Często określany skrótem DSPS (Delayed Sleep Phase Syndrome) lub DSWPD (Delayed Sleep-Wake Phase Disorder), zespół opóźnienia faz snu oznacza brak synchronizacji wewnętrznego rytmu snu i czuwania z zewnętrznym cyklem światło-ciemność.
Występowanie trudności z zasypianiem w pożądanym czasie; sen nie nadchodzi do późnych godzin nocnych.
Po zaśnięciu dana osoba śpi dobrze i bez zakłóceń; czas trwania snu jest również normalny, pod warunkiem, że dana osoba nie zostanie wcześniej obudzona.
U większości osób z tym zespołem sen występuje między 1:00 a 6:00 rano.
Bardzo trudno jest im wstać rano z łóżka (np. np. o godzinie 7).
Jeśli mogą spać wystarczająco długo, zwykle co najmniej do 10. rano, są dobrze wypoczęci i mogą pracować bez ograniczeń.
Częstość występowania
Najczęstsze zaburzenie okołodobowego rytmu snu i czuwania2
U 10% pacjentów, u których zdiagnozowano bezsenność, prawdopodobnie występuje DSPS.
Wewnętrzny zegar nie działa w sposób zsynchronizowany z otoczeniem, co powoduje kilkugodzinne opóźnienie w zasypianiu.
Styl życia wydaje się odgrywać większą role w utrwaleniu zaburzenia niż jego powstaniu.
Osoby z tym zaburzeniem często wybierają zawody, które wpisują się w zaburzony rytm dobowy.
Czynniki predysponujące i czynniki ryzyka
U około 45% osób z DSPS choroba występuje w rodzinie2.
Badania genetyczne u tych osób wskazują na możliwy autosomalny dominujący składnik dziedziczny.
Dowody na to, że urazy czaszkowo-mózgowe i inne stany prowadzą do wyższej zapadalności na DSPS w wyniku mózgowych zaburzeń synchronizacji, są wstępne i wymagają weryfikacji.
Prawdopodobne czynniki ryzyka DSPS
ekspozycja na jaskrawe światło wieczorem
brak ekspozycji na światło dzienne o poranku
praca zmianowa
zespół nagłej zmiany strefy czasowej
nieregularne wzorce snu
np. nadrabianie zaległości w śnie w weekend
ICPC-2
P06 Schlafstörung
ICD-10
G47.2 Zaburzenia rytmu snu i czuwania
Zespół opóźnienia faz snu
nieregularny rytm snu i czuwania
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Nie opracowano jeszcze żadnego testu diagnostycznego DSPS.
Rozpoznanie ustala się na podstawie opisywanych przez daną osobę trudności z zasypianiem i budzeniem się o pożądanych porach.
Dobrym sposobem na śledzenie objawów w rytmie dobowym i przez kilka tygodni jest dzienniczek snu.
Dopóki opóźnienie zasypiania występuje tylko kilka razy w tygodniu, nie można zakładać DSPS.
Kryteria diagnostyczne międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu (International Classification of Sleep Disorders, ICSD-2, 2005)5
Chorzy skarżą się, że nie są w stanie zasnąć o pożądanej porze, obudzić się spontanicznie o pożądanej porze lub skarżą się na nadmierną senność.
Całkowity epizod snu jest opóźniony w stosunku do pożądanego czasu snu.
Objawy występują od co najmniej 1 miesiąca.
Jeśli nie jest konieczne przestrzeganie ścisłego planu dnia, np. podczas wakacji, ustala się wzorzec snu, do którego mają zastosowanie wszystkie poniższe cechy:
stały, regularny okres snu o normalnej jakości i czasie trwania
samodzielne budzenie się
Ustala się i utrzymuje opóźniony, ale stabilny 24-godzinny rytm snu i czuwania.
Regularne zapisy w dzienniczku snu przez co najmniej 2 tygodnie dowodzą trwałego opóźnienia okresu snu.
Jedno z poniższych badań dodatkowych wykazuje opóźnienie zwykłego okresu snu:
polisomnografia
przez 24 godziny
lub przez 2 noce z pośrednim testem wielokrotnego pomiaru latencji snu
ciągły pomiar temperatury ciała
Najniższy punkt (bezwzględny nadir) temperatury pojawia się z opóźnieniem, w drugiej połowie nawykowego, opóźnionego epizodu snu.
Objawy nie spełniają kryteriów innego zaburzenia snu, które może powodować trudności z zasypianiem lub nadmierną senność.
Pacjenci często początkowo opisują swoje dolegliwości jako bezsenność. Jednakże w przeciwieństwie do bezsenności jakość snu w DSPS jest dobra, a czas trwania snu jest również prawidłowy, gdy chorzy mają możliwość wyspania się.
Zaburzenia rytmu okołodobowego spowodowane pracą zmianową, podróżami itp.
Niekorzystne nawyki związane ze snem
Czynniki społeczne lub psychologiczne wpływające na sen
Również może prowadzić do wydłużonej latencji snu i senności w ciągu dnia, i pod tym względem pod pewnymi względami przypomina DSPS.
Wywiad lekarski
Zespół opóźnienia faz snu charakteryzuje się trudnościami z zasypianiem o odpowiednio wczesnej porze wieczorem lub w nocy, z towarzyszącymi późniejszymi trudnościami z wczesnym wstawaniem, co często prowadzi do konfliktów społecznych1,6.
W przeciwieństwie do bezsenności, DSPS nie uniemożliwia spokojnego snu, a jedynie opóźnia moment zaśnięcia.
Osoby z DSPS, w przeciwieństwie do pacjentów cierpiących na bezsenność, nie mają problemów z zasypianiem, gdy ich ciało sygnalizuje gotowość do snu.
Wiele osób z DSPS zmaga się z objawami depresji i nasilonym, zmniejszającym wydajność zmęczeniem w ciągu dnia, prawdopodobnie w wyniku niedoboru snu.
Senność w ciągu dnia pojawia się, gdy osoby z DSPS wstają rano niewyspane. Zaleca się stosowanie skali senności w celu dokładniejszej oceny stopnia senności.
Opóźniona faza snu u dzieci
Dzieci z opóźnioną fazą snu nie wykazują zmęczenia wieczorem i dlatego szczególnie trudno jest je położyć spać.
Kładą się spać mniej więcej o tej samej porze każdego dnia i śpią stosunkowo długo rano; trudno im wstać o odpowiedniej porze w trakcie tygodnia.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
W celu potwierdzenia rozpoznania często stosuje się dzienniczek snu. Dzienniczek snu należy prowadzić przez co najmniej 2 tygodnie i zapisywać m.in.:
godzinę pójścia spać
czas spędzony w łóżku przed zaśnięciem
częstotliwość budzenia się w nocy
liczbę pobudek w nocy
czas wstania rano albo w ciągu dnia
samopoczucie podczas porannego wstawania
liczbę i długość/jakość epizodów snu w ciągu dnia (drzemek)
Diagnostyka u specjalistów medycyny snu
Aktygrafia
Aktygraf lub aktometr to przyrząd pomiarowy podobny do zegarka na rękę.
Rejestruje on ruchy wskazujące na sen lub czuwanie.
Informacje są następnie odczytywane z urządzenia i analizowane.
Opcjonalnie w celu potwierdzenia rozpoznania
Polisomnografia
Test wielokrotnego pomiaru latencji snu
Ciągły pomiar temperatury ciała
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku niepewności co do rozpoznania
Wyraźna senność w ciągu dnia
Niewystarczająca skuteczność terapii
Terapia
Cele terapii
Przywrócenie normalnego rytmu dobowego, aby chorzy mogli budzić się o normalnej porze, dobrze wypoczęci.
Nie stosować benzodiazepin: dowody na ich skuteczność w DSPS pochodzą z opisów pojedynczych przypadków i nie zostały przetestowane w kontrolowanych badaniach.
Wydaje się, że działają one głównie objawowo i jest mało prawdopodobne, aby zmieniały rytm okołodobowy.
Ponadto istnieje znaczny potencjał wystąpienia działań niepożądanych i uzależnienia.
Nie ma wiarygodnych dowodów na skuteczność preparatów witaminy B12 w DSPS.
U dzieci i młodzieży — higiena snu
Regularne pory snu jako część codziennej rutyny
Ewentualnie sen dopiero wtedy, gdy dziecko jest zmęczone.
Wystarczająca aktywność fizyczna w ciągu dnia
Brak ekscytujących lub forsownych czynności przed pójściem spać
Środowisko snu
spokojne
zaciemnione
komfortowa temperatura
Wygodne miejsce do spania, które nie kojarzy się z innymi rzeczami lub sytuacjami, takimi jak:
zabawa
telefon komórkowy
oglądać telewizję
prace domowe
konflikty
Rytuały zasypiania
od 15 do 30 minut
Już we wczesnym dzieciństwie należy przyzwyczaić się do stałego rytmu dnia.
karmienie w ciągu dnia
sen w nocy
Unikać przed snem:
głodu i pragnienia
obfitych posiłków lub spożywania dużej ilości płynów
spełniania życzeń dziecka odnośnie picia lub jedzenia, które służą jedynie opóźnieniu zaśnięcia
Niezbyt duże ilości napojów pobudzających w ciągu dnia i niespożywanie takich napojów na kilka godzin przed snem
U młodszych dzieci nie za dużo/nie za mało dodatkowych faz snu w ciągu dnia, które nie powinny być zbyt wczesne/zbyt późne.
U nastolatków dodatkowe fazy snu w ciągu dnia powinny być raczej krótkie (maks. 20 minut) i nie za blisko fazy snu nocnego.
W razie potrzeby swoista terapia DSPS
chronoterapia, np. według następującego schematu:
Dziecko powinno kłaść się spać codziennie o 15 minut wcześniej, aż do osiągnięcia pożądanej pory snu.
Jednocześnie dziecko należy budzić co rano o 15 minut wcześniej.
Punktem wyjścia powinien być czas, w którym dziecko zasypia lub budzi się z własnej woli.
terapia światłem
Inne zalecenia
Aby utrzymać nowo wypracowany rytm snu i czuwania, czas budzenia się w weekend powinien być taki sam jak w ciągu tygodnia.
Jasne oświetlenie pokoju dziecięcego bezpośrednio po przebudzeniu.
Zalecenia dla pacjentów — higiena snu
Prawidłowa higiena snu jest niezbędna do złagodzenia zaburzeń lub zapobiegania zaburzeniom, niezależnie od wybranej formy terapii.
Najważniejsze zalecenia:
zajęcia sportowe wcześnie w ciągu dnia, a nie późnym wieczorem
Unikać dużej zmienności w porach wstawania i kładzenia się spać.
Unikać spania w ciągu dnia.
Unikać stymulujących czynności w ciągu dwóch godzin przed snem.
Pomocne mogą być techniki redukcji stresu.
Unikać nadmiernego spożywania kofeiny, alkoholu i tytoniu w godzinach wieczornych.
Cele terapii: normalizacja schematu snu i czuwania
Możliwy schemat leczenia:
noc: kładzenie się spać o 4.00 rano; wstawanie o 12.00
noc: kładzenie się spać o 7.00 rano, wstawanie o 15.00
noc: kładzenie się spać o 10.00 rano, wstawanie o 18.00
noc: kładzenie się spać o 13.00, wstawanie o 21.00
noc: kładzenie się spać o 16.00, wstawanie o 0.00
noc: kładzenie się spać o 19.00, wstawanie o 3.00
noc: kładzenie się spać o 22.00, wstawanie o 6.00
Następnie celem jest utrzymanie nowo wypracowanego rytmu dobowego.
Osoby z DSPS są często wrażliwe na zmiany pory zasypiania i powinny przestrzegać ścisłego reżimu dotyczącego pory kładzenia się spać, aby uniknąć ponownego pogorszenia.
Chronoterapia może wpływać na leczenie innych chorób i może prowadzić do powikłań u pacjentów przyjmujących insulinę lub z zaburzeniami układu immunologicznego.
W jednym z opublikowanych przypadków pod wpływem chronoterapii DSPS przybrał inną formę zaburzonego okołodobowego rytmu snu i czuwania (swobodny rytm snu)8.
Chronoterapii nie należy zalecać jako jedyne leczenie ze względu na brak potwierdzonej skuteczności4.
Terapia światłem
Ekspozycja na silne źródło światła po przebudzeniu prowadzi do wcześniejszego budzenia się następnego dnia, a w konsekwencji do wcześniejszego wystąpienia zmęczenia wieczorem1,9.
Stosuje się źródło światła o natężeniu do 10 000 luksów.
Ekspozycja trwająca 30 minut, w razie potrzeby nie więcej 60 minut jest zazwyczaj wystarczająca.
Terapię światłem stosuje się natychmiast po przebudzeniu.
Następnie terapią rozpoczyna się 1 godzinę wcześniej każdego ranka, aż do ustalenia pożądanego rytmu. Z reguły trwa to 3–7 dni.
Jeśli terapię światłem stosuje się w niewłaściwym czasie (względem rytmu dobowego), zaburzenie może się nasilić: terapia światłem wieczorem zwykle opóźnia czas zasypiania, a tym przesuwa samym cały rytm dobowy10.
Nie ma przeciwwskazań do terapii światłem ani oznak, że mogłaby wiązać się z uszkodzeniem oka lub siatkówki. Pacjenci z czynnikami ryzyka w kontekście oczu powinni jednak przejść badanie okulistyczne przed rozpoczęciem terapii.
Działania niepożądane są zwykle tylko przejściowe i zazwyczaj łagodne; z czasem ustępują całkowicie lub ich nasilenie zmniejsza się wraz ze zmniejszaniem dawki światła.
najczęstsze działania niepożądane terapii światłem w badaniach klinicznych to:
Możliwe, że melatonina jest ważnym mediatorem w depresji sezonowej (depresji zimowej).
W terapii depresji stosuje się agomelatynę, agonistę receptorów melatoninowych. Nie jest jednak jasne, czy działanie przeciwdepresyjne tej substancji opiera się na jej mechanizmie melatonergicznym. Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Depresja.
W kilku badaniach z udziałem pacjentów z DSPS wykazano ograniczoną skuteczność melatoniny15-16.
Wyniki te należy zweryfikować w dalszych badaniach o wyższej jakości metodologicznej i na większej populacji pacjentów.
W Niemczech melatonina została jak dotąd dopuszczona jedynie w leczeniu zaburzeń snu u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu lub zespołem Smith-Magenis.
Leczenie DSPS melatoniną jest zatem możliwe tylko w kontekście stosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi.
Według dotychczasowych badań dawka 5 mg melatoniny przyjmowana codziennie między 19.00 a 21.00 wydaje się być najbardziej odpowiednia w tym wskazaniu4.
U dzieci z DSPS w badaniach z kontrolą placebo wykazano znaczące zmniejszenie latencji snu dzięki melatoninie (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
na przykład w trakcie prób samoleczenia alkoholem lub środkami uspokajającymi w celu wywołania snu
Wpływ odpowiedniego leczenia chorób współwystępujących na DSPS nie został jeszcze systematycznie zbadany.
Powikłania
Głównym problemem osób z DSPS jest zazwyczaj sprostanie codziennym wymaganiom, np. w szkole i w pracy.
Zaburzeniu zwykle towarzyszą słabsze wyniki w nauce, co prawdopodobnie wynika z senności w ciągu dnia, a także całkowitego braku snu i częstszych nieobecności17.
Nieprzestrzeganie samoistnych pór snu może powodować poranne pobudzenie w wyniku splątania i dysregulację ortostatyczną.
