Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Streszczenie

• Definicja:  Przejawia się w postaci przynajmniej jednego epizodu maniakalnego (typ I) lub hipomaniakalnego (typ II) oraz przynajmniej jednego epizodu depresyjnego przeplatanychprzedzielonych okresami bez objawów lub z niewielką ich liczbą.
• Częstość występowania:  Chorobowość w ciągu całego życia szacuje się na około 1%. Jeśli uwzględnić lżejsze formypostacie, jest to około 5%.
• Objawy:  Objawy maniakalne obejmują podwyższony, ekspansywny lub drażliwy nastrój. Cechy charakterystyczne depresji to obniżony nastrój, brak zainteresowania i awolicja.
• Wyniki:  Pacjenci cierpiący na manię są często bardzo pobudzeni, czasami również drażliwi i agresywni, przez co normalna rozmowa może być trudna. W przypadku epizodów depresyjnych mogą wystąpić ewentualne zaburzenia koncentracji, opóźnieniespowolnienie psychomotoryczne lub pobudzenie lękowe.
• Diagnostyka:  Oprócz diagnostyki klasyfikacyjnej zgodnie z ICD-10, decydujące znaczenie ma diagnostyka wymiarowa z wykorzystaniem różnych instrumentów samooceny i oceny osóbosoby trzecichtrzecie, a także diagnostyka różnicowa i diagnostyka chorób współistniejących.
• Leczenie:  Udzielanie informacji i planowanie leczenia mająma miejsce w ramach rozmów trójstronnych między terapeutą, pacjentem i, jeśli pacjent wyrazi na to zgodę, krewnymi. Z reguły wskazana jest ostredoraźne leczenie farmakologiczne i/lub zapobieganie fazomnawrotom. Elementy psychoterapeutyczno-psychoedukacyjne również mają wysoki priorytet. Leczenie uzupełniające może obejmować też terapię światłem lub terapię wybudzeniowdeprywacją snu, a także metody kreatywne, relaksacyjne i zorientowane na działanie. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne można rozważyć ECT (terapię elektrowstrząsami).

Informacje ogólne

Definicja

Zaburzenia dwubiegunowe, nazywane także chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD)

• Coraz rzadziej używane określenie: „zaburzenia maniakalno-depresyjne”
• Wyrażają się w postaci epizodów depresyjnych, maniakalnych, hipomaniakalnych lub mieszanych, które są przerywaneprzedzielonone fazamiokresami bezobjawowymi.
• O zaburzeniu dwubiegunowym mówimy, gdy występują co najmniej 2 epizody afektywne, z których co najmniej jeden jest hipomaniakalny, maniakalny lub mieszany¹.

Epizod maniakalny

• Podwyższony, ekspansywny lub drażliwy nastrój trwający co najmniej tydzień, który jest nieadekwatny do sytuacji i dlatego zostaje zauważony.
• Występują co najmniej 3 z poniższych cech (co najmniej 4, jeśli nastrój jest tylko drażliwy) i powodują one poważne zaburzenia w codziennym życiu:
  • znacznie podwyższony poziom pobudzenia
  • Momoże szybko przerodzić się w agresywnepobudzenie pobudzenie.z agresją
  • wzmożenie napędu
  • potrzeba mówienia
  • gonitwa myśli
  • osłabione hamulce społeczne
  • zmniejszone zapotrzebowanie na sen
  • nadmierna pewność siebie
  • rozproszenie uwagi
  • zachowania ryzykowne
  • zwiększone libido

Epizod hipomaniakalny

• Łagodna postać manii
• Lekko podwyższony nastrój utrzymujący się przez co najmniej 4 dni
• Zwiększenie motywacji i aktywności
• Wyraźne nadzwyczaj dobre samopoczucie, poczucie sprawności fizycznej i psychicznej
• Zwiększona towarzyskość
  • gadatliwość
  • nadmierna poufałość
• Zwiększone libido
• Zmniejszone zapotrzebowanie na sen
• ZakresNasilenie objawów jest na tyle umiarkowanyumiarkowane, że nie prowadzą one do odrzucenia społecznego lub do utraty zdolności do pracy lub odrzucenia społecznego.
• Zamiast częstej euforycznej  towarzyskości może też dominować drażliwość, zachowania przepełnione zarozumiałością i brakiem kultury.
• Ewent.Ewentualnie deficyt koncentracji i uwagi
  • osłabiona zdolność do zajęcia się pracą, odprężenia i odpoczynku
  • Nienie przeszkadza to jednak w zainteresowaniu nowymi przedsięwzięciami i aktywnościami czy nadmiernym wydawaniu pieniędzy.

Epizod depresyjny

• Więcej informacji w artykule  Depresja.
• Co najmniej 2-tygodniowy epizod, podczas którego występują jednocześnie co najmniej 4 z poniższych objawów, z których co najmniej 2 są objawami głównymi.
• Objawy główne:
  
  • nastrój depresyjny
  • brakniezdolność zainteresowaniado odczuwania przyjemności czyli anhedonia
  • obniżenie napędu
• Dodatkowe objawy
  • utrataobniżone poczuciapoczucie własnej wartości
  • nieuzasadnione poczucie winy
  • nawracające myśli o śmierci lub  skłonności samobójcze
  • deficyty poznawcze
  • zmianyzaburzenia psychomotoryczne
  • zaburzenia snu
  • zaburzenia apetytu

Epizod mieszany

• Połączenie objawów depresyjnych i hipomaniakalnych/maniakalnych lub szybka zmiana, tj. w ciągu kilku godzin
• Objawy depresyjne i hipomaniakalne/maniakalne występują w porównywalnym stopniu przez większość czasu w okresie co najmniej 2 tygodni.

Zaburzenie dwubiegunowe typu I

• Zaburzenie dwubiegunowe, w którym pacjent przynajmniej raz w życiu doświadczył epizodu maniakalnego.
• U większości pacjentów w ciągu życia epizody depresyjne są liczniejsze i dłuższe niż epizody maniakalne.

Zaburzenie dwubiegunowe typu II

• ICD-10: inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe
• Zaburzenie dwubiegunowe, w którym pacjenci doświadczają epizodów depresyjnych i hipomaniakalnych, ale nigdy nie doświadczyli epizodu maniakalnego.
• Ograniczenie funkcjonowania spowodowane jest depresją.
• Jeśli wystąpi epizod maniakalny, rozpoznanie należy zmienić, a chorobę sklasyfikować jako chorobę afektywną dwubiegunową typu I.

TrybZaburzenie z częstą zmianą faz (rapid cycling)

• Jest to szczególna forma choroby afektywnej dwubiegunowej, która charakteryzuje się wyjątkowo szybkimi zmianami faz.
• Co najmniej 4 wyraźne epizody w ciągu ostatnich 12 miesięcy

Cyklotymia

• Hipomania i objawy depresyjne występują oddzielnie w czasie, ale nie spełniają pełnych kryteriów umiarkowanego lub duciężegokiego epizodu depresyjnego.
• W takim układzieobrazie klinicznym nie można rozpoznać choroby afektywnej dwubiegunowej typu II (ICD-10: inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe — F31.8).
• Wyznacza granicę temperamentu i cech osobowości w spektrum zaburzeń dwubiegunowych.
• Nie ma naukowego konsensusu co do tego, czy ta łagodniejsza forma powinna być w ogóle nazywana chorobą afektywną dwubiegunową.

Częstość występowania

Współczynnik chorobowości w ciągu całego życia na świecie

• Zaburzenie dwubiegunowe typu I: 0,6  %
• Zaburzenie dwubiegunowe typu II 0,4  %
• Łagodne objawy, które nie spełniają kryteriów choroby afektywnej dwubiegunowej typu I lub II (cyklotymia): 1,4  %
• Całe spektrum zaburzeń dwubiegunowych, w tym łagodniejsze formy: ok. 5 %

Często wczesny początek choroby

• Depresja jednobiegunowa i zaburzenia dwubiegunowe często rozpoczynają się w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych.
• Skumulowana zapadalność w ciągu 10 lat wśród osób w wieku 14–24 lat według niemieckiego badania podłużnegoobserwacyjnego²:
  • 2,9% w przypadku epizodów maniakalnych
  • 4,0% w przypadku epizodów hipomaniakalnych
  • 29,4% w przypadku epizodów depresyjnych
  • 19,0% w przypadku epizodów subdepresyjnych

Płeć  

• Zaburzenia afektywne dwubiegunowe występują mniej więcej równie często u mężczyzn i kobiet, podczas gdy depresja jednobiegunowa jest dwukrotnie częstsza u kobiet niż u mężczyzn.
• ChorobaZaburzenie afektywnaafektywne dwubiegunowadwubiegunowe typu I występuje nieco częściej u mężczyzn³.
• Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II występuje nieco częściej u kobiet.
• TrybPostać rapid cycling stanowi około 1/5 wszystkich zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i dotyczy głównie kobiet.
• Płeć żeńska wydaje się być związana ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego lub przewlekłego przebiegu choroby.

Choroby współwystępujistniejące

• Zaburzeniom dwubiegunowym często towarzyszy co najmniej jedna choroba psychiczna lub somatyczna. Należy je dokładnie rozpoznać na początku choroby i w czasie jej przebiegutrwania oraz uwzględnić w ramachczasie terapii i obserwacji.
• Najczęstsze współwystępujące rozpoznania w kontekście zdrowia psychicznego:
  • zaburzenia lękowe w tym  zespół stresu pourazowego (PTSD), często w następstwie doświadczania maltretowania⁴
  • zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
  • nadużywanie substancji i uzależnienie od nich
  • zaburzenia kontroli impulsów
  • zaburzenia i zakłócenia odżywiania
  • zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)
  • zaburzenia osobowości
• Najczęstsze współwystępujące choroby somatyczne:
  • choroby sercowo-naczyniowe
  • dyslipidemie i otyłość⁵
  • cukrzyca
  • zaburzenia mięśniowo-szkieletowe
  • migrena

Tendencje samobójcze

• Różne zaburzenia psychiczne, w tym depresja jednobiegunowa i choroba afektywna dwubiegunowa wiążą się ze zwiększonym ryzykiem popełnienia samobójstwa.
• Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową zazwyczaj podejmują próby samobójcze i popełniają samobójstwa podczas epizodu depresji.
• Nie jest jasne, jak wysoki jest wskaźnik samobójstw i prób samobójczych w ogólnejcałej grupie pacjentów z zaburzeniami psychicznymi ze spektrum dwubiegunowego.
• Według jednego z badań wskaźnik samobójstw wśród pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym w USA jest 20 razy wyższy niż w populacji ogólnej. W związkuWynika z tymtego, że około 1/3 osób dotkniętych tą chorobą podejmuje próby samobójcze⁶.

