Definicja: Epizody depresyjne mogą występować jednorazowo lub nawracająco w kontekście zaburzenia afektywnego jedno- lub dwubiegunowego. Należy odróżnić od nich uporczywe zaburzenia depresyjne, takie jak dystymia.
Częstość występowania: W pewnym momencie życia 25% kobiet i 12% mężczyzn cierpi na depresję wymagającą leczenia. Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu.
Objawy: Obniżony nastrój, utrata zainteresowania, brak radości, awolicja lub szybkie męczenie się.
Badanie: Ewentualne przypadki zaburzenia koncentracji, spowolnienia psychomotorycznego lub pobudzenia.
Diagnostyka: Testy na depresję, ewentualnie badania laboratoryjne, test ciążowy, EKG i inne badania w celu wykluczenia przyczyn organicznych, chorób współistniejących lub przeciwwskazań w odniesieniu do planowanego leczenia.
Leczenie: Zależy od nasilenia depresji i zwykle obejmuje podstawową opiekę psychosomatyczną, psychoterapię i/lub leki przeciwdepresyjne. W pewnych warunkach wskazana może być również terapia światłem, terapia wybudzeniowa, terapia elektrowstrząsami i inne metody leczenia somatycznego.
Informacje ogólne
Definicja
Epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne) charakteryzuje się:
niskim nastrojem
utratą zainteresowania
bezradnością
awolicją
szybką męczliwością
Nawracające epizody depresyjne
Utrzymujące się zaburzenia nastroju
Dystymia: zaburzenie nastroju utrzymujące się przez kilka lat, z objawami, które nie są zwykle na tyle nasilone, aby spełnić kryteria epizodu depresyjnego.
Epizod depresyjny w kontekście zaburzenia afektywnego dwubiegunowego
W zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym epizody depresyjne występują naprzemiennie z epizodami maniakalnymi.
Częstość występowania
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł.
Współczynnik chorobowości
Około 25% kobiet i 12% mężczyzn cierpi na depresję przynajmniej raz w życiu.
wzrost współczynnika chorobowości (częstość rozpoznawania depresji w stosunku do wszystkich innych rozpoznań) w ciągu ostatnich 15 lat
U 60–75% wszystkich osób cierpiących na depresję, po pierwszym epizodzie depresyjnym następuje co najmniej jeden kolejny.
W przypadku depresji nawracającej w ciągu życia występuje średnio 6 epizodów.
U 2 na 3 pacjentów nowy epizod depresyjny pojawia się w ciągu 10 lat od rozpoczęcia leczenia farmakologicznego.
Punktowa chorobowość (odsetek dorosłych, którzy chorują na tę chorobę w danym momencie) została oszacowana na 3–5% w różnych badaniach populacyjnych.
Rozpoznanie przez lekarzy rodzinnych
10–11% wszystkich pacjentów w gabinetach lekarskich spełnia kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego.
To sprawia, że depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym i piątą najczęstszą chorobą wśród pacjentów leczonych przez lekarzy pierwszego kontaktu.
Około 60% wszystkich przypadków depresji jest rozpoznawanych przez lekarzy pierwszego kontaktu, a kolejne 15% po skierowaniu do specjalistów.
Etiologia i patogeneza
Depresja jest heterogeniczną grupą zaburzeń, które prawdopodobnie opierają się na interakcji czynników biologicznych i psychospołecznych.
Znaczenie poszczególnych czynników może się znacznie różnić w zależności od pacjenta.
Epizod depresyjny może być wywołany przez różne wydarzenia społeczne, takie jak utrata bliskich osób, wypadki lub kryzysy egzystencjalne.
Prawdopodobnie istnieje podatność na depresję, która może być spowodowana czynnikami genetycznymi lub innymi.
Czynniki predysponujące
Grupy osób o zwiększonym ryzyku depresji
Osoby, które wcześniej doświadczyły epizodu depresyjnego.
Członkowie rodzin pacjentów z depresją lub zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym
F38.0 Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju [afektywne]
F38.1 Inne nawracające zaburzenia nastroju [afektywne]
F38.8 Inne określone zaburzenia nastroju [afektywne]
F39 Zaburzenia nastroju [afektywne], nieokreślone
Diagnostyka
Plan kroków diagnostycznych
Główne objawy: zmiana nastroju i/lub napędu?
Diagnostyka różnicowa: czy jest bardziej prawdopodobne, że zmiana nastroju i napędu jest związana z objawami depresji, innym zaburzeniem psychicznym lub chorobą fizyczną?
Rozpoznanie przez wykluczenie
Przyczyna mózgowo-organiczna?
Inna przyczyna somatyczna?
Substancje psychotropowe?
Dodatkowe objawy i wcześniejszy przebieg: klasyfikacja zaburzeń depresyjnych na podstawie dokładnej oceny wyników psychopatologicznych
Kryteria diagnostyczne
Objawy występują od co najmniej 2 tygodni, utrzymują się przez większość dnia i nie są bezpośrednio związane z chorobą somatyczną lub nadużywaniem substancji.
Kryteria depresji według ICD-10
Co najmniej 2 główne objawy:
nastrój depresyjny
brak radości i utrata zainteresowania
awolicja lub szybkie męczenie się
Inne objawy:
graniczona zdolność koncentracji i uwagi
obniżona samoocena i pewność siebie
poczucie winy i niższości
pesymistyczne spojrzenie na przyszłość, naznaczone smutkiem
planowanie lub dokonywanie samookaleczeń lub samobójstwa
Ciężki epizod depresyjny, jak opisano powyżej, w którym omamy, urojenia, zahamowanie psychoruchowe lub osłupienie są tak poważne, że codzienne czynności społeczne są niemożliwe i może istnieć zagrożenie życia związane z samobójstwem oraz niewystarczającym przyjmowaniem płynów i pokarmów.
Omamy i urojenia są często, choć nie zawsze, zabarwione depresją.
Nawracające zaburzenia depresyjne
Powtarzające się epizody depresyjne bez epizodów maniakalnych
Nawracające epizody depresji, które rozpoczynają się i ustępują mniej więcej w tym samym czasie każdego roku.
Często rozwija się „nietypowa“ depresja ze zwiększonym apetytem lub przyrostem masy ciała, zwiększonym zapotrzebowaniem na sen i zachciankami.
wysoki odsetek młodszych pacjentów
częstsze występowanie w regionach północnych
Rozróżnienie między łagodnymi, umiarkowanymi i poważnymi epizodami depresyjnymi jest do pewnego stopnia arbitralne i nie opiera się na dowodach naukowych. Decydujące znaczenie ma nasilenie poszczególnych objawów i stopień upośledzenia czynnościowego.
Dystymia
Przewlekłe obniżenie nastroju utrzymujące się przez kilka lat
Pojedyncze epizody nie są na tyle ciężkie lub długotrwałe, aby spełniały kryteria łagodnego, umiarkowanego lub ciężkiego nawracającego zaburzenia depresyjnego.
Fazy bezobjawowe nie trwają dłużej niż kilka tygodni.
Podwójna depresja: w 10–25% przypadków dystymia łączy się z powtarzającymi się pełnymi epizodami depresyjnymi.
Uporczywe zaburzenie depresyjne
W przeciwieństwie do ICD-10, amerykański katalog diagnostyczny DSM-5 łączy dystymię i przewlekłą dużą depresję w ogólny termin „uporczywe zaburzenie depresyjne”.
Odnosi się on do zaburzeń depresyjnych trwających co najmniej 2 lata.
2–3 dni po porodzie u 50–80% pacjentek występuje faza zmienionego stanu emocjonalnego, potocznie nazywana „baby blues” lub „przygnębieniem poporodowym”. W tej fazie może pojawić się skłonność do płaczu, drażliwość, bezsenność, smutek i utrata apetytu. U większości pacjentek objawy ustępują w ciągu 2 tygodni.
Depresji poporodowej, czyli epizodu depresyjnego, doświadcza 8–15% kobiet, które urodziły dziecko.
Psychozy połogowe są rzadkie i występują najwyżej w kilku przypadkach na 1000 urodzeń1.
Depresja przedporodowa
Około połowa wszystkich przypadków depresji okołoporodowej rozpoczyna się w czasie ciąży.
Chorobowość zaburzeń depresyjnych w okresie okołoporodowym nie jest wyższa niż na innych etapach życia2.
Diagnostyka różnicowa
Przewlekłe choroby somatyczne
Na przykład, nowotworom złośliwym, ciężkim zakażeniom, zaburzeniom endokrynologicznym i hematologicznym, cukrzycy może w tym samym czasie towarzyszyć depresja (wysoka współchorobowość).
Objawy zmęczenia i wyczerpania, które mogą być wiodącymi objawami zarówno w zespołach somatycznych, jak i depresyjnych, mogą prowadzić do dezorientacji.
Granica między nieprzepracowaną żałobą a nastrojem depresyjnym nie zawsze jest wyraźna. Następujące objawy wskazują na reakcję po stracie:
Objawy zwykle ustępują w ciągu 2 miesięcy od poważnej straty.
Zachowana jest podstawowa zdolność reagowania na pozytywne wydarzenia (responsywność emocjonalna).