American Academy of Sleep Medicine. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Intrinsic Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: Advanced SleepWake Phase Disorder (ASWPD), Delayed Sleep-Wake Phase Disorder (DSWPD), Non-24-Hour Sleep-Wake Rhythm Disorder (N24SWD), and Irregular Sleep-Wake Rhythm Disorder (ISWRD). Aktualizacja z 2015 r. www.aasmnet.org
Piśmiennictwo
Cataletto ME. Sleeplessness and circadian rhythm disorder. Medscape, last updated Jan 07, 2015. emedicine.medscape.com
Dagan Y. Circadian rhythm sleep disorders (CRSD). Sleep Med Rev 2002;6:45-54. PMID: 12531141 PubMed
Yazaki M, Shirakawa S, Okawa M, Takahashi K. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 53: 267-268. PMID: 10459707 PubMed
Auger RR, Burgess HJ, Emens JS, et al. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Intrinsic Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: Advanced Sleep-Wake Phase Disorder (ASWPD), Delayed Sleep-Wake Phase Disorder (DSWPD), Non-24-Hour Sleep-Wake Rhythm Disorder (N24SWD), and Irregular Sleep-Wake Rhythm Disorder (ISWRD). An Update for 2015: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2015; 11:1199. PubMed
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
Auger RR. Delayed sleep-wake phase disorder. UpToDate, last updated Jan 08, 2016. UpToDate
Dagan Y. Circadian rhythm disorders (CRSD). Sleep Med Rev 2002; 6: 45-55. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sack RL, Auckley D, Auger RR et al. Circadian rhythm sleep disorders: part II, advanced sleep phase disorder, delayed sleep phase disorder, free-running disorder, and irregular sleep-wake rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2007; 30:1484-501. PMID: 18041480 PubMed
Chesson AL Jr, Littner M, Davila D, Anderson WM, Grigg-Damberger M, Hartse K, Johnson S, Wise M. Practices and parameters fro the use of light therapy in the treatment of sleep disorders. Standards of Practice Committee, American Academy of Sleep Medicine. Sleep 1999; 22: 641-60. PubMed
Bjorvatn B, Pallesen S. A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Medicine Reviews 2009; 13: 47-60. PubMed
Peschke E, Bähr I, Mühlbauer E. Int J Mol Sci 2013 Mar 27;14(4):6981-7015. doi: 10.3390/ijms14046981. Melatonin and pancreatic islets: interrelationships between melatonin, insulin and glucagon. PMID: 23535335 PubMed
Tan DX, Manchester LC, Esteban-Zubero E et al. Molecules. 2015 Oct 16;20(10):18886-906. doi: 10.3390/molecules201018886. Melatonin as a Potent and Inducible Endogenous Antioxidant: Synthesis and Metabolism. PMID: 26501252 PubMed
Favero G1, Franceschetti L1, Buffoli B et al. Ageing Res Rev. 2016 Nov 22. pii: S1568-1637(16)30240-9. doi: 10.1016/j.arr.2016.11.007. Epub ahead of print Melatonin: Protection against age-related cardiac pathology. PMID: 27884595 PubMed
L Wetterberg, B Aperia, D A Gorelick et al. Age, alcoholism and depression are associated with low levels of urinary melatonin. J Psychiatry Neurosci. 1992 Nov; 17(5): 215–224. www.ncbi.nlm.nih.gov
MacMahon KM, Broomfield NM, Espie CA. A systematic review of the effectiveness of oral melatonin for adults (18-65 years) with delayed sleep phase syndrome and adults (18-65 years) with primary insomnia. Current Psychiatry Reviews 2005; 1: 103-13. www.ncbi.nlm.nih.gov
Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, et al. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. J Gen Intern Med 2005; 20: 1151-8. PubMed
Sivertsen B, Glozier N, Harvey AG, Hysing M. Academic performance in adolescents with delayed sleep phase. Sleep Medicine 2015. www.sciencedirect.com
Saxvig IW, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, Molde H, Bjorvatn B. The prevalence and correlates of delayed sleep phase in high school students. Sleep Medicine 2012; 13: 193-9. PubMed
Często określany skrótem DSPS (Delayed Sleep Phase Syndrome) lub DSWPD (Delayed Sleep-Wake Phase Disorder), zespół opóźnienia faz snu oznacza brak synchronizacji wewnętrznego rytmu snu i czuwania z zewnętrznym cyklem światło-ciemność.