Informacje ogólne
Definicja
- Zapalna choroba stawów, której sprzyjają predyspozycje genetyczne, występująca w jednym lub kilku stawach, kilka dni lub tygodni po zakażeniu oddalonym od stawu, w której nie można wyhodować patogenu z posiewu błony maziowej.
- Przyczyną choroby są zazwyczaj infekcje bakteryjne jelita, układu moczowo-płciowego lub dróg oddechowych.
Triadę obejmującą zapalenie stawów (
arthritis
- ), zapalenie cewki moczowej (
urethritis
- ) i zapalenie spojówki (
conjunctivitis
- ) wcześniej określano mianem zespołu Reitera. Jest to jednak rzadka postać reaktywnego zapalenia stawów.
- .
- Z uwagi na rolę, jaką Hans Reiter odegrał w okresie nazizmu, nie należy już stosować terminu „choroba Reitera”.
Częstotliwość występowania
- Chorobowość
- około 50 chorych na 100 000 osób
- Częstość występowania po infekcji przewodu pokarmowego zależnie od patogenu chorobotwórczego
- Yersinia enterocolitica: 20 na 1000 osób zakażonych
- Shigella: 12 na 1000 osób zakażonych
- Salmonella: 12 na 1000 osób zakażonych
- Campylobacter: 9 na 1000 osób zakażonych
- Wiek i płeć
- większość pacjentów poniżej 40. roku życia
- W niemal równym stopniu dotyka dorosłych mężczyzn i kobiet.
- U dzieci
- szczyt zachorowań w 8.–12. roku życia
- stosunek chłopców do dziewcząt: 3:1
Etiologia i patogeneza
- Zapalenie stawów o podłożu immunologicznym wywołane wcześniejszym zakażeniem bakteryjnym odległym od stawu, występujące zwłaszcza u osób z określoną predyspozycją genetyczną (obecność antygenu HLA-B27)
- Typowe czynniki etiologiczne
- związane z zapaleniem cewki moczowej: Chlamydophilia trachomatis lub, rzadziej, Ureaplasma urealyticum
- związane z zapaleniem jelit: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis i typhimurium, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni; w niektórych przypadkach po zakażeniu Clostridium difficile oraz E. coli
- związane z układem oddechowym: Chlamydophilia pneumoniae
- Po infekcji produkty rozkładu/antygeny bakteryjne mogą pozostawać w mazi stawowej tygodniami i wywoływać tam zapalenie błony maziowej o podłożu immunologicznym.2
- Obecność antygenu HLA-B27 znacznie zwiększa ryzyko reaktywnego zapalenia stawów. Istnieją różne, niewykluczające się hipotezy dotyczące roli HLA-B27 w patogenezie tego schorzenia.
- HLA-B27 modyfikuje wychwyt lub wewnątrzkomórkową eliminację bakterii w komórkach nabłonkowych i monocytach, umożliwiając utrzymywanie się patogenów.
- Model peptydu artrytogennego: HLA-B27 pełni rolę cząsteczki prezentującej antygen peptydów bakteryjnych i autoantygenowych.
- Hipoteza błędnego złożenia HLA-B27: Nieprawidłowe złożenie cząsteczki HLA-B27 prowadzi do nagromadzenia ciężkich łańcuchów HLA-B27 w retikulum endoplazmatycznym i aktywuje tzw. „unfolded protein response” (odpowiedź na nieprawidłowo sfałdowane białka) z następczą prozapalną odpowiedzią stresową. Infekcje enterobakteryjne mogą wywoływać lub wzmacniać te reakcje wrodzonego układu odpornościowego.
Czynniki predysponujące
- Przebyta infekcja układu moczowo-płciowego, dróg oddechowych lub układu pokarmowego
- Podatność genetyczna (obecność antygenów HLA-B27)
- ryzyko choroby zwiększone 10-20 - krotnie
ICD-10
- M02.1 Poczerwonkowe zapalenie stawów
- M02.3 Choroba Reitera
- M02.8 Inne artropatie odczynowe
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Aby rozpoznać reaktywne zapalenie stawów, konieczne jest spełnienie następujących warunków:
- wywiad dotyczący wcześniej przebytej infekcji
- typowe objawy kliniczne
- parametry laboratoryjne
- ewentualnie USG lub RM
Rozpoznania różnicowe
- Wszystkie inne przyczyny zapalenia pojedynczego stawu lub zapalenia nielicznych stawów:
- reumatoidalne zapalenie stawów
- łuszczycowe zapalenie stawów
- choroba Bechterewa
- dna moczanowa
- septyczne zapalenie stawów
- boreliozowe ostre zapalenie stawów
- popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów
- wszystkie postacie młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS)
- nowotwory złośliwe
- urazy
- zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)
- gruźlica
- zapalenie stawów w przypadku zapalnych chorób jelit
- zapalenie stawów w przypadku mukowiscydozy
Wywiad
- Reaktywne zapalenie stawów występuje zazwyczaj 2–4 tygodnie po infekcji wywołującej.