Etiologia i  patogeneza

• Prawdopodobna przyczyna jest wieloczynnikowa.
  • Oprócz stosunkowo silnego komponentu genetycznego⁷, który prawdopodobnie jest podstawą zwiększonej podatności, decydującą rolę wydają się odgrywać wpływy środowiskowe, stres i zaburzone przetwarzaniereagowanie stresuna stres, a także pewne cechy osobowości.
  • Pewne cechy genetyczne wydają się być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zarówno zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, jak i schizofrenii i ciężkiej depresji.
• Wskaźnik zgodności  ⁸
  • 38,5–43,0% u bliźniąt jednojajowych
  • 4,5–5,6% u bliźniąt dwujajowych
  • 5–15% u  krewnych pierwszego stopnia
• Istotne loci genów
  
  • W międzynarodowym badaniu zidentyfikowano 2 loci genów, w których pewne polimorfizmy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego⁹:
    1. CACNA1C
    2. ODZ4
• Przyczyny i  czynniki ryzyka
  • Pojedynczy epizod może być wywołany przez wydarzenia obciążające psychikę, takie jak poważna choroba członka rodziny, zaburzenia snu lub konflikty emocjonalne¹⁰.
  • U osób z predyspozycjami nowy epizod wywołać może skrócenie czasu snu, nieregularny tryb życia lub stosowanie substancji odurzających.
  • W przypadku niektórych pacjentów obserwuje się wahania sezonowe, tj. nowy epizod występuje o tej samej porze roku, co poprzednie epizody.
  • Epizod maniakalny może być następstwem depresji leczonej lekami przeciwdepresyjnymi.
  • Różne substancje stymulujące ośrodkowy układ nerwowy, takie jak ecstasy, amfetamina i LSD, mogą powodować stany maniakalne (mania wtórna) lub nawet wywoływać epizod maniakalny, jeśli istnieją odpowiednie predyspozycje.
  • ciąża i poród
    • Ryzyko wystąpienia epizodów zaburzenia afektywnego dwubiegunowego jest zwiększone w czasie ciąży, a zwłaszcza w pierwszych dwóch tygodniach po porodzie.
    • U pacjentek z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym ryzyko wystąpienia psychozy połogowej jest wyższe.
    • U ponad połowy pacjentek dochodzi do nawrotu choroby po przerwaniu profilaktycznego leczenia farmakologicznego w czasie ciąży¹¹.
    • Ryzyko jest szczególnie wysokie w przypadku nagłego odstawienia leku¹².
  • Wiek ojca
    • Jeśli ojciec ma powyżej 55 lat lub poniżej 20 lat, u dziecka odnotowuje się zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, które często pojawia się w młodym wieku¹³.

ICPC-2

• P73 Affektive Psychose

ICD-10

• F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
  • F31.0 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod hipomanii
  • F31.1 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny bez objawów psychotycznych
  • F31.2 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny z objawami psychotycznymi
  • F31.3 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu
  • F31.4 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych
  • F31.5 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi
  • F31.6 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod mieszany
  • F31.7 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie remisja
  • F31.8 Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe
  • F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nieokreślone

Kategorie diagnostyczne

• F30 Epizod maniakalny
  • Kategoria ta może być stosowana wyłącznie w przypadku pojedynczego epizodu hipomanii lub manii u osób, u których nigdy wcześniej nie wystąpił epizod depresyjny, hipomaniakalny, maniakalny ani epizod mieszany. Jeśli taki epizod wystąpi później, rozpoznanie należy zmienić na zaburzenie afektywne dwubiegunowe.
• F31.0–7 Zaburzenie dwubiegunowe typu I
  • U danej osoby wystąpił więcej niż jeden epizod depresyjny, hipomaniakalny, maniakalny lub mieszany, a co najmniej jeden z nich był epizodem maniakalnym.
• F31.8 Zaburzenie dwubiegunowe typu II
  • U danej osoby odnotowano epizody depresyjne i hipomaniakalne, ale nigdy nie wystąpił epizod maniakalny. Jeśli epizod maniakalny wystąpi później, rozpoznanie należy zmienić na zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I.
• F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nieokreślone
  • Dana osoba odnotowuje wahania nastroju, które nie spełniają kryteriów diagnostycznych innych zaburzeń dwubiegunowych, ponieważ objawów jest zbyt mało lub są zbyt krótkie, a objawów i zaburzeń funkcjonowania nie da się lepiej wyjaśnić żadną inną chorobą psychiczną.
  • Kategoria ta może być przydatna jako wstępne rozpoznanie na wczesnym etapie choroby.

Diagnostyka

Informacje ogólne

• Jeśli istnieje podejrzenie zaburzenia afektywnego dwubiegunowego na podstawie wywiadu lekarskiego, prezentacji objawów klinicznych lub w trakcie badań przesiewowych, w pierwszej kolejności konieczne są następujące kroki diagnostyczne podjęte w porozumieniu z psychiatrą:
  • diagnostyka klasyfikacyjna
    • kryteria diagnostyczne według ICD-10
    • wieloosiowa diagnostyka czynników somatycznych, psychologicznych i społecznych związanych z zaburzeniem
    • opis zaburzenia funkcjonowania
  • diagnostyka wymiarowa
    • określenie ekspresji i nasilenia
    • podejście multimodalne: połączenie różnych narzędzi samooceny i oceny osóbprzez trzecichosoby trzecie
  • Diagnostyka różnicowa
    • Inne choroby psychiczne w tym Nadużywanie substancji psychoaktywnych?
    • Somatyczno-organiczne?
    • Farmakogenne?
  • choroby współwystępujące
    • psychiczne
    • somatyczne
• Planowanie leczenia po potwierdzeniu rozpoznania
  •   diagnostyka somatyczna przed rozpoczęciem farmakoterapii
• Dalsze postępowanie

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

• Nadużywanie substancji i uzależnienie od nich
  • narkotyki psychoaktywne, np. :
    • kokaina
    • ecstasy
    • amfetaminyamfetamina
  • alkohol
• Niektóre leki mogą wywoływać stany maniakalne lub hipomaniakalne:
  • preparaty hormonalne, np. :
    • glikokortykosteroidy
    • ACTH
    • hormony tarczycy
    • hormony płciowe
  • leki przeciwparkinsonowskie, np. :
    • lewodopa
    • bromokryptyna
    • amantadynęamantadyna
  • środki pobudzające
    • np. amfetaminyamfetamina
  • dekstrometorfan
  • amantadynę
  • leki na nadciśnieniehipotensyjne
    
    • np. inhibitory ACE
  • leki przeciwgruźlicze
  • leki przeciwdrgawkowe
    • np. gabapentyna
  • inhibitory gyrazy
  • cytostatyki
  • leki przeciwdepresyjne
• Choroby mózgu, np. :
  • padaczka
  • zapalenia mózgu
    • np. kiła układu nerwowego
  • demielinizacja z uszkodzeniami istoty białej mózgu, np. w  przypadku następujących dolegliwości:
    • stwardnienie rozsiane
    • AIDS
  • zaburzenia mózgowo-naczyniowe
  • otępienie czołowo-skroniowe (choroba Picka)
• Zaburzenia endokrynologiczne
  • zaburzenia tarczycy
  • zaburzenia kory nadnerczy (hiperkortyzolizmnp. zespół Cushinga)
  • guzy przysadki
• Odróżnienie od  depresji jednobiegunowej
  • W przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego pacjenci często są młodzi, występują u nich wcześniejsze epizody depresji lub podwyższonego nastroju, początek choroby jest nagły i dużą rolę odgrywa czynnik genetyczny.
  • W przypadku wystąpienia co najmniej jednego z poniższych czynników ryzyka i czynników prognostycznych, należy zachować szczególną ostrożność, aby ustalić, czy depresja występuje w kontekścieprzebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego:
    • dodatni wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń dwubiegunowych
    • ciężka, melancholijna lub psychotyczna depresja w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania
    • szybki początek i/lub szybka regresja depresji
    • obecność sezonowych lub nietypowych cech choroby
    • subkliniczne objawy hipomanii w kontekście epizodów depresyjnych
    • rozwój objawów hipomanii lub manii w związku czasowym z terapią przeciwdepresyjną lub ekspozycją na leki psychostymulujące
• Zaburzenia lękowe
  • Nawet 70% wszystkich osób z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym cierpi na objawy lękowe. Lęk może być dominującym objawem i przyczyną konsultacji.
• Schizofrenia
  • Przy zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym często pacjent lepiej funkcjonował przed chorobą i odnotowuje przejściowe epizodyokresy bezobjawowe.
  • Odróżnienie manii od schizofrenii jest trudne, zwłaszcza gdy przeoczono rozwój początkowej hipomanii lub łagodnej manii, a dana osoba jest badana dopiero w szczytowym momencie choroby, gdy podstawowe zaburzenie afektu maskują rozprzestrzenione urojenia, niezrozumiała mowa i gwałtowne pobudzenie.
  • Diagnostyka różnicowa epizodu schizoafektywnego może być wyjątkowo trudna lub niemożliwa.
    • Problemem jest niska wiarygodność dostępnych metod diagnostycznych zarówno w przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, jak i schizofrenii.
    • Rozpoznanie zaburzenia schizoafektywnego powinno być postawione jedynie w formie rozpoznania przez wykluczenie po dłuższej obserwacji przebiegu choroby.
• ADHD
  • Zaburzenie afektywne dwubiegunowe ma bardziej zmienny przebieg.
  • Wiele dzieci z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym spełnia również kryteria ADHD¹⁴.
• Zaburzenia osobowości
• Jadłowstręt psychiczny

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

• Pacjenci z manią są często bardzo pobudzeni, przez co normalna rozmowa może być trudna.
• Czasami pacjenci są również drażliwi lub agresywni.
• Ze względu na częsty brak wiedzy o chorobie niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu od osób trzecich, w razie potrzeby uzupełnionego wystandaryzowanymi procedurami oceny zewnętrznej.
• W fazie hipomanii pacjenci mogą w rozmowie niemalże nie wzbudzać podejrzeń. Również wtedy zebranie zewnętrznego wywiadu jest szczególnie ważne.
• Jeśli depresja wystąpi przed ukończeniem 20. roku życia, należy rozważyć zaburzenie afektywne dwubiegunowe.
  • Typowytypowy jest nagły początek depresji, ewentualnie powtarzające się epizody.
  • często w połączeniu z nadpobudliwością lub innymi zaburzeniami zachowania
• Należy zwrócić uwagę na choroby współistniejące:
  • Mogą dominować objawy towarzyszące, takie jak lęk, ataki paniki, fobia społeczna lub hipochondria.

Kluczowe punkty

• Obecne objawy manii/hipomanii, np. :
  • Wzmożony napęd?
  • Natłok myśli?
  • Zmniejszone zapotrzebowanie na sen?
  • Wyjątkowo dobry nastrój?
• Dotychczasowy przebieg objawów
• Stopień nasilenia objawów — obecnie i na początku epizodu?
• Zaburzenie afektywne lub schizoafektywne w wywiadzie rodzinnym?
• Przy depresji
  • Wcześniejsze epizody maniakalne/hipomaniakalne?
  • Wielokrotne epizody depresyjne?
  • Depresja oporna na leczenie?
• Tendencje samobójcze
  
  • Próba samobójcza w przeszłości?
  • Obecne zamiary lub fantazje samobójcze?
• Leki?
• Nadużywanie substancji psychoaktywnych?
• Wyjątkowy stres psychiczny
  • Problemy społeczne lub zawodowe (potencjalnie związane z manią/hipomanią)?
• Objawy podstawowej choroby somatycznej?
• Wcześniejsze urazy głowy, obecne lub wcześniejsze zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak padaczka?

