Definicja: Fobie swoiste charakteryzują się silnym lękiem/strachem przed określonymi sytuacjami, miejscami lub czynnościami.
Epidemiologia: Fobie swoiste są najczęstszym zaburzeniem lękowym z chorobowością w ciągu całego życia wynoszącą około 10%.
Objawy: Silne lęki, do paniki włącznie, występujące wyłącznie w określonych sytuacjach, np. podczas spotkań z niektórymi zwierzętami, na dużych wysokościach, podczas burzy lub na widok krwi. Zwykle pacjent unika się sytuacji wywołujących lęk.
Badanie: Badanie fizykalne nie wykazuje żadnych nieprawidłowości.
Diagnostyka: W większości przypadków rozpoznanie można ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego. W niektórych przypadkach wskazane jest dalsze różnicowanie diagnostyczne innych psychologicznych lub somatycznych przyczyn lęku.
Terapia: Leczenie obejmuje terapię poznawczo-behawioralną z ekspozycją na dany bodziec.
Informacje ogólne
Definicja
Fobie swoiste (izolowane) są szczególną formą zaburzeń fobicznych, podtypem zaburzeń lękowych.
silny lęk/strach wyłącznie w określonych sytuacjach, np. :
bliskość niektórych zwierząt, wysokość, grzmoty, ciemność, latanie, zamknięte przestrzenie, oddawanie moczu lub kału w publicznych toaletach, spożywanie niektórych pokarmów, wizyta u dentysty, widok krwi lub ran
Drugim głównym objawem zaburzeń fobicznych jest unikanie danej sytuacji. Unikanie to może być tak bezwzględne, że dana osoba nigdy nie znajdzie się w sytuacji, której się obawia, a tym samym nigdy nie stanie twarzą w twarz ze swoim lękiem fobicznym.
Przykładem może być unikanie wind w przypadku odnośnej fobii lub unikanie lasów w przypadku fobii związanej z wężami.
Lęk może wywołać sama myśl o danym bodźcu. Istotnym składnikiem fobii jest również lęk antycypacyjny, czyli „lęk przed lękiem".
Cechą większości sytuacji, których pacjent się obawia, jest to, że trudno jest się z nich szybko wycofać.
Zaburzenie przewlekłe (objawy utrzymują się przez ≥6 miesięcy), wiąże się z istotnym upośledzeniem czynnościowym; osoby doświadczające bardzo rzadko podejmują leczenie1.
Klasyfikacja
W zależności od obiektu fobie swoiste można podzielić na pięć podgrup:
zwierzęta: np. pająki (arachnofobia), węże lub psy
środowisko naturalne: np. duże wysokości (akrofobia), woda lub trudne warunki pogodowe
miejsca: np. samoloty, wąskie przestrzenie lub tunele
krew, rany i strzykawki: np. pobieranie krwi lub operacje
inne: np. lęk przed wymiotami, ciałami obcymi, które utknęły w gardle, chorobą lub leczeniem stomatologicznym
Częstość występowania
Fobie swoiste stanowią najczęstszy zespół lękowy.
Jednoroczny współczynnik chorobowości fobii swoistej (izolowanej) wynosi u dorosłych ok. 10%
kobiety: ok. 15%
mężczyźni: ok. 5%
Fobia swoista często pojawia się po raz pierwszy w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Mediana wieku w momencie wystąpienia pierwszych objawów wynosi ok. 7 lat.
Istnieją różne teorie biologiczne, psychodynamiczne i teorie uczenia się dotyczące rozwoju fobii.
Ryzyko rozwoju fobii swoistej wzrasta, jeśli w rodzinie występują przypadki fobii.
Pewną rolę mogą odgrywać urazy w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
Tradycyjnie fobie postrzegano jako wyuczony lęk, wynikający z tego, że dana osoba miała silne negatywne doświadczenia związane z obiektem/sytuacją wywołującą lęk. Wyjaśnienie to wydaje się jednak niewystarczające, a wiele osób dotkniętych chorobą nie jest w stanie zidentyfikować zdarzenia wyzwalającego.
„Przygotowanie do uczenieuczenia się" oznacza, że fobia wobec typowych obiektów może rozwinąć się nagle, po zaledwie jednej ekspozycji na bodziec. Większość chorych (70–80%) może zidentyfikować jedno lub więcej takich doświadczeń z bodźcem fobicznym, które są związane z rozwojem fobii.
Czynniki predysponujące
Prawdopodobnie istnieje dziedziczna predyspozycja, ale można zaobserwować także „zarażenie" w postaci przenoszenia strachu przed pewnymi bodźcami, np. przez matkę na dziecko (lęk przed psami, grzmotami i błyskawicami itp.).
Wcześniejsze urazy psychiczne w dzieciństwie i okresie dojrzewania
ICPC-2
P79 Phobie/Zwangsstörung
ICD-10
F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Występuje wyraźny, uporczywy lęk, irracjonalny i niewspółmierny, wywoływany przez bliskość pewnych obiektów lub sytuacji, bądź oczekiwanie ich wystąpienia.