- zazwyczaj łagodne infekcje żołądkowo-jelitowe, infekcje urologiczne lub infekcje dróg oddechowych
- Te infekcje mogą mieć bardzo łagodny przebieg, przez co często pozostają niezauważone lub nie są kojarzone z późniejszym zapaleniem stawów.
- Objawy kliniczne to asymetryczne zapalenia stawów, zwłaszcza kończyn dolnych, często o ostrym przebiegu, zazwyczaj pod postacią zapalenia pojedycznych stawów
- ogólnie bardzo zróżnicowany obraz kliniczny
- W fazie ostrej często występują ogólne objawy, takie jak pogorszenie samopoczucia, zmęczenie, gorączka, utrata masy ciała oraz utrata apetytu.
- Może im także towarzyszyć zapalenie oczu.
- Charakterystycznymi objawami są wówczas światłowstręt, bóle, pieczenie, zaczerwienie oczu, i ewentualne zaburzenia widzenia.
- Mogą także wystąpić objawy ze strony skóry i błon śluzowych, np. łuszczące się zmiany skórne, zapalenie cewki moczowej lub zapalenie pęcherza moczowego z odpowiednimi objawami (częstomocz, dysuria).
Badanie przedmiotowe
Oglądanie
- Stawy
- obrzęknięte, zaczerwienione stawy, zazwyczaj obwodowe i asymetryczne
- zapalenie palców (dactylitis), czyli obrzęk palców dłoni i stóp, które przypominają kształtem kiełbaski („palce kiełbaskowate”)
- Skóra
- bolesne, czerwono-sine guzki w okolicy stawu skokowego i podudzi (rumień guzowaty - erythema nodosum)
- łuszcząca się skóra, zwłaszcza na dłoniach i piętach, która przypomina łuszczycę
- Błony śluzowe
- zapalenie żołędzi (balantitis) – częsty objaw u mężczyzn
- Oczy
- zapalenie spojówki, zapalenie rogówki lub zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
Palpacja
- Tkliwe stawy, z nadmiernie ucieploną skórą
Badanie czynnościowe
- Zazwyczaj bolesne ograniczenie ruchu stawów
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Badania laboratoryjne
- Morfologia WBC, parametry zapalne, transaminazy
Diagnostyka organizmów chorobotwórczych
- Diagnostykę organizmów chorobotwórczych można rozważyć zależnie od umiejscowienia wcześniej przebytej infekcji.
- Zazwyczaj nie ma jednak ona znaczenia z terapeutycznego punktu widzenia.
- Wyjątek: w przypadku nadal występującej infekcji układu moczowo-płciowego bakteriami z rodzaju Chlamydia, którą należy leczyć antybiotykami.
Diagnostyka specjalistyczna
- HLA-B27
- W przypadku gorączki posiew krwi
- Zwłaszcza u dzieci
- DNaza ASL i anty-DNAza paciorkowcowa
- różnicowanie popaciorkowcowego zapalenia stawów
- przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny
- różnicowanie młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów
- DNaza ASL i anty-DNAza paciorkowcowa
- USG
- ocena błony maziowej i ewentualnych wysięków do stawu
- Badanie rentgenowskie
- w celu wykluczenia zmian kostnych
- Punkcja (nakłucie) stawu
- tylko w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów
- RM
- w pojedynczych przypadkach w celu wykluczenia chorób kości lub innych chorób (zapalenie kości i szpiku / nowotwory złośliwe)
- EKG/elektrokardiografia w przypadku podejrzenia zajęcia serca
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- W przypadku potwierdzenia reaktywnego zapalenia stawów pacjenta należy skierować do szpitala w celu przeprowadzenia dodatkowych badań oraz podjęcia leczenia.
- W przypadku przestrzegania przez pacjenta zaleceń medycznych i gdy jest on wystarczająco mobilny, istnieje możliwość przeprowadzenia diagnostyki i leczenia w trybie ambulatoryjnym.
Leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie ostrych objawów.
- Uniknięcie powikłań i przejścia do stanu przewlekłego.
Ogólne informacje o leczeniu
- Stosuje się leczenie objawowe.
- Reaktywne zapalenie stawów nie jest leczone antybiotykami.
- wyjątek: Zakażenie układu moczowo-płciowego bakteriami z rodzaju Chlamydia jako czynnik wyzwalający
- W zależności od stadium choroby pacjentom należy podawać leki przeciwzapalne lub immunosupresyjne.
