Definicja: Lęk napadowy charakteryzuje się nawracającymi, nagłymi i niespodziewanymi epizodami intensywnego lęku (paniki). Jeśli zaburzeniem leżącym u podstaw jest agorafobia, występuje również strach przed wychodzeniem z domu, przebywaniem w dużym tłumie lub w miejscach publicznych, itp.
Zapadalność: Chorobowość w ciągu całego życia wynosi 1–5%, kobiety są diagnozowane dwa razy częściej niż mężczyźni.
Objawy: Napady, w których chorzy doświadczają nagłego wystąpienia lęku, któremu towarzyszą nieswoiste objawy lękowe, takie jak kołatania serca, ból w klatce piersiowej, uczucie duszeniaduszności, zawroty głowy lub poczucie wyobcowaniaderealizacji lub depersonalizacji.
WynikiBadanie fizykalne: Badanie fizykalne, podstawowe badania laboratoryjne i EKG nie wykazują żadnych zmiannieprawidłowości. ChorzyW unikająwywiadzie unikanie sytuacji potencjalnie wywołujących lęk.
Diagnostyka: Możliwe testy psychometryczne, np. w celu odróżnienia od innych zaburzeń lękowych.
TerapiaLeczenie: Terapia poznawczo-behawioralna jest najlepiej zbadaną formą terapii o udokumentowanej skuteczności, nawettakże w perspektywie długoterminowej. Można również rozważyć metody psychodynamiczne. Leki przeciwdepresyjne również mogą byodnieść korzystnepozytywny skutek, zwłaszcza w połączeniu z psychoterapią. Jako wsparcie zaleca się sportyaktywność wytrzymałościowefizyczną.
Informacje ogólne
Więcej informacji na temat klasyfikacji zaburzeń lękowych można znaleźć w artykuleLęk.
Definicja
Zaburzenie lękowe z napadami lęku [lęk paniczny] (ICD-10 F41.0)
Podstawowa charakterystyka lęku napadowego według ICD-10: „Nawracające napady ostrego lęku (stany paniki), które nie są ograniczone do jakiejś szczególnej sytuacji czy okoliczności, w związku z czym są niemożliwe do przewidzenia”.
Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń lękowych, główne objawy obejmują:
poczucie wyobcowania (depersonalizację lub derealizację)
Często wtórnie pojawia się strach przed śmiercią, utratą kontroli lub popadnięciem w obłędszaleństwo.
Jeśli dana osoba w momencie wystąpienia ataków paniki cierpi na zaburzenie depresyjne, lęk napadowy nie powinien być głównym rozpoznaniem. W takich okolicznościach ataki paniki są prawdopodobnie wtórnym następstwem depresji.
Zaburzenia lękowe z napadami lęku z agorafobią (ICD-10 F40.01)
Agorafobia — z towarzyszącym lękiem napadowym lub bez — jest klasyfikowana w ICD-10 jako zaburzenie fobicznew postaci fobii (patrz artykułLęk). Agorafobia charakteryzuje się strachem:
przed wyjściem z domu
przed wejściem do sklepu
przed przebywaniem w tłumie i w miejscach publicznych
przed samotnym podróżowaniem pociągiem, autobusem lub samolotem
Lęk napadowy jest często charakterystyczną cechą epizodów agorafobii występujących obecnie lub w wywiadzie.
Inne powszechne cechy charakterystyczne to objawy depresyjne i obsesyjno-kompulsywne, a także fobie społeczne.
Chorzy często za wszelką cenę unikają sytuacji wywołujących lęk fobiczny, a jeżeli im się to udaje, niektórzy doświadczają tylko łagodnego lęku.
Częstość występowania
Współczynnik chorobowości
chorobowość w okresie 12-miesięczna chorobowośćcy: 2%
Osoby zzaburzeniami lękowymi często wzbraniają się przed psychoterapią, a objawy somatyczne są często błędnie interpretowane, w związku z tym współczynnik chorobowości jest prawdopodobnie niedoszacowany.
Wiek i płeć
W badaniach epidemiologicznych czas pierwszego rozpoznania był wysoce zróżnicowany w różnych grupach wiekowych, ze szczytową zapadalnością między 30. a 50. rokiem życia i stopniowo malejącą zapadalnością wraz z wiekiem.
W niemieckim jednym badaniuz opublikowanym w 2014 r.badań chorobowość na przestrzeni 12 miesięcy wynosiła 1,5% w grupie wiekowej 18–34 lata, 2,9% w grupie 35–49 lat, 2,5% w grupie 50–64 lata i 0,8% w grupie 65–79 lat.
W hiszpańskim innym badaniu z 2018 r. chorobowość była najwyższa wśród osób w wieku 40–49 lat.Wynosii wynosiła 3,3% w tej grupie wiekowej.1.
