Definicja: Pierwotny zespół Sjögrena jest odrębną chorobą autoimmunologiczną z grupy chorób tkanki łącznej, charakteryzującą się niedoczynnością gruczołów ślinowych i łzowych oraz możliwymipotencjalnie objawami wielonarządowymi.
Częstotliwostość występowania: Chorobowość ok. 50–100/100 000 (najczęstsza po RZS choroba tkanki łącznej).
Objawy:gGłównymi objawami są zespół suchego oka i oraz suchość błony śluzowej jamy ustnej. Zmęczenie i bólel stawów są najczęstszymi objawami pozagruczołowymi.
Badanie fizykalne:zapalenieZapalenie spojówek, suchość języka / błony śluzowej jamy ustnej. W przypadku objawów pozagruczołowych m.in.są to: powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie stawów, zapalenie naczyń skóry, objaw Raynauda, neuropatia obwodowa.
Diagnostyka:badaniaBadania laboratoryjne: potwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko SS-A/Ro, SS-B/La. Pomiar wydzielania łez i śliny. USG ślinianek. Ewentualnie uzupełniająco biopsjaBiopsja ślinianki z badaniem histopatologicznym przy niepewnym rozpoznaniu.
Leczenie:leczenieLeczenie objawowe zespołu suchego oka oraz suchości błony śluzowej jamy ustnej. W przypadku zajęcia wielu narządów leczenie przeciwreumatyczne/immunosupresyjne.
Informacje ogólne
Definicja
Pierwotny zespół Sjögrena jest odrębną chorobą autoimmunologiczną z grupy chorób tkanki łącznej, charakteryzującą się niedoczynnością gruczołów ślinowych i łzowych oraz możliwymipotencjalnie objawami wielonarządowymi1.
Choroba rozpoczyna się od zapalenia komórek nabłonka gruczołowego (autoimmunologiczne zapalenie nabłonka).
Nadaktywność komórek B objawia się obecnością autoprzeciwciał (anty-SS-A/Ro, anty-SS-B/La, RF), krioglobulinemią i hipergammaglobulinemią.
Uwolnione cytokiny (interferony, IL-12, B-cell Activating Factor: czynnik aktywujący komórki B) stymulują swoiste czynniki układu odpornościowego.
Przeciwciała przeciwko muskarynowym receptorom acetylocholinowym gruczołów ślinowych powodują blokadę nerwową gruczołów, a tym samym ograniczenie ich czynności, pomimo początkowotkowego prawiebraku niezmienionegozmian obrazuw histopatologicznegoobrazie histopatologicznym.
Objawy kliniczne pierwotnego zespołu Sjögrena
Gruczołowe
Suchość oczu z nawracającym suchym zapaleniem spojówki i rogówki, erozjami rogówki
rzadziejRzadziej wstwardnieniu rozsianym oraz autoimmunologicznych chorobach autoimmunologicznych wątroby i tarczycy
ICPC-2
L88 Reumatoidalne zapalenie stawów
L99 Inne zaburzenia skóry i tkanki podskórnej w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
ICD-10
M35 Inne układowe choroby tkanki łącznej
M35.0 Zespół suchości (zespół Sjögrena)
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne rozpoznania
Kryteria klasyfikacji ACR/EULAR, choć pierwotnie opracowane do celów badawczych, mogsą zostaćpomocne wykorzystanew do postawienia rozpoznaniarozpoznaniu.
WywołaneSpowodowana przez leki: przeciwcholinergiczne, przeciwhistaminowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCATLPD), diuretyki, leki hipotensyjne i wiele innych.
U kobiet w ciąży z przeciwciałami SSA/SSB w przebiegu zespołu Sjögrena, ryzyko wystąpienia bloku przewodzenia przedsionkowo- komorowego AV III stopnia u płodu wynosi 2% (znacznie wyższewzrasta w kolejnej ciąży).