Negatywne uczucia zwykle pojawiają się falami, często przerywanymi pozytywnymi wspomnieniami o zmarłej osobie. W przypadku depresji nastrój i myśli są częściej negatywne.
Reakcje po stracie nie są zwykle związane z objawami wegetatywnymi, takimi jak utrata masy ciała lub wczesne poranne przebudzenia.
zwykle brak oznak uporczywego, poważnego zwątpienia w siebie lub silnego poczucia winy
Zamiary samobójcze są raczej rzadkie.
Zwykle nie towarzyszy temu niezdolność do pełnienia ról społecznych lub zawodowych przez okres dłuższy niż 3 miesiące.
Podstawą diagnostyki jest osobista rozmowa z zachowaniem medycznej postawy obejmującej uważne słuchanie i pełną szacunku akceptację cierpienia pacjenta.
Należy aktywnie wypytać pacjentów o objawy ważne w kontekście diagnostyki różnicowej, których sami nie wymieniają. Należy wziąć pod uwagę, że
Obraz kliniczny depresji u danej osoby może się różnić w zależności od epizodu.
Osoby starsze mogą wykazywać nietypowe objawy (więcej szczegółów można znaleźć w artykule Depresja w starszym wieku).
Lęk i osłabiona zdolność do zapamiętywania mogą kształtować obraz tak, że obniżenie nastroju jest mniej zauważalne.
Test dwóch pytań
Prosty test składający się z dwóch pytań do identyfikacji osób z zaburzeniami depresyjnymi:
Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent czuł się przybity, smutny, przygnębiony lub miał poczucie beznadziei?
Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent miał znacznie mniej chęci i przyjemności z robienia rzeczy, które zwykle lubi robić?
Jeśli pacjent odpowie „tak” na którekolwiek z tych pytań, może zostać zapytany, czy chciałby otrzymać pomoc w tym zakresie.
Pytania dotyczące kontekstu i przebiegu
Należy zapytać o zaburzenia w życiu codziennym, a także o psychospołeczny kontekst dolegliwości:
Co inni mówią o dolegliwościach pacjenta? (sytuacja społeczna, zawodowa i ekonomiczna)
Pytanie o początek dolegliwości („Od kiedy?”) i pytania uzupełniające („Co się zmieniło?”) dostarczają wskazówek dotyczących tego kontekstu.
Aktywnie należy zapytać o:
wcześniejsze epizody depresyjne
wcześniejsze choroby psychiczne
choroby psychiczne w wywiadzie rodzinnym
choroby somatyczne
problemy z alkoholem i narkotykami
przyjmowane leki
opinię pacjenta na temat przyczyny objawów
zasoby osobiste
wsparcie społeczne ze strony krewnych, przyjaciół, współpracowników
Wywiad zebrany od osób trzecich
Wywiad z krewnymi lub innymi bliskimi osobami lub z zespołem medycznym często dostarcza ważnych dodatkowych odpowiedzi na te pytania:
Początek epizodów depresyjnych: czas i okoliczności?
Epizody w przeszłości?
Stany psychotyczne: „Co inni mają do powiedzenia na temat zachowania pacjenta?”
Inne objawy współistniejące?
Czy w rodzinie występują odpowiednie choroby?
Biograficzny i swoisty dla choroby wywiad rodzinny jest nie tylko ważny w kontekście rozpoznania, ale także dostarcza wskazówek na temat zasobów pacjenta i tego, z czym już sobie poradził.
Cechy ogólne
Często powodem wizyty u lekarza są dolegliwości fizyczne.
Skłonności samobójcze powinny być oceniane klinicznie i badane, jeśli to konieczne, u wszystkich pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi regularnie, przy każdej rozmowie.
Ocenę ryzyka samobójstwa należy przeprowadzić, pytając o charakterystykę ryzyka:
„Czy ostatnio myślał(a) Pan(i) o tym, że nie chce Pan(i) żyć?”
„Częściej?”
„Czy pojawiały się takie myśli, mimo że wcale nie chce Pan(i) tak myśleć? Czy pojawiły się myśli samobójcze?”
„Czy był(a) Pan(i) w stanie odsunąć od siebie te myśli?”
„Czy ma Pan(i) jakieś konkretne pomysły, jak by to Pan(i) zrobił(a)?”
„Czy poczynił(a) Pan(i) jakieś przygotowania?”
„I odwrotnie: czy coś Pana(-ią) powstrzymuje?”
„Czy rozmawiał(a) Pan(i) z kimś o swoich myślach samobójczych?”
„Czy ktoś z Pana(i) rodziny lub kręgu przyjaciół i znajomych kiedykolwiek odebrał sobie życie?”
Ocena ryzyka samobójstwa i krótkie wskazówki dotyczące oceny przez wykwalifikowane osoby
W przypadku ostrych tendencji samobójczych, natychmiastowe przyjęcie do szpitala psychiatrycznego
Kwestionariusze
W praktyce proste i krótkie kwestionariusze mogą dodatkowo przyczynić się do wczesnego wykrywania, a także podjęcia dalszego postępowania w kontekście zaburzeń depresyjnych.
Są one szczególnie odpowiednie dla grup osób o zwiększonym ryzyku depresji.
Żadnych „masowych badań przesiewowych”: rutynowe stosowanie ich u wszystkich pacjentów w sensie systematycznych badań przesiewowych nie jest zalecane, ponieważ wymagany czas jest niekorzystny w stosunku do potencjalnych korzyści.
Proste, niezbyt czasochłonne, idealne do szybkiej oceny:
W przypadku podejrzenia depresji należy zwrócić uwagę na objawy wymienione w sekcji Kryteria diagnostyczne i przeprowadzić ocenę psychologiczną. Opisuje ona nastrój, napęd, funkcje mnestyczne, objawy psychotyczne, takie jak urojenia i omamy oraz tendencje samobójcze.
Wygląd zewnętrzny i zachowanie interakcyjne
Zmieniona mimika, gesty i postawa?
Zmieniona mowa (ton, tempo, modulacja)?
Zaburzona ekspresja językowa i rozumienie?
Opóźnienie psychomotoryczne?
Badanie lekarskie
Obraz kliniczny po uwzględnieniu objawów w wywiadzie
Badanie neurologiczne w celu wykluczenia chorób OUN
Diagnostyka laboratoryjna w praktyce lekarza rodzinnego
Cele
wyjaśnienie wszelkich somatycznych możliwości w ramach diagnostyki różnicowej
wykluczenie przeciwwskazań do ewentualnie planowanej farmakoterapii
Istnieje związek między niskim poziomem witaminy D a depresją, ale leczenie witaminą D nie ma wpływu na wystąpienie depresji lub objawów wcześniej istniejącej depresji3.
Z reguły w celu realizacji wskazanej psychoterapii dyrektywnej. Ponadto:
rozważenie konsultacji w przypadku braku lub niepełnego powodzenia terapii w ramach leczenia ogólnego w ciągu maksymalnie 6 tygodni (lekarz specjalista lub psychoterapeuta psychologiczny/medyczny)
zalecane skierowanie
do psychoterapeutycznego leczenia interdyscyplinarnego w przypadku ciężkich objawów, np. w ramach terapii skojarzonej
w przypadku umiarkowanej depresji jako odpowiednik leczenia farmakologicznego
do leczenia psychoterapeutycznego w przypadku współwystępowania z innym ciężkim zaburzeniem psychicznym lub przewlekłymi chorobami fizycznymi
w celu uzupełnienia badań psychodiagnostycznych i testów psychologicznych
Wskazania do hospitalizacji
Wskazania
Następujące stany uzasadniają leczenie w placówce o profilu psychiatryczno-psychoterapeutycznym lub, jeśli leczenie psychoterapeutyczne ma być traktowane priorytetowo, w placówce o profilu psychosomatyczno-psychoterapeutycznym.
poważne deficyty psychospołeczne, np. ryzyko izolacji z powodu depresji
Środowisko społeczne lub inne okoliczności życiowe, które znacząco utrudniają powodzenie leczenia.
opór na leczenie ambulatoryjne
wysokie ryzyko przejścia w stan przewlekły
Ciężki obraz kliniczny, w przypadku którego opcje leczenia ambulatoryjnego nie są wystarczające.
Leczenie rehabilitacyjne w warunkach szpitalnych
Wskazane w celu
utrwalenia sukcesu leczenia
leczenia następstw choroby
poprawy radzenia sobie z chorobą
poprawy lub odzyskania zdolności do wykonywania pracy zarobkowej
Wskazania do hospitalizacji w placówce psychiatrycznej w stanach nagłych
przy braku lub ograniczonej zdolności do podejmowania ustaleń
przy wyraźnych objawach psychotycznych
Terapia
Cele terapii
Powinny być uzgadniane w sposób partycypacyjny.
Złagodzenie objawów i ostatecznie całkowita remisja
Zapobieganie zgonom, zwłaszcza z powodu samobójstw
Przywrócenie możliwości wykonywania pracy zawodowej i zdolności psychospołecznych oraz zaangażowania
Przywrócenie równowagi psychicznej
Zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby
Farmakoterapia depresji jednobiegunowej
Terapia łagodnego epizodu depresyjnego
Psychoterapia
Powinna być zalecana:
Jeśli objawy utrzymują się pomimo stosowania interwencji o niskiej intensywności i/lub
Jeśli w przeszłości pacjenci dobrze reagowali na psychoterapię i/lub
Jeśli istnieje ryzyko przewlekłości lub rozwoju umiarkowanej lub ciężkiej depresji (np. wcześniejsze epizody depresji, psychospołeczne czynniki ryzyka) i/lub
Jeśli pacjenci odrzucają procedury o niskiej intensywności lub nie zareagowali na nie dobrze w przeszłości.
