalne środki psychoterapeutyczne i psychospołeczne oraz opiekę psychiatryczną w zależności od wskazań różnicowych.
Edukacja i wspólne podejmowanie decyzji
Na początku farmakoterapii pacjenci powinni być informowani o ostrych i długoterminowych skutkach, a także działaniach niepożądanych (ocena ryzyka i korzyści) leków, a pacjenci powinni być aktywnie zaangażowani w proces podejmowania decyzji terapeutycznych (wspólne podejmowanie decyzji).
Zalety i wady leczenia oraz możliwe alternatywy powinny być przedstawione zrozumiałym językiem z wyjaśnieniem terminów technicznych.
Wybór preparatu
Wyboru odpowiedniego leku przeciwpsychotycznego i formy podania należy dokonać wspólnie z pacjentem i lekarzami prowadzącymi. Należy wziąć pod uwagę i omówić następujące kwestie:
docelowy zespół kliniczny
wcześniejsze doświadczenie dotyczące efektów i działań niepożądanych stosowania przynajmniej jednego preparatu w trakcie dotychczasowego przebiegu leczenia
zalety i wady poszczególnych preparatów
metaboliczne, motoryczne, sercowo-naczyniowe lub hormonalne/seksualne działania niepożądane
korzyści i zagrożenia związane z odmową leczenia lekami przeciwpsychotycznymi
preferencje pacjentów
Należy wziąć pod uwagę aspekty związane z płcią, wiekiem pacjentów i chorobami współistniejącymi, zgodą na leczenie i kartą pacjenta, jeśli takie dane są dostępne.
W przebiegu leczenia ocena ryzyka i korzyści powinna być stale weryfikowana, a w przypadku zmian należy podjąć odpowiednie środki.
Leczenie pierwszej linii
Pacjentom z nowo rozpoznanym zaburzeniem psychotycznym należy zaproponować leczenie lekiem przeciwpsychotycznym w monoterapii.
Profilaktyka nawrotów
Po dokonaniu indywidualnej oceny ryzyka i korzyści należy zaproponować leczenie lekami przeciwpsychotycznymi w celu zapobiegania nawrotom.
Leki przeciwpsychotyczne w formie depot są skuteczną alternatywą dla leków doustnych ze względu na ich bezpieczne stosowanie i dobrą biodostępność. Powinny być proponowane jako alternatywa leczenia w profilaktyce nawrotów.
W przypadku dominujących objawów negatywnych
W przypadku dominujących objawów negatywnych należy zaproponować amisulpryd (w niskiej dawce) lub olanzapinę. Ogólnie rzecz biorąc, przy tym wskazaniu należy unikać silnej blokady receptora D2, wybierając odpowiednie preparaty, lub stosując wysokie dawki.
W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leki przeciwpsychotyczne w monoterapii, pacjentom z dominującymi objawami negatywnymi należy zaproponować dodatkową terapię przeciwdepresyjną.
W przypadkach poważnie i stale nasilonych myśli samobójczych po dokonaniu oceny ryzyka i korzyści należy zaproponować leczenie klozapiną.
Przy oporze na leczenie
W przypadkach potwierdzonego oporu na leczenie farmakologiczne po dokonaniu oceny ryzyka i korzyści, udzieleniu odpowiednich informacji i wykonaniu niezbędnych badań dodatkowych, należy zaproponować próbę leczenia klozapiną w celu leczenia istniejących objawów psychotycznych.
W przypadku braku odpowiedzi na leczenie nie powinna mieć miejsca eskalacja dawki poza dopuszczony zakres.
W przypadku oporu na leczenie farmakologiczne, nie należy w standardzie proponować leczenia wspomagającego karbamazepiną, litem, lamotryginą lub walproinianem w celu poprawy objawów ogólnych, objawów pozytywnych, objawów negatywnych lub agresji.