Badanie przedmiotowe
Objawy gruczołowe
Oczy
Przekrwienie spojówek
Jama ustna
Suchy język i błony śluzowe
Próchnica (ewentualniewystępowanie w nietypowych miejscach, takich jak siekacze)
Ślinianka przyuszna, ślinianka podżuchwowa
Obrzęk (jedno- lub obu-stronnyobustronny)
Objawy pozagruczołowe
Węzły chłonne
Obrzęk (węzły szyjne, pachowe, pachwinowe)
Skóra
suchoSuchość skóry
skórnePlamica zapalenie naczyń, zwłaszcza wyczuwalna palpacyjnie plamicahipergammaglobulinemiczna- możliwa do palpacji (ang. palpable purpura) (przede wszystkim nóg)- związana z krioglobulinemią5
W worku spojówkowym umieszcza się pasek bibuły, po 5 min.5min następuje pomiar zwilżonego odcinka.
Zwilżenie <5 mm uznawane jest za patologiczne.>>15mm interpretuje się jako wynik prawidłowy. Zwilżenie 10–15mm oznacza początkowy, a 5–10mm nasilony deficyt wodnej składowej łez. Wynik <5mm świadczy o zaawansowanym stadium choroby z niedoborem filmu łzowego.
Ocena powierzchni oczu,
Barwienie różem bengalskim lub zielenią lizaminową, oraz półilościowa ocena zmian za pomocą systemu punktowego (wskaźnik wybarwienia oka Ocular Staining Score ≥5 lub wskaźnik Van Bijsterfeld ≥4 uznawanyuznawane jestsą za patologicznynieprawidłowe)
Ślina jest przez 15 minut zbierana jest do probówki (ilość ≤1,5 ml5ml uznawana jest za patologiczną).
Test Saxona (nieobjęty kryteriami klasyfikacji)
Trwające 2 minuty żucie kompresu gazowego w jamie ustnej
Pomiar różnicy masy kompresu przed i po żuciu (wzrost masy <2,75 g 2 min jest uznawany za patologiczny)>kompresu <2,75g po 2min żucia uznawany jest za patologiczny).
Biopsja
Ze względu na testy serologiczne, inwazyjne potwierdzenie rozpoznania przez biopsjebiopsję zwykle nie jest konieczne.
Wynik histopatologiczny należy jednak do kryteriów klasyfikacyjnych. Badanie takie należy rozważyć szczególnie w przypadkach podejrzenia klinicznego z ujemnym wynikiem badania na obecność autoprzeciwciał.
Biopsja –- zwykle małoinwazyjna biopsja gruczołu ślinowego dolnej wargi pobranawykonana w znieczuleniu miejscowym.
USG
Stosunkowo nowynowe instrumentnarzędzie w oceniedo nieinwazyjnej oceny pierwotnego zespołu Sjögrena.
ProstaObrazowanie USG nie zostało dotychczas ujęte w kryteriach rozpoznania, szybkaaczkolwiek wielu autorów postuluje o to, nieinwazyjnaze i ekonomicznawzględu metodana dużą dostępność oraz łatwość wykonania badania.
Typowe ogniskowe obszary o niskiej lub zerowej echogeniczności w śliniankach, wyniki są dość swoiste.
Dalsze badania
W przypadku objawów pozagruczołowych zasadne może być przeprowadzenie dalszych badań, np. badanie USG stawów, punkcja stawówstawu, spirometria, TK, test 6-minutowego chodu, RM czaszki, elektroneuromiografia, punkcja płynu mózgowo-rdzeniowego, biopsja węzłów chłonnych.
Algorytm diagnostyczny
Do diagnostyki można wykorzystać następujący algorytm:
Pytania przesiewowe
Diagnostyka uwzględniająca kryteria klasyfikacji
RozszerzonaRozszerzenie diagnostykadiagnostyki w przypadku różnychinnych objawów chorobowych.
leczeniuLeczeniu przeciwreumatycznym/immunosupresyjnym w przypadku choroby układowej
Leczenie powinno być prowadzone przez zespół interdyscyplinarny z udziałem lekarzy medycyny ogólnejrodzinnej, reumatologów, okulistów, laryngologów i stomatologów.2.