Leki przeciwdepresyjne
Nie powinny być stosowane w początkowym leczeniu łagodnych epizodów depresyjnych.
Powinny być oferowane ze szczególnym uwzględnieniem stosunku ryzyka do korzyści i zintegrowane z ogólną koncepcją terapeutyczną:
Jeśli objawy utrzymują się pomimo interwencji o niskiej intensywności i/lub
Jeśli w przeszłości pacjenci dobrze reagowali na leczenie farmakologiczne i/lub
Jeśli istnieje ryzyko przewlekłości lub rozwoju umiarkowanej lub ciężkiej depresji (np. wcześniejsze epizody depresji, psychospołeczne czynniki ryzyka) i/lub
Jeśli pacjenci odrzucają interwencje o niskiej intensywności lub psychoterapeutyczne lub nie zareagowali na nie dobrze w przeszłości.
Dziurawiec zwyczajny
Jeśli rozważana jest farmakoterapia, wstępna próba leczenia preparatem dziurawca zwyczajnego, zatwierdzonym jako produkt leczniczy, może zostać zaproponowana po uzyskaniu informacji na temat określonych działań niepożądanych i interakcji.
Terapia umiarkowanego epizodu depresyjnego
psychoterapia i/lub leczenie farmakologiczne
Psychoterapia lub farmakoterapia powinny być oferowane na równoważnych zasadach.
Dziurawiec zwyczajny, patrz powyżej
Benzodiazepiny i substancje Z
Nie powinny być stosowane w umiarkowanie ciężkich epizodach depresyjnych, z wyjątkiem uzasadnionych indywidualnych przypadków jako uzupełnienie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi lub psychoterapii:
u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami snu lub pobudzeniem i bez uzależnienia w wywiadzie oraz
z uwzględnieniem ryzyka i
przez okres 2 (maks. 4) tygodni
Interwencje oparte na Internecie i urządzeniach mobilnych
Mogą być oferowane jako uzupełnienie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi i/lub psychoterapii.
Pod warunkiem, że są one osadzone w ogólnej koncepcji terapeutycznej, mogą być oferowane jako alternatywne podejście do leczenia, jeśli osoby chore odrzucają zarówno psychoterapię, jak i leki przeciwdepresyjne.
Terapia ciężkiego epizodu depresyjnego
Połączenie psychoterapii i farmakoterapii
Powinno być zalecane.
W przypadku odmowy należy zaproponować psychoterapię lub farmakoterapię w monoterapii.
Benzodiazepiny i substancje Z
Mogą być oferowane jako uzupełnienie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi i/lub psychoterapii w doraźnym leczeniu ciężkich epizodów depresyjnych w uzasadnionych przypadkach:
u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami snu lub pobudzeniem i bez uzależnienia w wywiadzie oraz
z uwzględnieniem ryzyka i
przez okres 2 (maks. 4) tygodni
Interwencje oparte na Internecie i urządzeniach mobilnych
Mogą być oferowane jako uzupełnienie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi i/lub psychoterapii.
Przewlekła depresja (dystymia i podwójna depresja)
W przypadku wcześniej nieleczonej przewlekłej depresji należy postępować zgodnie z zaleceniami dotyczącymi ostrych epizodów depresyjnych (patrz wyżej).
Depresja, która staje się przewlekła pomimo leczenia, powinna być leczona zgodnie z zaleceniami dotyczącymi środków w przypadku braku odpowiedzi lub oporu na leczenie.
Leczenie podtrzymujące i profilaktyka nawrotów choroby
Leki przeciwdepresyjne powinny być zalecane przez 6–12 miesięcy po ustąpieniu epizodu depresji. W fazie podtrzymującej należy kontynuować takie samo dawkowanie jak w fazie ostrej.
Pacjentom, u których w ciągu ostatnich 5 lat wystąpiły co najmniej 2 epizody depresji ze znacznym upośledzeniem funkcjonowania, należy zalecić przyjmowanie leku przeciwdepresyjnego przez co najmniej 2 lata w ramach długoterminowej profilaktyki. Należy podawać taką samą dawkę, jaka była skuteczna w terapii doraźnej.
Jeśli istnieje wskazanie do profilaktyki nawrotów, pacjentom z tendencjami samobójczymi należy zaoferować leki litowe w celu zmniejszenia liczby aktów samobójczych.
Zakończenie terapii
Jeśli nie ma wskazań do długotrwałego podawania w sensie profilaktyki nawrotów, lek przeciwdepresyjny powinien być stopniowo odstawiany po zakończeniu terapii podtrzymującej.
Leczenie pacjentów z depresją przez lekarzy pierwszego kontaktu w ramach opieki stopniowej i opartej na współpracy
Relacja między pacjentem a lekarzem
Ważnym czynnikiem działania terapii jest to, czy relacja umożliwia akceptację, opiekę i rozwój samodzielnych kompetencji4.
Słuchanie, nazywanie uczuć, wspólne poszukiwanie kluczowych wydarzeń życiowych i stresujących problemów oraz ukierunkowanie na zasoby pacjentów
Psychoedukacja
przedstawienie biopsychospołecznego modelu depresji i konsultacji w zakresie przebiegu choroby i ścieżek leczenia Celem jest uwolnienie pacjenta od poczucia winy i wzmocnienie pozytywnej perspektywy.
Stworzenie zrozumienia dla choroby i zjawisk niepożądanych terapii w środowisku społecznym/rodzinie, pod warunkiem, że pacjenci wyrażą na to zgodę.
zapewnienie pisemnych informacji dla pacjentów i innych materiałów wspomagających pacjentów i ich krewnych w samodzielnym zarządzaniu chorobą
Interwencje ukierunkowane na zasoby w celu promowania samodzielnych kompetencji pacjentów
Docenienie osiągnięć życiowych pacjenta i wcześniejszych wzorców radzenia sobie, np. :
„Udało się Panu(i) zmienić złe doświadczenia w dobre”.
„Stara się Pan(i) dla innych. A co robi Pan(i) dla siebie?”
Zachęcanie pacjentów i wzmacnianie konstruktywnych, np. :
„W jakim zakresie udało się Panu(i) coś zmienić?”
„W jakim zakresie wcześniej wykazał(a) się Pan(i) odwagą?”
Używanie pozytywnych obrazów i wzmacnianie małych kroków w kierunku zmiany. Unikanie zawstydzających lub przerażających interwencji w opiece nad pacjentami ze współistniejącymi schorzeniami somatycznymi
Strategie rozwiązywania problemów
Wyjaśnienie celów, w tym ich zmiany w przebiegu leczenia, oraz uzgodnienie realistycznych celów i ścieżek leczenia zgodnie z podejściem opartym na partycypacyjnym podejmowaniu decyzji („Dlaczego warto wyzdrowieć?”). Należy wziąć pod uwagę i skorygować przesadne wymagania, jakie pacjenci z depresją stawiają samym sobie.
Uzgodnienie struktury czasowej kolejnych spotkań
Środki psychospołeczne, zwłaszcza środki samodzielnego zarządzania chorobą, generalnie promujące aktywne, a nie bierne środki terapeutyczne:
stymulowanie uważnej postawy wobec siebie (codzienne sprawianie sobie drobnych przyjemności) i
utrzymywanie dobrych relacji lub nawiązywanie kontaktów społecznych (lokalne grupy wsparcia i usługi psychiatrii społecznej, pomoc sąsiedzka)5
zapewnienie dostępu do terapii psychospołecznych (terapia zajęciowa i socjoterapia oraz grupy psychoedukacyjne) oraz wsparcia psychospołecznego i środków do samodzielnego zarządzania chorobą
Dodatkowe odciążenie: zwolnienie chorobowe, pomoc domowa, opieka nad dzieckiem; w razie potrzeby (częściowe) leczenie szpitalne lub odwyk. Dłuższe okresy niezdolności do pracy mogą stanowić czynnik komplikujący rokowanie. Obowiązek lekarzy rodzinnych do występowania jako rzecznicy interesów i potrzeb pacjentów (odniesienie do jednostek) oraz jako eksperci w zakresie roli chorych i świadczeń z ubezpieczenia społecznego (odniesienie do systemu) mogą uwidocznić paradoksy prawnego systemu zabezpieczenia społecznego.
Może pomóc w zapobieganiu depresji i zmniejszeniu jej objawów.
Aby osiągnąć efekt, przez większość dni wystarczy pół godziny aktywności.
Działanie przeciwdepresyjne często staje się zauważalne dopiero po kilku tygodniach i może umacniać się przez wiele miesięcy.
Przydatne mogą być zorganizowane programy treningowe.
W metaanalizie istnieją dowody na to, że objawy depresji lepiej zmniejszają się dzięki aktywności fizycznej niż bez, w przypadku nie podjęcia leczenia. Kilka badań sugeruje, że aktywność fizyczna nie jest bardziej skuteczna niż psychoterapia lub leki przeciwdepresyjne6.