Badanie przedmiotowe

Przed rozpoczęciem farmakoterapii

• Obowiązkowo
  • morfologia krwi z  rozmazem
  • elektrolity
  • enzymy wątrobowe
  • stężenie glukozy we krwi na czczo
  • kreatynina w  surowicy
  • ciśnienie tętnicze i  tętno
  • masa ciała i wzrost
  • test ciążowy u  kobiet w  wieku rozrodczym (nie jest dostępny w POZ)
  • EKG
• Dodatkowo
  • przed leczeniem litem
    • TSH, T3, T4, USG tarczycy (jeśli planowana jest terapia długoterminowa), klirens kreatyniny
  • przed leczeniem walproinianem
    • bilirubina, lipaza, lekiparametry przeciwkrzepliwekrzepnięcia (PT i wskaźnik Quicka lub APTT i INR)
  • przed leczeniem atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi
    • cholesterol całkowity, LDL,  trójglicerydy

Monitorowanie

• W zależności od klasy leku, i biorąc pod uwagę jego właściwości farmakokinetyczne, w razie potrzeby należy regularnie mierzyć jego stężenie.
  • zwłaszcza w przypadku litu, ale także przy stosowaniu walproinianu i karbamazepiny
• Należy odnotować tolerancję i bezpieczeństwo stosowania farmakoterapii.
• W przebiegu leczenia atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi należy monitorować stan metaboliczny ze względu na możliweliwą zmiany hiperglikemicznehiperglikemię i hiperlipidemicznehiperlipidemię.
• W przebiegu leczenia neuroleptykami należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia pozapiramidowych objawów ruchowych.
• Diagnostyka różnicowa
• Choroby współwystępujące

DiagnostykaBadania z użyciem aparaturydodatkowe w  gabinecie lekarza rodzinnego

• Ewent. test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków
• W razie potrzeby morfologia krwi, Hb, CRP, glukoza na czczo, witamina B12, kwas foliowy, cholesterol, ferrytyna, TSH, FT4, Ca, K, Na, ALT, kreatynina
• W zależności od planowanej terapii, ewentualnie dodatkowo:
  • Patrz wytyczne: Diagnostyka przed farmakoterapią i w jej przebiegu.
• EKG
  • u  pacjentów powyżej 40. roku życia
  • Badania przesiewowe pod kątem leczenia, np. litem lub neuroleptykami
• Ewentualnie test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków (niedostępny w POZ)

Wystandaryzowane testy

• Do diagnostyki zaburzeń afektywnych dwubiegunowych można wykorzystać kwestionariusze.
  • Niektóre z nich są dostępne w postaci wywiadócyfrowych kwestionariuszy dostępnych w cyfrowychpostaci oprogramowania na stronach internetowych lub specjalnych aplikacjach.
• Narzędzia przesiewowe mogą być stosowane w przypadku osób o podwyższonym ryzyku wystąpienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, np. :
  • Kwestionariusz zaburzeń nastroju (MDQ, Mood Disorder Questionnaire)
  • Lista kontrolna hipomanii (HCL-32, Hypomania Checklist)
  • skala diagnostyczna spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej (BSDS)
• Diagnostyka klasyfikacyjna ze specjalnymi procedurami testowymi
• Diagnostyka wymiarowa
  • Powinna być zawsze multimodalna, tj. należy wykorzystywać różne narzędzia do samooceny i oceny osóbprzez trzecichosoby trzecie, szczególnie w przypadku diagnostyki zaburzeń dwubiegunowych.
  • Skale samooceny i oceny osóbprzez trzecichosoby trzecie do wymiarowej diagnostyki objawów depresji można znaleźć w artykule  Depresja.

Diagnostyka przyczyn mózgowo-organicznaorganicznych

• Aby wykluczyć lub zweryfikować mózgowo-organiczną przyczynę objawów maniakalnych lub hipomaniakalnych, np. guz mózgu lub stwardnienie rozsiane, jeśli występuje ich kliniczne podejrzenie:
  • diagnostyka obrazowa (RM lub cTK) i/lub
  • EEG i/lub
  • diagnostyka neuropsychologiczna i/lub
  • oznaczenie parametrów neuroendokrynologicznych

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci, u których podejrzewa się zaburzenie afektywne dwubiegunowe, powinni zostabyć skierowani do specjalisty w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii w celu potwierdzenia rozpoznania.
• Opieka ambulatoryjna nad pacjentami z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym sprawowana jest głównie przez specjalistów w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii.
• Specjaliści medycyny psychosomatycznej i psychoterapii, lekarze innych specjalizacji z dodatkową specjalizacją w psychoterapii, a także psychoterapeuci psychologiczniPsychoterapeuci odgrywają ważną rolę w leczeniu psychoterapeutycznym tych pacjentów.
• LekarzeW pierwszegowielu kontaktumiejscach lekarze rodzinni są niezbędnym elementem podstawowej opieki nad pacjentami z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym w wielu regionach: zwłaszcza na obszarach wiejskich gdzie ambulatoryjna opieka psychiatryczna jest często tak rzadka, że ze względu na brak możliwości lubmniej dostępnościpna, z tego powodu psychiatrzy nie są w stanie prowadzić stałej opieki nad pacjentami z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. W wielu miejscach skutecznym rozwiązaniem okazała się współpraca lekarzy rodzinnych z psychiatrami.
• Leczenie na oddziale zamkniętym, oddziale dziennym czy ambulatoryjne? Istotne czynniki:
  • Powapoważne zagrożenie dla siebie lub innych?
  • stopień nasilenia i zakres objawów
  • środowisko społeczne pacjentów
• Przyjęcie do szpitala lub na oddział psychiatryczny powinno nastąpić, gdy
  • Pacjent zagraża sobie lub innym.
  • Objawy i wynikające z nich zachowania pogarszają się do tego stopnia, że leczenie ambulatoryjne uznaje się za niewystarczające.
  • Okoliczności życiowe bardzo mocno utrudniają powodzenie terapii.
• Pacjenci z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym powinni być ściśle monitorowani.

Przymusowe leczenie?

• Dozwolone tylko w zamkniętych placówkach szpitalnych. W związku z tym wymaga obowiązkowej hospitalizacji. 
• Więcej szczegółowych informacji można znaleźć w artykule  Ostre zagrożenie dla siebie i innych.

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Utrzymanie jak najwyższego poziomu funkcjonowania psychospołecznego, a tym samym
  • utrzymanie jakości życia związanej ze zdrowiem
  • umożliwienie uczestniczenia w życiu społecznym
• Zapobieganie zagrożeniom w stosunku do siebie i innych
• Na początku leczenia
  • nawiązanie relacji terapeutycznej
  • zaangażowanie krewnych i opiekunów w porozumieniu z pacjentem
  • edukacja na temat choroby i koncepcji leczenia
  • zapobieganie zagrożeniom w stosunku do siebie i innych oraz radzenie sobie z nimi
  • sformułowanie celów
  • wspólne podejmowanie decyzji w ramach trialogu między lekarzem/terapeutą, pacjentem i krewnymi  
  • branie pod uwagę całego przebiegu choroby
  • omówienie potrzeby zapobiegania fazomnawrotom
• W dalszym przebiegu leczenia
  • wzmocnienie relacji terapeutycznej
  • w porozumieniu z pacjentem: większe zaangażowanie krewnych i innych opiekunów w edukację, leczenie i zapobieganie nawrotom
  • regularne sprawdzanie:
    • celów leczenia
    • przebiegu choroby
    • alternatywnych metod leczenia
    • chorób współwystępujących
    • czynników ryzyka
    • preferencji
• Jeśli to możliwe, cele leczenia powinny być określane wspólnie przez pacjenta, terapeutę i, jeśli uzgodniono to z pacjentem, krewnych.
  • wspólne podejmowanie decyzji
  • regularne sprawdzanie:
    • Cele osiągnięte?
    • Czy wymagana jest korekta celów?

Ogólne informacje o terapii

• Procedura leczenia
  • farmakoterapia
    • leki przeciwdepresyjne
    • stabilizacja nastroju (lit lub leki przeciwdrgawkowe)
    • atypowe neuroleptyki
  • psychoterapia
  • nielekoweterapia metody terapii somatycznejniefarmakologiczna, np. :
    • terapia światłem
    • terapia elektrowstrząsami
  • metody terapii wspomagającej, np. :
    • ergoterapia
    • terapia przez sztukę
    • muzykoterapia
  • samodzielne zarządzanie chorobą i grupy wsparcia
• Psychoedukacja wspiera — często niewystarczające — przestrzeganie schematu leczenia, a tym samym przyczynia się do trwałego sukcesu farmakoterapii¹⁵.
• Należy intensywnie i wielokrotnie informować pacjentów oraz, jeśli wyrażą na to zgodę, ich krewnych o następujących kwestiach:
  • leczenie doraźne
  • zapobieganie fazomnawrotom
  • Nalenależy poważne traktować obawy dotyczące leków.
  • Nalenależy przekazywać fakty, a tym samym promować racjonalne, świadome podejmowanie decyzji.
  • Nalenależy wyjaśniać biologiczne mechanizmy działania leków.
  • Nalenależy wskazywać opóźnienia w działaniu leków.
  • interakcje
  • działania niepożądane, w tym długoterminowe działania niepożądane zapobiegania fazomnawrotom
  • Na początku należy określić pożądany czas trwania leczenia.
• Jeśli wskazane jest zapobieganie fazom, wówczas pierwsze leczenie doraźne epizodu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego powinno, jeśli to możliwe, być prowadzone za pomogą leków, które będą odpowiednie w kontekście dalszego zapobiegania fazom.
• Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować niezawodną metodę antykoncepcji, ponieważ, m.in. wewnątrzmaciczna ekspozycja na walproinian prowadzi do zwiększonego ryzyka wad rozwojowych i zaburzeń rozwojowych u dzieci¹⁶.
• Kontrola masy ciała: leczenie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych niektórymi lekami może sprzyjać zwiększeniu masy ciała, dyslipidemii i cukrzycy typu 2. Pacjenci przyjmujący następujące substancje powinni być regularnie ważeni:
  • mirtazapina
  • trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
  • lit
  • walproinian
  • klozapina
  • olanzapina
  • kwetiapina
  • rysperydon
• Psychoterapia
  • Zwykle prowadzona w skojarzeniu z leczeniem farmakologicznym.
  • Skuteczność psychoterapii w przypadku epizodów depresyjnych w kontekścieprzebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego nie jest tak dobrze znana, jak w przypadku depresji jednobiegunowej, ale nadal jest ona zalecana.
  • W przypadku manii i depresji stosowane są różne zasady interwencji psychoterapeutycznej.
  • Skuteczna psychoterapia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego obejmuje co najmniej:
    • psychoedukację
    • samodzielną obserwację zmian nastroju, wydarzeń, zachowania i myślenia
    • refleksję nad oczekiwaniami i standardami
    • promowanie umiejętności samodzielnego radzenia sobie z wahaniami nastroju i dostrzegania wczesnych sygnałów ostrzegawczych
    • normalizację i stabilizację rytmu snu i czuwania oraz życia społecznego
    • radzenie sobie ze stresem
    • zarządzanie aktywnością
    • wzmocnienie przekonania o własnej skuteczności
    • zaangażowanie krewnych
    • przygotowanie na sytuacje kryzysowe i nagłe (nawroty)
• Terapię elektrowstrząsami (ECT) można rozważyć w przypadku epizodów depresyjnych opornych na leczenie¹⁷.
  • Szczegółowy opis metody znajduje się w artykule  Depresja.
• Ryzyko popełnienia samobójstwa
  • Istnieją dowody na to, że ryzyko popełnienia samobójstwa można zmniejszyć poprzez odpowiednie leczenie.
  • Badania wskazują na zmniejszone ryzyko prób samobójczych lub ryzyko popełnienia samobójstwa podczas leczenia litem. Jednak ze względu na zastosowaną metodologię wartość informacyjna tych badań jest ograniczona⁴.