Redukcja pozytywnych i negatywnych objawów przy jak najmniejszej liczbie działań niepożądanych
Leczenie podtrzymujące w celu profilaktyki nawrotów choroby
Czas trwania leczenia
Po przerwaniu leczenia ryzyko nawrotu podwaja się w ciągu następnego roku (27% przy kontynuacji leczenia, 65% przy przerwaniu) i pozostaje podwyższone w ciągu 3–6 lat (22% przy kontynuacji leczenia, 63% przy przerwaniu)21.
Przy szacowaniu czasu trwania leczenia należy wziąć pod uwagę między innymi:
ciężkość pierwszego epizodu
odpowiedź na leczenie
działania niepożądane leków
motywację pacjenta
wywiad rodzinny
nasilenie choroby
sytuację psychospołeczną
dostępne usługi psychoterapeutyczne i psychospołeczne
ogólną sytuację w ramach opieki
1. i 2. generacji
Skuteczność przeciwpsychotyczna neuroleptyków 1. i 2. generacji wydaje się być porównywalna.
Poszczególne substancje czynne nie różnią się również znacząco pod względem mechanizmu działania w kontekście objawów pozytywnych.
Olanzapina i amilsulpryd w małych dawkach wydają się być bardziej odpowiednie niż inne substancje w przypadku dominujących objawów negatywnych.
Różnice między klasami leków i poszczególnymi substancjami dotyczą również głównie profilu działań niepożądanych.
W większości przypadków leczenie rozpoczyna się od neuroleptyku 2. generacji.
Jeśli efekt nie jest zadowalający, zaleca się zmianę leku i niestosowanie 2 neuroleptyków jednocześnie.
Pozapiramidowe ruchowe działania niepożądane
Zależne od dawki w przypadku wszystkich leków przeciwpsychotycznych 1. generacji, a także arypiprazolu, risperidonu, paliperydonu, olanzapiny, amisulprydu i ziprasidonu
W przypadku sertindolu, kwetiapiny i klozapiny prawdopodobieństwo jest niższe15.
Metaboliczne, sercowo-naczyniowe i endokrynologiczne działania niepożądane
Zarówno leki przeciwpsychotyczne 1. generacji, jak i atypowe mogą powodować metaboliczne, sercowo-naczyniowe i endokrynologiczne działania niepożądane.
metaboliczne działania niepożądane: przyrost masy ciała, zwiększona insulinooporność i cukrzyca, dyslipidemia
często po klozapinie i olanzapinie
sporadycznie przy flupentyksolu, paliperydonie, perfenazynie, kwetiapinie, risperidonie, sertindolu, zuklopentyksolu
rzadziej pod wpływem innych leków przeciwpsychotycznych
zwiększone ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych
Ryzyko nagłej śmierci sercowej wzrasta dwukrotnie22.
wydłużenia odstępu QT: często po sertindolu, sporadycznie przy amisulprydzie i ziprasidonie, rzadziej po innych lekach przeciwpsychotycznych
dysregulacja ortostatyczna: często po klozapinie, sporadycznie przy flupentyksolu, flufenazynie, melperonie, olanzapinie, pipamperonie, kwetiapinie, zuklopentyksolju; rzadziej po innych lekach przeciwpsychotycznych
endokrynologiczne działania niepożądane
Konsekwencjami podwyższonego poziomu prolaktyny mogą być utrata libido, mlekotok, ginekomastia, niepłodność i zaburzenia rozwoju seksualnego u nastolatków.
hiperprolaktynemia często występująca w przypadku amisuprydu, haloperidolu, paliperydonu, risperidonu; sporadycznie po zuklopentyksolu; rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych
bolesne miesiączkowanie/brak miesiączki często po paliperydonie, sporadycznie przy amisuprydzie, haloperidolu, pipamperonie, risperidonie, zuklopentyksolu; rzadziej pod wpływem innych leków przeciwpsychotycznych
Dysfunkcje seksualne były sporadycznie zgłaszane w przypadku stosowania amisuprydu, haloperidolu, paliperydonu, pipamperonu, risperidonu, zuklopentyksolu; rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych. Należy jednak oczekiwać, że seksualne działania niepożądane często nie są zgłaszane przez pacjentów, a zatem współczynnik chorobowości jest niedoszacowany.