Psychoterapia
Stanowi podstawę leczenia.
Współpraca między terapeutą a pacjentem
aktywna i wspierająca rola terapeutów
przekazywanie wiedzy i pokazywanie sposobów radzenia sobie z chorobą
Pacjenci mogą wykorzystywać nowo poznane strategie rozwiązywania problemów również po zakończeniu terapii.
Różne konfiguracje
ambulatoryjnie lub na oddziale
terapia indywidualna, par lub grupowa
Procedury o udowodnionej skuteczności
terapia poznawczo-behawioralna
psychodynamiczna terapia krótkoterminowa
długoterminowa psychoterapia analityczna
psychoterapia interpersonalna
psychoterapia konwersacyjna według Rogersa, również „psychoterapia skoncentrowana na kliencie”
Rehabilitacja i reintegracja
Wielu pacjentów z depresją jest tymczasowo niezdolnych do pracy, ale po ustąpieniu depresji, większość z nich może powrócić do normalnej aktywności zawodowej.
Aby ułatwić powrót do życia zawodowego, przydatna może być rehabilitacja szpitalna, na przykład w klinice psychosomatycznej, oraz stopniowa reintegracja.
Terapie psychospołeczne
Głównymi celami są szeroka niezależność i autonomia, a także udział pacjentów w codziennym życiu i pracy.
Interdyscyplinarny zespół profesjonalistów w sektorze opieki stacjonarnej i częściowo stacjonarnej, który tworzą np. :
ergoterapeuci
pracownicy socjalni
fizjoterapeuci
W ramach ambulatoryjnej opieki medycznej: recepta w ramach przepisów dotyczących produktów leczniczych
Ergoterapia
Z reguły przepisuje się do 40 jednostek zajęciowych.
Terapia indywidualna lub grupowa
Podejście zorientowane na życie codzienne i działanie
Leczenie psychofunkcjonalne służy celowanej terapii związanych z chorobą zaburzeń funkcji psychospołecznych i społeczno-emocjonalnych oraz wynikających z nich zaburzeń zdolności w zakresie zachowania, interakcji interpersonalnych i komunikacji, poznania, a także mobilności i zręczności.
Przywrócenie i zachowanie zdolności do działania, uczestnictwa w życiu społecznym i jakości życia w obszarach życia, które są ważne dla danej osoby (np. samowystarczalność, prowadzenie gospodarstwa domowego, niezależność ekonomiczna, praca zawodowa, edukacja i wypoczynek).
Socjoterapia
Zdefiniowana usługa opieki ambulatoryjnej dla pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi
Przepisywana w przypadkach indywidualnie ocenianej konieczności medycznej wynikającej z rozpoznania, ciężkości i czasu trwania choroby, a także zaburzeń zdolności typowych dla choroby
Warunkami wstępnymi jest pozytywne rokowanie i możliwości terapeutyczne, a także potrzeba uniknięcia, skrócenia lub zastąpienia pobytów w szpitalu, jeśli nie są one możliwe.
Prowadzona przez pracowników socjalnych/pedagogów społecznych lub psychiatryczny personel pielęgniarski.
Wsparcie i konsultacje dla osób przewlekle chorych psychicznie w celu przezwyciężenia deficytów związanych z chorobą i wynikającego z nich upośledzenia w środowisku społecznym.
Pacjenci z ciężką depresją często nie są w stanie samodzielnie uzyskać dostępu do usług, do których są uprawnieni. Socjoterapia ma na celu umożliwienie im korzystania z usług medycznych i zalecanych przez lekarzy.
Zasadniczym celem leczenia socjoterapeutycznego jest wspieranie przestrzegania zaleceń terapeutycznych.
Domowa psychiatryczna opieka pielęgniarska
Oferta opieki zorientowana na społeczność
Element domowej opieki pielęgniarskiej
Może być przepisywana tylko w przypadku cięższej depresji.
Rozpoznanie musi zostać potwierdzone przez specjalistę zgodnie z wytycznymi G-BA, tj. przez specjalistów w dziedzinie psychiatrii/neurologii.
Czas trwania zalecenia jest ograniczony do maksymalnie 4 miesięcy.
Taka opieka ma na celu pomoc osobom chorym psychicznie w prowadzeniu godnego, niezależnego życia w znanym im środowisku.
Poprzez opiekę na miejscu angażuje się środowisko i zapewnia integrację społeczną.
Farmakoterapia — stosunek korzyści do ryzyka
Metaanalizy pokazują, że przewaga leków przeciwdepresyjnych nad placebo w łagodnej depresji nie osiąga klinicznie istotnych poziomów7-8.
Ponad 80% działania wynika z efektu placebo.
Nadal nie ma spójnych dowodów na założenie wynikające z tych badań, że skuteczność jest co najmniej nieco większa w przypadku cięższej depresji (stan na październik 2022 r.).
To, czy leki przeciwdepresyjne powinny być w ogóle stosowane w leczeniu depresji jednobiegunowej, jest kontrowersyjne, biorąc pod uwagę znaczny potencjał działań niepożądanych i interakcji tych leków.
Kompleksowa edukacja chorych na temat:
oczekiwanych efektów
ryzyka i działań niepożądanych
możliwych skutków odstawienia
planowanego czasu trwania leczenia
Rozwój pełnego działania farmakodynamicznego leku przeciwdepresyjnego może trwać do 4 tygodni.
Działania niepożądane występują najczęściej w początkowej fazie leczenia.
Pacjenci ze współistniejącymi zaburzeniami lękowymi wydają się reagować na leczenie jeszcze słabiej niż pacjenci z samą depresją (Ib).
Zalecenia dla pacjentów
Dzięki aktywności fizycznej można osiągnąć umiarkowany efekt w przypadku łagodnej i umiarkowanej depresji6.
Izolacja społeczna wzmacnia depresję, a tym samym tworzy efekt negatywnej spirali. Pacjenci mogą podjąć zdecydowane środki zaradcze, aktywnie pielęgnując kontakty społeczne.
Pacjentów należy zachęcać do szukania pomocy medycznej w przypadku nawrotu choroby lub wystąpienia nowego epizodu.
Spożycie może prowadzić do interakcji z niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi i należy go całkowicie unikać.
Niezależnie od leku, wszyscy pacjenci cierpiący na depresję z istniejącym lub grożącym uzależnieniem powinni powstrzymać się od przyjmowania substancji mogących powodować uzależnienie, jeśli to konieczne po specjalistycznym leczeniu detoksykacyjnym.
Według metaanalizy, internetowe programy wsparcia oparte na terapii poznawczo-behawioralnej przynoszą dobre rezultaty9.
identyfikacja i omówienie obaw związanych z lekami przeciwdepresyjnymi
rozwój nałogu i tolerancji
zmiany osobowości
biologiczne mechanizmy działania
opóźnienie w działaniu
możliwe interakcje z innymi lekami
działania niepożądane
uzasadnienie czasu trwania leczenia
ewentualnie zaangażowanie krewnych i grup wsparcia
Leki przeciwdepresyjne, informacje ogólne
Wybór preparatu
Jeśli terapia farmakologiczna wykazała już skuteczność w poprzednim epizodzie depresji, należy ponownie wybrać ten sam preparat.
Nie ma mocnych dowodów na różnice w skuteczności różnych leków przeciwdepresyjnych, ale poszczególne grupy znacznie różnią się pod względem działań niepożądanych i interakcji.
Celowane użycie składnika uspokajającego?
Niektóre trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina, doksepina), ale także niektóre nowsze leki przeciwdepresyjne (np. mirtazapina) mają właściwości uspokajające, co sugeruje ich stosowanie u pacjentów pobudzonych i z zaburzeniami snu. Nie udowodniono jednak, czy uspokajające leki przeciwdepresyjne rzeczywiście mają przewagę u pacjentów z depresją z pobudzeniem, a aktywujące leki przeciwdepresyjne u pacjentów z depresją z zahamowaniem, tak więc to kryterium wyboru może być brane pod uwagę tylko w zależności od indywidualnej sytuacji pacjenta, w tym jego aktywności zawodowej i preferencji (patrz także sekcja TCA).
Przebieg w czasie
Na początku leczenia należy dokładnie ocenić i udokumentować objawy oraz ich nasilenie.
Po osiągnięciu standardowej dawki należy odczekać 4 tygodnie (lub 6 tygodni w przypadku starszych pacjentów), aby wspólnie z nimi ocenić, czy reagują na leczenie.
W przypadku wielu leków przeciwdepresyjnych dawkowanie należy stopniowo zwiększać do dawki standardowej. Ta faza dawkowania powinna być tak długa, jak wymaga tego tolerancja na lek, ale tak krótka, jak to możliwe, ponieważ ten czas nie wlicza się w czas opóźnienia działania.
Podczas fazy dawkowania i obserwacji opóźnienia działania: należy uważnie monitorować działania niepożądane (patrz także sekcja Dalsze postępowanie).
Nie można wykluczyć, że leki przeciwdepresyjne, być może bardziej SSRI niż inne, zwiększają ryzyko myśli i prób samobójczych na początku leczenia, zwłaszcza u młodszych osób (patrz także sekcja SSRI).