Według metaanalizy opublikowanej w 2013 r.,roku dotyczącej epidemiologii zaburzeń lękowych u osób w wieku powyżej 50 lat w zachodnich krajach uprzemysłowionych, szacowany punktowy współczynnik chorobowości dla lęku napadowego w tej grupie wiekowej wynosi 0,88% (95% CI: 0,76–0,99%), a chorobowość w ciągu całego życia sięga 2,63% (95% CI: 2,43–2,84 %).2
czynników genetycznych, które wydają się przejawiać w zmianach nieprawidłowościach neurobiologicznych
czynników psychospołecznych
Lęk napadowy występuje częściej u osób, których bliscy krewni również cierpią na tę chorobę.
Wydaje się, że występuje wzmożona reaktywność autonomicznego układu nerwowego.
Istnieją różne psychologiczne modele wyjaśniające mechanizm powstawania lęku napadowego. Model z nauk poznawczych i behawioralnych zakłada na przykład, że osoby dotknięte chorobąchore błędnie interpretują nieszkodliwe odczucia cielesnefizyczne jako zagrażające. Prowadzi to do nasilenia odczuć w cielefizycznych i katastroficznych myśli, co wprawia w ruch błędne koło.
Ataki paniki mogą również wywołać substancje dostarczane z zewnątrz (kofeina) lub procesy organiczne (hipoglikemia).
Lęk napadowy często występuje w połączeniu z innymi chorobami psychicznymi, takimi jak depresjedepresja i inne zaburzenia lękowe. Połowa osób dotkniętychz lękiem napadowym zapada na depresję, a u połowy osób z depresją w ciągu życia rozwija się lęk napadowy.
Około 80% osób cierpiących naz lękkiem napadowy zgłasza stresujące przeżycia w minionych 12 miesiącach.
Model teorii społecznego uczenia się
Ataki paniki i lęk napadowy stanowią „lęk przed lękiem”.
Te fizyczne odczucia są interpretowane jako zapowiedź zbliżającej się katastrofy: „Mdleję, mam zawał serca, nie mogę oddychać”.
Prowadzi to do nasilonego odczuwania doznań cielesnychfizycznych i stawia współczulny układ nerwowy w podwyższonej gotowości, co z kolei powoduje silniejsze doznania cielesne i zwiększa lęk: pojawia się atak paniki.
Czynniki predysponujące
Lęk separacyjny i nadmiernylęk i nieśmiałość w dzieciństwie
Pierwsze wystąpienie lęku napadowego często wydają się poprzedzać stresujące przeżycia.
Osoby dotkniętechore tą chorobą raczejzwykle skarżą się na ból, zaburzenia snu lub inne dolegliwości somatyczne niż na lęk jako główny objaw.
W związku z tym przydatne wydaje się zadanie następujących krótkich pytań osobom z podejrzeniem lęku napadowego:
Czy doświadcza Pan(i) nagłych napadów, podczas których odczuwa Pan(i) lęk i przerażenie wraz z objawami takimi jak przyspieszone bicie serca, drżenie, pocenie się, duszność lub lęk przed śmiercią?
Czy odczuwa Pan(i) lęk lub uczucie uwięzienia w następujących sytuacjach: tłumy, ograniczone przestrzenie, transport publiczny? Czy unika Pan(i) takich sytuacji z powodu lęku?
Kryteria diagnostyczne
Kryteria zgodnie z ICD-10 (patrz sekcja Definicja).
Lęk napadowy występuje, gdy pojawiają się nawracające, niespodziewane ataki paniki, po których następuje uporczywe zamartwianie się, a objawy występują przez co najmniej 1 miesiąc.
uczucie niestabilności, zagrażającego omdlenia lub senności, poczucie wyobcowania (poczucie, że rzeczy są nierealne, jak we śnie, lub że chory sam „tak naprawdę tam nie jest"”), lęk przed śmiercią, utratą kontroli lub popadnięciem w szaleństwo
Atak nie jest związany z żadną konkretną sytuacją lub obiektywnym zagrożeniem, wydaje się niewytłumaczalny.
Atak pojawia się nagle, osiąga maksimum w ciągu około 10 minut i zwykle mija po kilku minutach, praktycznie zawsze po maksymalnie 2 godzinach.
Obecność osoby prowadzącej leczenie wydaje się mieć działanie uspokajające.
Osoba dotknięta chorobą czuje się zdrowa w okresie pomiędzy atakami.
Osoby cierpiące na tę chorobęchore często odczuwają lęk antycypacyjny i mają tendencję do unikania miejsc lub sytuacji kojarzonych z wcześniejszymi atakami paniki (cechy fobiczne).
Czynnikami wyzwalającymi kolejne ataki paniki może być martwienie się o możliwe konsekwencje ataków paniki, znacząca zmiana zachowania związana z atakami lub unikanie sytuacji, w których osobapacjent odczuwa obawę przed wystąpieniem ataku paniki.
W dłuższej perspektywie obok lęku napadowego może rozwinąć się agorafobia.
Nasilony stres psychologiczny
Osoby z lękiem napadowym często szukają pomocy medycznej z powodu objawów somatycznych i cierpią z powodu zawężonegoograniczonego życia społecznego i zawodowego oraz obniżonej jakości życia.
Agorafobia z lękiem napadowym
Kryteria zgodnie z ICD-10 (patrz sekcja Definicja).
W agorafobii z lękiem napadowym, opisanychopisanym powyżej atakom paniki towarzyszy lęk przed miejscami, z których ucieczkawyjście w przypadku napadu paniki byłabyoby trudnatrudne lub krępującace.
Napady lęku występują najczęściej w tłumie, w środkach transportu publicznego lub w ograniczonych przestrzeniach (np. windy).
Powszechny jest również lęk przed samotnością.
Obecność osób towarzyszących zmniejsza lęk.
Diagnostyka różnicowa
Dalsza diagnostyka różnicowa i szczegóły dotyczące diagnostyki różnicowej lęku, zob. artykułLęk.
Inne zaburzenia lękowe
Wfobii społecznej ataki paniki często występują w połączeniu z ekspozycją społeczną, ale nie są nieoczekiwane, a objawy fizyczne są mniej zaznaczone, w odróżnieniu od lęku napadowego, w którym to objawy fizyczne w znacznym stopniu napędzają myśli katastroficzne.
Wuogólnionym zaburzeniu lękowym obawy o przyszłe wydarzenia mogą eskalować do ataków paniki, ale również nie są nieoczekiwane.
W skali lęku Becka (Beck Anxiety Inventory) odróżnia się lęk napadowy od uogólnionego zaburzenia lękowego.3.
Więcej informacji na temat stosowania skalkwestionariuszy dotyczących lęku w różnicowaniu zaburzeń lękowych można znaleźć w artykuleLęk.
W niektórych przypadkach agorafobia występuje jako stan wtórny do lęku napadowego, ale wielu chorych nie możejest w stanie tego potwierdziokreślić.
W związku z tym dyskusyjneDyskusyjna jest,czy konieczne jestkonieczność rozróżnienienienia między lękiem napadowym z agorafobią i lękiem napadowym bez agorafobii (leczenie farmakologiczne jest identyczne, możliwe są niewielkie różnice w zakresie psychoterapii).
Mogą być również trudne do odróżnienia od lęku napadowego, jeśli występują nasilone zachowania unikające.
Wywiad lekarski
Lęk napadowy
Pytanie naprowadzające:
Czy doświadcza Pan(i) nagłych ataknapadów, którym towarzyszy przyspieszone bicie serca, drżenie, pocenie się, duszność lub lęk przed śmiercią?
Osoby dotknięte chorobąPacjenci często samesami trafnie opisują swoje dolegliwości.
Typowe jest, że ataki ustępują po kilku minutach i są interpretowane przez osoby dotknięte chorobąchore i ich otoczenie jako objawy astmy, zaburzeń serca lub innej poważnej choroby fizycznejinternistycznej.
Ataki często występują razod jednego do kilku razy w tygodniu oraz mogą zakłócać codzienne czynności i pracę chorego.
Choroba jest odczuwana przez wiele osób jako wyniszczająca i towarzyszą jej częste zwolnienia lekarskie, pobyty w szpitalu lubi badaniadiagnostyka dodatkowemedyczna.
Ważne jest, aby w takiej sytuacji nie „somatyzować” lęku napadowego, ale odpowiednio go zdiagnozować i leczyć.
OstatecznieW przebiegu choroby u pacjentów zwykle rozwija się lęk antycypacyjny, narastający lęk przed kolejnymi atakami paniki.
Jeśli chorzy dokumentują swoje ataki paniki przez 1 lub 2 tygodnie (prowadzą dziennik) i obserwują sygnały występujące przed atakiem paniki, często można dostrzec pewnekonkretne myśli i uczucia napięcia i dyskomfortu, które poprzedzają rzeczywisty atak paniki (można to wykorzystać w terapii).
Agorafobia
Pytania naprowadzające:
Czy odczuwa Pan(i) lęk lub uczucie uwięzienia w następujących sytuacjach:
tTłumy?
ciasneCiasne przestrzenie?
transportTransport publiczny?
Czy unika Pan(i) takich sytuacji z powodu lęku?
Lęk przed miejscami, z których ucieczkawyjście jest trudna lub spowodowałaby zakłopotaniekrępujące w przypadku wystąpienia ataku paniki lub innej przyczyny utraty kontroli.
np. tłum, autobus, pociąg, kino, domcentrum towarowyhandlowe, ograniczone przestrzenie, miejsca publiczne lub podczas podróży
Często jest konsekwencją wcześniejszych ataków paniki.
Często występuje też lęk przed samotnością.
ZachowanieZachowania unikające prowadziprowadzą do wycofania społecznego.
Czasami na pierwszy plan wysuwają się objawy fizyczne (np. biegunka) jako uzasadnienie zachowań unikających.
Badanie przesiewowe/wyszukiwanie przypadków
Może być wskazane w niektórych przypadkach. Poniższe dwa pytania charakteryzują się czułością na poziomie 90% w odniesieniu do wykrywania lęku napadowego, podczas gdy ich swoistość wynosi tylko 25–60%:
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy doświadczył(a) Pan(i) ataku, który sprawił, że nagle poczuł(a) Pan(i) niepokój lub bardzo silnenasilone złe samopoczucie?
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy doświadczył(a) Pan(i) ataku, podczas którego pozornie bez powodu wystąpiło przyspieszone bicie serca, zawroty głowy lub trudności w oddychaniu?
Badanie przedmiotowe
Charakterystyczny jest silny stan lękowy (który zwykle ustępuje po nawiązaniu kontaktu z osobą prowadzącą leczenie), któremu często towarzyszą liczne objawy somatyczne.
JakZalecane najmniejjest ograniczenie badań dodatkowych i tylko tyle, ile jest konieczne do koniecznych w celu wykluczenia chorób organicznych.
Wskazane jest unikanie zwrotów takich jak „nie możemy niczego stwierdzić przyczyny” lub „objawy na tle psychicznym”, a zamiast tego; należy odnieść się do bieżących wyników badań i wyjaśnić, że jest to napad lęku. Przydatny jest również szczegółowy opis procesu, wskazanie, że dolegliwości są nieprzyjemne, ale całkowicie nieszkodliwe, oraz wskazanie możliwych metod leczenia.
Podstawowa diagnostyka w celu wykluczenia organicznej przyczyny dolegliwości
Badanie lekarskiefizykalne
Pomiar ciśnienia tętniczego, osłuchiwanie serca i płuc oraz badanie palpacyjne brzucha i mięśni. Oprócz oceny stanu pacjenta te czynności są przydatne i warównieżne,międzyw innymizapewnieniu po to, aby zapewnić pacjentowi poczuciepoczucia bezpieczeństwa.
EwentualnieW niektórych przypadkach badania obrazowe czaszkigłowy (RM, TK)
EwentualnieW niektórych przypadkach EEG
W razie potrzeby badania uzupełniające, szczegóły w artykuleLęk.
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
Gabinet lekarza rodzinnego jest często pierwszym i bardzo ważnym punktem kontaktuudzielającym dlapomocy osóbosobom cierpiących naz zaburzeniazaburzeniami lękowekowymi.
Zwykle wskazane jest skierowanie do psychologa lub lekarza ze specjalizacją w psychoterapiipsychiatry, dysponującego odpowiednią wiedzą dotyczącą dalszej diagnostyki objawów i ukierunkowanego leczenia.
PrzesłankiSytuacje, w których możliwa jest kontynuacja leczenia w gabinecie lekarza rodzinnego
pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami lękowymi
ukierunkowana na problem diagnostyka możliwych chorób somatycznych i psychicznych
Jest to forma terapii, której skuteczność w leczeniu lęku napadowego jest najlepiej udokumentowana.
Ma na celu między innymi zmianę dysfunkcyjnych przekonań, które leżą u podstaw lęku napadowego.
Według nielicznych dostępnych danych długoterminowych terapia poznawczo-behawioralna często wydaje się mieć trwały efekt również w dłuższej perspektywie.
W miesiącach poPo zakończeniu terapii poznawczo-behawioralnej jej efekty co prawda słabną, ale pozostają na wysokim poziomie, choć z czasem mogą słabnąć.
Może być stosowana samodzielnie, ale połączenie terapii poznawczej i farmakoterapii przeciwdepresyjnejlekami przeciwdepresyjnymi może być najskuteczniejszą metodą terapii krótkoterminowej.
Terapia ekspozycyjna
Jeśli pacjent w dużym stopniu unika bodźców wywołujących lęk, zasadne jest przeprowadzenie terapii ekspozycyjnej.
UkierunkowanaKontrolowana ekspozycja na bodźce wywołujące lęk jest często elementem terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu lęku napadowego.
Skuteczność terapii ekspozycyjnych z wykorzystaniem wirtualnej rzeczywistości jest niewystarczająco udowodniona (stan na wrzesień 2021 r.). Dlatego nie należy ich proponować.
Techniki relaksacyjne i uważność
Ukierunkowane ćwiczenia relaksacyjne i ćwiczenia uważności sw połą zintegrowaneczeniu z nowszymi innymi formami terapii poznawczo-behawioralnej.
W badaniach nad technikami relaksacyjnymi (np. trening autogenny lub progresywna relaksacja mięśni) stosowanymi wyłączniejako jedyne metody w leczeniu lęku napadowego, uzyskano niejednoznaczne wyniki.
Terapia psychodynamiczna
Należy ją proponować, jeżeli terapia poznawczo-behawioralna okazała się nieskuteczna, jest niedostępna lub gdy dana osobapacjent po odpowiednim wyjaśnieniu wyrazi świadomą preferencję.
Nieliczne dostępne badania dotyczące leczenia osób z lękiemku napadowymnapadowego nie pozwalają na jednoznaczną ocenę skuteczności tej terapii.
Farmakoterapia
Jest skuteczna w przypadku ataków paniki, ale wskaźniki nawrotów po odstawieniuzakończeniu leczenia są wysokie.
SSRI, SNRI i TCA uznaje się za równoważne pod względem skuteczności.
Nie ma wystarczających danych dotyczących inhibitorów MAO.
Leczenie farmakologiczne należy w miarę możliwości łączyć z psychoterapią.
Psychoterapia
Warunkiem wstępnym skutecznego leczenia jest rozwój trwałej relacji terapeutycznej.
Psychoterapia wymaga znacznej inicjatywy ze strony pacjenta.
Podczas rozmów z psychoterapeutą pacjent może też nauczyć się określonych strategii poznawczych.
Długoterminowa psychoterapia nie zawsze jest konieczna.
Czas trwania terapii należy planować indywidualnie w zależności od ciężkości choroby, chorób współwystępujących i ramowych warunków psychospołecznych.
Terapia poznawczo-behawioralna
W przypadku agorafobicznych zachowań unikających powinna zawierać elementy ekspozycji.
w tym ćwiczeniaekspozycję ekspozycjina czynniki wyzwalające lęk pod nadzorem terapeuty
Jako psychoterapiaPsychoterapia grupowa lub indywidualna
Jeśli nie jest dostępna jako terapia indywidualna, należy zaproponować psychoterapię grupową.
Elementy terapii poznawczo-behawioralnej w lęku napadowym
psychoedukacja
dostarczanie informacji o zaburzeniu
Omawia się często występujące obawy i fizyczne przejawy lęku.
odpowiedniezapewnienie odpowiednich materiałyów do samopomocy
ekspozycja interoceptywna
prowokowanie objawów fizycznych podczas sesji terapeutycznej, np. poprzez hiperwentylację, wstrzymywanie oddechu, szybkie obracanie się na krześle obrotowym wokół własnej osi
oduczanierezygnacja sięz zachowań asekuracyjnych
naNa przykład niewykonywanie kolejnychpowtórnych badań EKG, jeśli badania wstępne nie wykazały zmian i nie pojawiły się nowe wskazania do ich wykonania.
zapobieganie nawrotom
ćwiczeniewiczenia poznawcze w celu przeciwdziałania przyszłym atakom paniki
Elementy terapii poznawczo-behawioralnej w agorafobii
przygotowanie poznawcze
Powinno to nastąpić przed ekspozycją, aby uniknąć nadmiernej ekspozycji i zaprzestania terapii.
opracowanie modelu zaburzenia
Pacjent uczy się odróżniać obraz lęku, którego się obawia, od realnego przebiegu lęku w obliczu sytuacji wyzwalających.
informacje na temat sposobu działania i skuteczności leczenia
Szczegszczegółowo omawia się to,oczekiwania czegoco oczekujedo się odzachowania pacjenta w sytuacji ekspozycji.
Ekspozycjaterapia ekspozycyjna
ekspozycja in vivo, np. jazda metrem w godzinach szczytu
Zanurzenie (flooding): długotrwała ekspozycja, często trwająca kilka godzin, na sytuację, która od samego początku budzi lęk.
Stopniowa ekspozycja in vivo: zaczyna się od sytuacji, które budzwywołują tylko niewielki lęk, a następnie powoli zwiększa się intensywność ekspozycji.
rezygnacja z zachowań unikających
KonfrontacjaEkspozycja wyobraźni: pacjent wyobraża sobie sytuację wywołującą lęk. Jeśli pojawia się lęk, wyobrażenie jest przerywane i stosowana jest procedura relaksacyjna.
zapobieganie nawrotom
Pacjent przygotowuje się na to, że ataki paniki mogą wystąpić nawet po udanej terapii ekspozycyjnej, choć reakcja lękowa będzie mniej nasilona.
