Definicja: Uporczywy lęk niezwiązany z żadnymi określonymi sytuacjami zewnętrznym (lęk „wolnopłynący”), któremu zwykle towarzyszy zwiększone napięcie ciała, nadpobudliwość wegetatywna i zwiększona uwaga na otoczenie.
Epidemiologia: Chorobowość w ciągu całego życia wynosi ok. 3–5%; 12-miesięczna chorobowość 2,2%; kobiety/mężczyźni ok. 2/1; średni wiek pierwszego zachorowania: 31 lat.
Objawy: Typowe objawy to ciągła nerwowość, drżenie, zwiększone napięcie mięśni, pocenie się, senność, kołatanie serca, zawroty głowy i dyskomfort w nadbrzuszu. Pacjenci często obawiają się, że im samym lub komuś z ich bliskich może przydarzyć się jakieś nieszczęście.
Diagnostyka: Na podstawie wywiadu lekarskiego; w razie potrzeby bardziej kompleksowa psychodiagnostyka w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej i wykrycia współistniejących chorób psychicznych. Badanie fizykalne, podstawowe badania laboratoryjne i EKG w celu wykluczenia somatycznych przyczyn objawów; w razie potrzeby dalsza diagnostyka internistyczna, neurologiczna lub laryngologiczna.
Terapia: Psychoterapia: terapia poznawczo-behawioralna lub metody psychodynamiczne, grupy wsparcia pacjentów i grupy rodzinne. Farmakoterapia: 1. wybór to SSRI — escitalopram lub paroksetyna, a z grupy SNRI — wenlafaksyna lub duloksetyna. W 2. linii można stosować pregabalinę. Opipramol i buspiron są lekami rezerwowymi. Benzodiazepiny tylko w uzasadnionych, wyjątkowych przypadkach ze względu na wysoki potencjał uzależniający.
Informacje ogólne
Definicja wg ICD-10
Niepokój jest uogólniony i uporczywy.
Nie jest on związany z żadnymi określonymi sytuacjami zewnętrznymi, ani nawet szczególnie mocniej odczuwalny w danych sytuacjach, jest raczej „wolnopłynący”.
Główne objawy są bardzo zróżnicowane. Zaburzenie to obejmuje:
czynników genetycznych, które wydają się przejawiać w zmianach neurobiologicznych
czynników psychospołecznych
Strach jako możliwy czynnik wyzwalający
Na przykład fobia lub stany lękowe po wypadku mogą przekształcić się w uogólnione zaburzenie lękowe.
Częste dolegliwości somatyczne, które z kolei są powodem do dalszych zmartwień.
Pacjenci często reagują na stres w sztywny i stereotypowy sposób.
Nie jest jasne, czy jest to przyczyna, czy skutek zaburzeń lękowych.
Czynniki predysponujące
Wysoki poziom „cech lękowych” (Trait Anxiety, osobowość lękowa).
Obciążenie rodzinne
Stres związany z nieodpowiednimi strategiami radzenia sobie z nim
Uraz
ICPC-2
P74 Angststörung/Panikattacke
ICD-10
F41 Inne zaburzenia lękowe
F41.1 Zaburzenia lękowe uogólnione
Diagnostyka
Informacje ogólne
W przypadku pacjentów z objawami lękowymi głównym celem diagnostyki w praktyce lekarza rodzinnego jest rozpoznanie w porę zaburzeń lękowych i towarzyszących im zaburzeń psychicznych, aby wzbudzić motywację do specjalistycznego leczenia.
Kryteria diagnostyczne
Definicja wg ICD-10
wyraźny niepokój o codzienne sprawy i strach przed katastrofami w przyszłości
Zaburzenia lękowe zwykle utrzymują się przez ≥6 miesięcy przez większość dni.