Wszystkim pacjentom leczonym lekami przeciwdepresyjnymi należy na początku leczenia poświęcić szczególną uwagę i obserwować objawy wskazujące na zwiększone ryzyko samobójstwa, np. silniejszy lęk, pobudzenie lub impulsywne zachowanie.
Jeśli u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI wystąpi zwiększone pobudzenie na wczesnym etapie leczenia, warto poinformować ich, że może to być działanie niepożądane. Jeśli pacjent sobie tego życzy, należy zmienić lek przeciwdepresyjny (patrz także sekcja SSRI).
W takich przypadkach można rozważyć krótkotrwałe leczenie nakładające się z benzodiazepiną, ale należy je zweryfikować w ciągu 2 tygodni.
Zwiększenie dawki, jeśli odpowiedź jest niewystarczająca:
Przy wielu lekach przeciwdepresyjnych (np. trójcyklicznych lekach przeciwdepresyjnych, wenlafaksynie, tranylcyprominie), jest to rozsądny krok, o ile jest zgodny z zaleceniami producenta dotyczącymi stosowania.
Nie dotyczy to inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) (brak dowodów na zależność dawka-odpowiedź).
Jeśli stężenie leku w surowicy znajduje się już w zakresie terapeutycznym, zwiększenie dawki nie jest na ogół wskazane.
Dostosowanie terapii w przypadku braku odpowiedzi pomimo odpowiedniego dawkowania
U 70% wszystkich pacjentów, którzy doświadczają poprawy, następuje ona już w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia.
Z drugiej strony, jeśli w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia nie zaobserwuje się żadnych oznak poprawy, prawdopodobieństwo wystąpienia odpowiedzi terapeutycznej spada do mniej niż 15%.
Po 3 tygodniach bez poprawy prawdopodobieństwo to wynosi już mniej niż 10%.
Najpóźniej po 4 tygodniach stosowania standardowej dawki należy zmodyfikować leczenie. Jest to jedyny sposób na uniknięcie niepotrzebnie długiego i ostatecznie nieskutecznego leczenia z możliwymi wieloma działaniami niepożądanymi.
Różnice pomiędzy poszczególnymi substancjami dotyczą głównie spektrum działań niepożądanych i interakcji.
Szczególnie na początku terapii lekami z grupy SSRI należy zwrócić uwagę na następujące kwestie (Ib/B):
Zespół serotoninowy: istnieje zwiększone ryzyko, zwłaszcza gdy SSRI są kojarzone z innymi substancjami serotoninergicznymi. Nie należy ich kojarzyć z lekami z grupy SSRI, np. :
inhibitorami MAO-A
klomipraminą
tramadolem
tryptofanem
oksytryptanem
karbamazepiną
litem
Zespół serotoninowy może wiązać się z:
gorączką
poceniem się
dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego
drżeniem
sztywnością
miokloniami
napadami padaczkowymi
wzmożonymi odruchami (hiperrefleksją)
pobudzeniem, splątaniem
majaczeniem
drżenie/uderzenia zimna
pocenie się
zmiany ciśnienia tętniczego
mioklonia
mydriaza
skłonność do krwawień
najczęściej krwotoki przewodu pokarmowego
zwłaszcza przy jednoczesnym podawaniu NLPZ lub kwasu acetylosalicylowego — również w małych dawkach
zwiększone ryzyko u starszych pacjentów i przy wcześniejszych krwawieniach
hiponatremia szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (SIADH = zwiększona produkcja lub działanie hormonu antydiuretycznego ADH)
Pacjenci powinni zostać poinformowani o możliwości wystąpienia takich objawów na początku leczenia farmakologicznego, a w przypadku ich wystąpienia powinni niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną.
Dalsze przykłady swoistych działań niepożądanych SSRI
ryzyko wydłużenia odstępu QTc
przy stosowaniu citalopramu, escitalopramu i fluoksetyny
ryzyko śmiertelnej arytmii typu torsade de pointe przy dawkach powyżej dawki standardowej
zespół serotoninowy przy skojarzeniu substancji serotoninergicznych, patrz wyżej
wpływ na różne izoenzymy CYP w zależności od składnika aktywnego
nasilone działania niepożądane w skojarzeniu z preparatami dziurawca zwyczajnego
Działanie hamujące CYP sertraliny, escitalopramu i citalopramu jest znacznie słabsze niż fluoksetyny, fluwoksaminy i paroksetyny.
Fluwoksamina hamuje zależny od CYP1A2 metabolizm leków (np. niektórych TCA, klozapiny, melatoniny, teofiliny, zotepiny); może być konieczne zmniejszenie dawki.
Fluoksetyna i paroksetyna hamują zależny od CYP2D6 metabolizm niektórych innych leków (np. trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków z grupy fenotiazyn, metoprololu, leków przeciwarytmicznych klasy Ic, kodeiny).
Induktory enzymów, takie jak fenytoina, ryfampicyna lub fenobarbital, mogą przyspieszać rozpad SSRI.
Przeciwwskazania
ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, przeciwbólowymi i psychofarmaceutykami
podczas kojarzenia silnie serotoninergicznych TCA (zwłaszcza klomipraminy) z innymi agonistami serotoniny (np. z SSRI lub nieselektywnymi inhibitorami MAO)
Inne interakcje
Nasilenie działania przeciwcholinergicznego lub uspokajającego w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcholinergicznymi lub ośrodkowo działającymi lekami przeciwdepresyjnymi:
Wyższe ryzyko przedawkowania TCA w porównaniu z SSRI i innymi nowszymi lekami przeciwdepresyjnymi może prowadzić do zagrażających życiu działań niepożądanych u pacjentów przyjmujących wiele leków oraz u pacjentów z uszkodzeniem mózgu lub serca, np. majaczeniem lub arytmiami serca.
TCA wydają się być równie skuteczne, ale lepiej tolerowane w zakresie dawek 75–100 mg na dobę niż w standardowej dawce 150 mg.
SNRI: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny
Istnieje zależne od dawki ryzyko wydłużenia odstępu QT podczas stosowania wenlafaksyny. Kontrole EKG powinny być wykonywane przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie.
Ryzyko przedawkowania wenlafaksyny jest wyższe niż w przypadku SSRI.
Najczęstsze działania niepożądane związane ze stosowaniem duloksetyny:
Mirtazapina może mieć szybszy efekt przeciwlękowy i poprawiać zaburzenia snu oraz zmniejszać dysfunkcje seksualne lepiej niż SSRI, ale nie wydaje się mieć żadnych dodatkowych korzyści jako dodatek do SSRI/SNRI w depresji opornej na leczenie12.
Działania niepożądane
Sedacja: może mieć korzystne działanie w przypadku pobudzenia lub zaburzeń snu.
senność
przyrost masy ciała: konieczne są kontrole masy ciała.
suchość ust
zaburzenia ortostatyczne
obrzęki
agranulocytoza pod wpływem mianseryny
Zaburzenia czynności wątroby
wydłużenie czasu QT zależne od dawki: konieczne kontrole EKG
Interakcje
wzmocnienie ośrodkowego działania depresyjnego innych produktów leczniczych (np. benzodiazepiny) lub alkoholu
Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, nie należy kojarzyć z substancjami serotoninergicznymi (więcej informacji znajduje się również w sekcji SSRI).
Działanie bezpośrednich i pośrednich sympatykomimetyków może być wzmocnione.
Aby zapobiec potencjalnie zagrażającym życiu przełomom nadciśnieniowym, podczas przyjmowania tranylcyprominy należy bezwzględnie unikać pokarmów zawierających tyraminę, np. :
sery długo dojrzewające
kiszona kapusta
banany
ekstrakty drożdży
Trazodon
Trazodon jest inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i antagonistą receptora 5-HT2. Zwiększa neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne, w którym pośredniczy 5-HT1A.
Uwaga!
zawroty głowy
spadek ciśnienia tętniczego
nasilany przez fenotiazyny, np. chlorpromazynę, flufenazynę, lewomepromazynę, perfenazynę
Agomelatyna jest agonistą melatonergicznym (receptory MT1 i MT2) i antagonistą 5-HT2C.
Uwaga!
zawroty głowy
Zaburzenia czynności wątroby
badania czynności wątroby u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia oraz po około 3, 6, 12 i 24 tygodniach
Po zwiększeniu dawki należy powtarzać kontrole transaminaz z taką samą częstotliwością.
Agomelatynę należy odstawić, jeśli poziom transaminaz wzrośnie powyżej trzykrotności górnej granicy normy.
Interakcje
Inhibitory CYP1A2 hamują rozpad agomelatyny.
Agomelatyny nie należy kojarzyć z silnymi inhibitorami CYP1A2, np. :
fluwoksamina
cyprofloksacyną
Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania agomelatyny z umiarkowanymi inhibitorami CYP1A2, ponieważ może to prowadzić do zwiększonej ekspozycji na agomelatynę. Umiarkowanymi inhibitorami CYP1A2 są np. :
propranolol
grepafloksacyna
enoksacyna
estrogeny
Przeciwwskazania
ograniczona czynność wątroby
wartości transaminaz zwiększone ponad trzykrotnie w stosunku do górnego zakresu normy
Niepewność co do mechanizmu działania i odpowiedzialnej substancji czynnej
Dawkowanie
niepewne ze względu na zmienne stężenia substancji czynnych w preparatach ziołowych
Proponuje się 500–1000 mg suchego ekstraktu.