Zalecenia dla pacjentów

• PrzekazywanieEdukacja wiedzy na tematdotycząca choroby i leków profilaktycznych ma ogromne znaczenie.
• Wielu pacjentów odnosi korzyści z uczestnictwa w grupie wsparcia.
• Sygnały ostrzegawcze
  • Należy zwracać uwagę na sygnały ostrzegawcze, które zwiastują nowy epizod depresyjny lub maniakalny.
  • Dzięki analizie poprzednich epizodów, pacjenci mogą otrzymać wsparcie w znalezieniuidentyfikacji zdarzeń wyzwalających, takich jak np. brak snu.
  • Typowe objawy ostrzegawcze to zaburzenia snu, pobudzenie i przerywanie codziennych nawyków.
• Jeśli pojawią się oznaki nowego epizodu maniakalnego lub depresyjnego, w razie potrzeby należy dostosować lekifarmakoterapię.
• Regularny tryb życia i równowaga między aktywnością a odpoczynkiem prawdopodobnie mają korzystny wpływ na przebieg choroby.
• regularny rytm dnia
  • Należy się odpowiednio przygotować do zakłócezaburzeń codziennej rutyny, na przykład z powodu podróży, zmiany pracy, przedsięwzięć społecznych.
  • Należy unikać sytuacji życiowych, które już wywołały epizody maniakalne lub depresyjne.
• ogólne zalecenia dotyczące zdrowego odżywania i ruchu
  • Jest to pierwotna lub wtórna profilaktyka przyrostu masy ciała, dyslipidemii i cukrzycy, które często występują u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym.
  • Szczególnie ważne w przypadku przyjmowania leków zwiększających ryzyko nadwagi

Leczenie farmakologiczneFarmakoterapia depresji dwubiegunowej, leczenie stanu ostrego swoistego dla danej fazy

• Zobacz także Diagnostyka przed farmakoterapią i w jej przebiegu

Atypowe neuroleptyki

• Należy stosować kwetiapinę (A).
  
  • czynniki ograniczające
    • możliwe działania niepożądane leku, takie jak sedacja, pozapiramidowe działania niepożądane i zwiększenie masy ciała
• Można stosować olanzapinę.
  • Skuteczność wykazano u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu I (C).
  • czynniki ograniczające
    • Zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi: olanzapina nie jest zarejestrowana jako doraźny lek w depresji dwubiegunowej.
    • Należy zwrócić uwagę na częstszy znaczny przyrost masy ciała i związane z tym ryzyko.

Stabilizatory nastroju

• Można stosować karbamazepinę (C).
  
  • czynniki ograniczające
    • Zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi: karbamazepina nie jest zarejestrowana jako doraźny lek w depresji dwubiegunowej.
    • Należy zwrócić uwagę na możliwe działania niepożądane, zwłaszcza sedację i wysokie ryzyko interakcji.
• Można stosować lamotryginę (C).
  
  • czynniki ograniczające
    • Zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi: lamotrygina nie jest zarejestrowana jako doraźny lek w depresji dwubiegunowej.
    • Powolne zwiększanie dawki! Efektu można spodziewać się dopiero po kilku tygodniach.

Leki przeciwdepresyjne

• Leczenie depresji dwubiegunowej fluoksetyną, paroksetyną lub bupropionem prawdopodobnie nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przejścia objawów w manię lub epizod mieszany.
• Prawdopodobnie zwiększone ryzyko takiego przejścia występuje w przypadku trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych.
• SSRI na 1. miejscu
  • Pomimo niepewnych danych, należy wybierać SSRI (dostępne są pozytywne wyniki dla fluoksetyny i sertraliny) zamiast wenlafaksyny i trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych oraz wybierać bupropion zamiast wenlafaksyny, ze względu na przypuszczalne ryzyko wspomnianego przejścia objawów.
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne po uważnym rozważeniu
  • Rozważając zastosowanie trójcyklicznego leku przeciwdepresyjnego w doraźnym leczeniu depresji dwubiegunowej, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
  1. 1. preferencje pacjentów po udzieleniu kompleksowych informacji i edukacji
     2. Ryzykoryzyko przejściazmiany objawówfazy jest wyższe w przypadku większej liczby i nasilenia wcześniejszych epizodów maniakalnych lub mieszanych.
     3. wywołanie manii pod wpływem leków przeciwdepresyjnych w wywiadzie
     4. dotychczasowa skuteczność i tolerancja stosowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
     5. wcześniejsze doświadczenia z alternatywnymi metodami leczenia i ich dostępność
     6. Chorobychoroby współistniejące u pacjentów, które sprawiają, że leczenie trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi jest ryzykowne.

Leki przeciwdepresyjne a Stabilizatorystabilizatory nastroju

• Ze względu na niewielką ilość dostępnych danych nie można zalecić preferowania którejś z dwóch klas leków.
• Tylko u pacjentów z depresją w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu II, na podstawie pojedynczego badania¹⁸ można wybierać wenlafaksynę zamiast litu ze względu na większą skuteczność (C).

Leczenie skojarzone

• Leczenie skojarzone depresji dwubiegunowej nie zostało jak dotąd wystarczająco zbadane, pomimo dużego znaczenia praktycznego, więc nie można na tym etapie sformułować żadnych zaleceń.

Wskazania w zależności od ciężkości

• W przypadku łagodnego epizodu depresyjnego wskazanie do farmakoterapii swoistej dla depresji istnieje tylko w wyjątkowych przypadkach, ponieważ ryzyko i działania niepożądane przeważają nad spodziewanymi korzyściami.
• Na pierwszy plan wysuwa się psychoedukacja, interwencje psychoterapeutyczne w węższym znaczeniu, wskazówki dotyczące samodzielnego radzenia sobie i zaangażowanie grup wsparcia.
• Niektóre wskazania doraźnej farmakoterapii przeciwdepresyjnej w przypadku łagodnego epizodu depresyjnego:
  • preferencje pacjentów
  • pozytywne doświadczenia pacjentów z dobrą odpowiedzią na leczenie farmakologiczne w przeszłości
  • utrzymywanie się objawów po innych interwencjach
  • w wywiadzie epizody umiarkowanej lub ciężkiej depresji
  • szybka progresja objawów jako wskazanieoznaka potencjalnie rozwijającego się dużego epizodu depresyjnego
  • współwystępujące choroby psychiczne
• Przy umiarkowanym epizodzie depresji dwubiegunowej leczenie farmakoterapeutycznefarmakologiczne swoiste dla depresji jest podstawową opcją.
• Ciężki epizod depresji dwubiegunowej powinien być leczony farmakoterapeutyczniefarmakologicznie. Jeśli pacjent z ostrą depresją dwubiegunową stosuje leki zapobiegające fazomnawrotom, warto dostosować je pod względem dawki i, w razie potrzeby, zoptymalizować stężenie w surowicy. Jeśli nie wprowadzono leków zapobiegających fazomnawrotom, warto sprawdzić, czy istnieje takie wskazanie i, jeśli to konieczne, rozpocząć ich stosowanie w ostrej fazie depresji.

Leczenie farmakologiczne epizodów (hipo)maniakalnych i mieszanych, terapia doraźna swoista dla danej fazy¹⁹

• Skuteczność następujących leków w doraźnym leczeniu epizodów manii i epizodów mieszanych została potwierdzona w badaniach z grupami kontrolnymi i randomizacją (Ia-c/B).
  • Stabilizatory nastroju
    • lit  
    • Karbamazepina (pozarejestracyjnie: karbamazepina nie jest zarejestrowana do leczenia ostrej manii. Nalenależy zwrócić uwagę na możliwe działania niepożądane, zwłaszcza sedację i wysokie ryzyko interakcji.)
    • walproinian (nie u kobiet w wieku rozrodczym)
  • atypowe neuroleptyki
    • arypiprazol  
    • asenapinaolanzapina
    • olanzapinakwetiapina
    • kwetiapinarysperydon
    • rysperydon
    • zyprazydon
  • haloperidol
    • Dobrzedobrze przebadany pod kątem skuteczności. Kontrastuje to z wysokim odsetkiem działań niepożądanych (pozapiramidowe ruchowe działania niepożądane).
    • szczególnie w stanach nagłych i w terapii krótkoterminowej
• Skuteczność atypowego neuroleptyku paliperydonu w leczeniu manii jest nieco mniej przebadana, niemniej jednak może on być stosowany (Ia-b/C).
  
  • paliperydon
    • pozarejestracyjnie: zatwierdzony wyłącznie do leczenia schizofrenii i zaburzeń schizoafektywnych
• Benzodiazepiny, np, klonazepam, lorazepam, diazepam
  • Mogmogą być podawane wspomagająco w celu zmniejszenia pobudzenia w kontekście epizodu maniakalnego (Ib/C).
  • Zeze względu na ryzyko uzależnienia, leczenie należy prowadzić tylko przez ograniczony czas.
• Jeśli monoterapia nie wystarcza, można kojarzyć różne grupy substancji czynnych. Odpowiednie są przede wszystkim następujące skojarzenia (Ia-c/B):
  
  • lit w skojarzeniu z olanzapiną lub risperidonemrysperydonem
  • walproinian w skojarzeniu z olanzapiną lub risperidonemrysperydonem
    • Walproinianuwalproinianu nie można stosować u kobiet w wieku rozrodczym i wybiera się go tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowanie litu lub nie jest on tolerowany.
• Skuteczność poniższych skojarzeń w leczeniu manii jest nieco mniej przebadana, niemniej jednak mogą one być stosowane (Ic/C).
  • aripiprazol, kwetiapina lub allopurynol (pozarejestracyjnie) jako uzupełnienie dotychczasowego zapobiegania fazom z pomocą litu lub walproinianu
    • Walproinianuwalproinianu nie można stosować u kobiet w wieku rozrodczym.
  • lit plus haloperidol plus allopurynol (pozarejestracyjnie)
    • w kontekście stanustanach nagłegoych lub terapii krótkoterminowej

