Zaburzenie lękowe przed chorobą (zaburzenie hipochondryczne)
Streszczenie
Definicja: Uporczywe przekonanie pacjenta, że jest on chory na jedną lub więcej poważnych i postępujących chorób somatycznych.
Epidemiologia: Współczynnik chorobowości w ciągu roku w zależności od kryteriów i badanej populacji: 1–10%, w gabinecie lekarza rodzinnego: 3–6%.
Objawy: Najczęstszy lęk w zaburzeniach hipochondrycznych to lęk przed zachorowaniem na raka, poza tym również na chorobę serca, potencjalnie upośledzającą chorobę neurologiczną (np. stwardnienie rozsiane) lub chorobę zakaźną (głównie AIDS).
Wyniki: Wyniki badań somatycznych bez żadnych zmian. Często współwystępują objawy psychiczne, takie jak lęk, depresyjność/spadek nastroju lub zaburzenia snu.
Diagnostyka: Diagnostyka somatyczna i psychospołeczna powinny przebiegać równolegle. Należy unikać nadmiernej diagnostyki somatycznej ze względu na możliwe działanie podtrzymujące to zaburzenie.
Terapia: Terapia poznawczo-behawioralna charakteryzująca się wysoką skutecznością.
Prawdopodobna klasyfikacja w ICD-11: „Hypochondriasis“" jako podkategoria „Obsessive-complusive and Related Disorders (Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne)“
DSM-5: „Zaburzenie lękowe przed chorobą“" (IAD, illness anxiety disorder)
Nie ma jednolitego modelu wyjaśniającego zaburzenia pod postacią somatyczną (wynikającą z „ciała" np. ból). Dotyczy to również zaburzeń hipochondrycznych.
Zgodnie z biopsychospołecznym modelem choroby różne czynniki wzajemnie oddziałują na siebie. OmawiaUwzględnia się przy tym m.in. następujące czynniki:
czynniki genetyczne i epigenetyczne (częstsze występowanie w rodzinie jako wskazanie)
zaburzone radzenie sobie ze stresem (przewlekła aktywacja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza)
struktura osobowości
stres psychospołeczny, doświadczeniawiadczenie straty i traumatyczne przeżycia
świadomość ciała i wynikające z niej objawy somatyczne i choroby
stresujące doświadczenia we wczesnym dzieciństwie i doświadczenie niestabilnych więzi
W kilku badaniach wykazano, że nadmierne zwracanie uwagi na objawy fizyczne i silny lęk o zdrowie u rodziców może predysponować dzieci do rozwoju hipochondrii.
Cechy osobowości
Można również wykazać typowe cechy osobowości, np. intensywne zaabsorbowanie zdrowiem i ciałem oraz poczucie zwiększonej podatności na choroby2.
W porównaniu z grupą kontrolną osoby cierpiące na hipochondrię częściej zgłaszały napaści seksualne i przemoc fizyczną w dzieciństwie.
Ważne wydarzenia życiowe
Czynnikiem wywołującym hipochondryczne myśli może być poważna choroba u bliskiej osoby, śmierć lub nowa sytuacja życiowa z nowymi obowiązkami, np. rodzicielstwo.
Zwiększona uwaga i kontrola nad ciałem może utrwalać objawy i lęk.
ICPC-2
P75 Somatisierungsstörung
ICD-10
F45.- Zaburzenia występujące pod maską somatyczną
F45.2 Zaburzenie hipochondryczne
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne według ICD-10
Zaburzenia występujące pod maską somatyczną (F45.-)
Główną cechą zaburzeń tej kategorii jest powtarzające się występowanie objawów somatycznych bez wyraźnego podłoża somatycznego.
Zwłaszcza w przypadku hipochondrii pacjenci często domagają się badań lekarskich, pomimo powtarzających się negatywnych wyników i zapewnień lekarzy, że objawy nie mają podłoża somatycznego.
Jeżeli współistnieją jakieś choroby somatyczne, nie wyjaśniają one charakteru ani nasilenia objawów; przygnębienie i obawy pacjenta o własne zdrowie nie są racjonalnie powiązane z wynikami przyczynami somatycznymii objawami wynikającymi z chorbób somatycznych.