Wydaje się być skuteczny i dobrze tolerowany w łagodnych i umiarkowanych objawach depresji.
Nie udowodniono wpływu na ciężką lub przewlekłą depresję.
Działania niepożądane
reakcje skórne
alergiczne
Fototoksyczne: chociaż są one często wymieniane jako działania niepożądane, istnieją tylko pojedyncze doniesienia na ich temat.
dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
zmęczenie
niepokój
Interakcje
Dziurawiec zwyczajny indukuje różne izoenzymy CYP. Może to osłabić skuteczność leków. Odstawienie może spowodować zwiększenie toksyczności wielu środków o wąskim zakresie terapeutycznym.
Przykłady leków, które mogą wchodzić w interakcje farmakokinetyczne z dziurawcem:
cyklosporyna
takrolimus
digoksyna
teofilina
leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, nortryptylina, paroksetyna, sertralina
Nagłe odstawienie lub zapomnienie przyjęcia leku może prowadzić do parestezji, „porażenia prądem”, zawrotów głowy, bólu głowy, bezsenności, nudności i drażliwości.
Objawy odstawienia zgłaszano w przypadku TCA, inhibitorów monoaminooksydazy (inhibitorów MAO) i SSRI.
Aby uniknąć zespołów odstawienia lub nawrotów, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez okres 4 tygodni13.
Przejście w epizod maniakalny
W rzadkich przypadkach pacjenci cierpiący na depresję mogą doświadczyć zmiany objawów w epizod maniakalny podczas terapii przeciwdepresyjnej. W takim przypadku odstawia się leki przeciwdepresyjne i leczy manię. Należy skonsultować się z lekarzem psychiatrą.
Wpływa na poprawę urojeń i omamów, a także łagodzi lęk, tłumi niepokój i łagodzi zaburzenia snu.
w razie potrzeby jako leczenie wspomagające u pacjentów bez odpowiedzi na monoterapię lekami przeciwdepresyjnymi (w ramach specjalistycznego leczenia psychiatrycznego)
Lit
w profilaktyce nawrotów u pacjentów z tendencjami samobójczymi
w razie potrzeby jako leczenie wspomagające u pacjentów bez odpowiedzi na monoterapię lekami przeciwdepresyjnymi (w ramach specjalistycznego leczenia psychiatrycznego)
Początkowo i w przebiegu leczenia należy monitorować:
Podstawą każdej interwencji psychoterapeutycznej powinien być rozwój i utrzymanie trwałej relacji terapeutycznej, której jakość zasadniczo przyczynia się do sukcesu leczenia.
Dowody na skuteczność
Duża liczba badań dowodzi skuteczności procedur psychoterapeutycznych swoistych dla depresji, chociaż skuteczność różni się w zależności od nasilenia, przewlekłości i objawów depresji.
Badania dotyczące leczenia za pomocą samej psychoterapii prowadzono głównie w warunkach ambulatoryjnych z udziałem pacjentów niepsychotycznych i bez skłonności samobójczych.
Efekt psychoterapii wydaje się w znacznym stopniu opierać na czynnikach, które nie są swoiste dla danej procedury psychoterapii — takich jak np. relacja terapeutyczna.
Zintensyfikowana oferta rozmów w ramach leczenia ambulatoryjnego, w praktyce lekarza rodzinnego, na przykład w ramach podstawowej opieki psychosomatycznej lub specjalistycznej psychoterapii
Przyjmowanie aktywnego, elastycznego i wspierającego podejścia, zachęcanie i dawanie nadziei
Nawiązywanie empatycznego kontaktu, budowanie relacji opartej na zaufaniu
Zbadanie subiektywnego modelu choroby pacjenta, wyjaśnienie jego bieżących motywacji i oczekiwań terapeutycznych
Zapewnienie zrozumienia objawów, możliwości ich leczenia i rokowania, a także „biopsychospołecznego modelu choroby”, aby uwolnić pacjentów od poczucia winy, wyrzutów sumienia i porażki.
Wyjaśnienie bieżących zewnętrznych sytuacji problemowych, uwolnienie od przytłaczających obowiązków i wymagań w pracy i sytuacji rodzinnej
Zapobieganie związanym z depresją pragnieniom pochopnych zmian w sytuacji życiowej, wspieranie pacjentów w formułowaniu i osiąganiu konkretnych, realistycznych celów, aby pomóc im odzyskać poczucie sprawczości (pozytywne wzmocnienia).
Ocena indywidualnej potrzeby wprowadzenia odpowiedniej terapii, np. leki przeciwdepresyjne, psychoterapia dyrektywna
Zaangażowanie krewnych, wzmocnienie zasobów
Konfrontacja z myślami i impulsami samobójczymi, wypracowanie metod radzenia sobie z sytuacjami kryzysowymi
Inne terapie
Informacje ogólne
Dzięki ćwiczeniom fizycznym można osiągnąć umiarkowany efekt w przypadku łagodnej i umiarkowanej depresji6.
Według jednego z badań z randomizacją i grupą kontrolną (randomized controlled trial — RCT) kinezyterapia (aktywacja behawioralna) jest równie skuteczna jak terapia poznawczo-behawioralna. Kinezyterapia jest jednak bardziej opłacalna14.
Kursy dotyczące radzenia sobie z depresją (psychoedukacja)
Ofertę psychoedukacyjną dla osób dotkniętych chorobą i krewnych należy proponować jako przydatne uzupełnienie w celu poprawy poziomu wiedzy, akceptacji i współpracy pacjenta w ramach ogólnej strategii leczenia.
Ćwiczenia odprężające i trening uważności
Istnieją dowody na ich skuteczność, ale należy je zweryfikować w odpowiednich badaniach.
Wiele azjatyckich technik medytacyjnych wykorzystuje się do rozwijania zrelaksowanej, świadomej i nieosądzającej postawy. Oznacza to złożony sanskrycki termin Sati, który zwykle tłumaczy się w bardzo uproszczony sposób na język angielski jako Mindfulness, a na polski jako „uważność”. Odpowiednie ćwiczenia są integralną częścią niektórych metod terapii poznawczo-behawioralnej, np. terapii poznawczej opartej na uważności (Mindfulness Based Cognitive Therapy).
Tai chi lub qigong również wydają się mieć pozytywny wpływ na objawy depresji. Łączą one aktywność fizyczną z elementami medytacji i technik relaksacyjnych15-16.
Terapia wybudzeniowa (terapia deprywacji snu)
Należy ją rozważyć w rozmowie z pacjentem.
Częściowa deprywacja snu w drugiej połowie nocy lub całkowita deprywacja snu jest jedyną interwencją przeciwdepresyjną, która przynosi istotne i wyraźnie pozytywne skutki tego samego dnia.
Wykazano, że deprywacja snu, podczas której pacjenci nie śpią nawet przez 40 godzin, łagodzi objawy depresji.
Około 60% pacjentów doświadcza krótkotrwałej poprawy w zakresie objawów depresji.
Z tej metody leczenia odnoszą korzyści szczególnie pacjenci, których nastrój zmienia się w ciągu dnia lub z dnia na dzień.
Terapia jest łatwa do przeprowadzenia i nie wywołuje niemal żadnych działań niepożądanych.
Dodatkową korzyścią terapii jest poprawa snu i stabilizacja rytmu dobowego.
Jednak efekt przeciwdepresyjny zwykle nie jest trwały, więc u większości pacjentów następuje nawrót choroby nawet po jednej przespanej nocy.
Jednak do 15% pacjentów wykazuje trwałą odpowiedź po całkowitej deprywacji snu.
Zazwyczaj częściową deprywację snu przeprowadza się raz w tygodniu w drugiej połowie nocy w warunkach szpitalnych, aż do wystąpienia wyraźnej remisji.
Inną strategią mającą na celu utrwalenie efektu przeciwdepresyjnego jest skojarzenie deprywacji snu i innych form leczenia, np. terapii przeciwdepresyjnej, leczenia litem lub terapii światłem.
Terapia światłem
Proponowana w przypadku depresji o przebiegu sezonowym, ewentualnie można również wypróbować terapię w przypadku depresji bez przebiegu sezonowego.
Pacjenci leczeni światłem, którzy zareagują na tę formę terapii, mogą ją kontynuować przez całą zimę.
Terapia polega na stosowaniu 10 000 luksów przez co najmniej 30 minut dziennie przez 2–4 tygodnie.
Z reguły terapia odbywa się rano. Jest to szczególnie wskazane dla osób, które mają tendencję do spania do późnych godzin porannych.
Można ją łączyć z leczeniem farmakologicznym i psychoterapią.
Przeprowadzone do tej pory badania z grupą kontrolną przemawiają za skutecznością tej metody, ale ich wartość informacyjna jest ograniczona ze względu na niedociągnięcia metodologiczne.
U 60–90% pacjentów odpowiedź na terapię następuje w ciągu 2–3 tygodni.
Większość pacjentów wykazuje szybki nawrót objawów depresji po zaprzestaniu terapii światłem.
W przypadku niesezonowych zaburzeń depresyjnych wykazano umiarkowaną, ale widoczną skuteczność terapii światłem.