Interwencje psychoterapeutyczne i psychospołeczne (konsultacje dietetyczne, psychoedukacja, programy ćwiczeń fizycznych) mające na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała lub jej redukcję powinny być proponowane na początku leczenia przeciwpsychotycznego lub najpóźniej w przypadku wystąpienia znacznego przyrostu masy ciała wywołanego lekami przeciwpsychotycznymi (>7% początkowej masy ciała).
W przypadku znacznego przyrostu masy ciała i konieczności kontynuowania dotychczasowego leczenia przeciwpsychotycznego, po wdrożeniu wyżej wymienionych interwencji psychoterapeutycznych i psychospołecznych, należy zaproponować próbę leczenia metforminą (1. wyboru) lub topiramatem (2. wyboru) w celu zmniejszenia masy ciała, biorąc pod uwagę ryzyko związane z dodatkowym leczeniem farmakologicznym.
W ramach wywiadu lekarskiego należy zapytać o czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i dysfunkcje seksualne (patrz wyżej).
Należy wykonać pomiar masy ciała, stężenia glukozy i lipidów w surowicy przed rozpoczęciem terapii i powtarzać badania w jej trakcie.
Wybór leku przeciwpsychotycznego powinien być dokonany po ogólnej ocenie stanu zdrowia, skuteczności i działań niepożądanych. W razie potrzeby należy dążyć do zmiany stylu życia.
Metformina w dawce 1000 mg na dobę podawana jako dodatek do leku przeciwpsychotycznego przez 6 tygodni spowodowała znaczące zmniejszenie wpływu leków na metabolizm23.
Odsetek pacjentek, u których miesiączka powróciła pomimo dalszego stosowania leków przeciwpsychotycznych wynosił 66% w porównaniu do 4% w grupie stosującej placebo.
BMI zmniejszyło się o 0,93 kg/m2 w porównaniu ze wzrostem BMI o 0,85 w grupie stosującej placebo.
W grupie przyjmującej lek znacznej poprawie uległy insulinooporność, LH, prolaktyna, stosunek FSH/LH i testosteron.
Inne działania niepożądane
Różnego rodzaju ryzyko związane z konkretną substancją, np. :
zmiany w morfologii krwi, np. agranulocytoza (sporadycznie przy klozapinie, rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych)
napady drgawek (sporadycznie przy klozapinie lub flufenazynie, rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych)
zaparcia (częste w przypadku klozapiny, sporadyczne lub rzadkie w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych)
podwyższone próby wątrobowe (sporadycznie w przypadku kariprazyny, klozapiny, haloperidolu, paliperydonu lub kwetiapiny, rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych)
Leczenie działań niepożądanych
Jeśli to możliwe, zmniejszenie dawki i/lub zmiana na inny lek przeciwpsychotyczny.
Zwłaszcza w przypadku zaburzeń pozapiramidowych środki te stosuje się jako pierwsze, a leczenie farmakologiczne należy rozważyć tylko wtedy, gdy nie można ich zastosować. Należy zauważyć, że podawanie substancji dopaminergicznych i antycholinergicznych może prowadzić do pogorszenia lub zaostrzenia objawów psychotycznych.
W przypadku wczesnych dyskinez konieczne może być leczenie antycholinergiczne, np. biperiden 1–2 x 2–4 mg na dobę.
W przypadku akatyzji żaden z dotychczas stosowanych leków nie okazał się skuteczny. Należą do nich:
antagonisty receptora 5-HT2A, np. mirtazapina, mianseryna, trazodon
blokery receptorów beta z centralnym składnikiem aktywnym (np. propranolol)
witamina B6 (1200 mg na dobę)
benzodiazepiny
leki antycholinergiczne w małych dawkach (biperiden, benzatropina, triheksyfenidyl)
tetrabenazyna (Uwaga: może wywoływać akatyzję i depresję!)
parkinsonizm: leki antycholinergiczne, L-dopa lub agonisty dopaminy tylko w uzasadnionych indywidualnych przypadkach
opóźniona dyskineza umiarkowana do ciężkiej: ewent. tetrabenazyna (Uwaga: może wywoływać akatyzję i depresję!)