W miarę możliwości należy odstawić lub zamienić leki, które hamujące wydzielanie łez (np. diuretyki, beta-blokery, leki przeciwhistaminowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne).
Ciepłe i wilgotne okłady oraz masaż brzegów powiek mogą przynieść ulgę dzięki poprawie stabilności filmu łzowego poprzez uwalnianie lipidów z gruczołów brzegowych powiek.
FarmakoterapiaLeczenie farmakologiczne
Leczeniem pierwszej linii jest stosowanie sztucznych łez lub żeli/maści do oczu.46.
Krople do oczu powinny zawierać kwas hialuronowy lub hydroksypropylometylocelulozęsubstancje zwiększające lepkość, takie jak kwas hialuronowy czy hydroksypropylometylocelulozę.
StosowanieCzęstość costosowania najmniejuzależniona jest od nasilenia objawów- od 2 razy na dobę, w zależności od objawów aż do podawania co godzinę46
Krople do oczu bez konserwantów zalecane szczególnie przy stosowaniu >>3 x na dobę46.
Żele do oczu działają dłużej, ale po wyschnięciu mogą stawać się lepkie.
Maści do oczu (np. z dekspantenolem) przede wszystkim na noc
Jeśli leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, w porozumieniu z okulistami można zintensyfikować leczenie poprzez miejscowe stosowanie46:
NLPZ
glikokortykosteroidGlikokortykosteroidów
cyklosporyny.Cyklosporyny
W przypadkach bardzo dużych dolegliwości: zamknięcie kanalików łzowych zatyczkami jako leczenie ratunkowe.46.
Dobra higiena jamy ustnej, w tym profesjonalne czyszczenie zębów co 3–6 miesięcy (zwiększone ryzyko próchnicy)
Stosowanie pasty do zębów zawierającej fluor i roztworu chlorheksydyny w ramach profilaktyki próchnicy,
Stymulacja wydzielania śliny (guma do żucia, tabletki do ssania bez cukru)
FarmakoterapiaLeczenie farmakologiczne
Farmakologiczna stymulacja wytwarzania śliny
Pilokarpina doustnie, 3–4 x 5 mg na dobę (chociaż często występują działania niepożądane: nadmierna potliwość, nudności, zaburzenia widzenia). W Polsce niedostępne są doustne preparaty z pilokarpiną- istnieje możliwość wykonania w aptece preparatu na podstawie wypisanej przez reumatologa recepty. 7
Bromoheksyna doustnie, 3–4 x 8 mg na dobę
lepiejLepiej tolerowana niż pilokarpina
Substytuty śliny (pochodne metylocelulozy)
Kontrowersje budzi kwestia możliwości usprawnienia czynności gruczołów przez zastosowanie leków immunosupresyjnych (hydroksychlorochina, rytuksymab).58.
Leczenie objawów pozagruczołowych
W leczeniu objawów pozagruczołowych stosuje się leki DMARDmodyfikujące przebieg choroby/ immunosupresantyimmunosupresyjne w zależności od zajętychcia narządów wewnętrznych; niewystarczające dowodydane na temat ich skutecznośćci w przypadkupierwotnegopierwotnym zespołuzespole Sjögrena są ograniczone.2.