Psychoterapia psychodynamiczna
Procedury psychodynamiczne:
psychoterapia analityczna
2–3 sesje tygodniowo, łączny czas trwania do 3 lat
przepracowywanie przedmiotu bieżących konfliktów
przezwyciężanie neurotycznych reprezentacji obiektu i własnej osoby
przepracowywanie dysfunkcyjnych przekonań
rozwój strategii rozwiązywania problemów i regulacji ekspresji emocji
psychoterapia oparta na psychologii głębi
1 sesja tygodniowo, łączny czas trwania do 2 lat
ukierunkowane przepracowywanie bieżących konfliktów interpersonalnych i powstawania ich objawów
Terapiaterapia ogniskowa (krótka terapia)
Leczenie ogranicza się ściśle do przepracowywania jednego ogniska.
psychodynamiczna psychoterapia grupowa
psychoanalityczno-interakcyjna: ukierunkowana na interakcje uczestników grupy
oparta na psychologii głębi: nauka utrzymania relacji pomimo konfliktów w związku
analitycznaAnalityczna: Obejmujeobejmuje całość psychodynamiki, m.in. nieświadome dziecięce fantazje w procesie zmieniającej się głębokości regresji.
Elementy psychodynamicznej psychoterapii lęku napadowego
poznawanie nieświadomego znaczenia objawów paniki
odkrywanie indywidualnych konfliktów osoby leczonej i związanych z nimi źródeł lęku
przepracowanie skłonności do przeżywania lęku napadowego, np. z powodu obecnych lub przeszłychminionych konfliktów w związku
rozwiązanie problemów z separacją i niezależnością
Farmakoterapia
W wielu przypadkach leczenie farmakologiczne nie jest konieczne.
Leki przeciwdepresyjne
Skuteczność leków przeciwdepresyjnych z grup SSRI, SNRI i TCA została obszernie udokumentowana u osób z częstymi lub ciężkimi napadami lęku lub ze współwystępującą depresją.
Ze względu na profil bezpieczeństwa preferowane są SSRI lub wenlafaksyna z grupy SNRI.
Więcej informacji przedstawiono w artykuleDepresja.
Zalecane są następujące substancje czynne (Ia/A):
Citalopram 20–40 mg: rozpocząć od dawki 10 mg, po 1 tygodniu zwiększyć do 20 mg, średnia dawka mieści się w zakresie 20–30 mg na dobę.
Escitalopramescitalopram 10–20 mg: rozpocząć od dawki 5 mg, zwiększyć do 10 mg po 1 tygodniu.
Paroksetynaparoksetyna 20–50 40 mg: rozpocząć od dawki 20 10 mg., Nastnastępnie stopniowo zwiększać dawkę każdorazowo o 10 mg.4
Sertralinasertralina 50–150 200 mg: 25 mg na dobę przez pierwszy tydzień, a następnie zwiększyć dawkę do 50 mg na dobę; w przypadku braku skuteczności można dalej zwiększać dawkę.4
Wenlafaksynawenlafaksyna 75–225 mg: dawka początkowa 2 x3737,5 mg/ 2 razy na dobę, w razie potrzeby dawkę zwiększa się w odstępach ≥2 tygodni. Jeśli wymagane jest szybsze zwiększenie dawki z powodu ciężkich objawów, dawkę zwiększać nie częściej niż co 4 dni.
Jeśli leki są nieskuteczne lub pacjent ich nie toleruje, należy zaproponować klomipraminę, lek z grupy TCA .
Klomipraminaklomipramina 50–150 75–225 mg: rozpocząć leczenie od dawki 75 10 mg, w razie potrzeby również od dawki 37,5 mg; w razie potrzeby zwiększyć dawkę do 150 mg w zależności od tolerancji i w ciągu co najmniej 1 tygodnia.4
Należy zachować szczególną ostrożność podczas przepisywaniastosowania TCA osobomu osób w podeszłym wieku ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych charakterystycznych dla tej klasy leków, np. działaniaanie antycholinergicznegoantycholinergiczne i działaniaanie na układ krążenia, oraz interakcji lekowych. Dodatkowe informacje na temat przepisywaniastosowania leków przeciwdepresyjnych osobomu starszymosób starszych można znaleźć w artykuleDepresja w starszym wieku.
Pacjentki w wieku rozrodczym należy informować o możliwym ryzyku związanym ze stosowaniem niektórych leków w okresie ciąży i karmienia piersią.
Profilaktyka nawrotu choroby: Nalenależy w miarę możliwości kontynuować terapię przez co najmniej 1 rok po uzyskaniu remisji.56.
Niezalecane leki
Benzodiazepiny
Nie są zalecane ze względu na ryzyko uzależnienia i możliwe działania niepożądane, takie jak senność i zaburzenia koncentracji.
W połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi mogą powodować szybszą krótkoterminową odpowiedź na terapię niż same leki przeciwdepresyjne.
W wyjątkowych przypadkach (np. ciężkie choroby serca, przeciwwskazania do stosowania standardowych leków, sytuacja paliatywna, tendencje samobójcze) benzodiazepiny mogą być stosowane przez ograniczony czas przy starannej ocenie ryzyka i korzyści.
Leczenie powinno zasadniczo trwać tylko kilka tygodni.