Hiperprolaktynemia: ewent. podanie kabergoliny 250–500 mcg lub bromokryptyny 1–5 mg na dobę
W przypadku dysfunkcji seksualnych, konsultacje i obserwacja, w razie potrzeby obniżenie poziomu prolaktyny za pomocą leków (patrz wyżej), w razie potrzeby farmakoterapia (np. inhibitorami PDE-6 po ścisłej ocenie ryzyka i korzyści) Aby uzyskać więcej informacji, zobacz także artykuły Dysfunkcje seksualne u kobiet i Dysfunkcje seksualne u mężczyzn.
Przy suchości ust: częściej pić małe ilości, stosować pastylki do ssania i gumę do żucia
Zwiększony ślinotok: doustne podawanie pirenzepiny w dawce 25–50 mg na dobę, podanie toksyny botulinowej do gruczołów ślinowych
Zaparcia: laktuloza 5–10 mg na dobę, makrogol 13–40 mg na dobę, w razie potrzeby pikosiarczan sodu 5–10 mg na dobę
Zaburzenia mikcji: należy zmienić lek na lek przeciwpsychotyczny o niewielkim działaniu antycholinergicznym, w najniższej możliwej dawce, a w razie potrzeby zastosować karbachol 1–4 mg na dobę doustnie, a przy ostrym zatrzymaniu moczu w razie potrzeby 0,25 mg domięśniowo lub podskórnie, distygmina 2,5–5 g na dobę doustnie
Dodatkowe leki
W przypadkach silnego pobudzenia, lęku i wewnętrznego niepokoju, proponuje się tymczasowe dodatkowe leczenie benzodiazepinami (np. lorazepamem).
Należy pamiętać o wysokim ryzyku uzależnienia, zwłaszcza u pacjentów z uzależnieniem w wywiadzie.
W przypadku dominujących objawów negatywnych w razie potrzeby terapia przeciwdepresyjna (patrz ramka z wytycznymi Farmakoterapia)
Procedury neurostymulacji
ECT (terapia elektrowstrząsami)
W przypadku wyraźnego oporu na leczenie farmakologiczne po zastosowaniu odpowiedniej terapii o wystarczającej dawce i czasie trwania, należy zaproponować ECT w celu poprawy ogólnego stanu klinicznego.
Wydaje się, że ECT przynosi pewne efekty w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi, ale prawdopodobnie tylko przez ograniczony czas24.
Taka terapia jest najprawdopodobniej konieczna w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi, jeśli sama farmakoterapia nie wystarcza.
W przypadku oporu na leki, należy proponować TMS o niskiej częstotliwości 1 Hz w lewym płacie skroniowym jako opcję leczenia uporczywych omamów słuchowych w ramach ogólnego planu leczenia.
Przy oporze farmakoterapię można zaproponować rTMS o wysokiej częstotliwości 10/20 Hz w lewej grzbietowo-bocznej korze przedczołowej w celu leczenia uporczywych objawów negatywnych w ramach ogólnego planu leczenia.
Pacjenci powinni zostać poinformowani o wysokim wskaźniku możliwego braku odpowiedzi.
Psychoterapia i inne interwencje psychospołeczne
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavioural therapy — CBT) stała się preferowaną metodą leczenia schizofrenii.
Ze względu na brak odpowiednich badań nie można jednoznacznie ocenić, czy skuteczność innych psychospołecznych form terapii jest porównywalna25.
Terapia systemowa lub procedury psychodynamiczne mogą również przyczynić się do poprawy ogólnej symptomatologii i globalnego poziomu funkcjonowania.
Osobom z pierwszym epizodem psychotycznym należy zaoferować swoistą terapię poznawczo-behawioralną (CBT) w celu poprawy objawów pozytywnych i negatywnych.
Osobom cierpiącym na schizofrenię należy zaoferować CBT.