Ekspozycja na bodziec fobiczny niemal zawsze wywołuje natychmiastową reakcję lękową, która może objawiać się jako atak paniki.
Chorzy mają świadomość, że lęk jest przesadzony i nieuzasadniony.
Chory unika sytuacji wywołującej lęk lub znosi ją, ale towarzyszy temu silny lęk/bardzo złe samopoczucie.
Fobie swoiste różnią się od innych zaburzeń lękowych tym, że lęk jest ograniczony do jednej sytuacji lub tylko kilku różnych sytuacji. W przypadku agorafobii (lęk przed otwarta przestrzenią, tłumem, wyjściem z domu), np. lęk i unikanie mają charakter uogólniony.
Wielokrotnie częściej zdarza się, że osoby z zaburzeniami lękowymi szukają pomocy medycznej z powodu podejrzenia choroby serca niż że osoby z chorobą serca szukają porady lekarskiej z powodu lęku.
Wywiad lekarski
Pytanie naprowadzające
„Czy odczuwa Pan(i) silny lęk przed pewnymi rzeczami lub sytuacjami, takimi jak owady, pająki, psy, koty, siły natury (burze, głęboka woda), krew, urazy, strzykawki lub wysokość?”
Wiele osób dotkniętych tą chorobą nie szuka pomocy medycznej, gdyż odczuwa wstyd.
Niektórzy są przekonani, że ich lęk jest tak silny, że nie można go wyleczyć. Inni słyszeli, na czym polega terapia (ekspozycja), i nie wyobrażają sobie narażania się na tak nieprzyjemną sytuację.
Często osoby dotknięte chorobą mają również błędne przekonanie, że będą narażone na sytuację wywołującą lęk wbrew ich woli.
Ataki lęku są w sposób ukierunkowany wyzwalane przez ekspozycję.
Mogą mieć dramatyczny przebieg i mogą im towarzyszyć kołatanie serca, trudności w oddychaniu i lęk przed omdleniem (omdlenie jest swoiste niemal wyłącznie dla fobii krwi lub strzykawki).
Większość osób cierpiących na tę chorobę potrafi dokładnie określić, co wywołało lęk i czy była to osoba, sytuacja lub przedmiot.
Osoby cierpiące na fobię starają się unikać bodźca wywołującego lęk, co może prowadzić do zachowań unikających i izolacji społecznej o różnym nasileniu.
U niektórych osób występuje upośledzenie normalnego funkcjonowania pod wpływem lęku: nie mają odwagi wyjść z domu, ponieważ mogą znaleźć się w sytuacji wywołującej lęk, np. spotkać psa.
Z biegiem czasu często rozwija się lęk antycypacyjny (lęk przed lękiem), który jest istotnym elementem fobii.
Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta służący do rozpoznawania depresji i lęku (PHQ, Patient Health Questionnaire - PHQ)
Do różnicowania zaburzeń lękowych
Mały Międzynarodowy Kwestionariusz Neuropsychiatryczny dla Dzieci i Młodzieży (MINI Kid, Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents)
Ocena lęku idepresji u osób z chorobami fizycznymi lub (prawdopodobnie psychogennymi) dolegliwościami fizycznymi
Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS)
Badanie przedmiotowe
W przypadku ciężkich napadów lęku czasami wymagane jest ogólne badanie przedmiotowe, w tym badanie serca i płuc.
NiePo badaniu należy potem mówić pacjentowi, że badania „nic ono nie wykazałyo" i że jest to problem psychologiczny.
Należy wyjaśnić odpowiednie wynikiobjawy i zwrócić uwagę na tofakt, że jest to napad lęku.
Osoba prowadząca leczenie powinna szczegółowo opisać ataki fobii i wyjaśnić, że jest świadoma, że są one bardzo nieprzyjemne.
Wyjaśnić, że ataki nie stanowią zagrożenia.
Poinformować o możliwościach terapii.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
EKG może być wskazane, jeśli podczas napadu lęku występuje silne kołatanie serca.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Po ustaleniu rozpoznania i wyrażeniu zgody przez pacjenta wskazane jest skierowanie go do psychologa-psychoterapeuty lub lekarza-psychoterapeuty z doświadczeniem w terapii ekspozycji w zaburzeniach lękowych.
Pilność skierowania zależy od nasilenia objawów i związanego z nimi upośledzenia normalnego funkcjonowania.
Terapia
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na wytycznych S3 dotyczących leczenia zaburzeń lękowych, a także na zaleceniach DEGAM dotyczących opieki nad pacjentami z lękiem sprawowanej przez lekarzy rodzinnych.
Cele terapii
Zmniejszenie reakcji lękowej, a zwłaszcza zachowań unikających
Ogólne informacje o terapii
Terapią z wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna z terapią ekspozycyjną12.
W świetle dostępnych danych z badań nie można sformułować żadnych opartych na dowodach zaleceń dotyczących niezbędnego czasu trwania terapii.
W randomizowanych badaniach kontrolowanych dotyczących fobii swoistych przeprowadzono 1–5 sesji terapeutycznych (sesja trwała 1–3 godziny zegarowe).