• Stabilizatory nastroju i neuroleptyki są lekami pierwszego rzutu w leczeniu ostrej manii⁴.
  • Lit nie jest łatwy w stosowaniu, szczególnie u pacjentów z ostrą manią:    
  • dostępny tylko doustnie
  • Przedprzed rozpoczęciem terapii i w trakcie leczenia trzeba przeprowadzić badania krwi (więcej szczegółów w sekcji  Terapia litem — plan kontroli).
  • wąski zakres dawek i ryzyko przedawkowania
  • Ograniczona prędkoKonieczność dawkowaniastopniowego zwiększania dawki, dlatego często początkowo podaje się go w skojarzeniu z neuroleptykiem i benzodiazepiną, ponieważ lit osiąga stabilny poziom dopiero po kilku dniach²⁰.
  • walproinian — ryzyko i działania niepożądane
    • częste działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i zmęczenie
    • rzadko małopłytkowość
    • Nieodpowiedninieodpowiedni dla kobiet w wieku rozrodczym ze względu na teratogenność i ryzyko rozwoju zespołu policystycznych jajników.
  • karbamazepina
    • Pozarejestracyjnie:w nieleczeniu jestzespołu zarejestrowana do leczenia ostrej manii, alemaniakalnego do zapobiegania fazom, gdy nie można zastosować litu.
    • sedacja jako częste działanie niepożądane
    • wysokie ryzyko interakcji z lekami
    • Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne): poszczególne substancje czynne mają różne profile ryzyka i działań niepożądanych. W zależności od substancji, Należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
    • Pacjenci z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym są szczególnie narażeni na pozapiramidowe ruchowe działania niepożądane, w tym późne dyskinezy. Są one powszechne w przypadku haloperidolu, ale mogą również wystąpić w przypadku niektórych atypowych neuroleptyków, zwłaszcza w dużych dawkach.
    • przyrost masy ciała, dyslipidemia i zwiększone ryzyko cukrzycy, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu
    • zaburzenia przewodzenia serca, takie jak wydłużenie odstępu QTc
    • zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych
    • podwyższenie poziomu prolaktyny
  • Dwulekowe skojarzenie litu lub walproinianu oraz neuroleptyku jest lepsze niż monoterapia danym preparatem i jest wskazane w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie²⁰.
  • Leczenie hipomanii
    • Hipomania jest wymieniona równorzędnie w DSM-IV, a nie jako podgrupa epizodów maniakalnych (F30).
      • W związku z tym w wielu badaniach nie badano stanów hipomanii oddzielnie od stanów maniakalnych.
      • Nie można zatem podać wiarygodnych zaleceń dotyczących postępowania terapeutycznego w stanach hipomanii i manii.
      •   

  Farmakologiczne zapobieganie fazomnawrotom

  • Celem jest monoterapia farmakologiczna, ale jeśli skuteczność jest niewystarczająca, należy rozważyć farmakoterapię skojarzoną.
    • Nie ma badań na temat tego, czy w tym przypadku bardziej sensowne jest przejście na inną monoterapię, czy skojarzenie jej z inną substancją czynną. W tym przypadku lekarz i pacjent powinni wspólnie rozważyć dotychczasowe sukcesy i tolerancję.
  • Skuteczność niektórych stabilizatorów nastroju i neuroleptyków w zapobieganiu fazom jest dobrze przebadana.
  • Nie udowodniono w wystarczającym stopniu, że leki przeciwdepresyjne mają działanie profilaktyczne.
  • W zapobieganiu fazom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych należy stosować lit.
  • Lamotrygina
    • Powinna być stosowana w długotrwałym zapobieganiu epizodom depresyjnym u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, którzy otrzymywali preparat w ostrej fazie choroby i wystarczająco dobrze go tolerowali.
    • Może być brana pod uwagę w długoterminowym zapobieganiu epizodom depresyjnym, nawet jeśli nie była podawana w ostrej fazie depresji.
  • Arypiprazol może być stosowany w długotrwałym zapobieganiu epizodom maniakalnym w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych u pacjentów, u których wystąpiła wystarczająca odpowiedź na doraźne leczenie przeciwmaniakalne tym preparatem.
  • Następujące leki przeciwdrgawkowe mogą być stosowane w zapobieganiu fazomnawrotom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych:
    • karbamazepina
      • Ograniczone dopuszczenie do stosowania: gdy leczenie litem nie powiodło się lub gdy u pacjentów wystąpiła szybka zmiana fazy po przyjęciu litu i gdy nie można zastosować litu u pacjenta.
      • sedacja jako działanie niepożądane
      • wysoki potencjał interakcji z lekami
    • walproinian

      • zakaz stosowania u  kobiet w  wieku rozrodczym

      • potencjalnie ograniczające działania niepożądane, np. dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zmęczenie, rzadko małopłytkowość
  • Olanzapina może być stosowana w profilaktyce zaburzenia afektywnego dwubiegunowego u pacjentów, u których lek był skuteczny i tolerowany w ostrej fazie maniakalnej.
  • Paliperydon w monoterapii może być stosowany wyłącznie w zapobieganiu nowym fazom maniakalnym u pacjentów, u których wystąpiła już odpowiedź na paliperydon w ostrym leczeniu epizodu maniakalnego lub mieszanego.
  • Kwetiapina powinna być stosowana w monoterapii w zapobieganiu fazom tylko u pacjentów, u których wystąpiła remisja epizodu depresyjnego, maniakalnego lub mieszanego podczas stosowania kwetiapiny i którzy dobrze tolerowali tę substancję.
  • Rysperydon w postaci depot u pacjentów, którzy już zareagowali na tę substancję w terapii doraźnej.
    • Zwzwłaszcza, gdy dominują epizody maniakalne.
    • pozarejestracyjnie: niezarejestrowany do zapobiegania fazom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
  • Jeśli monoterapia nie wystarcza, można kojarzyć różne grupy substancji czynnych. Odpowiednie są przede wszystkim następujące skojarzenia:
    • walproinian w skojarzeniu z kwetiapiną lub zyprazydonem
    • lit w skojarzeniu z kwetiapiną lub zyprazydonem
    • w przypadku trybu rapid cycling: stabilizator nastroju plus rysperydon w postaci depot

  Psychoterapia

  • Trwała relacja terapeutyczna na wszystkich etapach znacząco przyczynia się do sukcesu terapii doraźnej i profilaktyki.
    • W ciężkich fazach maniakalnych psychoterapia w wąskim znaczeniu jest w zasadzie niewykonalna. Najważniejszym działaniem psychoterapeutycznym jest wtedy często utrzymanie i stabilizacja relacji terapeutycznej.
  • Czas trwania i częstotliwość leczenia psychoterapeutycznego zaburzeń afektywnych dwubiegunowych powinny opierać się na aktualnymocenie stanieaktualnego stanu pacjenta, jego potrzebach oraz celachcelów leczenia.
  • Istnieją empiryczne dowody na skuteczność następujących terapii w leczeniu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego:
  • terapia poznawczo-behawioralna
  • psychoedukacja
  • terapia skoncentrowana na rodzinie
  • terapia interpersonalna i rytmów społecznych
  • Doświadczenie kliniczne sugeruje, że w ramach koncepcji leczenia ambulatoryjnego lub (częściowo) szpitalnego
    • kreatywne i zorientowane na działanie metody terapii mogą przyczynić się do psychologicznej i społecznej stabilizacji pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. Do takich metod należą, np. :
      • ergoterapia
      • terapia przez sztukę
      • muzykoterapia
      • terapia tańcem
    • Techniki relaksacyjne, na przykład progresywna relaksacja mięśni, mogą mieć działanie stabilizujące i łagodzące objawy, np. napięcie lub zaburzenia snu.

  Psychoterapia według wskazań

  • Łagodne manie i hipomanie
    • Można zaproponować psychoterapię, np. :
      • terapię poznawczo-behawioralną
      • psychoedukację
      • terapię skoncentrowaną na rodzinie
  • Ostre epizody depresyjne   
    • Należy zaproponować psychoterapię. Dostępne są dowody empiryczne dla następujących metod:
      • terapia poznawczo-behawioralna
      • terapia skoncentrowana na rodzinie
      • terapia interpersonalna i rytmów społecznych
  • Profilaktyka nawrotów²¹
    • Należy zapewnić szeroko zakrojoną i interaktywną psychoedukację grupową.
    • Podręcznikowa, ustrukturyzowana terapia poznawczo-behawioralna powinna być zalecana w przypadku stabilności i w dużej mierze eutymicznego nastroju.
    • Można zaproponować terapię skoncentrowaną na rodzinie.
    • Można kontynuować terapię interpersonalną i terapię rytmu społecznego, jeśli rozpoczęto ją podczas ostrego epizodu i planowana jest długoterminowa i ciągła opieka.
    • Programy przywrócenia funkcjonowania pacjenta i jego zdolności poznawczych: można zaproponować w przypadku ograniczeń na ogólnym lub poznawczym poziomie funkcjonowania.
    • Profilaktyka nawrotów epizodów maniakalnych
      • Można przeprowadzić prostą psychoedukację, która koncentruje się na rozpoznawaniu wczesnych sygnałów ostrzegawczych.
      • Należy zapewnić szeroko zakrojoną i interaktywną psychoedukację grupową.
      • Jeśli chodzi o podejście miw okresie pomiędzyfazowedzy fazami choroby i oparte na doświadczeniu pacjentów oraz doświadczeniu klinicznym, można zaoferować profilaktyczne leczenie nawrotów epizodów maniakalnych za pomocą dodatkowej terapii poznawczo-behawioralnej (ang. Cognitive Behavioral Therapy - CBT.)
    • Profilaktyka nawrotów epizodów depresyjnych
      • Należy zaproponować szeroko zakrojoną i interaktywną psychoedukację grupową.
      • Należy zaproponować psychoterapię. Dostępne są dowody na skuteczność terapii skoncentrowanej na rodzinie i CBT.

  Terapia elektrowstrząsami (ang. electroconvulsive theraphy - ECT) 

  • Poniższe zalecenia nie są oparte na badaniach z grupą kontrolną otrzymującą placebo.
  • ECT można stosować w leczeniu ciężkich epizodów maniakalnych lub depresyjnych.
  • Terapia elektrowstrząsami (ECT) powinna być stosowana w rzadkich przypadkach, w których występuje epizod maniakalny oporny na farmakoterapię.
  • ECT należy wykonywać w celu leczenia ciężkich epizodów depresyjnych w kontekścieprzebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.
    • Terapię elektrowstrząsami (ECT) należy zastosować w leczeniu zagrażających życiu epizodów depresyjnych w kontekścieprzebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (np. przy odmowie przyjmowania pokarmupokarmów lub ostrych tendencjach samobójczych), których nie można leczyć w żaden inny sposób, nawet w warunkach szpitalnych.
  • Terapia elektrowstrząsami (ECT) powinna być stosowana w leczeniu opornych na leczenie epizodów depresyjnych w kontekścieprzebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.
  • Zasady terapii
    • Elektrody powierzchnioweumieszczone na skórze głowy wyzwalają uogólniony napad drgawek za pomocą sekwencji prostokątnych impulsów prądu wyzwalają ugogólniony napad drgawek, które są ledwoprawie widoczne na zewnątrzniewidoczne w wyniku rozluźnienia wywołanego lekami i ustają samoistnie po 30–90 sekundach.
    • Leczenie prowadzone jest w znieczuleniu ogólnym.
  • ECT wymaga udzielania uprzednio szczegółowych informacji pacjentowi i jego pisemnej zgody, a jeśli nie jest on w stanie wyrazić zgody, musi ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy.
  • Bezpieczeństwo
    
    • Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny szacuje się na 2,4 na 100  000 w dniu leczeniawykonania ECT i 18 na 100  000 w ciągu 14 dni po leczeniu²².
    • przeciwwskazania względne, np. :
      • podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
      • niedawno przebyty  zawał serca  lub  udar
    • sytuacje wymagające szczególnie starannego wyjaśnienia i środkirodków ostrożności w wyjątkowych sytuacjach, np. :
      • pacjenci w okresie dojrzewania
      • pacjenci geriatryczniw wieku podeszłym
      • rozrusznik serca
      • ciąża
      • przebyty w przeszłości zawał serca  lub  udar dawno temu
    • możliwe powikłania:
      • arytmiezaburzenia rytmu serca
      • zaburzenia regulacji ciśnienia tętniczego
      • przedprzetrwałużające sięe napady padaczkowe
  • Działania niepożądane
    • bóle głowy
    • zawroty głowy
    • zakwasy mięśni
    • rzadko objawy hipomanii
    • zaburzenia koncentracji i pamięci