Zaburzenie hipochondryczne (F45.2)
Charakteryzuje się uporczywym zaabsorbowaniem i lękami przed wystąpieniem jednej lub kilku poważnych i postępujących chorób somatycznych.
Pacjenci uporczywie skarżą się na dolegliwości fizyczne, w których „normalne" stany i doznania są postrzegane jako przejawy (poważnej) choroby.
Uwaga często skupia się tylko na jednym lub dwóch narządach lub układach narządów.
Utrzymujące się przez co najmniej 6 miesięcy nadmierne zaabsorbowanie obawami, o toz poczuciem pacjenta, że pacjent choruje lub zachoruje na poważną chorobę.
Dodatkowo
brak objawów fizycznych lub nieznaczne objawy fizyczne lub, jeżeli współistnieją jakieś choroby somatyczne, wyraźnie przesadne zaabsorbowanie obawami związanymi z chorobą
silne lęki dotyczące zdrowia
Pacjenta łatwo opanowuje niepokój o swoje zdrowie.
przesadne zachowania związane ze zdrowiem, takie jak:
obserwacyjna kontrola własnego ciała
nadmiernie częste wizyty u lekarza (typ pacjenta domagającego się konsultacji) lub
unikanie wizyt u lekarza (typ pacjenta unikającego konsultacji)
Diagnostyka różnicowa
Najczęstsze rozpoznania różnicowe lub choroby współwystępujące to:
Najczęstszym lękiem hipochondryków jest obawa przed zachorowaniem na raka, poza tym również na chorobę serca, poważną chorobę neurologiczną (np. stwardnienie rozsiane) lub chorobę zakaźną (głównie AIDS).
Niektórzy lękają się poważnej choroby psychicznej.
Lęk przed zbliżającym się zgonem
Zdarza się, że osoby dotknięte chorobą wierzą, że wkrótce umrą, żegnają się z rodziną i boją się iść spać z powodu lęku przed tym, co może się wydarzyć w nocy.
Dla chorego znacznym dodatkowym obciążeniem może być brak świadomości tego, na co umrze, po desperackich i ostatecznie zawsze nieudanych próbach znalezienia „właściwego" rozpoznania i leczenia ratującego życie.
Chory może odczuwać cierpienie i samotność tak samo silnie, jak gdyby faktycznie cierpiał na zaawansowaną chorobę nowotworową.
Powody konsultacji
Większość osób z zaburzeniem lękowym przed chorobą często zgłasza się do lekarza. Powodem wizyty u lekarza mogą być również objawy, które nie wymagają wyjaśnień z zakresu medycyny narządowej.
Pacjent konsultuje się równolegle z kilkoma lekarzami, ponieważ na przykład nie zgadza się z jednym lekarzem co do rozpoznania lub tego, co zrobić z objawami, lub pacjenta nie uspokajają powtarzane zapewnienia, że nie wykryto niczego poważnego.
Jeśli lęk przed chorobą występuje tylko w przebiegu ataków paniki, jest on diagnozowany i leczony jako lęk napadowy, a nie jako zaburzenie lękowe przed chorobą (zaburzenie hipochondryczne).
Jeśli lęk przed chorobą u osób z lękiem napadowym występuje niezależnie od ataków paniki, może to oznaczać występowanie towarzyszącego zaburzenia lękowego przed chorobą.
Przekonanie,żeo cierpi sięcierpieniu na groźną chorobę, może u niektórych osób z zaburzeniem lękowym przed chorobą przybrać charakter obsesyjnych myśli i stać się elementem zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego.
Osoby z zaburzeniami lękowymi przed chorobą mają silną potrzebę komunikowania innym ludziom o swoim cierpieniu, podczas gdy osoby z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi mają tendencję do ukrywania swoich dolegliwości i objawów przed innymi ludźmi.
Obawy przed chorobą w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych odnoszą się bardziej do możliwości zachorowania w przyszłości. Wysoce zrytualizowane działania związane z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi mogą rzeczywiście odnosić się do unikania chorób (np. zrytualizowane mycie lub dezynfekcja rąk), ale nie występują w hipochondrii.
objawyObjawy fizyczne, których nie można wyjaśnić chorobą somatyczną.
Mimo to chory jest przekonany, że istnieje przyczyna organiczna.
Wskazuje raczej na zaburzenie somatyzacyjne:
różne rozproszonenorodne objawy fizyczne od okresu dojrzewania
Chorzy szukają przede wszystkim ulgi w cierpieniu i są gotowi znosić nawet inwazyjne interwencje, które nie są uzasadnione z medycznego punktu widzenia.
Wskazuje raczej na zaburzenie lękowe przed chorobą:
myśli katastroficzne (rak, AIDS itp.)
Chorzy chcą przede wszystkim uzyskać „właściwe" rozpoznanie dla swoich objawów, które postrzegają jako przejaw poważnej choroby.
Badanie przedmiotowe
Badanie fizykalne w celu wykluczenia somatycznych rozpoznań różnicowych
Badanie psychiatryczne
Wskazania do skierowania do specjalisty
Obraz kliniczny wskazujący na chorobę somatyczną wymaga wyjaśnienia przez specjalistę.
Uwaga: wielokrotne kierowanie pacjentów do specjalistów odw zakresie chorób somatycznych może przyczynić się do utrwalenia objawów i wzmocnienia u pacjenta potrzeby uzyskania czysto somatycznego wyjaśnienia.
W razie potrzeby dalsza psychodiagnostyka w celu rozpoznania różnicowego innych chorób psychicznych lub psychosomatycznych
Jeśli pacjenci nie wykazują poprawy po 3 miesiącach, po badaniu somatycznym wskazane jest badanie przez specjalistę w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii lub w dziedzinie medycyny psychosomatycznej i psychoterapii.
Wszystkim osobom dotkniętym zaburzeniami lękowymi przed chorobą należy zaoferować leczenie psychoterapeutyczne.
Terapia
Cele terapii
Cele terapii należy ustalać wspólnie z pacjentem, aby ten miał poczucie, że lekarz traktuje jego przypadek poważnie.
Niezbędnym warunkiem wstępnym jest wypracowanie w rozmowie z chorym takiego modelu wyjaśniania objawów, który pacjent jest w stanie zaakceptować.
Nauka technik, które poprawiają samokontrolę i jakość życia
Leczenie powinno prowadzić do tego, że pacjent będzie w stanie prowadzić „dobre" życie z dolegliwościami lub pomimo nich (poprawa jakości życia).
Łagodzenie dolegliwości (celem nie jest uwolnienie się od dolegliwości!)
W miarę możliwości należy unikać przejścia w stan przewlekły.
Należy zwracać uwagę pacjenta na to, że dolegliwości są powszechne, nawet jeżeli nie towarzyszą im żadne choroby fizyczne, więc nie jest osamotniony w swoich doświadczeniach.
Wyjaśnić zależności psychofizjologiczne, np. za pomocą „modeli błędnego koła" („Im więcej bólu, tym mniej ruchu — im mniej ruchu, tym więcej bólu"), ilustracji anatomicznych i współczesnych odkryć naukowych („Ból doświadczony w przeszłości pozostawia ślady w mózgu i sprawia, że człowiek jest bardziej wrażliwy na ból i stres, którego doświadcza obecnie.").
Praca nad oczekiwaniami i celami
Utrwalone wcześniej założenia i oczekiwania chorego (czasami także jego bliskich) determinują przeżywanie dolegliwości, ich przebieg, zachowania w związku z chorobą i powodzenie terapii.
Dlatego warto rozmawiać o dotychczasowych przypuszczeniach, założeniach i oczekiwaniach pacjenta, ale także o wątpliwościach i sprzecznościach, a także zachęcać pacjenta do ich weryfikacji i zdobywania nowych doświadczeń.
Należy zrelatywizować nierealistycznenadmierne, nierealne oczekiwania.
Wyjaśnić, że pacjent może mieć dobre życie pomimo dolegliwości.
Znalezienie jednoznacznej „przyczyny", szybkie „usunięcie" lub „pozbycie się" dolegliwości lub inne obietnice wyleczenia są nierealistyczne.
Należy wspólnie opracować kilka konkretnych, najlepiej małych celów pośrednich w odniesieniu do:
większekszego poczuciepoczucia własnej sprawczości
poprawępoprawy doświadczania ciała
aktywizacjęaktywizacji fizycznąfizycznej i społecznąecznej
regeneracji i odprężenia
Należy przy tym uwzględnić:
preferencje pacjenta
możliwe sprzeczne cele (np. chęć wyzdrowienia a chęć przejścia na rentę)
wewnętrzne przeszkody w leczeniu (np. lęki, unikanie konfliktów)
zewnętrzne przeszkody w leczeniu (np. przeciwdziałanie partnera, bieżące negocjacje w sprawie zadośćuczynienia za ból i cierpienie)
Łagodzenie objawów i dolegliwości
Należy wyjaśnić zwykle przejściowy i towarzyszący charakterefekt biernych środków łagodzących dolegliwości (np. bierne środki fizyczne i fizjoterapeutyczne) w porównaniu z bardziej zrównoważonymi aktywnymi strategiami opartych na własnej sprawczości.
Wzmocnienie samoopieki i poczucia sprawczości
nauka aktywnych, zrównoważonych strategii radzenia sobie
ZalecaćZalecenie (ponowne) rozpoczęciecia aktywności społecznej i fizycznej oraz (ponowną) ekspozycjęekspozycji na działania, których pacjent obecnie unika.
Oszczędzanie się i unikanie mogą krótkotrwale zmniejszyć lęki pacjenta i ustabilizować relację terapeutyczną, ale należy wspierać tę strategię tylko w krótkim okresie, jeżeli jest to właściwie uzasadnione.
Zachęcanie do aktywności fizycznej
Aktywizacja fizyczna jest głównym środkiem terapeutycznym w przypadku dolegliwości funkcjonalnych.
Aktywizacja może rozpocząć się w formie niewielkich zmian w zachowaniu, które powinny być zindywidualizowane.
samodzielnie inicjowana, przyjemna aktywność ruchowa w dowolnym otoczeniu, przy użyciu dowolnej metody lub dowolnego rodzaju sportu
naprzemienne fazy ruchu i wysiłku fizycznego z fazami (równie przyjemnego) odprężenia
Aktywizacja społeczna jako składowa wspierająca
sporty zespołowe lub inne ćwiczenia grupowe
w razie potrzeby tymczasowa aktywizująca fizjoterapia i ergoterapia
W miarę możliwości nie wydawać zaświadczeń o długotrwałej niezdolności do pracy.
Można starannie rozważyć wydanie zaświadczenia o tymczasowej niezdolności do pracy przez ściśle określony czas, aby utrwalić spontaniczną poprawę dolegliwości i ugruntować relację terapeutyczną lub przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.
Współpraca i zasięganie porad
Należy zapytać o równoległe terapie i konsultacje oraz ich efekty.
Szukać wymiany informacji z konsultującymi lekarzami innych specjalizacji po zwolnieniu ich z obowiązku zachowania poufności.
W przypadku szczególnie uporczywych dolegliwości i wysokiego zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne należy rozważyć możliwe czynniki utrwalające dysfunkcje, takie jak: :
znaczące korzyści z roli chorego
nadużywanie leków
poważne wydarzenia życiowe
wcześniej nierozpoznane, ewentualnie rzadkie fizyczne/psychologiczne rozpoznania różnicowe
Częste lub uporczywe dolegliwości (bez przerw lub z rzadkimi przerwami i okresami wolnymi od objawów)
Dysfunkcyjne myśli i postawy, np. katastrofizowanie, bezradność/beznadziejność, przekonania lękowo-unikające, wysoki poziom lęku związanego ze zdrowiem
Zachowania pasywne, nadaktywne lub tłumiące, np. wyraźne oszczędzanie się i zachowania unikające, uporczywa pracowitość/wytrwałość, wysoki poziom zachowań obciążających innych
Umiarkowany lub wysoki stres psychospołeczny, np. dystres (negatywny stres, zwłaszcza związany z zawodem/miejscem pracy), przygnębienie, lęki przed przyszłością, samotność
Znacznie obniżona sprawność funkcjonalna, np. niezdolność do pracy, wycofanie społeczne, pogorszenie kondycji fizycznej, brak samodzielności w codziennych czynnościach
Relacja między osobą leczącą się a leczoną jest postrzegana jako „trudna" przez obie strony.
„Jatrogenna somatyzacja" lub „chronifikacja” poprzez komunikaty nocebo, promowanie biernej postawy pacjenta, niepotrzebną diagnostykę i leczenie
Sygnały ostrzegawcze (czerwone flagi)
Zagrożenie dla siebie samego, w tym tendencje samobójcze (np. drastyczne niedożywienie/niedowaga, poważne fizyczne następstwa braku ruchu, takie jak przykurcze, myśli i plany samobójcze)
Zagrożenie ze strony innych, np. lekarzy, głównie z powodu braku leczenia lub niewłaściwego leczenia (np. wstrzymanie niezbędnego leczenia w przypadku współwystępujących chorób fizycznych, zespoły niedoboru spowodowane terapiami oczyszczającymi, inwazyjne terapie wysokiego ryzyka, takie jak niewskazane operacje i procedury inwazyjne)
Szczególnie poważne współwystępujące choroby psychiczne (np. całkowite wycofanie w przypadku zaburzeń lękowych lub depresji)
Sygnały ostrzegawcze ze strony rozpoznanych chorób fizycznych (np. krew w stolcu w przypadku dolegliwości żołądkowo-jelitowych, objawy B w przypadku wyczerpania, problemy z wypróżnianiem lub oddawaniem moczu w przypadku bólu pleców)
Przebieg
Istnieją sygnały ostrzegawcze wskazujące na poważny przebieg (czerwone flagi), które wymagają natychmiastowego rozpoczęcia odpowiedniej interwencji (patrz wyżej).
Przebieg jest różny; samoistna remisja jest rzadka,: jeśli dolegliwości utrzymywały się dłużej niż 12 miesięcy samoistna remisja jest rzadka.
Choroba może utrzymywać się przez całe życie, a pacjenci często poddawani są licznym badaniom i próbom leczenia bez powodzenia.
Rokowanie
Wskaźnik remisji 30–50%
Początkowy stopień zaawansowania choroby wpływa na rokowanie.
Rask C, Munkholm A, Clemmesen L, et al. Health Anxiety in Preadolescence - Associated Health Problems, Healthcare Expenditure, and Continuity in Childhood. Journal of Abnormal Child Psychology 2015. PMID: 26311618. PubMed
Wiesława Fabian, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej i chorób wewnętrznych, NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
F45-; F452
kognitiv terapi; Hypokondri
P75
HypochondrieHipochondria; hypochondrischeZaburzenie Störunghipochondryczne; KrankheitsangstLęk przed chorobą; KrankheitsangststörungZaburzenie lękowe związane z chorobą; GesundheitsangstLęk o zdrowie; HypochonderHipochondryk; KrankheitsangstStrach przed chorobą; HypochondrischeZaburzenie Störunghipochondryczne; DysmorphophobieDysmorfofobia; KrankheitsüberzeugungPrzekonanie o chorobie; KrebsangstStrach przed rakiem; Lęk przed AIDS-Angst
Zaburzenie lękowe przed chorobą (zaburzenie hipochondryczne)
Definicja: Uporczywe przekonanie pacjenta, że jest on chory na jedną lub więcej poważnych i postępujących chorób somatycznych. Epidemiologia: Współczynnik chorobowości w ciągu roku w zależności od kryteriów i badanej populacji: 1–10%, w gabinecie lekarza rodzinnego: 3–6%.