NLPZ
Glikokortykosteroidy
Hydroksychlorochina
metotreksatMetotreksat
Rytuksymab
Cyklofosfamid
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
U ok. 5% pacjentów z pierwotnym zespołem Sjögrena rozwija się chłoniak nieziarniczy.
w okołoW 80% przypadków lokalizacja pozawęzłowa, w u 20% chorych rozwija się w węzłowaach chłonnych (głównie szyjneszyjnych, nadobojczykowenadobojczykowych i/lub pachowepachowych)
Najczęściej powstaje w gruczołach ślinowych (zwłaszcza ślinianki przyusznej), ale może występować także w innych miejscach
Czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chłoniaka to m.in. Krioglobulinemiakrioglobulinemia, zmniejszenie stężenia składowych układu dopełniacza, obrzęk ślinianek, dodatni wynik badania na obecność przeciwciała przeciwko SS-A/Ro i SS-B/La.
Ryzyko wystąpienia płodowego bloku przedsionkowo- komorowego AV III stopnia u kobiet z dodatnim wynikiem badania przeciwciał anty-SS-A/Ro
RyzykoPoczątkowo ryzyko 2%, przy kolejnej ciąży 20%.
Przebieg i rokowanie
Rokowanie w zespole Sjögrena jest dobre, pod warunkiem nieobecności nowotworów złośliwych luboraz ciężkiegorozległego zajęcia narządów wewnętrznych.
W przypadku zajęcia narządów rokowanie jest w dużym stopniu zależne od wzorca zajęcia.
Kontrola przebiegu
Przy stabilnym przebiegu choroby wystarczajzaleca się wizytę kontrolnącajestraz kontrolado corocznaroku (w przypadku zajęcia narządów co 3 miesiące)
badanieBadanie przedmiotowe z uwzględnieniem oczu i jamy ustnej oraz (wyczuwalnychpalpacyjnej palpacyjnie)oceny węzłów chłonnych
Pacjenci obarczeni ryzykiem rozwoju chłoniaka złośliwego powinni być kontrolowani dokładniej.
U kobiet w ciąży z dodatnim wynikiem badania na obecność przeciwciał anty-SS-A/Ro ścisłe monitorowanie płodu ze względu na ryzyko wystąpienia wrodzonego płodowego bloku AV III stopnia
cotygodnioweCotygodniowe badania przesiewowe w kierunku bradykardii oraz echokardiografia płodu zalecane między 16. a 28. tygodniem ciąży.
poporodowePoporodowe badanie EKG nowo narodzonegonowonarodzonego dziecka.
European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) Recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Stan na 2019. www.ard.bmj.com
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism. Classification Criteria for primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Stan na 2016. www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Turno-Kręcicka A. Leki stosowane w zespole Sjögrena. Medycyna Praktyczna. 2020. https://www.mp.pl/reumatologia/ekspert/242185,leki-stosowane-w-zespole-sjogrena.
Ramos-Casals M, Anaya JM, Garcia-Carrasco M et al. Cutaneous vasculitis in primary Sjögren syndrome: classification and clinical significance of 52 patients. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 96-106. PubMed
Roguedas AM, Misery L, Sassolas B, Le Masson G, Pennec YL and Youinou P. Cutaneous manifestations of primary Sjögren's syndrome are underestimated. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 632-6. PubMed
Andonopoulos AP, Christodoulou J, Ballas C, Bounas A and Alexopoulos D. Autonomic cardiovascular neuropathy in Sjögren's syndrome: a controlled study. J Rheumatol 1998; 25: 2385-8. PubMed
D'Arbonneau F, Ansart S, Le Berre R, Dueymes M, Youinou P and Pennec YL. Thyroid dysfunction in primary Sjögren's syndrome: a long-term followup study. Arthritis Rheum 2003; 49: 804-9. PubMed
Delalande S, de Seze J, Fauchais AL et al. Neurologic manifestations in primary Sjögren syndrome: a study of 82 patients. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 280-91. PubMed
Definicja: Pierwotny zespół Sjögrena jest odrębną chorobą autoimmunologiczną z grupy chorób tkanki łącznej, charakteryzującą się niedoczynnością gruczołów ślinowych i łzowych oraz możliwymipotencjalnie objawami wielonarządowymi.