  Terapia światłem

  • W przypadku depresji dwubiegunowejw przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych terapię światłem można rozważyć jako opcję terapeutyczną z niewielką liczbą działań niepożądanych i dobrą akceptacją przez pacjentów, szczególnie w przebiegu sezonowym.
  • Tolerancja i bezpieczeństwo
    • Nie ma przeciwwskazań do terapii światłem ani oznak, że mogłaby wiązać się z uszkodzeniem oka lub siatkówki. Jednak pacjenci z czynnikami ryzyka wdotyczącymi kontekścienarządu oczuwzroku powinni przejść badanie okulistyczne przed rozpoczęciem leczenia.
    • najczęstsze działania niepożądane terapii światłem w badaniach klinicznych to:
      • zmęczoneczenie oczyoczu
      • zaburzenia widzenia
      • bóle głowy
      • pobudzenie
      • nudności
      • sedacja
      • bardzo rzadko: objawy hipomanii lub manii
      • Te działania niepożądane są zwykle tylko tymczasowe i zwykle łagodne; ustępują całkowicie z czasem lub zmniejszają się wraz ze zmniejszaniem dawki światła.
  • W przypadku leczenia skojarzonego należy wziąć pod uwagę możliwe działanie fotouczulające neuroleptyków fenotiazynowych (np. perazyny), TCA, litu i ziela dziurawca.

  TerapiaLeczenie wybudzeniowadeprywacją snu

  • TerapiaLeczenie wybudzeniowaz (terapiazastosowaniem deprywacji snu) wjako monoterapiisamodzielnej metody może być stosowana w przypadku ostrego epizodu depresyjnego w kontekścieprzebegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, jeśli pożądanydane jest szybkiuzyskanie efektszybkiego przeciwdepresyjnyefektu przeciwdepresyjnego w krótkim czasie.
    • Ważne jest, aby jak najdokładniej rozróżnić epizody depresyjne i mieszane, ponieważ stosowanie terapii przebudzeniowej jest przeciwwskazane w epizodzie mieszanym.
    • Terapia wybudzeniowa prowadzi do znacznej, choć tymczasowej, poprawy objawów depresji u 40–60% pacjentów.
    • Jednak ta szybka i wysoka reakcja charakteryzuje się zwykle natychmiastowym nawrotem po zaśnięciu.
    • Po nieprzespanej nocy należy unikać krótkich drzemek lub długiego snu w ciągu dnia, ponieważ może to zniwelować efekt terapeutyczny.
    • Edukacja na temat tego związku ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii.
  • W przypadku chęci uzyskania szybkiego efektu przeciwdepresyjnego w krótkim okresie należy rozważyć terapię wybudzeniową jako uzupełnienie innego leczenia zalecanego w wytycznych.
  • Terapeutyczna deprywacja snu może wywoływać lub podtrzymywać objawy maniakalne i jest przeciwwskazana w hipomanii i manii, a także w epizodach mieszanych.
  • Protokół leczenia
    • 2–3 okresy czuwania w ciągu tygodnia z całkowitą bezsennością przez 36–40 godzin każdy, np. od 7:00 rano do 21:00 następnego wieczora
    • Po bezsennej nocy następuje sen regeneracyjny następnej nocy.
    • 3. lub 5. dnia procedura jest powtarzana.
  • Częściowa terapia wybudzeniowa
  • nocny sen, np. od godziny 21:00 do 1:00, a następnie terapia wybudzeniowa w drugiej połowie nocy
  • Konwencjonalną i częściową terapię wybudzeniową należy uznać za równoważne pod względem skuteczności i można je prowadzić zarówno w ramach leczenia szpitalnego, jak i ambulatoryjnego.

  Leczenie w  czasie ciąży i  karmienia piersią

  • U kobiet z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym ciąża powinna być zawsze traktowana jako ciąża wysokiego ryzyka.
  • Nie ma wiarygodnych danych z badań z grupami kontrolnymi dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa leczenia farmakologicznego w okresie ciąży i karmienia piersią.
    • Żaden lek psychotropowy nie jest dopuszczony do stosowania u kobiet w ciąży.
    • Leczenie jest zatem zawsze pozarejestracyjne.
  • Terapia światłem?
    • Chociaż dane nie pozwalają na wiarygodne stwierdzenie skuteczności w depresji dwubiegunowej, można rozważyć próbne zastosowanie w ciąży ze względu na dobrą tolerancję.
  • W ciężkich zaburzeniach dwubiegunowych ciągłe leczenie farmakologiczne jest również konieczne podczas ciąży i karmienia piersią w celu zmniejszenia nie tylko ryzyka nawrotu, ale także nasilenia choroby.
    • Często bezpieczeństwo matki, a tym samym również nienarodzonego dziecka, a także możliwość opieki matki nad noworodkiem po porodzie, można zapewnić tylko dzięki stałej interwencji farmakologicznej.
    • Wczesna zdolność tworzenia więzi między matką a dzieckiem ma zasadnicze znaczenie dla zwiększenia szans dziecka na zdrowy rozwój psychiczny.
  • Można rozważyć stosowanie SSRI w ostrym leczeniu depresji dwubiegunowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
    • Więcej informacji na temat poszczególnych substancji można znaleźć w artykule na temat depresji jednobiegunowej.
    • W okresie ciąży i laktacji najlepiej przebadano sertralinę i citalopram.
      • Stosowanie tych substancji można zalecić najczęściej.
    • Paroksetyna i fluoksetyna są prawdopodobnie teratogenne.
      • Nie należy zalecać ich w czasie ciąży.
      • W przypadku kobiet w ciąży przyjmujących już paroksetynę lub fluoksetynę można rozważyć zmianę na inny lek z grupy SSRI.
  • Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą być rozważane w ostrym leczeniu depresji dwubiegunowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
    • Więcej informacji na temat poszczególnych substancji można znaleźć w artykule na temat  depresji jednobiegunowej.
    • Swoista teratogenność SNRI nie jest znana.
      • Dane dotyczące tych substancji są niewystarczające.
    • zwiększone ryzyko wywołania epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego
  • Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA) można rozważyć w ostrym leczeniu depresji dwubiegunowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
    • Więcej informacji na temat poszczególnych substancji można znaleźć w artykule na temat depresji jednobiegunowej.
    • Swoista teratogenność TCA nie jest znana.
    • Należy rozważyć wybór substancji o mniejszej liczbie działań niepożądanych, np. SSRI.
    • zwiększone ryzyko wywołania epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego
  • Można rozważyć bupropion w doraźnym leczeniu depresji dwubiegunowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
    • Więcej informacji na temat tej substancji można znaleźć w artykule na temat depresji jednobiegunowej.
    • Swoista teratogenność bupropionu nie jest znana.
      • Dane dotyczące tej substancji są niewystarczające.
  • Można rozważyć haloperidol w doraźnym leczeniu manii u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
    • Swoista teratogenność haloperidolu nie jest znana.
    • Należy wziąć pod uwagę wysoki wskaźnik działań niepożądanych, takich jak pozapiramidowe ruchowe działania niepożądane.
    • Należy rozważyć wybór substancji o mniejszej liczbie działań niepożądanych, np. niektóre atypowe neuroleptyki.
  • Kwetiapina, olanzapina i rysperydon mogą być stosowane u kobiet w ciąży i karmiących piersią zgodnie ze wskazaniami.
    • Swoista teratogenność tych substancji nie jest znana.
      • Dane na ten temat są niewystarczające.
  • Inne atypowe neuroleptyki, np. klozapina, arypiprazol i zyprazydon mogą być rozważane w doraźnym leczeniu manii u kobiet w ciąży.
    • Swoista teratogenność tych substancji nie jest znana.
      • Dane na ten temat są niewystarczające.
    • Substancje te nie są zalecane podczas karmienia piersią.
  • Po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści, karbamazepina może być rozważana w indywidualnych przypadkach w ramach zapobiegania fazom u kobiet w ciąży i karmiących piersią w przypadku braku alternatyw.
    • Swoista teratogenność istnieje dla tej substancji w postaci np. rozszczepu wargi i podniebienia.
    • Dawka powinna być jak najniższa.
    • Ponieważ karbamazepina jest antagonistą kwasu foliowego, kwas foliowy należy przyjmować od momentu planowania ciąży do co najmniej 10. tygodnia ciąży.
  • Lamotrygina jest dopuszczona do stosowania w leczeniu depresji dwubiegunowej i w ramach zapobiegania fazom u kobiet w ciąży i matek karmiących piersią po indywidualnej ocenie ryzyka i korzyści, jeśli atypowy lek przeciwpsychotyczny zatwierdzony do zapobiegania fazom nie jest możliwą opcją leczenia.
    • Istnieje swoista teratogenność (rozszczep wargi i podniebienia). Jest ona jednak sklasyfikowana jako niska.
    • Terapeutyczne stężenia w osoczu mogą występować w organizmie niemowląt karmionych piersią.
  • Lit jest dopuszczalny w ramach zapobiegania fazom u kobiet w ciąży po indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka, jeśli leczenie nieteratogennymi środkami profilaktycznymi nie jest możliwą opcją leczenia.
    • Swoista teratogenność tej substancji istnieje w kontekście układu sercowo-naczyniowego nienarodzonego dziecka.
    • Ryzyko jest stosunkowo niskie, a wady rozwojowe w większości przypadków można zoperować po urodzeniu.
    • Staranna i indywidualna ocena ryzyka i korzyści oraz zwrócenie uwagi na ryzyko i środki ostrożności są również konieczne u kobiet karmiących piersią.
  • Nie należy podawać walproinianu w ramach zapobiegania fazom u kobiet w ciąży.
    • Swoista teratogenność tej substancji występuje w postaci złożonych wad rozwojowych i opóźnień rozwojowych. Walproinian należy odstawić przed zajściem w ciążę.
    • Walproinian nie jest zalecany kobietom w wieku rozrodczym ze względu na działanie teratogenne i ryzyko zespołu policystycznych jajników.
    • U kobiet karmiących piersią należy wziąć pod uwagę wyraźne działanie teratogenne walproinianu w przypadku zajścia w kolejną ciążę w okresie karmienia piersią.
  • Należy unikać stosowania benzodiazepin.
    • w I. trymestrze ciąży z powodu możliwego zwiększonego ryzyka wad rozwojowych i niskiej masy urodzeniowej
    • Po ekspozycji w zaawansowanej ciąży u noworodka mogą wystąpić objawy odstawienia, takie jak:
      • drażliwość
      • niepokój
      • drżenie
      • nadciśnienie
      • wymioty
      • biegunka
      • problemy z przyswajaniem pokarmu

  Zalecenia dotyczące psychoterapii

  • Pacjentkom w ciąży lub karmiącym piersią, oprócz leczenia farmakologicznego, należy zaoferować specjalną psychoterapię w celu leczenia epizodów depresyjnych lub maniakalnych.
    • Istotnymi elementami są np. :
      • psychoedukacja
      • indywidualna analiza nawrotów
      • rozpoznawanie wczesnych objawów ostrzegawczych
  • Jeśli pacjentka w ciąży lub karmiąca piersią odmawia koniecznej farmakoterapii lub innych środków leczenia biologicznego pomimo szczegółowych informacji, można jej zaproponować specjalną psychoterapię.