Leczenie objawowe
- Leczenie fizykalne (okłady zimne/ciepłe) kilka razy dziennie
- Fizjoterapia/gimnastyka
- aby zachować sprawności stawów
- aby uniknąć zaniku sąsiednich mięśni z powodu braku aktywności
- Krótkotrwałe odciążenie/oszczędzanie chorego stawu w fazie ostrej
- unikanie skręceń i obciążeń związanych ze skokami
- zwolnienie z zajęć wychowania fizycznego (w przypadku dzieci)
- W przypadku zapalenia przyczepów ścięgnistych ewentualnie wkładki lub wkładka żelowa w obszarze pięty
Farmakoterapia
- W fazie ostrej zaleca się następujący stopniowy schemat leczenia:
- Podawanie leków NLPZ aż do regresji stanu zapalnego
- np. naproksen w tabletkach, 250 mg: 1–2 tabletki rano i wieczorem
- np. diklofenak: 25–50 mg do 3 razy na dobę
- W przypadku, gdy w stawie utrzymuje się nasilony stan zapalny po wykluczeniu septycznego zapalenia stawów lub boreliozowego zapalenia stawów, wskazane może być dostawowe podanie glikokortykosteroidów (heksacetonid triamcynolonu).
- Jeśli choroba trwa dłuższy czas (powyżej 6 tygodni), można rozważyć wdrożenie długotrwałego leczenia bazowego lekami DMARD (leki modyfikujące przebieg choroby).
-
- np. sulfasalazyna, dawka zwiększana stopniowo, do 2 razy 1000 mg na dobę.
- Jeśli choroba trwa ponad 6 miesięcy i wykryto obecność HLA-B27, istnieje także możliwość leczenia inhibitorami TNF.
- Podawanie leków NLPZ aż do regresji stanu zapalnego
4. Tylko w wyjątkowych przypadkach podaje się glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo.
-
-
- Nie są dostępne randomizowane badania dotyczące tej formy leczenia.
- Możliwe dawkowanie (klasa dowodów: opinia ekspertów): prednizolon 0,5 mg/kg m.c. doustnie w coraz mniejszych dawkach, alternatywnie w przypadku bardzo dużej aktywności zapalnej bolus dożylnie np. prednizolon 100–250 mg przez 3 dni.
-
Leczenie chirurgiczne
- W przypadku przewlekłych dolegliwości może być wskazany zabieg chirurgiczny, taki jak np. synowektomia artroskopowa.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Choroba trwa średnio 6 miesięcy.
- Istnieje znaczne ryzyko nawrotu (patrz niżej: Rokowanie).
Powikłania
- Przewlekłe zapalenie stawów
- Choroba zwyrodnieniowa stawów
- Zapalenia oczu, m.in. zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (uveitis anterior)
- Zaburzenia przewodnictwa serca, niedomykalność zastawki aortalnej
- Keratoderma blennorrhagica: złuszczające się rogowaciejące nacieki na dłoniach i podeszwach stóp
- Zdarzenia sercowo-naczyniowe wskutek przewlekłego, ogólnoustrojowego stanu zapalnego
Rokowanie
- Reaktywne zapalenia stawów nie stanowią zagrożenia dla życia.
- Choć mogą mieć ostry początek, w większości przypadków można je wyleczyć i zazwyczaj nie powodują trwałych uszkodzeń stawów.
- U około 20–40% pacjentów mogą jednak pojawić się przewlekłe zapalenia stawów, bóle stawów, problemy ze ścięgnami lub nawroty.
- Szczególnie narażeni są: pacjenci z HLA-B27, zajęciem oczu i zapaleniem układu moczowo-płciowego
Kontrola przebiegu
- W ostrej fazie choroby większość pacjentów otrzymuje skierowanie do szpitala.
- Po wypisaniu do domu istotne znaczenie ma profilaktyka przykurczy i fizjoterapia.
- Najlepsze efekty przyniesie współpraca lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, fizjoterapeuty i w razie potrzeby reumatologa.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Reaktywne zapalenia stawów nie stanowią zagrożenia dla życia. Choć mogą mieć ostry początek, w większości przypadków można je wyleczyć i zazwyczaj nie powodują trwałych uszkodzeń stawów.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Ostre zapalenie stawu
Źródła
Piśmiennictwo
- Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheumatic Disease Clinics of North America 2009; 35: 21-44. pmid:19480995 PubMed
- Gracey E, Imman RD. Chlamydia-induced ReA: immune imbalances and persistent pathogens. Nat Rev Rheumatol 2011; 8: 55-9. pmid:22105240 PubMed
Autorzy
- Paweł Lewek, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi (recenzent)
- Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Lino Witte, dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem