Definicja: Zespół stresu pourazowego (PTSD) definiuje się jako opóźnioną lub przedłużoną reakcję stresową o wyjątkowo zagrażającym lub katastroficznym charakterze, która mogłaby wywołać niezwykle ciężkie przeżycia u niemal każdego.
Epidemiologiaa: Chorobowośćw ciągu całego życia wynosi 1–9% w zależności od miejsca zamieszkania. Częstotliwość zmienia się m.in. w zależności od rodzaju i ciężkości wydarzenia traumatyzującego. W przypadku klęsk żywiołowych jest to mniej niż 10%, w przypadku ofiar wojny, gwałtów czy tortur — około 50 %.
Objawy: Żywe ponowne przeżywanie urazowej sytuacji w natrętnych wspomnieniach (retrospekcjach); unikanie doznań, działań lub sytuacji związanych ze zdarzeniem; nadmierne pobudzenie; negatywne myśli i nastroje.
Wyniki: Oprócz podstawowych objawów PTSD często występują towarzyszące objawy psychologiczne, takie jak depresyjność, lęk, dysocjacja, somatyzacja, zachowania nałogowe i tendencje samobójcze.
Diagnostyka: Rozpoznanie ustala się wyłącznie na podstawie kryteriów klinicznych. Uzupełnieniem mogą być ustrukturyzowane kwestionariusze. Badania somatyczne są tylko sporadycznie konieczne do diagnostyki różnicowej.
Leczenie: Potwierdzono skuteczność różnych interwencji psychoterapeutycznych. Farmakoterapia, na przykład paroksetyną lub sertraliną, jest wskazana jedynie jako uzupełnienie psychoterapii. Metody uzupełniające to np. terapia zajęciowa, fizjoterapia, terapia przez sztukę, muzykoterapia, terapia ciała i kinezyterapia, a także techniki relaksacyjne, takie jak redukcja stresu oparta na uważności.
Informacje ogólne
Definicja
Według ICD-10 PTSD to „opóźniona lub przedłużona reakcja na wydarzenie czy sytuację stresową (krótką lub długotrwałą) o wyjątkowo zagrażającym lub katastroficznym charakterze, która mogłaby wywołać niezwykle ciężkie przeżycia nieomal u każdego”.
Zgodnie z klasyfikacją DSM-5 zaburzenie to charakteryzuje się następującymi cechami:
Intruzje (retrospekcje): powtarzające się ponowne przeżywanie stresującego wydarzenia podczas snu i czuwania
Zachowania unikające: unikanie doznań, działań lub sytuacji przypominających o zdarzeniu
Skrajna nadpobudliwość: drażliwość, zaburzenia snu, trudności z koncentracją i wahania nastroju
Negatywne zmiany w myślach i nastroju
Początek następuje po urazie z opóźnieniem, które może trwać od kilku tygodni do miesięcy.
Według ICD-11 jest to wzorzec objawów, który jest zwykle spowodowany szczególnie ciężkimi, długotrwałymi i powtarzającymi się traumatycznymi doświadczeniami (tzw. urazami typu II), takimi jak :
10% w przypadku poważnych chorób narządów (zawał serca, nowotwory złośliwe)
<10% w przypadku klęsk żywiołowych>
U około 1/3 osób dotkniętych tym zespołem rozwijają się przewlekłe objawy.
Etiologia i patogeneza
Zdarzenie wyzwalające
PTSD może wywołać dowolne zdarzenie, które jest postrzegane jako zagrażające, przerażające lub okrutne.
Wydaje się, że ryzyko jest wyższe, gdy zdarzenie jest nagłe, poza wszelką kontrolą i jeśli jest postrzegane jako realne zagrożenie życia.
Czynnikami wywołującymi mogą być np. intensywne leczenie choroby nowotworowej lub operacja serca.
Na ryzyko wystąpienia PTSD wydają się mieć wpływ zarówno obiektywny charakter wydarzenia, jak i jego subiektywna ocena i reakcje środowiska społecznego i zawodowego.
Znaczenie osobowości?
Objawy psychologiczne w odpowiedzi na ekstremalny stres mogą rozwinąć się u wszystkich ludzie.
Wydaje się, że poważne zaburzenia częściej występują u osób szczególnie wrażliwych.