Częste objawy oprócz tych wymienionych w ICD-10:
zwiększone napięcie ciała
łatwa męczliwość
trudności z koncentracją
drażliwość
zgrzytanie zębami podczas snu
nadpobudliwość autonomiczna (ale bez ataków paniki)
Niepokój nie jest związany z konkretnymi sytuacjami (lęk „wolnopłynący”), ale jest wywoływany przez katastroficzne myślenie dotyczące przyszłych wydarzeń.
Typowe przedmioty obaw
zdrowie własne i bliskich
praca
finanse
Pacjenci żyją w ciągłym oczekiwaniu, że wszystkie możliwe negatywne zdarzenia faktycznie wystąpią.
Diagnostyka różnicowa
Nasilony lęk regularnie towarzyszy niemal wszystkim innym zaburzeniom psychicznym, takim jak np. :
Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta służący do rozpoznawania depresji i lęku (PHQ, Patient Health Questionnaire)
W celu odróżnienia uogólnionych zaburzeń lękowych od innych zaburzeń lękowych oraz oceny nasilenia i przebiegu zaburzenia
test Becka (Beck Anxiety Inventory, BAI)
Do oceny lęku i depresji u pacjentów z zaburzeniami fizycznymi lub (prawdopodobnie psychogennymi) dolegliwościami fizycznymi
Szpitalna Skala Lęku i Depresji (, HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale)
Badanie przedmiotowe
Wielu pacjentów lękowych zgłasza się do lekarza z dolegliwościami fizycznymi, takimi jak kołatanie serca, pocenie się, drżenie, suchość ust, nudności, ból i napięcie mięśni.
Objawy te należy traktować poważnie, aby móc wykluczyć choroby fizyczne.
Nawet jeśli objawów nie można uzasadnić w sensie narządowym i medycznym, w żadnym wypadku nie wolno zbywać dolegliwości stwierdzeniem, że „to tylko psychika”.
Z drugiej strony należy unikać uporczywego koncentrowania się na kwestiach somatycznych poprzez nadużywanie diagnostyki z wykorzystaniem urządzeń.
Tylko tyle diagnostyki, ile jest konieczne, aby dana osoba miała poczucie pewności.
Nie należy stosować badań technicznych, aby uspokoić pacjenta.
Należy poruszyć temat negatywnego wpływu zachowań asekuracyjnych: „jeszcze więcej badań diagnostycznych napędzi Pana/Pani lęki”.
W razie potrzeby powtórzyć wywiad lekarski i badanie lekarskie.
Z góry omówić z pacjentem cele i możliwe wyniki diagnostyki.
Podstawowa diagnostyka w celu wykluczenia organicznej przyczyny dolegliwości
Badania uzupełniające: zależnie od podejrzeń klinicznych
Internistyczne
echo serca
RTG klatki piersiowej
holter ciśnieniowy 24-godzinny
EKG 24-godzinne
Objawy neurologiczne
badanie przedmiotowe
EEG
diagnostyka obrazowa
diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego
USG Doppler naczyń szyjnych i przezczaszkowe
Diagnostyka laryngologiczna
elektronystagmografia
wideonystagmografia
próba kaloryczna
badanie błędnika
test rolowania
Wskazania do skierowania do specjalisty
Przesłanki leczenia w gabinecie lekarza rodzinnego
pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami lękowymi
diagnostyka ewentualnych chorób somatycznych i psychicznych przeprowadzona lege artis
odpowiednie kwalifikacje psychoterapeutyczne lekarza rodzinnego, np. dodatkowe kwalifikacje w zakresie podstawowej opieki psychosomatycznej lub dalsze szkolenie w zakresie specjalistycznej psychoterapii
Skierowanie na psychoterapię
Najpóźniej po 6 tygodniach, jeśli nie nastąpiła wystarczająca poprawa.
Jeśli zaburzenie powoduje znaczące ograniczenia czynności albo niepełnosprawność w życiu codziennym.
na życzenie pacjenta
Skierowanie do specjalisty w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii
niewystarczająca odpowiedź na standardowo zalecane leki
Leki rezerwowe, takie jak duloksetyna, moklobemid i buspiron, należą do obszaru kompetencji specjalistów.
Możliwe wskazania do leczenia szpitalnego lub na oddziale dziennym
nadużywanie substancji jako nieadekwatna próba samoleczenia z ryzykiem uzależnienia
Unikanie: uporczywego skupiania się na kwestiach somatycznych wskutek nadmiernej diagnostyki
Odtworzenie
codziennych czynności
ewentualnie pracy zawodowej
udział w życiu społecznym
Zachęcanie do
oswojenia lęku
poszukiwania dróg wyjścia z lęku
Pozostawanie w rozmowie
zorientowanie indywidualnych celów na sytuację życiową osób dotkniętych chorobą
Ogólne informacje o terapii
Pacjentom z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi należy proponować:
psychoterapię
farmakoterapię
Należy przy tym uwzględnić preferencje pacjenta po przekazaniu mu informacji.
W wywiadzie informacyjnym szczególną rolę powinny odgrywać następujące aspekty:
początek działania
trwałość
działania niepożądane
dostępność
W przypadkach, w których psychoterapia lub farmakoterapia nie były wystarczająco skuteczne, należy zaproponować inną formę terapii lub połączenie psychoterapii i farmakoterapii.
Udowodniono skuteczność psychoterapii w leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych.
Najlepiej zbadana jest terapia poznawczo-behawioralna, również u starszych pacjentów.
Powinna ona mieć pierwszeństwo przed leczeniem farmakologicznym.
Zalecane leki
Antydepresanty (SSRI, SNRI) są lekiem pierwszego wyboru.
Pregabalina może być skuteczna, ale jest zalecana tylko wtedy, gdy terapia przeciwdepresyjna nie przyniosła zadowalających efektów.
ryzyko uzależnienia i nadużywania
Benzodiazepin należy unikać ze względu na wysoki potencjał uzależnienia.
Psychoterapia
Terapia poznawczo-behawioralna
Elementy terapii poznawczo-behawioralnej uogólnionych zaburzeń lękowych
psychoedukacja
dostarczanie informacji o zaburzeniu
Omawia się często występujące obawy i fizyczne przejawy lęku.
odpowiednie materiały do samopomocy
podejścia poznawcze i metapoznawcze
przepracowywanie pozytywnych i negatywnych treści poznawczych i metatreści poznawczych (martwienie się o skutki samego zamartwiania się)
przezwyciężenie nierealistycznych założeń dotyczących korzyści i wad martwienia się
Wypracowanie realistycznej oceny: jak prawdopodobne jest wystąpienie skutków, których pacjent się obawia, i jak wiele cierpienia to wywołuje?
nauka radzenia sobie z problemami wynikającymi z nietolerowania poczucia niestabilności i z perfekcjonizmu
narażenie
ekspozycja in sensu na osobiste katastrofy, których pacjent się obawia, i związany z nimi stres
uczenie się tolerowania doświadczeń, które wzbudzają lęk, zamiast unikania ich
oduczanie się niewłaściwych zachowań związanych z bezpieczeństwem
regulacja emocji
techniki relaksacyjne
praktyka akceptacji i uważności (mindfulness)
techniki rozwiązywania problemów
ćwiczenie strategii rozwiązywania problemów w celu ograniczenia prób stosowania nieadekwatnych rozwiązań („zamartwianie się”)
rozpoznawanie i redukcja zachowań unikających
wzmocnienie umiejętności interpersonalnych
planowanie życia, wypracowywanie celów, przyjemne zajęcia, postrzeganie i docenianie dobrostanu psychicznego
zapobieganie nawrotom
przygotowanie się na okresy, w których ponownie pojawią się lęki lub wydarzenia związane z dominującymi zmartwieniami
Psychoterapia psychodynamiczna
Psychoterapia analityczna
2–3 sesje tygodniowo, łączny czas trwania do 3 lat
przepracowywanie przedmiotu bieżących konfliktów
przezwyciężanie neurotycznych reprezentacji obiektu i własnej osoby
przepracowywanie dysfunkcyjnych przekonań
rozwój strategii rozwiązywania problemów i regulacji ekspresji emocji
Psychoterapia oparta na psychologii głębi
1 sesja tygodniowo, łączny czas trwania do 2 lat
ukierunkowane przepracowywanie bieżących konfliktów interpersonalnych i powstawania ich objawów
Terapia ogniskowa (krótka terapia)
Leczenie ogranicza się ściśle do przepracowywania jednego ogniska.
Psychodynamiczna psychoterapia grupowa
psychoanalityczno-interakcyjna
skupienie się na interakcjach uczestników grupy
oparta na psychologii głębi
nauka zabezpieczania relacji pomimo konfliktów w związku
analityczna
Obejmuje całość psychodynamiki, m.in. nieświadome dziecięce fantazje w procesie zmieniającej się głębokości regresji.
Citalopram został dopuszczony do stosowania wyłącznie w leczeniu lęku napadowego, ale w podwójnej dawce jego działanie jest równoważne enancjomerowi, jakim jest escitalopram.
SNRI: wenlafaksyna lub duloksetyna
Skuteczność jest dobrze udokumentowana.
Wszystkie wymienione substancje wykazują potwierdzoną skuteczność w leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych.
Działanie przeciwlękowe (anksjolityczne) występuje dopiero po 2–4 tygodniach.
Nie mają potencjału uzależniającego.
Współistniejące objawy depresyjne lub przewlekłość wzmacniają wskazania do podawania leków przeciwdepresyjnych.
Więcej informacji na temat spektrum działań niepożądanych i możliwych interakcji poszczególnych leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.
Profilaktyka nawrotu choroby: w miarę możliwości należy kontynuować terapię przez co najmniej 1 rok po uzyskaniu remisji2.
Stopniowe zmniejszanie dawki
Leczenie lekami z grupy SSRI i SNRI należy wygaszać powoli, aby uniknąć objawów odstawienia.
Pregabalina — modulator kanałów wapniowych i lek przeciwdrgawkowy
Potwierdzona skuteczność
w porównaniu z benzodiazepinami u pacjentów z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi
Wydaje się, że działanie przeciwlękowe występuje ok. 1 tydzień po rozpoczęciu terapii i ma wpływ zarówno na lęk, jak i na towarzyszące mu objawy somatyczne.
W badaniach klinicznych wskaźnik odstawienia leku z powodu działań niepożądanych wynosił ok. 12 %.
W razie potrzeby dawkę należy zwiększyć do 2 x150 mg po upływie 1 tygodnia.
W razie potrzeby dawkę należy zwiększyć do 2 x225 mg po kolejnym tygodniu.
dawka maksymalna to 2 x300 mg
Potencjał uzależniający?
To, czy pregabalina wykazuje istotny potencjał uzależniający, jest przedmiotem dyskusji4.
Wydaje się jednak, że wyraźny potencjał uzależniający, taki jak w przypadku benzodiazepin, nie występuje.
Zgłoszenia przypadków nadużywania dotyczyły głównie osób uzależnionych od innych substancji i przyjmujących pregabalinę w połączeniu z innymi lekami lub narkotykami.
Ze względu na możliwe skutki odstawienia zaleca się powolne zmniejszanie dawki pod koniec leczenia.
Ograniczenia
brak długoterminowych badań nad skutecznością i działaniami niepożądanymi
niepewność co do optymalnego schematu leczenia
wysokie koszty
Opipramol — trójpierścieniowy lek anksjolityczny (o budowie chemicznej podobnej do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych)
Skuteczniejszy niż placebo i równie skuteczny jak alprazolam z grupy benzodiazepin w badaniu trójramiennym
Brakuje badań długoterminowych.