Należy oferować ≥16 sesji CBT.
Aby zoptymalizować efekty terapii i osiągnąć bardziej złożone cele leczenia, należy zaproponować ≥25 sesji terapeutycznych.
CBT należy również proponować w celu zmniejszenia objawów psychotycznych, gdy pacjenci odmawiają leczenia lekami przeciwpsychotycznymi.
CBT w schizofrenii wymaga systematycznego leczenia indywidualnego przez wystarczająco długi okres czasu.
Należy zaproponować trening metapoznawczy w celu zmniejszenia objawów pozytywnych. Trening metapoznawczy, wariant CBT zaprojektowany specjalnie do terapii psychoz, okazał się skuteczny w zmniejszaniu objawów pozytywnych.
Trening ma na celu uświadomienie osobie chorującej na zaburzenia psychotyczne zniekształceń myślenia poprzez interaktywne ćwiczenia.
Terapia próbuje ustalić związek między myślami, uczuciami i działaniami pacjenta a obecnymi lub wcześniejszymi objawami.
Terapia ma również na celu normalizację i akceptację choroby. Pacjent powinien znaleźć sposoby radzenia sobie z objawami, zmniejszenia stresu i dysfunkcyjnych wzorców zachowań.
Metaanaliza pokazuje, że średnio ok. 45% pacjentów ze schizofrenią leczonych terapią poznawczo-behawioralną odczuwa niewielką poprawę, a 13% znaczną poprawę ogólnych objawów (zmniejszenie objawów pozytywnych odpowiednio: nieznaczne u 53% i znaczne u 25% osób)26.
Współpraca z krewnymi
Udowodniono, że skuteczne jest edukowanie/informowanie pacjentów i ich rodzin o chorobie, objawach i radzeniu sobie z nimi, radzeniu sobie ze stresem, leczeniu nawrotów itp.27-28
Rodzinom osób z pierwszymi epizodami psychotycznymi należy zaproponować specjalną psychoterapeutyczną interwencję rodzinną, ukierunkowaną na pierwsze epizody, w celu zmniejszenia liczby nawrotów i ponownych hospitalizacji.
W przypadku zaostrzenia lub po nawrocie choroby, interwencje rodzinne powinny być proponowane wszystkim rodzinom osób chorych na schizofrenię, które mieszkają z osobą chorą lub są z nią w bliskim kontakcie. Można je rozpocząć w fazie ostrej lub później, a także w szpitalu.
W zaostrzeniach lub po nawrocie choroby leczenie psychoterapeutyczne powinno odbywać się z udziałem rodziny lub osób zaufanych/krewnych, jeśli pacjent i członkowie rodziny mieszkają razem lub są w bliskim kontakcie. Można je rozpocząć w fazie ostrej lub później, a także w szpitalu.
Trening umiejętności społecznych
Trening pacjentów w zakresie radzenia sobie w różnych sytuacjach społecznych
Szkolenie zawodowe na poziomie poznawczym i edukacyjnym pacjentów, równowaga między zadaniami, które są zbyt łatwe a zadaniami, które są zbyt wymagające
Pomoc w domu, przestrzeganiu zasad higieny, gotowaniu itp.
Pomoc w organizowaniu finansów w celu zapewnienia odpowiedniego dochodu pacjentowi
Pomoc osobom uzależnionym
Należy upewnić się, że pacjenci i ich krewni wiedzą, gdzie mogą uzyskać pomoc w przypadku nawrotu choroby.
Terapia często wymaga współpracy między lekarzem rodzinnym a innymi jednostkami medycznymi/psychiatrycznymi.
Terapia zintegrowana a standardowa
Duńskie badanie wykazało, że terapia zintegrowana poprawia wyniki kliniczne i stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych u osób z pierwszymi objawami choroby psychotycznej22.
Efekt utrzymywał się do czasu obserwacji po 2 latach.
Terapia zintegrowana obejmowała różne formy treningu psychospołecznego, podczas gdy terapia standardowa obejmowała kontakt ze środowiskowym ośrodkiem psychiatrii społecznej.