Czas trwania terapii należy planować indywidualnie w zależności od ciężkości choroby, chorób współwystępujących i uwarunkowań psychospołecznych warunków ramowych.
Jeśli ekspozycja in vivo jest niedostępna lub nie jest możliwa, osobom z fobią swoistą należy zaproponować terapię ekspozycyjną w rzeczywistości wirtualnej, jeśli jest dostępna.
alternatywa dla ekspozycji in vivo
Sytuacja wywołująca lęk jest możliwie realistycznie symulowana w przestrzeni wirtualnej za pomocą gogli VR i odpowiedniego programu komputerowego, np. stanie na klifie w przypadku lęku wysokości lub zbliżanie ręki do pająka, używając rękawicy do poruszania się w przestrzeni wirtualnej.
Skuteczność potwierdzono w kilku badaniach. Nie we wszystkich badaniach była zbliżona do skuteczności ekspozycji in vivo.
Należy zauważyć, że przy ekspozycji w ok. 10% przypadków występujepują chorobaobjawy lokomocyjnachoroby lokomocyjnej z nudnościami.
Fobii swoistej nie należy leczyć farmakologicznie.
W przypadku fobii społecznej, lęku napadowego lub agorafobii można dodatkowo lub alternatywnie stosować leki przeciwdepresyjne.
Zalecenia dla pacjentów
Niektórzy pacjenci mogą samodzielnie wykonywać usystematyzowane ćwiczenia terapeutyczne w oparciu o przekazane instrukcje.
Nie ma niemal żadnych badań farmakologicznych dotyczących fobii swoistych.
W leczeniu fobii swoistych nie podawać benzodiazepin.
Inne terapie
Należy informować chorych o fizycznych fizykalnych reakcjachobjawach lękowych, a także o możliwościach terapii.
Terapia poznawczo-behawioralna
W leczeniu fobii swoistych zalecana jest terapia ekspozycyjna w ramach terapii poznawczo-behawioralnej.
Czas trwania terapii jest często bardzo krótki. W przypadku nadmiernej fobii przed zwierzętami może wystarczyć na przykład tylko jedna sesja terapeutyczna.
Wykazano, że komputerowe programy do terapii poznawczo-behawioralnej są skuteczne23.
Skuteczność terapii ekspozycyjnej prowadzonej w ramach terapii poznawczo-behawioralnej fobii swoistych została udowodniona w wysokiej jakości badaniach.
Może to wpłynąć między innymi na zmniejszenie odsetka osób, które rezygnują z konwencjonalnej terapii ekspozycyjnej.
W przypadku niektórych fobii swoistych, takich jak fobia przed lataniem, niektóre gabinety psychoterapeutyczne lub kliniki oferują specjalne psychoterapie grupowe.
Metody medycyny komplementarnej i alternatywnej
Jak dotąd nie potwierdzono skuteczności preparatów ziołowych i homeopatycznych, ani innych metod medycyny komplementarnej lub alternatywnej w leczeniu zaburzeń lękowych.
Zapobieganie
Jak dotąd nie określono żadnych konkretnych środków profilaktyki pierwotnej.
Wczesne leczenie fobii swoistej może zapobiec przejściu zaburzenia do stanu przewlekłego, a także rozwojowi wtórnych chorób psychicznych i fizycznych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Fobie swoiste, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, są czynnikiem ryzyka późniejszego rozwoju problemów psychicznych, zwłaszcza depresji i innych zaburzeń lękowych. Dlatego ważne wydaje się zapobieganie tym negatywnym następstwom poprzez rozpoznawanie i leczenie fobii swoistych na wczesnym etapie.
Jeśli nie zostanie zastosowana odpowiednia terapia, fobia często nabiera charakteru przewlekłego.
W rzadkich przypadkach fobia może prowadzić do niezdolności do pracy.
Rokowanie
Bez leczenia fobie u dorosłych rzadko ustępują samoistnie.
Dobre efekty długoterminowe ma terapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana na ekspozycję na bodziec lękowy. Wielu pacjentów z czasem zauważa poprawę.
Dalsze postępowanie
Regularnie rozmawiać z pacjentem o przebiegu jego dolegliwości.
Pokazać, w jaki sposób pacjent może we własnym zakresie radzić sobie z trudnymi sytuacjami.
Jaeschke R. Omówienie uaktualnionych wytycznych BAP dotyczących farmakoterapii osób z zaburzeniami lękowymi. Medycyna Praktyczna. https://www.mp.pl/artykuly/115539,omowienie-uaktualnionych-wytycznych-bap-dotyczacych-farmakoterapii-osob-z-zaburzeniami-lekowymi (dostep: 26.02.2024)
Definicja: Fobie swoiste charakteryzują się silnym lękiem/strachem przed określonymi sytuacjami, miejscami lub czynnościami. Epidemiologia: Fobie swoiste są najczęstszym zaburzeniem lękowym z chorobowością w ciągu całego życia wynoszącą około 10%.