Rozważany tylko jako lek rezerwowy.
Buspiron (agonista 5-HT1A z grupy azapironów)
Niespójne wyniki badań kontrolowanych
Rozważany tylko jako lek rezerwowy.
Benzodiazepiny
Są skuteczne w leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych.
Jednak ze względu na ciężkie działania niepożądane (rozwój uzależnienia itp.) benzodiazepin nie należy proponować pacjentom z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi.
W wyjątkowych przypadkach (np. ciężkie choroby serca, przeciwwskazania do stosowania standardowych leków, sytuacja paliatywna, tendencje samobójcze) benzodiazepiny mogą być stosowane przez ograniczony czas przy starannej ocenie ryzyka i korzyści.
Leczenie powinno zasadniczo trwać tylko kilka tygodni.
Po długotrwałym leczeniu benzodiazepiny należy odstawiać bardzo powoli (w razie potrzeby przez kilka tygodni).
przykładowe dawkowanie
lorazepam 1–2,5 mg w ostrym napadzie lęku
przepisywanie najmniejszego opakowania lub wydawanie pojedynczych tabletek
niezwłoczne poinformowanie pacjenta o ograniczonym okresie ważności recepty
wydawanie recept tylko osobiście
Kannabinoidy
Zaburzenia lękowe są jednym z możliwych wskazań do terapeutycznego stosowania kannabinoidów.
Opinia ta opiera się na:
Badaniach u pacjentów z bólem, u których objawy lękowe zmniejszyły się pod wpływem preparatów z konopi indyjskich: dronabinolu, nabilonu lub nabiksimolu (więcej informacji w artykule Leki zawierające kannabinoidy)5.
Niewielkie badanie z udziałem 24 pacjentów z fobią społeczną, których losowo przydzielono do grupy otrzymującej kannabidiol (CBD, więcej szczegółów w artykule Leki zawierające kannabinoidy) lub placebo. W przeprowadzonej następnie próbie prowokacyjnej, w której pacjenci musieli wygłosić mowę, osoby otrzymujące CBD wykazywały niższy poziom lęku niż osoby z grupy placebo6.
Dotąd brakuje kolejnych randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących skuteczności kannabinoidów w zaburzeniach lękowych.
Zalicza się do nich np. samodzielne leczenie za pomocą książek (biblioterapia), mediów audio, wariantów terapii poznawczo-behawioralnej wspomaganych komputerowo lub interdyscyplinarnych.
Skuteczność takich procedur nie jest w wystarczającym stopniu udokumentowana7.
Interwencje online oparte na terapii poznawczo-behawioralnej mogą być jednak wykorzystywane w celu wypełnienia luki do czasu rozpoczęcia terapii lub mogą towarzyszyć terapii jako instruktaż samopomocy.
W większości przypadków nie wykazano jeszcze skuteczności metod CAM w leczeniu stanów lękowych.
Pozytywne wyniki dotyczące anksjolitycznej skuteczności medytacji, a także olejku lawendowego i wyciągu z miłorzębu japońskiego pochodzą z badań z wadami metodologicznymi i wymagają weryfikacji w dalszych odpowiednich badaniach.
Brak dowodów na korzyści ze stosowania innych leków ziołowych i homeopatycznych
Techniki relaksacyjne, takie jak trening autogenny lub praktykowanie uważności, wydają się być szczególnie przydatne jako elementy terapii poznawczo-behawioralnej (patrz wyżej).
Różne metody dotyku terapeutycznego badano w małych, nierandomizowanych badaniach, które nie pozwalają na wiarygodną ocenę skuteczności.