Terapie z wykorzystaniem sztuki
Muzykoterapia, terapia przez sztukę lub dramaterapia powinna być proponowana osobom ze schizofrenią jako część ogólnego planu leczenia i mierzona w odniesieniu do indywidualnych potrzeb i preferencji w celu poprawy symptomatologii psychopatologicznej.
Terapie ciała i kinezyterapia
Osobom chorym na schizofrenię — w zależności od objawów i tendencji, a także biorąc pod uwagę możliwości fizyczne — należy proponować interwencje ruchowe jako część multimodalnej ogólnej koncepcji terapii.
Według przeglądu Cochrane istnieją dowody na to, że regularna aktywność fizyczna i sport mogą prowadzić do poprawy zdrowia fizycznego i psychicznego u osób ze schizofrenią29.
Inny przegląd systematyczny wykazał, że terapia sportowa może nieco zwiększyć poziom aktywności u pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, ale nie ma wyraźnego wpływu na zdrowie psychiczne30.
W innym przeglądzie systematycznym stwierdzono, że ćwiczenia fizyczne są skutecznym leczeniem wspomagającym poprawiającym jakość życia, ogólny poziom funkcjonowania i objawy kliniczne (w tym objawy depresyjne) w przypadku schizofrenii. Nie ma to jednak wpływu na funkcje poznawcze31.
Zapobieganie
W przypadku osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia psychozy należy wcześnie zidentyfikować i w miarę możliwości ograniczyć określone czynniki ryzyka jej rozwoju.
Dzięki jak najwcześniejszemu rozpoznaniu możliwe jest rozpoczęcie terapii w fazie prodromalnej lub przedpsychotycznej.
Jednak do tej pory nie ma wystarczająco ocenionych i zgodnych kryteriów terapii przedpsychotycznej.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Przebieg jest zróżnicowany.
Możliwe są wszystkie warianty, od ciężkiej przewlekłej choroby do całkowitej remisji po epizodzie schizofrenii.
U około 25% pacjentów występuje tylko jeden epizod choroby o dobrym rokowaniu, natomiast w 25% przypadków występuje przewlekły, trwający całe życie przebieg. U pozostałych 50% przebieg waha się pomiędzy tymi dwiema skrajnościami32.
Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia wynosi 5–10% i jest najwyższe we wczesnych stadiach choroby.
Wielu pacjentów podjęło już co najmniej jedną próbę samobójczą przed rozpoczęciem terapii, a dla niektórych próba samobójcza jest bodźcem do nawiązania kontaktu.
Próby samobójcze są często poważne u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi, więc ci, którzy przeżyją taką próbę, mogą ponieść jej trwałe konsekwencje.
Ryzyko samobójstwa jest silnie związane z depresją, wcześniejszymi próbami samobójczymi, nadużywaniem narkotyków, pobudzeniem i niepokojem ruchowym, lękiem przed „załamaniem nerwowym”, słabym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych i niedawnymi stratami (Ia)33.
Ukierunkowane interwencje dla pacjentów z psychozą prowadzą do zmniejszenia zamiarów samobójczych i prób samobójczych.
Płeć: u mężczyzn ryzyko nawrotu jest wyższe niż u kobiet.
Ryzyko jest szczególnie wysokie w pierwszym roku37.
Choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia endokrynologiczne i choroby układu oddechowego również przyczyniają się do znacznie zwiększonej śmiertelności u pacjentów ze schizofrenią w porównaniu z populacją ogólną.
Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest znacząco zwiększona u pacjentów stosujących typowe lub atypowe leki przeciwpsychotyczne (ryzyko względne 2,0)38.
Śmiertelność sercowo-naczyniowa wzrasta wraz ze wzrostem dawek leków przeciwpsychotycznych.
Różnica w śmiertelności między pacjentami ze schizofrenią a resztą populacji wydaje się powiększać39.
Dalsze postępowanie
Opracowanie indywidualnych planów dalszego postępowania, zarówno w zakresie medycyny ogólnej, jak i innych specjalizacji.