Po długotrwałym leczeniu benzodiazepiny należy odstawiać bardzo powolistopniowo (w razie potrzeby przez kilka tygodni).
przykładowe dawkowanie: lorazepam 1–2,5 mg w ostrym napadzie lęku
nie więcej niż jedna recepta na jedno opakowanie lub pojedyncze tabletki
niezwłoczne poinformowanie pacjenta o ograniczonym okresie ważności recepty
wydawanie recept tylko osobiściena wizycie osobistej
Zaburzenia lękowe smogą być wskazaniem do terapeutycznego stosowania kannabinoidów. Opinia ta opiera się na:
BadaniaBadaniach u pacjentów z bólem, u których objawy lękowe zmniejszyły się pod wpływem preparatów z konopi indyjskich: dronabinolu, nabilonu lub nabiksimolu (więcej informacji w artykuleLeki zawierające kannabinoidy).67.
NiewielkieNiewielkim badaniebadaniu z udziałem 24 osób dotkniętych fobią społeczną. , których losowo przydzielono do grupy otrzymującej kannabidiol (CBD, więcej szczegółów w artykuleLeki zawierające kannabinoidy) lub placebo. W przeprowadzonej następnie próbie prowokacyjnej, w której pacjenci musieli wygłosiprzemawiać mowępublicznie, osoby otrzymujące CBD wykazywały niższy poziom lęku niż osoby z grupy placebo.78.
Jednak potencjalne korzyści terapeutyczne kannabinoidów w lęku napadowym pozostają niejasne. W badaniach wykazano skuteczność kannabinoidów wyższą niż placebo, lecz były to badania o niskiej jakości danych.9
CBD jest lepiej tolerowane i wiąże się z niższym ryzykiem interakcji między lekami w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi, które można stosować w tym wskazaniu. Dyskusyjne jest, czy uzasadnia to próby leczenia CBD u wybranych osób.
Inne leki o niewystarczających lub niespójnych danych dotyczących skuteczności:
mirtazapina (noradrenergiczny i swoiście serotoninergiczny lek przeciwdepresyjny, NaSSA)
leki przeciwdrgawkowe (walproinian, gabapentyna)
inozytol (prekursor drugiego przekaźnika sygnału wewnątrzkomórkowego)
bupropion (inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy, NDRI)
Farmakoterapię należy kontynuować przez 6–12 miesięcy po uzyskaniu remisji.
Okres farmakoterapii można przedłużyć w przypadku:
nawrotu objawów po próbie odstawienia leku
szczególnie ciężkiego przebiegu choroby
anamnestycznychinnych wskazań w wywiadzie uzasadniających długotrwałe leczenie
KontynuowaNależy kontynuować leczenie w takiej samej dawce, jaka była skuteczna w terapii doraźnejpoczątkowej.
Inne terapiemetody leczenia
TreningAktywność wytrzymałościowyfizyczna
Istnieją wstępne dowody na to, że aktywność fizyczna (szczególnie trening wytrzymałościowyaerobowy) może być skutecznyskuteczna w przypadku lęku napadowego. Wymaga to weryfikacji w dalszych badaniach.
Eksperci są zgodni co do tego, że trening wytrzymałościowyaerobowy, np. bieganie 5 km 3 razy w tygodniu, może być zalecany jako uzupełnienie innych standardowych terapii.
Dzienniczek objawów
Wielu pacjentów korzysta z dzienniczka objawów, który w niektórych przypadkach może ułatwić radzenie sobie z atakami paniki.
W kontekście psychoterapii dzienniczek można wykorzystać do bardziej szczegółowegoowej przegląduoceny sytuacji wyzwalających i reakcji lękowych i oraz ich przebiegu w czasie u danej osoby pacjenta.
Praktyczne porady dotyczące postępowania podczas ataku paniki
W razie potrzeby należy oddychać do papierowej torebki w przypadkuhiperwentylacji.
Przypominanie sobie treści poznawczych wyuczonychpoznanych w trakcie terapii poznawczo-behawioralnej
Zalicza się do nich np. samodzielne leczenie za pomocą książek (biblioterapia), mediów audio, wariantów terapii poznawczo-behawioralnej wspomaganych komputerowo lub interdyscyplinarnych.
Skuteczność takich procedur nie jest w wystarczającym stopniu udokumentowana.810.
Interwencje online oparte na terapii poznawczo-behawioralnej mogą być jednak wykorzystywane w celu wypełnienia luki do czasu rozpoczęcia terapii lub mogą towarzyszyć terapii jako instruktaż samopomocy.
Medycyna alternatywna
W większości przypadków brak jest dowodów na skuteczność metod medycyny alternatywnej w leczeniu stanów lękowych (Ia).
Istnieją pewne dowody na to, że pozytywny skutek mogą byodnieść przydatne akupunktura, masaż (tylko u dzieci), terapia tańcem i kinezyterapia, medytacja i muzykoterapia.