  Zalecenia dotyczące stosowania ECT

  • Pomimo braku dowodów, doświadczenie kliniczne sugeruje, że ECT jest opcją terapeutyczną w leczeniu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego w okresie ciąży i połogu, gdy inne terapie zawodzą lub są przeciwwskazane.
    • dodatkowy czynnik ograniczający u kobiet w ciąży: ryzyko związane ze znieczuleniem u matki i dziecka

  Przebieg, powikłania i  rokowanie

  Przebieg

  • Zaburzenie to zwykle rozpoczyna się w późnym wieku nastoletnim lub wczesnej dorosłości. Możliwe jest jednak wystąpienie choroby w dzieciństwie lub późniejszym wieku dorosłym.
  • Choroba może być bardzo zróżnicowana zarówno pod względem nasilenia, jak i czasu trwania.
    • U większej części pacjentów w ogólnym przebiegu występuje tylko kilka faz.
    • Ok. co 10. pacjent doświadcza więcej niż 10 epizodów.
    • Objawy rezydualne: nawet pomiędzy epizodami depresji i manii pacjenci często nie są całkowicie wolni od objawów — głównie depresyjnych.
      • Wówczas ryzyko wystąpienia nowego epizodu jest jeszcze wyższe.
      • Poziom funkcjonowania społecznego może być trwale zaburzony.
    • U niektórych pacjentów bezpośrednio po epizodzie maniakalnym może wystąpić depresja wymagająca leczenia.
  • Zaburzeniu temu często towarzyszą przedłużające się okresy niezdolności do pracy u osób w wieku od 15 do 44 lat²³.
    • Epizody maniakalne często rozpoczynają się nagle lub w ciągu kilku dni lub tygodni i utrzymują się przez okres od 2 tygodni do kilku miesięcy.
    • Epizody depresyjne trwają zwykle około 4 miesięcy, tylko w wyjątkowych przypadkach dłużej niż rok.
  • W starszym wieku odsetek epizodów depresyjnych wzrasta zarówno w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I, jak i zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu II.

  Powikłania

  • Mania może mieć negatywne konsekwencje społeczne, ponieważ podczas epizodów maniakalnych pacjenci często zachowują się bezkrytycznie i ryzykownie.
  • Zarówno mania, jak i depresja mogą znacznie utrudniać uczestnictwo w życiu społecznym.
  • Zaburzenia afektywne dwubiegunowe wiążą się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa.
    • Częstość występowania samobójstw w ciągu całego życia wśród pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową wynosi 2% w skali międzynarodowej, czyli 15 razy więcej niż w populacji ogólnej²⁴.
    • Czynniki ryzyka to:
      • próba samobójcza w wywiadzie
      • obecna faza depresyjna lub mieszana
      • ciężka depresja w wywiadzie
      • młody wiek w momencie pierwszego zachorowania (<30 lat)>
      • współistniejące nadużywanie substancji
      • nagłe przerwanie zapobiegania fazom za pomocą litu
  • W czasie ciąży i bezpośrednio po porodzie istnieje ryzyko nawrotu i zwiększone tendencje samobójcze²⁵.

  Rokowanie

  • Rokowanie w odniesieniu do pojedynczego epizodu jest korzystne, ale istnieje wysokie ryzyko nawrotu.
  • Czynniki ryzyka częstych nawracających epizodów:
    • przerwanie zapobiegania fazom
    • niewystarczająca odpowiedź na zapobieganie fazom
    • wielolekowość¹¹
    • epizody mieszane
    • krótka przerwa między epizodami, tryb rapid cycling
    • wczesne próby samobójcze
    • długi czas trwania choroby, pierwsze zachorowanie w młodym wieku
    • płeć żeńska
    • trudne wydarzenia życiowe
    • objawy psychotyczne
  • Czynniki ryzyka przewlekłego przebiegu:
    • częste epizody
    • przedchorobowe cechy osobowości połączone z nieodpowiednimi strategiami radzenia sobie z chorobą
    • niewystarczająca odpowiedź na doraźną terapię i zapobieganie fazom
    • niewystarczające przestrzeganie zaleceń
    • współistniejące nadużywanie substancji
    • współwystępowanie z innymi chorobami psychicznymi i somatycznymi

  Dalsze postępowanie

  • Aby zmniejszyć ryzyko nawrotów, pacjenci powinni nauczyć się lepiej obserwować własne zachowanie, myślenie i uczucia oraz odpowiednio i elastycznie reagować w przypadku zmian w kierunku stanów (hipo)maniakalnych lub depresyjnych.
    • Wymaga to czasu i nie powinno być wykonywane w krótkim czasie.
    • Po początkowych cotygodniowych kontaktach, w sytuacjach kryzysowych kilka razy w tygodniu, korzystniejsze jest rozłożenie kontaktów terapeutycznych na kilka miesięcy, rok lub nawet kilka lat.

  Depresja dwubiegunowa

  • W ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia farmakologicznego ostrej depresji dwubiegunowej zaleca się badanie i rozmowę z pacjentem co najmniej raz w tygodniu w celu
    • identyfikacji ryzyka i działań niepożądanych farmakoterapii
    • oceny skuteczności wprowadzonych środków
    • poprawy współpracy między pacjentem a lekarzem
  • Następnie możliwe są odstępy 2–4 tygodni, a po 3 miesiącach ewentualnie dłuższe odstępy, przy odpowiedniej stabilności. W zależności od sytuacji klinicznej może być konieczna większa częstotliwość.

  zapobieganie fazom

  • Powinno być weryfikowane zgodnie z indywidualnym przebiegiem choroby.
    • mniej więcej po dwukrotnym przekroczeniu czasu trwania przeciętnego cyklu choroby
    • Zasadniczo nie należy wprowadzać żadnych zmian w schemacie leczenia nawrotów w ciągu pierwszych 6 miesięcy po rozpoczęciu zapobiegania fazom.

  Kliniczna ocena przebiegu

  • Epizod depresyjny czy maniakalny?
  • Zaburzenia snu?
  • Ryzyko popełnienia samobójstwa?
  • Choroby współistniejące?
  • Nadużywanie alkoholu lub narkotyków?
  • Ogólny stan zdrowia?
  • Działania niepożądane leków?
    • np. pozapiramidowe działania niepożądane neuroleptyków
    • Dostosowanie dawki?
  • Dodatkowe informacje można również znaleźć w poniższym planie terapii litem.

  Terapia litem —  plan kontroli

  • Regularny pomiar stężenia w surowicy ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w nerkach, tarczycy i przytarczycach.
    • Oznaczanie poziomu litu rano, 12 godzin po przyjęciu ostatniej dawki.
    • odstępy
      • 1. pomiar w 1. tygodniu po rozpoczęciu terapii
      • Następnie co tydzień po każdej zmianie dawki, aż poziomy będą stałe.
      • następnie w odstępach od 3 do 6 miesięcy
      • Dodatkowe badanie w przypadku niewystarczającego efektu, niskiego przestrzegania zaleceń lub niejasnych objawów, które mogą wskazywać na intoksykację.
      • przy każdym dostosowaniu dawki po 1. tygodniu
    • docelowe stężenie
      • Jeśli to możliwe, powyżej 0,6  mmol/l, ale nie tak wysokie, aby pacjent go nie tolerował.
      • najniższy skuteczny poziom: 0,4  mmol/l
      • Nie ma sensu ryzykować kontynuowania leczenia, aby osiągnąć określony przedział stężenia, o ile pozostaje ono powyżej 0,4 mmol/l.
      • Jednakże codzienne przyjmowanie litu wydaje się być konieczne do utrzymania skuteczności profilaktycznej.
      • górny limit ze względu na częste działania niepożądane: 1,2  mmol/l    
      • Stężenia powyżej 1,5  mmol/l są toksyczne u większości pacjentów.
  • Tarczyca
    • T4, TSH i mikrosomalne przeciwciała tarczycowe (MAK, anty-TPO) na początku terapii, a następnie co 6 miesięcy T4 i TSH
    • Uwaga: możliwość rozwoju niedoczynności tarczycy!
      • najwyższe zagrożenie z podwyższonym poziomem MAK na początku terapii
      • Częstsze kontrole, jeśli czynność tarczycy jest zaburzona.
  • Czynność nerek i elektrolity
    • na początku, a następnie co 6 miesięcy kreatynina, wapń i elektrolity
      • Lit może upośledzać czynność nerek; należy uważać na wzrost poziomu kreatyniny!
      • Przy długotrwałym stosowaniu może rozwinąć się nerkopochodna moczówka prosta, ze zwiększonym oddawaniem moczu, odwodnieniem i wzrostem poziomu elektrolitów.
      • Hiperkalcemia jest częstym, ale tylko rzadko ciężkim działaniem niepożądanym; stężenie wapnia w surowicy <2,75 mmol l jest zadowalające.><2,75 mmol l jest zadowalające.>
      • Należy uwzględnić interakcje farmakokinetyczne, np. z NLPZ, inhibitorami ACE, lekami moczopędnymi (patrz poniżej).
  • Masa ciała
    • Lit może przyczyniać się do przyrostu masy ciała.
      • Mechanizm działania jest nieznany.
      • Przydają się ogólne zalecenia dotyczące ćwiczeń i diety.
    • Kontrola masy ciała na początku leczenia, po 3 miesiącach, a następnie co roku.
  • EKG
    • EKG należy wykonać na początku leczenia i regularnie sprawdzać, jeśli występują czynniki ryzyka lub jeśli występuje choroba sercowo-naczyniowa.

  Interakcje

  • Inhibitory ACE
    • zwiększenie stężenia litu z powodu zwiększonego wydalania sodu
  • Diuretyki tiazydowe
    • zwiększenie stężenia litu z powodu zmniejszonego wydalania nerkowego
  • NLPZ
    • Zwiększają stężenie litu o 20–60%.
      • Jeśli nie znaleziono alternatywy dla terapii NLPZ, należy kontrolować poziom litu, zwłaszcza na początku leczenia.

  Działania niepożądane

  • Częste:
    • biegunka
    • bóle brzucha
    • wysypka skórna
    • wielomocz
    • drżenie ręki

  Zatrucie litem

  • Potencjalnie zagrażające życiu
  • Objawy
  • nudności
  • zaburzenia mowy
  • drżenie
  • zmęczenie
  • zaburzenia świadomości
    • senność
    • w przypadku najcięższego zatrucia śpiączka
  • biegunka
  • ataksja
  • osłabienie mięśni
  • oczopląs
  • Terapia
    • W przypadku łagodnego zatrucia z utratą sodu, podaż soli kuchennej może przyspieszyć eliminację litu.
    • cięższe zatrucia: wymuszona alkalizująca diureza mocznika
    • Najcięższe zatrucia wymagają hemodializy.

  Informacje dla pacjentów

  O  czym należy poinformować pacjenta?