Pacjenci powinni mieć regularny kontakt z lekarzami, również w przypadku stabilnej choroby przewlekłej.
Odpowiedź na leczenie należy sprawdzić po 2 (najpóźniej 4) tygodniach za pomocą odpowiedniej skali:
optymalne: PANSS, BPRS
prostsza: CGI
Należy zapewnić regularne monitorowania stanu zdrowia somatycznego w celu zmniejszenia wysokiej śmiertelności, niezależnie od fazy choroby.
Czy pozytywne objawy są pod kontrolą? Czy dana osoba reaguje na terapię? Jeśli nie, należy rozważyć zastosowanie innego preparatu.
Działania niepożądane leków
Poziom w osoczu?
Zmiana nawyków podczas leczenia może powodować znaczące zmiany poziomu leku w osoczu. Na przykład nikotyna przyspiesza metabolizm klozapiny, a kawa go spowalnia.
w razie potrzeby terapeutyczne monitorowanie leków, np. w przypadku:
działań niepożądanych
braku odpowiedzi klinicznej
podejrzenia interakcji z lekami
podejrzenia braku przestrzegania zaleceń terapeutycznych
Sytuacja społeczna pacjentów: czy pacjenci są narażeni na szczególne czynniki stresogenne?
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
Diagnostyka
Edukacja pacjentów i ich rodzin na temat choroby, objawów i radzenia sobie z objawami, stresem, leczeniem nawrotów itp.
Trening pacjentów w zakresie radzenia sobie w różnych sytuacjach społecznych
McGrath J, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiol Rev 2008; 30: 67-76. PubMed
Kendall T, Hollis C, Stafford M, Taylor C. Recognition and management of psychosis and schizophrenia in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ 2013; 346: f150. BMJ (DOI)
Cannon M, Jones P. Neuroepidemiology: schizophrenia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 604-13. jnnp.bmj.com
Insel BJ. Metarnal iron defeciency andt he risk of schizophrenia in offspring. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 1136-44. PubMed
Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319-28. PubMed
Ripke S, Sanders AR, Kendler KS, et al. Genome-wide association study identifies five new schizophrenia loci. Nature Genetics 2011; : doi:10.1038/ng.940. DOI
Bermanzohn PC, Porto L, Arlow PB, Pollack S, Stronger R, Siris SC. Hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia; a clinical study of co-occurring syndromes. Schizophr Bull 2000; 26: 517 - 25. PubMed
McGorry P. Posttraumatic stress disorder postpsychosis. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 766. PubMed
Cucino C, Sonnenberg A. The comorbid occurrence of other diagnoses in patients with ulcerative colitis and Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2001; 96; 2107-12. www.ncbi.nlm.nih.gov
Larsen TK, McGlashan TH, Johannessen JO, et al. Shortened duration of untreated first episode of psychosis: changes in patient characteristics at treatment. Am J Psychiatry 2001;158:1917-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
McGlashan TH, Hoffman RE. Schizophrenia as a disorder of developmentally reduced synaptic connectivity. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:637. PubMed
McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D, et al The PRIME North America randomized double-blind clinical trial of olanzapine versus placebo in patients at risk of being prodromally symptomatic for psychosis. I. Study rationale and design. Schizophr Res. 2003; 61(1): 7-18. PubMed
Hameed MA, Lewis AJ. Offspring of parents with schizophrenia: A Systematic Review of Developmental Features Across Childhood. Harv Rev Psychiatry 2016 Mar-Apr; 24(2): 104-17. pmid:26954595 PubMed
Tienari P. Interations between generic vulnerability and family environment: the Finnish adoptive family study of schizophrenia. Acta Scandinaiva Psychiatrica 84; 1991; 460-465. www.ncbi.nlm.nih.gov
Byrne M, Agerbo E, Ewald H, Eaton WW, Mortensen PB. Parental age and risk of schizophrenia: a case-control study. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 673 - 8. PubMed
Frankenburg FR. Schizophrenia. Medscape, last updated Oct 06, 2015. emedicine.medscape.com
McGlashan TH. Duration of untreated psychosis: marker or determinant of course? Biol Psychiatry 1999; 46: 899 - 907 PubMed