Tolerancja i bezpieczeństwo
Nie ma przeciwwskazań do terapii światłem ani oznak, że mogłaby wiązać się z uszkodzeniem oka lub siatkówki. Jednak pacjenci z czynnikami ryzyka ze strony oczu powinni przejść badanie okulistyczne przed rozpoczęciem leczenia.
najczęstsze działania niepożądane terapii światłem w badaniach klinicznych to:
zmęczone oczy
zaburzenia widzenia
bóle głowy
pobudzenie
nudności
sedacja
bardzo rzadko: objawy hipomanii lub manii
Te działania niepożądane są zwykle tylko tymczasowe i zwykle łagodne; ustępują całkowicie z czasem lub zmniejszają się wraz ze zmniejszaniem dawki światła.
W przypadku leczenia skojarzonego należy wziąć pod uwagę możliwe działanie fotouczulające neuroleptyków fenotiazynowych (np. perazyny), TCA, litu i ziela dziurawca.
Terapia elektrowstrząsami (ECT)
Zasada terapii
Elektrody powierzchniowe na skórze głowy wyzwalają uogólniony napad drgawek za pomocą sekwencji prostokątnych impulsów prądu, które są ledwo widoczne na zewnątrz w wyniku rozluźnienia wywołanego lekami i ustają samoistnie po 30–90 sekundach.
Leczenie prowadzone jest w znieczuleniu ogólnym.
Wskazania
Obecnie terapię ECT stosuje się u pacjentów z ciężką i oporną na leczenie depresją.
Terapia ECT może ratować życie, gdy potrzebny jest szybki efekt, na przykład w przypadkach poważnych tendencji samobójczych.
Skuteczność
W metaanalizach badań z randomizacją i grupą kontrolną stwierdzono, że terapia ECT jest znacznie skuteczniejsza niż placebo, inhibitory MAO i TCA.
Maksymalny wskaźnik odpowiedzi wynosi 60–80%, osiągany po 2–4 tygodniach.
W przypadku pacjentów z objawami psychotycznymi wskaźnik odpowiedzi wynosi około 90% w ciągu 2 tygodni.
Istnieją dowody na to, że ECT szybko obniża ryzyko popełnienia samobójstwa.
Wskaźnik odpowiedzi na leczenie ECT wydaje się wyższy, jeśli istnieją dowody na to, że u danego pacjenta dominują biologiczne aspekty choroby18.
wysoki wskaźnik zachorowań w rodzinie
dobrze rozgraniczone fazy depresji
cechy melancholijne (poważne przygnębienie, utrata emocjonalnej responsywności, pacjenci zgłaszają, że nic już nie czują)
Starsi pacjenci odnoszą większe korzyści z leczenia ECT niż młodsi19.
Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z uszkodzeniami organicznymi mózgu: zwiększone ryzyko pogorszenia deficytów poznawczych!
Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w teksańskiej serii przypadków 166 711 zabiegów ECT w latach 1998–2013 wyniosła 2,4 na 100 000 w dniu leczenia i 18 na 100 000 zabiegów w ciągu 14 dni po leczeniu. Obejmuje to również zgony, które nie miały żadnego rozpoznawalnego związku z ECT, takie jak samobójstwa lub wypadki20.
W przypadku choroby wieńcowej i współistniejących zaburzeń depresyjnych należy zaproponować psychoterapię.
W przypadku choroby wieńcowej i współistniejących umiarkowanych lub ciężkich zaburzeń depresyjnych należy zaproponować farmakoterapię, najlepiej lekami z grupy SSRI.
W przypadku choroby wieńcowej i współistniejących zaburzeń depresyjnych nie należy przepisywać leków z grupy TCA ze względu na ich kardiologiczne działania niepożądane.
Pacjentom z depresją poudarową należy zaoferować farmakoterapię przeciwdepresyjną substancjami nieantycholinergicznymi. Dowody empiryczne dotyczące skuteczności i tolerancji są dostępne dla fluoksetyny i citalopramu z grupy SSRI.
Pacjenci z ostrym udarem niedokrwiennym lub krwotocznym bez aktualnego rozpoznania epizodu depresyjnego nie powinni być objęci regularną profilaktyką przeciwdepresyjną, ale powinni być regularnie monitorowani pod kątem zespołów depresyjnych w celu ponownej oceny.
Choroby nowotworowe
W przypadku współwystępowania zaburzeń depresyjnych i choroby nowotworowej należy zaproponować psychoterapię.
W przypadku współwystępowania umiarkowanego lub ciężkiego zaburzenia depresyjnego i choroby nowotworowej można zaproponować farmakoterapię lekiem przeciwdepresyjnym, zwłaszcza SSRI.
W przypadku współwystępowania cukrzycy i zaburzeń depresyjnych należy zaproponować psychoterapię w celu złagodzenia depresji i poprawy ogólnego funkcjonowania.
Farmakoterapia depresji w cukrzycy powinna uwzględniać swoisty wpływ substancji na cukrzycę, np. zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę w przypadku SSRI i przyrost masy ciała w przypadku mirtazapiny, mianseryny i TCA o działaniu uspokajającym.
Jeśli planowana jest farmakoterapia w przypadku współwystępowania cukrzycy i zaburzeń depresyjnych, należy zaproponować leki z grupy SSRI.
W przypadku współwystępowania cukrzycy z bolesną neuropatią czuciowo-ruchową i zaburzeniami depresyjnymi można zaproponować farmakoterapię TCA lub duloksetyną ze względu na dodatkowe działanie przeciwbólowe. Jednak ze stosowaniem TCA może wiązać się przyrost masy ciała i pogorszenie kontroli glikemii.
Choroby związane z bólem przewlekłym
Pacjentom, u których współwystępują zaburzenia depresyjne i przewlekły ból, można zaoferować psychoterapię w celu zmniejszenia objawów depresji.
W razie rozpoczęcia farmakoterapii depresji przy współwystępującym przewlekłym zaburzeniu bólowym należy zaproponować TCA ze względu na ich właściwości przeciwbólowe:
W przypadku występowania epizodów depresyjnych i współwystępującej choroby Parkinsona można zaproponować psychoterapię w ramach próby terapeutycznej. Dowody empiryczne są dostępne w szczególności dla metod terapii poznawczo-behawioralnej.
W chwili obecnej badania nie potwierdzają zaleceń dotyczących farmakoterapii przeciwdepresyjnej w przypadku współwystępowania depresji i choroby Parkinsona. Ponadto nie można preferencyjnie zalecać żadnej grupy substancji farmakologicznych o działaniu przeciwdepresyjnym, kierując się kryterium ich możliwego działania przeciwdepresyjnego.
Zapobieganie
Co najmniej połowa pacjentów z depresją doświadcza wielu jej epizodów w ciągu swojego życia.
Tylko nieliczni pacjenci otrzymują odpowiednie leczenie.
W rezultacie dochodzi do licznych prób samobójczych, samobójstw, wielokrotnych hospitalizacji i często niezdolności do wykonywania zawodu.
Ważne jest, aby rozpoznać wczesne oznaki nawrotu.
Istnieją dobrej jakości dowody na to, że aktywność fizyczna — nawet w niewielkich ilościach — może zapobiegać depresji21.
Psychoterapia
Wykazano, że pomaga zapobiegać nowym epizodom u pacjentów, u których występują nawracające epizody depresji.
W terapii podtrzymującej i profilaktyce nawrotów najlepiej udowodniona jest skuteczność psychoterapii interpersonalnej i terapii poznawczo-behawioralnej, w tym wariantów opartych na uważności.
Aby ustabilizować powodzenie terapii i zmniejszyć ryzyko nawrotu, po leczeniu doraźnym należy zaproponować odpowiednie psychoterapeutyczne leczenie uzupełniające (terapię podtrzymującą).
Pacjentom ze zwiększonym ryzykiem nawrotu należy proponować długoterminową psychoterapię stabilizującą (profilaktykę nawrotów).
Leki profilaktyczne są wskazane w przypadku depresji nawracającej i przewlekłej (rozpoznawanej u 10% pacjentów z depresją).
W przypadku pacjentów, u których wcześniej uzyskano odpowiedź na doraźną terapię przeciwdepresyjną, kontynuowanie leczenia lekiem przeciwdepresyjnym może zmniejszyć ryzyko nawrotu niezależnie od czasu trwania terapii.
Terapia przeciwdepresyjna i dawki leków skuteczne w terapii doraźnej i podtrzymującej mogą być stosowane w profilaktyce nawrotów.
Badania wskazują, że utrzymanie dawki skutecznej w terapii doraźnej wiąże się z efektem zapobiegawczym, który nie został jednak potwierdzony empirycznie w kontekście zmniejszenia dawki.
Witamina D?
Jedno z badań sugeruje związek między niedoborem witaminy D a depresją u młodszych kobiet, ale nie udało się tego jednoznacznie potwierdzić22.