Czynniki predysponujące, takie jak np. obsesyjne lub asteniczne cechy osobowości lub nerwice w wywiadzie, mogą obniżać próg podatności na rozwój tego zaburzenia lub przyczynić się do zaostrzenia jego przebiegu, ale nie są one konieczne ani wystarczające do jego wystąpienia.
Badania bliźniąt i obserwacja rodzinnego występowania zaburzenia sugerują, że istnieją czynniki genetyczne, które zwiększają wrażliwość na traumatyczne doświadczenia i ryzyko późniejszego rozwoju PTSD.
Udział czynników genetycznych (dziedziczność) w ryzyku PTSD szacuje się na 24–71%, w zależności od badania.
Na tym etapie badań nie można sformułować żadnych predykcji co do indywidualnego ryzyka na podstawie genów kandydujących zidentyfikowanych na podstawie badań asocjacyjnych całego genomu.
Inne czynniki, które prawdopodobnie mogą sprzyjać rozwojowi PTSD:
inne zaburzenia psychiczne (patrz niżej)
brak wsparcia społecznego, np. oddalenie od znanego otoczenia, duża odległość od ojczyzny
znaczna strata w związku ze zdarzeniem (np. utrata bliskiej osoby)
Około 80% osób z tym zaburzeniem cierpi jednocześnie na co najmniej jedną inną chorobę psychiczną, która jest albo następstwem urazu, albo czynnikiem predysponującym do PTSD.
Istnieją przesłanki wskazujące, że u osób, które przeżyły traumę, odnotowuje się wyższą częstość występowania poszczególnych zaburzeń somatycznych (np. otyłości i u kobiet cukrzycy typu 2)3, niezależnie od tego, czy rozpoznano u nich PTSD.
ICPC-2
P82 Posttraumatische Stressstörung
P02 Akute Stressreaktion
ICD-10
F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe
Diagnostyka
Diagnostykę PTSD należy prowadzić zgodnie z kryteriami klinicznymi (ICD-10).
Uzupełniająco w diagnostyce należy stosować testy psychometryczne i swoiste dla PTSD strukturyzowane wywiady kliniczne.
Kryteria diagnostyczne
Typowe cechy według ICD-10
Wielokrotne przeżywanie traumatycznej sytuacji w natrętnych wspomnieniach (retrospekcje, reminiscencje) i koszmarach sennych, które pojawiają się na tle poczucia „odrętwienia” i przytępienia uczuciowego.
obojętność wobec innych ludzi
brak reakcji na otoczenie
bezradnością
Unikanie działań i sytuacji, które mogłyby przywołać wspomnienia urazu.
Zazwyczaj występuje stan nadmiernego pobudzenia wegetatywnego z:
Jeśli istnieją znamiona PTSD: skierowanie do psychoterapeuty z doświadczeniem w psychotraumatologii lub do odpowiednio wyspecjalizowanego ośrodka.
Terapia
Cele terapii
Edukacja na temat PTSD i jego naturalnego przebiegu
Złagodzenie objawów
Zapobieganie przewlekłemu PTSD i innym następstwom urazu
Ewent. leczenie współwystępujących objawów i chorób
Etapy leczenia
Stabilizacja
Ekspozycja i przepracowanie traumatycznego doświadczenia
Integracja
Skuteczność
Potwierdzono skuteczność niektórych interwencji psychoterapeutycznych i leków5.
Brakuje badań nad efektem długoterminowym (dłuższym niż 12 miesięcy).
Na podstawie dostępnych badań nie można osądzić, czy połączenie psychoterapii i farmakoterapii jest bardziej skuteczne niż sama psychoterapia.
Psychoterapia ukierunkowana na traumę
Wszystkim pacjentom z PTSD należy zaproponować psychoterapię dostosowaną do urazu.
W leczeniu zespołu stresu pourazowego celem jest osiągnięcie integracji w chronionych warunkach terapeutycznych poprzez konfrontację ze wspomnieniami o traumie.
Psychoterapeuci prowadzący leczenie powinni posiadać kwalifikacje w zakresie terapii urazu.
Terapia poznawczo-behawioralna i jej warianty. Przykłady konfrontacyjnych środków interwencyjnych stosowanych w tym procesie:
systematyczne odwrażliwianie
połączenie ćwiczeń relaksacyjnych z ekspozycją na traumatyczne wspomnienia
przedłużająca się konfrontacja (Prolonged Exposure)
9 sesji indywidualnych po 90 minut
Począwszy od trzeciej sesji osoba straumatyzowana powinna w wyobraźni ponownie przeżyć traumatyczne doświadczenie i opisać je na głos w czasie teraźniejszym.
Desensytyzacja i przetwarzanie za pomocą ruchów gałek ocznych (Eye Movement Desensitization and Reprocessing — EMDR)
ekspozycja przy stymulacji obustronnej
Pacjenci koncentrują się na określonych częściach traumatycznego wspomnienia i jednocześnie rodzą oczami za palcami terapeuty.
Alternatywnie terapeuta dotyka obu rąk pacjenta lub odtwarzane są dźwięki naprzemiennie w prawym i lewym uchu.
U wielu pacjentów w krótkim czasie odczuwa ulgę emocjonalną.
nieodpowiednie dla niestabilnych osób w ostrej fazie choroby
Metoda psychodynamiczna
W przypadku psychotraumatologii można stosować jedynie modyfikacje psychologii głębi lub terapii analitycznej, np. wielowymiarową psychodynamiczną terapię urazu (MPTT) według Fischer.
Psychodynamiczna wyobrażeniowa terapia urazu (PITT) według Reddemann
zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych
inne potencjalnie niebezpieczne objawy i zachowania, prowadzące do poważnych zaburzeń kontroli zachowania
Metody uzupełniające
Można oferować metody wspierające w multimodalnym planie leczenia ukierunkowanego na traumę. Obejmują one np. :
ergoterapię
terapię przez sztukę
muzykoterapię
terapię ciała i kinezyterapię
fizjoterapię
MBSR
W kontrolowanym badaniu na grupie amerykańskich weteranów wojennych uzyskano nieco bardziej znaczącą redukcję objawów PTSD u uczestników praktykujących redukcję stresu opartą na uważności (Mindfullness Based Stress Reduction — MBSR) w porównaniu do tych, którzy brali udział w psychoterapii grupowej ukierunkowanej na traumę7.
Farmakoterapia
Psychofarmakoterapia nie powinna być jedyną metodą leczenia zespołu stresu pourazowego.
Uzupełniająca psychofarmakoterapia może być wskazana w celu wsparcia kontroli objawów, ale nie zastępuje swoistej psychoterapii ukierunkowanej na traumę.
W systematycznej metaanalizie wykazano, że farmakoterapia skuteczniej złagodziła objawy niż placebo8.
Nie należy stosować leków w leczeniu PTSD u dzieci i młodzieży.
Leki przeciwdepresyjne (więcej informacji na temat klas substancji czynnych można znaleźć w artykule Depresja)
Wydaje się, że zmniejszają częstość nawrotów, co sugeruje, że leczenie należy ewentualnie kontynuować przez dłuższy czas.
Jakość dowodów potwierdzających skuteczność jest najwyższa dla SSRI (citalopram, fluoksetyna, paroksetyna i sertralina)8. Przykłady dawkowania:
sertralina: dawka początkowa 25 mg/d; zwiększyć do 50 mg/d po 1 tygodniu
paroksetyna: dawka początkowa 20 mg/d; jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, w razie potrzeby stopniowe zwiększenie dawki o 10 mg po kilku tygodniach; maksymalna dawka: 50 mg/d
Wenlafaksyna (SNRI), mirtazapina (antagonista receptora alfa2) i amitryptylina (trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny) również wydają się być skuteczne8.
ryzyko nawrotu objawów PTSD po przerwaniu leczenia
silnie uzależniające (osoby cierpiące na PTSD są narażone na wysokie ryzyko uzależnienia od substancji)
Mogą powodować pogorszenie funkcji poznawczych i ograniczać potencjał terapeutyczny.
Zaburzenia snu
W przypadku niespokojnego lub krótkiego snu można zastosować lek przeciwdepresyjny o działaniu uspokajającym w niskiej dawce.
np. doksepinę, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, w dawce 3–100 mg
Więcej informacji na temat leczenia zaburzeń snu można znaleźć w artykule Bezsenność.
Zapobieganie
Po potencjalnie traumatycznych doświadczeniach większość ludzi dochodzi do siebie z wykorzystaniem własnych zasobów w swoim środowisku społecznym.
Wskazanie do terapii psychotraumatycznej w wąskim znaczeniu występuje tylko wtedy, gdy istnieje zwiększone ryzyko rozwoju PTSD.
Nie zaleca się rutynowego przeprowadzania indywidualnego ustrukturyzowanego spotkania ukierunkowanego na rekonstrukcję (debriefingu) z osobami, które doświadczyły traumatycznego zdarzenia.
Jeśli objawy są łagodne i nie występowały przez 4 tygodnie po urazie, zaleca się najpierw poczekać i obserwować sytuację.
Zaleca się wizytę kontrolną po 4 tygodniach.
Psychoterapia
Psychoterapia jest jedną z najskuteczniejszych interwencji psychospołecznych w zapobieganiu PTSD.
Ustalanie wskazania i planowanie terapii odbywa się indywidualnie.
Profilaktyka farmakologiczna?
Jak dotąd nie ma żadnych wiarygodnych dowodów skuteczności pochodzących z badań kontrolowanych6.
Badania przesiewowe
W przypadku dodatniego wywiadu lekarskiego na temat urazów należy zastosować procedury przesiewowe swoiste dla PTSD.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W większości przypadków objawy ustępują samoistnie.
W niektórych przypadkach zaburzenie to ma przewlekły przebieg i trwa wiele lat, a następnie przekształca się w trwałą zmianę osobowości.
Z czasem podstawowe objawy zaburzenia mogą zanikać na rzecz objawów depresyjnych, lękowych, obsesyjno-kompulsywnych lub dysocjacyjnych.
Powikłania
W PTSD ryzyko popełnienia samobójstwa jest od 5 do 10 razy wyższe.
Często współwystępują uzależnienia i inne schorzenia psychiczne (patrz wyżej).
Rokowanie
Odsetek osób niezdolnych do pracy z powodu PTSD po poważnym wypadku wynosi mniej niż 10%.
W przypadku skrajnego stresu (np. syndrom obozowy) tylko 40% narażonych osób było czynnych zawodowo po 12–18 latach.
Aktywność zawodowa wydaje się mieć korzystny wpływ na rokowanie.
Zmiany warunków życia (np. przejście na emeryturę) mogą prowadzić do reaktywacji PTSD.
Dalsze postępowanie
Terapia urazu zwykle nie kończy się na jego przepracowaniu. Jeśli jest to wskazane, proces psychoterapeutyczny należy kontynuować w celu wsparcia w żałobie, ponownej oceny i reorientacji społecznej.
Należy monitorować, czy nasilenie objawów zmniejsza się.
World Health Organization. 6B41 Complex post traumatic stress disorder. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics; Version 02/2022. icd.who.int
Duncan LE, Cooper BN, Shen H. Robust Findings From 25 Years of PTSD Genetics Research. Curr Psychiatry Rep 2018; 20: 115. PMID: 30350223 PubMed
Roberts AL, Agnew-Blais JC, Spiegelman D et al. Posttraumatic stress disorder and incidence of type 2 diabetes mellitus in a sample of women: a 22-year longitudinal study. JAMA Psychiatry 2015; 72: 203-10. pmid:25565410 PubMed
Warner CH, Warner CM, Apenzeller GN, Hoge CW. Identifying and managing posttraumatic stress disorder. Am Fam Physician 2013; 88: 827-34. American Family Physician
Jonas DE, Cusack K, Forneris CA, et al. Psychological and pharmacological treatments for adults with posttraumatic stress disorder (PTSD). . AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 Apr. Report No.: 13-EHC011-EF. www.ncbi.nlm.nih.gov
Polusny MA, Erbes CR, Thuras P, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Posttraumatic Stress Disorder Among Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314: 456-65. PMID: 26241597 PubMed
Williams T, Pillips NJ, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, 02 March. PMID: 35234292 PubMed
Jeffreys M, Capehart B, Friedman MJ. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: review with clinical applications. J Rehabil Res Dev 2012; 49: 703-15. pmid:23015581 PubMed
Autorzy
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Zespół stresu pourazowego (PTSD) definiuje się jako opóźnioną lub przedłużoną reakcję stresową o wyjątkowo zagrażającym lub katastroficznym charakterze, która mogłaby wywołać niezwykle ciężkie przeżycia u niemal każdego.