Brak dowodów na skuteczność leków ziołowych (na tematkannabinoidów patrz wyżej) i homeopatii
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nasilenie objawów może się znacznie różnić w przebiegu choroby. Zdarzają się okresy bez ataków paniki lub z łagodniejszymi atakami i tylko kilkoma objawami.
U około 20% osób choroba ma charakter przewlekły.
Powikłania
Istnieje zwiększone ryzyko nadużywaniaalkoholu i/lub leków uspokajających jako sposobu na radzenie sobie z lękiem, co ostatecznie pogarsza stan pacjenta.
Dyskusyjna jest kolejność, w jakiej należy realizować elementy kwalifikowanego leczenia odwykowego i leczenia lęku napadowego oraz jakie leki można stosować w tym procesie, aby zapobiec objawom odstawienia. Nasilone objawy lękowe w kontekściepodczas trzeźwienia, „dnia po”, są kolejnym powodem do przeprowadzenia detoksykacji w warunkach kwalifikowanegomonitorowanego leczenia odwykowego w odpowiednim ośrodku.
PsychoterapiaU sprawia,pacjentów żeleczonych psychoterapią rokowanie jest stosunkowo dobre, z niewielką liczbą nawrotów.
Efektu terapeutycznego można oczekiwać po 4–8 tygodniach, a pełnej odpowiedzi na leczenie często po 8–12 tygodniach. W przypadku braku efektu po 6–8 tygodniach zaleca się ponowną ocenę rozpoznania i zmianę terapii.
Około 3/4 leczonych osób nie doświadcza ataków paniki po 3–4 miesiącach, a niemal połowa pozostaje wolna od objawów przez kolejne 2 lata.
W przypadku farmakoterapii wynikefekt leczenia jest również dobry, ale po zakończeniu terapii, nawet długoterminowej, odnotowuje się wysoki wskaźnik nawrotów.
Ryzyko przewlekłych ataków paniki i objawów lękowych jest wysokie przy współwystępującej ciężkiej depresji, agorafobii izaburzeniach osobowości.
Nawet 1/5 osób cierpiących na lęk napadowy podejmuje co najmniej jedną próbę samobójczą (większość po pierwszym ataku paniki).
Chociaż większość tych prób samobójczych jest przeprowadzana przy użyciu „miękkich” metod i nie kończy się zgonem, ryzyko zachowań samobójczych u osób z lękiem napadowym jest zbliżone do ryzyka w przypadku innych ciężkich zaburzeń psychicznych. Oczekiwana długość życia tych osób jest nieco krótsza w porównaniu z normaln populacją populacjogólną.
Dalsze postępowanie
Większość osób cierpiących naz lękkiem napadowynapadowym może kontynuować leczenie u lekarza rodzinnego, ale potrzebuje regularnych konsultacji, aby czuć się bezpiecznie.
Niektórzy chorzy wymagają w pewnych fazach choroby zaświadczenia o niezdolności do pracy.
Należy jednak unikać dłuższych zwolnień lekarskich, które mogą zakłócać rehabilitację.
Około 1/3 wszystkich osób z lękiem napadowym doświadcza nawrotu w ciągu 2 lat od zakończenia terapii.
Wskaźnik nawrotów po zakończonej psychoterapii wydaje się być niższy niż po samej farmakoterapii.
Ważne jest, aby nie wracać do starychpoprzednich nawyków, takich jak zachowania unikające i myślenie katastroficzne.
W razie potrzeby należy w odpowiednim czasie ponownie zwrócić się o pomoc terapeutyczną. Wskazane może być swoiste „odświeżenie"” treści terapii i ewentualnie farmakoterapia.
Po drugim lub kolejnym nawrocie może być wskazana długotrwała farmakoterapia.
Herr NR, Williams JW Jr, Benjamin S, et al. Does this patient have generalized anxiety or panic disorder?: The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2014;312(1):78-84. doi: 10.1001/jama.2014.5950 DOI
Masternak P, Landowski J. Zaburzenie lękowe napadowe. Wytyczne dotyczące postępowania klinicznego opracowane przez American Psychiatric Association. Omówienie artykułu: Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Second Edition. American Journal of Psychiatry, 2009; 166 (suppl.). (dostęp 22.11.2023) www.mp.pl
Bergamaschi MM, Queiroz RHC, Chagas MHN et al. Cannabidiol reduces the anxiety induced by simulated public speaking in treatment-nave social phobia patients. Neuropsychopharmacology 2011; 36: 1219–26. PMID: 21307846 PubMed
Definicja: Lęk napadowy charakteryzuje się nawracającymi, nagłymi i niespodziewanymi epizodami intensywnego lęku (paniki). Jeśli zaburzeniem leżącym u podstaw jest agorafobia, występuje również strach przed wychodzeniem z domu, przebywaniem w dużym tłumie lub w miejscach publicznych, itp.