Inne procedury, w przypadku których brak jest dowodów na skuteczność u dzieci lub dorosłych:
akupunktura
masaże
biblioterapia
terapia tańcem
kinezyterapia
muzykoterapia
Rehabilitacja
Wskazania
Przejście do stanu przewlekłego lub ryzyko przejścia w stan przewlekły pomimo wyczerpania możliwości leczenia ambulatoryjnego
Zagrożenie wykluczeniem z życia zawodowego, zwłaszcza w przypadku niezdolności do pracy wynikającej z zaburzeń lękowych trwającej ponad 6 tygodni
Zagrożenie wykluczeniem z życia społecznego lub brakiem samodzielności w wyniku zaburzeń lękowych
Renta z tytułu niezdolności do pracy?
Zaburzenia lękowe i depresja, a zwłaszcza choroby współistniejące wydają się zwiększać prawdopodobieństwo późniejszego ubiegania się o rentę.
Wydaje się, że stosunkowo częściej dotyczy to młodych dorosłych niż osób powyżej 45. roku życia.
Pacjenci z zaburzeniami lękowymi nierzadko przechodzą na rentę bez wyczerpania wszystkich możliwości leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego.
Dla większości osób wskazane jest utrzymanie pracy i nauczenie się radzenia sobie z wyzwaniami społecznymi w pracy przy pomocy wsparcia terapeutycznego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Uogólnione zaburzenie lękowe jest zwykle stanem przewlekłym, który często wymaga obserwacji i terapii przez całe życie.
Przebieg w większości etapowy
Odsetek remisji wynosi 38% po 5 latach i 58% po 12 latach.
W okresie obserwacji trwającym 12 lat nawrót odnotowano u 45% pacjentów, u których uprzednio nastąpiła remisja choroby.
Spadek chorobowości w 5.–7. dekadzie życia.
Rokowanie
Bez leczenia zaburzenie to zwykle ma charakter przewlekły.
wyczerpanie możliwości terapii nielekowej (patrz wyżej)
benzodiazepiny tylko w uzasadnionych, wyjątkowych przypadkach (patrz wyżej)
Nie stosować opioidów ani innych leków przeciwbólowych o potencjale uzależniającym, takich jak stosowane w leczeniu współwystępującego bólu somatoformicznego.
monitorowanie i leczenie współwystępujących uzależnień lub skłonności do uzależnień
Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342: d1199. BMJ (DOI)
Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A, Scholten WD, Huijbregts KM, van Balkom A. Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxietydisorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ. 2017; 358: 3927 PMID: 28903922 PubMed
Frampton J. Pregabalin: A review of its use in adults with generalized anxiety disorder. CNS Drugs 2014; 9: 835-54. pmid:25149863 PubMed
Bonnet U, Richter EL, Isbruch K, Scherbaum N. On the addictive power of gabapentinoids: a mini-review. Psychiatr Danub 2018; 30:142-9. PMID: 29930223 PubMed
Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al. Cannabinoids for medical use: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2015; 313: 2456–73. PMID: 26103030 PubMed
Bergamaschi MM, Queiroz RHC, Chagas MHN et al. Cannabidiol reduces the anxiety induced by simulated public speaking in treatment-nave social phobia patients. Neuropsychopharmacology 2011; 36: 1219–26. PMID: 21307846 PubMed
Olthuis JV, Watt MC, Bailey K, Hayden JA, Stewart SH. Therapist-supported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 3. Art: No.: CD011565. doi:10.1002/14651858.CD011565.pub2 DOI
Ravindran AV, da Silva TL. Complementary and alternative therapies as add-on to pharmacotherapy for mood and anxiety disorders: a systematic review. J Affect Disord 2013; 150: 707-19. pmid:23769610 PubMed
Autorzy
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Uporczywy lęk niezwiązany z żadnymi określonymi sytuacjami zewnętrznym (lęk „wolnopłynący”), któremu zwykle towarzyszy zwiększone napięcie ciała, nadpobudliwość wegetatywna i zwiększona uwaga na otoczenie.