Melle I, Larsen TK, Haahr U, et al. Reducing the duration of untreated first-episode psychosis: effects on clinical presentation. Arch.Gen.Psychiatry 2004; 61: 143-150. www.ncbi.nlm.nih.gov
Melle I, Johannesen JO, Friis S, et al. Early detection of the first episode of schizophrenia and suicidal behavior. Am J Psychiatry 2006; 2006 May;163(5):800-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Rosenbaum S, Tiedemann A, Sherrington C, et al. Physical activity interventions for people with mental illness: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2014;75(9):964-74. doi: 10.4088/JCP.13r08765. DOI
Leucht S, Tardy M, Komossa K, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9831):2063–2071. doi:10.1016/S0140-6736(12)60239-6 DOI
Petersen L, Jeppesen P, Thorup A, et al. A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness. BMJ 2005; 331: 602. PubMed
Wu RR, Jin H, Gao K, et al. Metformin for treatment of antipsychotic-induced amenorrhea and weight gain in women with first-episode schizophrenia: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2012; 169: 813-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD000076. DOI: 10.1002/14651858.CD000076.pub2. DOI
Jones C, Hacker D, Cormac I, Meaden A, Irving CB. Cognitive behaviour therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 4: CD008712. Cochrane (DOI)
Bighelli I, Huhn M, Schneider-Thoma J, et al. Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy: a systematic review and single-group meta-analysis. BMC Psychiatry 2018; 18(1): 380. www.ncbi.nlm.nih.gov
Jones C, Hacker D, Cormac I, Meaden A, Irving CB. Cognitive behavioural therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD008712. DOI: 10.1002/14651858.CD008712.pub2. DOI
Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD002831. DOI: 10.1002/14651858.CD002831.pub2. DOI
Gorczynski P, Faulkner G. Exercise therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD004412. doi: 10.1002/14651858.CD004412.pub2. Pmid 20464730 www.cochranelibrary.com
Pearsall R, Smith DJ, Pelosi A, Geddes J. Exercise therapy in adults with serious mental illness: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2014 Apr 21. pmid:24751159 www.ncbi.nlm.nih.gov
Dauwan M, Begemann MJ, Heringa SM, et al. Exercise Improves Clinical Symptoms, Quality of Life, Global Functioning, and Depression in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-analysis. Schizophr Bull 2016 May; 42(3): 588-99. pmid:26547223 www.ncbi.nlm.nih.gov
Häfner H, an der Heiden W. The course of schizophrenia in the light of modern follow-up studies: the ABC and WHO studies. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249 (suppl 4): 14-26. www.ncbi.nlm.nih.gov
Hawton K, Sutton L, Haw C, Sinclair J, Deeks JJ. Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. Br J Psychiatry 2005; 187: 9-20. British Journal of Psychiatry
Thornicroft G, Brohan E, Rose D, Sartorius N, Leese M, for the INDIGO Study Group. Global pattern of experienced and anticipated discrimination against people with schizophrenia: a cross-sectional survey. Lancet 2009; 373: 408-15. PubMed
Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Watermaux C, Oepen G. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry 1994; 151: 1409-16. PubMed
Meltzer HY. Treatment of suicidality in schizophrenia. Ann N Y Acad Sci 2001; 932: 44 - 58. PubMed
Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 2000; 45: 21 - 8. PubMed
Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med 2009; 360: 225-35. New England Journal of Medicine
Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 1123-31. PubMed
Okpokoro U, Adams CE, Sampson S. Family intervention (brief) for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 5;3:CD009802. PMID: 24595545 PubMed
Definicja: Shizofrenia to poważne zaburzenie psychiczne (psychoza) charakteryzujące się omamami i objawami urojeniowymi prowadzącymi do wycofania społecznego i zaburzenia funkcjonowania społecznego.