Na poziomie grupy i społeczeństwa
Skuteczne są interwencje psychospołeczne jako część ogólnego planu leczenia23. Mogą one obejmować na przykład:
wysiłki na rzecz zmniejszenia nierówności społecznych i poprawy integracji ze społeczeństwem osób znajdujących się w niekorzystnej sytuacji
środki zapobiegawcze w kontekście pracy, szkoły i środowiska pacjenta
Grupy wsparcia dla osób, które doświadczyły stresujących wydarzeń.
zajęcia grupowe przeciwdziałające samotności, na przykład wśród osób starszych lub migrantów
Ryzyko wystąpienia depresji poporodowej można zmniejszyć poprzez psychoterapię w późnej fazie ciąży lub w ciągu 6 tygodni po porodzie, a także poprzez wspomagające środki psychospołeczne, takie jak wizyty domowe. Skuteczność psychoterapii jest najlepiej udokumentowana w przypadku terapii poznawczo-behawioralnej i psychoterapii interpersonalnej24-25.
Planowanie, koordynacja i pośredniczenie w ofertach pomocy, a także wdrażanie podstawowych interwencji może odbywać się w praktyce lekarza rodzinnego, na przykład w ramach podstawowej opieki psychosomatycznej.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nieleczony epizod ciężkiej depresji trwa zwykle od 6 miesięcy do 2 lat.
Ponowne epizody są często wywoływane przez urazy psychiczne, utratę bliskiej osoby, wypadki lub choroby fizyczne.
Nawracające epizody depresyjne występują u 75–85% pacjentów. W 10–30% przypadków po fazie depresji nie następuje całkowite wyzdrowienie, co prowadzi do przewlekłej depresji lub dystymii.
Rokowanie w odniesieniu do pojedynczego epizodu depresji jest zwykle dobre, ale ponad połowa pacjentów doświadcza epizodów depresyjnych ponownie w późniejszym życiu.
Im cięższa depresja, tym gorsze rokowanie.
Rokowanie jest szczególnie niekorzystne u pacjentów starszych z nawracającą lub przewlekłą depresją.
W przypadku pojedynczego epizodu, przy leczeniu zgodnym z wytycznymi, można założyć, że 60–80% pacjentów doświadczy znacznej poprawy objawów w ciągu 6 tygodni leczenia.
Choroby współwystępujące
Pacjenci z cukrzycą, padaczką lub chorobą niedokrwienną serca, u których występuje również depresja, mają gorsze rokowanie niż pacjenci bez depresji.
Wśród pacjentów z depresją odnotowuje się zwiększoną śmiertelność z powodu samobójstw, wypadków, chorób serca, chorób układu oddechowego i udarów.
Dalsze postępowanie
Informacje ogólne
Pacjenci z depresją zazwyczaj mogą być objęci opieką lekarza rodzinnego, na przykład w ramach podstawowej opieki psychosomatycznej.
Regularne badania kontrolne mogą pomóc w reagowaniu na czas na wszelkie pojawiające się problemy, np. :
dostosowaniem dawki lub zmianą leków
nową decyzją o rozpoczęciu psychoterapii
nowym wskazaniem do selektywnej metody w kontekście już rozpoczętej psychoterapii
Pomocne mogą być kwestionariusze do standardowego monitorowania.
Przed rozpoczęciem terapii należy zebrać wyniki referencyjne w odniesieniu do wszystkich monitorowanych parametrów!
Parametry przebiegu choroby
Odpowiedź na leczenie?
Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?
Stopniowe osiąganie celów terapii?
Motywacja osoby leczonej do kontynuowania leczenia?
Powikłania?
Sytuacja psychospołeczna i potrzeba uczestnictwa?
Tendencje samobójcze?
Działania niepożądane?
Monitorowanie farmakoterapii
Odstępy między badaniami
Co tydzień przez pierwszy miesiąc leczenia
Najpóźniej po 4 tygodniach: dokładne sprawdzenie skuteczności i w razie potrzeby zmiana lub uzupełnienie strategii leczenia
Bobo WV, Yawn BP. Concise review for physicians and other clinicians: postpartum depression. Mayo Clin Proc. 2014 ;89(6):835-44. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.01.027 DOI
O'Hara MW, McCabe JE. Postpartum depression: current status and future directions. Annu Rev Clin Psychol, 2013. 9: p. 379-407. PMID: 23394227 PubMed
Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al. Effect of Long-term Vitamin D3 Supplementation vs Placebo on Risk of Depression or Clinically Relevant Depressive Symptoms and on Change in Mood Scores: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 324: 471-80. PMID: 32749491 PubMed
Linde K et al. Effectiveness of psychological treatments for depressive disorders in primary care: systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med 2015. 13: 56-68. www.ncbi.nlm.nih.gov
Zimmermann Th, Puschmann E, Ebersbach M, Daubmann A, Steinmann S, Scherer M. Effectiveness of a primary care based complex intervention to promote self-management in patients presenting psychiatric symptoms: study protocol of a cluster-randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2014; 14: 212. bmcpsychiatry.biomedcentral.com
Cooney GM, Dwan K, Greig CA, et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 12;9:CD004366. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G et al.. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018; 39: 1357-66. pmid:29477251 PubMed
Jakobsen JC, Gluud C, Kirsch I. Should antidepressants be used for major depressive disorder?. BMJ Evid Based Med. 2020;25(4):130. ebm.bmj.com
Karyotaki E, Riper H, Twisk J, et al. Efficacy of Self-guided Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Depressive Symptoms: A Meta-analysis of Individual Participant Data. JAMA Psychiatry 2017; 74(4): 351-359. pmid:28241179 PubMed
Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-168. PubMed
Eom CS et al. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis. J Bone Miner Res, 2012. 27(5): p. 1186-95. PMID: 22258738 PubMed
Kessler DS, MacNeill SJ, Tallon D, et al. Mirtazapine added to SSRIs or SNRIs for treatment resistant depression in primary care: phase III randomised placebo controlled trial (MIR). BMJ 2018. PMID: 30381374 www.ncbi.nlm.nih.gov
Maund E, Stuart B, Moore M et al. Managing Antidepressant Discontinuation: A Systematic Review. Ann Fam Med 2019; 17: 52-60. pmid:30670397. www.ncbi.nlm.nih.gov
Richards DA, Rhodes S, Ekers D, et al. Cost and Outcome of BehaviouRal Activation (COBRA): a randomised controlled trial of behavioural activation versus cognitive-behavioural therapy for depression. Health Technol Assess 2017; 21(46): 1-366. pmid:28857042 PubMed
Oh B. et al. Effects of qigong on depression: a systemic review. Evid Based Complement Alternat Med, 2013(10): p. 4. PMID: 23533461 PubMed
Wang F. et al. The effects of qigong on anxiety, depression, and psychological well-being: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med, 2013. 152738(10): p. 14. PMID: 23401706 PubMed
Pjrek E, Friedrich ME, Cambioli L et al. The Efficacy of Light Therapy in the Treatment of Seasonal Affective Disorder: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychother Psychosom 2020; 89: 17-24. PMID: 31574513 PubMed
Kellner CH. et al. Appropriateness for electroconvulsive therapy (ECT) can be assessed on a three-item scale. Med Hypotheses, 2012. 79(2): p. 204-6. PMID: 22595805 PubMed
Rhebergen D. et al. Older age is associated with rapid remission of depression after electroconvulsive therapy: a latent class growth analysis. Am J Geriatr Psychiatry, 2015. 23(3): p. 274-82. PMID: 24951182 PubMed
Dennis NM, Dennis PA, Shafer A et al. Electroconvulsive Therapy and All-Cause Mortality in Texas, 1998-2013. J ECT 2017; 33: 22-5. PMID: 27428480 PubMed
Mammen G, Faulkner G. Physical activity and the prevention of depression: a systematic review of prospective studies. Am J Prev Med. 2013 ;45(5):649-57. doi: 10.1016/j.amepre.2013.08.001. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Shaffer JA, Edmondson D, Wasson LT, et al. Vitamin D supplementation for depressive symptoms: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychosom Med 2014; 76: 190-6. pmid:24632894 PubMed
De Silva MJ, Cooper S, Li HL, et al. Effect of psychosocial interventions on social functioning in depression and schizophrenia: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2013 ;202(4):253-60. doi: 10.1192/bjp.bp.112.118018 DOI
Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database of Syst Rev 2013; 2. DOI: 10.1002/14651858.CD001134.pub3. DOI
Sockol LE, Epperson CN, Barber JP. Preventing postpartum depression: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev, 2013. 33(8): p. 1205-17. PMID: 24211712 PubMed
Bretschneider J, Janitza S, Jacobi F et al. Time trends in depression prevalence and health-related correlates: results from population-based surveys in Germany 1997-1999 vs. 2009-2012. BMC Psychiatry 2018; 18: 394. PMID: 30572872 PubMed
Streit F, Zillich L, Frank J et al. Lifetime and current depression in the German National Cohort (NAKO) published online ahead of print. World J Biol Psychiatry 2022; 1-16. PMID: 34870540 PubMed
Edwards S, Hamilton V, Nherera L, et al. Lithium or an atypical antipsychotic drug in the management of treatment-resistant depression: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013; 54:1-190. PMID: 24284258 PubMed
Cipriani A, Hawton K, Stockton S, et al. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 346: f3646. pmid:23814104 PubMed
Autorzy
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Epizody depresyjne mogą występować jednorazowo lub nawracająco w kontekście zaburzenia afektywnego jedno- lub dwubiegunowego. Należy odróżnić od nich uporczywe zaburzenia depresyjne, takie jak dystymia.