  • Podstawowa wiedza na temat choroby i terapii
  • Informacje o mechanizmie działania i reakcjach niepożądanych na leczenie
  • Planowane leczenie i znaczenie regularnego przyjmowania leków
  • Niektórzy pacjenci uważają, że pomocna jest refleksja nad zachowaniem, gdy uda im się zapisać, co robili podczas epizodu maniakalnego.
  • Rozpoznawanie znaków ostrzegawczych nowego epizodu
  • Regularny rytm dnia i styl życia
  • Unikanie sytuacji, które już wywołały epizody.
  • Specjalna opieka podczas ciąży

  Przebieg leczenia w ramach trialogu

  • Na czym polega?
    • Trialog to termin, który powstał w kontekście seminariów dotyczących psychoz, ale może być również stosowany w kontekście innych chorób psychicznych.
    • Oznacza to ciągłą koordynację wszystkich ważnych tematów i decyzji związanych z chorobą i leczeniem pomiędzy pacjentem, jego krewnymi i lekarzem/terapeutą.
    • W ramach leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych współpraca w ramach trialogu jest szczególnie ważna w kontekście
      • tworzenia udanej współpracy opartej na zaufaniu między zaangażowanymi stronami.
      • zgodności interesów i celów leczenia
    • Wpływa na
      • odpowiednie reprezentowanie interesów pacjentów i ich krewnych na forum publicznym i politycznym
      • promocję jakości
      • dalszy rozwój struktur opieki
  • Uczestniczenie pacjenta w  podejmowaniu decyzji
    • Poza prawnie przewidzianym obowiązkiem udzielania informacji, pracownicy ochrony zdrowia powinni omówić następujące kwestie z pacjentem oraz, jeśli wyrazi on na to zgodę, także z jego krewnymi, a następnie wspólnie podjąć decyzję:
      • o możliwej strategii leczenia
      • o powiązanych z nią pożądanych efektach
      • o potencjalnych zagrożeniach
  • Członkowie rodziny
    • Jeśli to możliwe, powinni być zaangażowani od początku i być obecni przez wszystkie fazy leczenia pacjenta.
      • Jeśli pacjent lub jego krewni odmówią zaangażowania, należy podjąć działania w celu wzmocnienia relacji zaufania między pacjentami a krewnymi w celu zapewnienia długoterminowego powodzenia leczenia.
  • Materiały robocze i wydarzenia
    • Pacjenci i ich krewni powinni być świadomi dostępnych informacji i kursów, np. w postaci:
      • literatury, takiej jak poradniki lub podręczniki samopomocy
      • programów szkoleniowych, np. treningu komunikacji lub samodzielnego zarządzania chorobą
      • Odpowiednie przekazywanie informacji ma wpływ na chęć współpracy i przestrzeganie schematu leczenia, a także na pewność siebie i jakość życia.
  • Samodzielne zarządzanie chorobą
    • Należy je stale wspierać w procesie terapeutycznym.
  • Grupy wsparcia
    • Pacjenci i ich krewni, a także inni opiekunowie powinni być zachęcani do uczestnictwa w grupach wsparcia.
    • Warto podać konkretne punkty kolejnego kontaktu.
    • Grupom wsparcia, jako opcji terapeutycznej, należy poświęcić więcej uwagi.
  • Więź z bliskimi
    • Ze względu na silną dynamikę zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, bliscy krewni są często niezwykle obciążeni.
    • Ważne są relacje z
      • najbliższą rodziną (rodzice i rodzeństwo)
      • innymi osobami w rodzinie (partner i dzieci)
      • innymi osobami bliskimi
    • Utrzymanie tych relacji ma ogromne znaczenie prognostyczne.

  Informacje dla pacjentów w  Deximed

  • Zaburzenie dwubiegunowe
  • Zaburzenie dwubiegunowe w ciąży i po porodzie
  • Lit
  • Opóźnione dyskinezy

  Źródła

  Piśmiennictwo

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013. 
  2. Beesdo K, Hofler M, Leibenluft E, Lieb R, Bauer M, Pfennig A (2009) Mood episodes and mood disorders: patterns of incidence and conversion in the first three decades of life. Bipolar Disord 11, 6: 637-649. PMID: 19689506  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=19689506[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=19689506[uid]" target="_blank">PubMed
  3. Merikangas KR, Jin R, He JP, et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorders in the world mental health survey intiative. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 241-51. PubMed
  4. Parikh SV, LeBlanc SR, Ovanessian MM. Advancing bipolar disorder: key lessons from the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Can J Psychiatry 2010; 55: 136-43. PubMed
  5. Fiedorowicz JG, Solomon DA, Endicott J, et al. Manic/hypomanic symptom burden and cardiovascular mortality in bipolar disorder. Psychosom Med 2009; 71: 598-606. PubMed
  6. Cassidy F. Risk factors of attempted suicide in bipolar disorder. Suicide Life Threat Behav 2011; 41: 6-11. PubMed
  7. Müller-Oerlinghausen B, Berghöfer A, Bauer M. Bipolar disorder. Lancet 2002;359:241-247. PubMed
  8. Barnett JH, Smoller JW. The genetics of bipolar disorder. Neuroscience 2009; 164: 331-43. PubMed
  9. Sklar P, Ripke S, Scott LJ, et al. Large-scale genome-wide association analysis of bipolar disorder identifies a new susceptibility locus near ODZ4. Nature genetics 2011; doi:10.1038/ng.943. DOI
  10. Proudfoot J, Doran J, Manicavasagar V, Parker G. The precipitants of manic/hypomanic episodes in the context of bipolar disorder: a review. J Affect Disord. 2010.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21106249" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21106249" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS et al. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000; 157: 179-84.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671384" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671384" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Viguera AC, Tondo L, Baldessarini RJ. Sex differences in response to lithium treatment. Am J Psychiatry 2000; 157: 1509-11.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10964872" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10964872" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Frans EM, Sandin S, Reichenberg A, Lichtenstein P, Långström N, Hultman CM. Advancing paternal age and bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 1034-40. PubMed
  14. Joshi G, Wilens T. Comorbidity in pediatric bipolar disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009; 18: 291-319. PubMed
  15. Colom F, Vieta E, Reinares M, Martinez-Aran A, Torrent C, Goikolea JM, Gasto C (2003) Psychoeducation efficacy in bipolar disorders: beyond compliance enhancement. J Clin Psychiatry 64, 9: 1101-1105. PMID: 14628987  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=14628987[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=14628987[uid]" target="_blank">PubMed
  16. PRAC recommends strengthening the restrictions on the use of valproate in women and Girls. European Medicines Agency. Press release 10.10.2014.  https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-strengthening-restrictions-use-valproate-women-girls" href="https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-strengthening-restrictions-use-valproate-women-girls" target="_blank">www.ema.europa.eu
  17. Schoeyen HK, Kessler U, Andreassen OA, et al. Treatment-resistant bipolar depression: a randomized controlled trial of electroconvulsive therapy versus algorithm-based pharmacological treatment. Am J Psychiatry 2015; 172: 41-51. doi:10.1176/appi.ajp.2014.13111517 DOI
  18. Amsterdam JD, Shults J. Efficacy and safety of long-term fluoxetine versus lithium monotherapy of bipolar II disorder: a randomized, double-blind, placebo-substitution study. Am J Psychiatry. 2010;167(7):792–800. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09020284  http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09020284" href="http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09020284" target="_blank">DOI
  19. Cipriani A, Barbui C, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2011 Oct 8;378(9799):1306-15.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21851976" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21851976" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Scherk H, Pajonk FG, Leucht S. Second-generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 442-55. PubMed
  21. Beynon S, Soares-Weiser K, Woolacott N, Duffy S, Geddes JR. Psychosocial interventions for the prevention of relapse in bipolar disorder: systematic review of controlled trials. Br J Psych 2008; 192: 5-11.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18174500" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18174500" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Dennis NM, Dennis PA, Shafer A et al. Electroconvulsive Therapy and All-Cause Mortality in Texas, 1998-2013. J ECT. 2016 Jul 16. Epub ahead of print PMID: 27428480  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27428480[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27428480[uid]" target="_blank">PubMed
  23. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1436-1442.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Lancet [ta]+AND+349[vol]+AND+1436[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Lancet [ta]+AND+349[vol]+AND+1436[page]" target="_blank">PubMed
  24. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;170:205-208. British Journal of Psychiatry
  25. Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the postpartum. Arch Women Ment Health 2005; 8: 77-87.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15883651" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15883651" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  26. McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, Sham P, Katz R, Cardno A. The heritability of bipolar affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 497-502. PubMed
  27. Van Snellenberg JX, de Candia T. Meta-analytic evidence for familial coaggregation of schizophrenia and bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 748-55. PubMed
  28. Novick DM, Swartz HA, Frank E. Suicide attempts in bipolar I and bipolar II disorder: a review and meta-analysis of the evidence. Bipolar Disord 2010; 12: 1-9. PubMed
  29. Cipriani A, Hawton K, Stockton S, et al. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013 Jun 27;346:f3646. doi:10.1136/bmj.f3646. DOI
  30. Poolsup N, Li Wan Po A, de Oliveira IR. Systematic overview of lithium treatment in acute mania. J Clin Pharm Ther 2000;25:139-156. PubMed
  31. Macritchie K, Geddes J, Scott J, Haslam DR, Silva de Lima M, Goodwin G. Valproate for acute mood episodes in bipolar disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD004052. DOI: 10.1002/14651858.CD004052.  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004052" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004052" target="_blank">DOI
  32. Cipriani A, Rendell JM, Geddes J. Haloperidol alone or in combination for acute mania. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004362. DOI: 10.1002/14651858.CD004362.pub2.  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004362.pub2" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004362.pub2" target="_blank">DOI
  33. Rendell JM, Gijsman HJ, Keck PK, Goodwin G, Geddes J. Olanzapine alone or in combination for acute mania. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD004040. DOI: 10.1002/14651858.CD004040.  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004040" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004040" target="_blank">DOI
  34. Rendell JM, Gijsman HJ, Bauer MS, Goodwin G, Geddes J. Risperidone alone or in combination for acute mania. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004043. DOI: 10.1002/14651858.CD004043.pub2.  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004043.pub2" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004043.pub2" target="_blank">DOI
  35. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009; 11: 225-55. PubMed
  36. Soares-Weiser K, Bravo Vergel Y, Beynon S, et al. A systematic review and economic model of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of interventions for preventing relapse in people with bipolar disorder. Health Technol Assess 2007; 11: 1-226. PubMed
  37. Burgess SSA, Geddes J, Hawton KKE, Taylor MJ, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium for maintenance treatment of mood disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD003013. DOI: 10.1002/14651858.CD003013.  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003013" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003013" target="_blank">DOI
  38. Cipriani A, Rendell JM, Geddes J. Olanzapine in long-term treatment for bipolar disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004367. DOI: 10.1002/14651858.CD004367.pub2.  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004367.pub2" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004367.pub2" target="_blank">DOI
  39. Lisanby SH, Maddox JH, Prudic J, Devanand DP and Sackeim HA. The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical and public events. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 581-90.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10839336" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10839336" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  40. Semkovska, M.&& D.M. McLoughlin, Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry, 2010. 68(6): p. 568-77. PMID: 20673880  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=20673880[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=20673880[uid]" target="_blank">PubMed
  41. Davis JM, Janicak PG, Hogan DM. Mood stabilizers in the prevention of recurrent affective disorders: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 406-17. PubMed

  Autorzy

  • Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg