Częstotliwość występowania: zapadalność wynosi 1 na 100 000 osób rocznie, a szczyt zachorowań przypada pomiędzy 45. a 60. rokiem życia.
Objawy: typowe objawy to osłabienie mięśni proksymalnych, bóle mięśni oraz dolegliwości ze strony innych układów dotkniętych schorzeniem.
Badanie fizykalne: bóle mięśni przy palpacji, spadek masy mięśniowej oraz ewentualnie objawy ze strony innych narządów.
Diagnostyka: podwyższone OB i stężenie enzymów obecnych w mięśniach. Ewentualnie wykrywa się obecność przeciwciał autoimmunologicznych. W prawie wszystkich przypadkach są nieprawidłowości w elektromiografii.
Leczenie: wskazane jest stosowanie glikokortykosteroidów, leków immunosupresyjnych, immunoglobuliny, immunoterapii.
Informacje ogólne
Definicja
Miopatia zapalna z osłabieniem proksymalnych mięśni szkieletowych oraz objawami zapalenia mięśni
Wtrętowe zapalenie mięśni (inclusion body myositis – IBM)
B. Zapalenia mięśni wywołane przez patogeny
wirusowe, pasożytnicze, bakteryjne, grzybicze
C. Szczególne postaci
eozynofilowe zapalenie powięzi/mięśni, zapalenie mięśni związane z sarkoidozą, układowe zapalenie naczyń z zajęciem nerwowo-mięśniowym, zapalenie powięzi, zapalenie mięśni związane ze stosowaniem inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych (immune checkpoint inhibitors), zapalenie mięśni związane z nowotworami itp.
Choroby te różnią się charakterystycznym obrazem klinicznym, wynikami badań histopatologicznych i markerami immunologicznymi.1
Częstotliwość występowania
Zapadalność na PM, DM i IBM łącznie wynosi 1:100 000 rocznie ze szczytem zachorowań między 45. a 60. rokiem życia.
Można przy tym zauważyć następujący rozkład częstotliwości: DM, ASyS > IBM > IMNM > PM.
Kobiety dwukrotnie częściej niż mężczyźni zapadają na PM lub DM, a w przypadku IBM choruje trzykrotnie więcej mężczyzn.
Względne ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy jest około dwukrotnie wyższe u osób cierpiących na PM i około czterokrotnie wyższe u osób cierpiących na DM.
Dotyczy ono głównie raka jajnika, płuc, przewodu pokarmowego i trzustki.
Etiologia i patogeneza
Przyczyna nie jest w pełni wyjaśniona.
Uważa się, że przyczyną zapalenia wielomięśniowego (PM) jest proces autoimmunologiczny, w którym pośredniczą limfocyty T.
W przypadku zapalenia skórno-mięśniowego (DM) istotną rolę odgrywają mechanizmy efektorowe wspomagane przez przeciwciała.
powiązania z określonymi typami HLA
W przypadku IMNM wykrywane są autoprzeciwciała.
przyjmowanie statyn jako czynnik wyzwalający indukcję przeciwciał anty-HMGCR (reduktaza 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A) u 2/3 osób dotkniętych chorobą
Uważa się, że u podstaw IBM leżą również komórkowe procesy autoimmunologiczne.
W zespole antysyntetazowym (ASyS) występują przeciwciała przeciwko syntetazom aminoacylo-tRNA.
Zapalenie mięśni może wystąpić jako działanie niepożądane stosowania inhibitorów punktów kontrolnych (checkpoint inhibitors).
Patofizjologia
Dochodzi do zapalenia mięśni o podłożu immunologicznym i uszkodzenia naczyń krwionośnych.
Czynniki predysponujące
Jako przyczyny wymienia się infekcje wirusowe lub leki.
Obraz kliniczny choroby może wystąpić w związku z różnymi chorobami autoimmunologicznymi lub infekcjami wirusowymi:
Podstawą do rozpoznania i sklasyfikowania zapalenia mięśni są:
obraz kliniczny (wzorzec rozkładu niedowładów, zajęcie narządów itp.)
obecność przeciwciał autoimmunologicznych
cechy histopatologiczne
W celu rozpoznania zapalenia mięśni należy uwzględnić w równym stopniu biopsję mięśni, wyniki badań laboratoryjnych oraz wyniki badania przedmiotowego.
Do postawienia diagnozy zapalenia mięśni należy oznaczyć przeciwciała swoiste dla zapalenia mięśni i powiązane z nim oraz wykonać biopsję mięśnia.
Należy zadać pytanie o objawy dysfagii i w razie potrzeby zweryfikować je za pomocą innych metod diagnostycznych.
W celu ułatwienia rozpoznania można rozważyć zastosowanie innych metod diagnostycznych, takich jak kapilaroskopia, RM i USG.
Badania w kierunku choroby nowotworowej powinny być przeprowadzone w szczególności przy stwierdzeniu niektórych przeciwciał specyficznych dla zapalenia mięśni lub z nim powiązanych.
początkowo często dysfagia, "ręce mechanika," objaw Raynauda, możliwe dolegliwości kardiologiczne, śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie stawów
przy klasycznym przebiegu brak związku z nowotworem złośliwym
Wywiad
Głównym objawem jest osłabienie mięśni.
zachowane czucie i odruchy mięśni
Wzorzec rozkładu jest różny (w zależności od postaci zapalenia mięśni, patrz punkt powyżej).
Nawet w 50% przypadków występują silne bóle spowodowane zapaleniem mięśni, które znacznie upośledzają jakość życia; możliwe również bóle stawów.
W przebiegu przewlekłym (IBM) możliwy zanik mięśni
W przebiegu wszystkich form zapalenia mięśni może dojść do zajęcia mięśni szyi, mięśni uczestniczących w połykaniu, oddychaniu.
Zajęcie narządów
W przypadku PM, IMNM, DM i ASyS choroba może dotyczyć również serca (choroba niedokrwienia serca / zmiany w EKG, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia rozstrzeniowa, niewydolność serca) i płucach (śródmiąższowe zapalenie płuc).
Objawy skórne w DM oraz ASyS
Charakterystyczne zmiany skórne (patrz artykuł Zapalenie skórno-mięśniowe) mogą poprzedzać objawy mięśniowe lub być obecne bez zapalenia mięśni.
W przypadku zapalenia skórno-mięśniowego (DM) charakterystycznymi objawami skórnymi są obrzęki okołooczodołowe z symetrycznym rumieniem o typowym różowo-fioletowym zabarwieniu (rumień heliotropowy), rumień lub płaskie blaszki na twarzy, dekolcie i szyi oraz na wyprostnych powierzchniach kończyn i grzbietach dłoni.
W przypadku śródmiąższowego zapalenia płuc na pierwszy plan wysuwają się jego objawy.
Badanie przedmiotowe
Bóle mięśni przy palpacji
Prawidłowe czucie i odruchy
Osłabienie mięśni
wzorzec rozkładu w zależności od rodzaju zapalenia mięśni
Możliwa atrofia mięśni
Zajęcie innych narządów: płuc, serca, stawów, przewodu pokarmowego
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Zazwyczaj podwyższona aktywność kinazy kreatynowej (CK)
Wartość aktywności kinazy kreatynowej (CK) ma najwyższą czułość i swoistość; w większości przypadków aktywność CK jest od 5 do 50 razy wyższa od górnej granicy normy.
Diagnostyka specjalistyczna
Przeciwciała autoimmunologiczne swoiste dla zapalenia mięśni
Wykrycie swoistych dla zapalenia mięśni przeciwciał autoimmunologicznych (nie u wszystkich pacjentów)
Najczęściej spotykane autoprzeciwciała swoiste dla mięśni to przeciwciała antysyntetazowe; zwłaszcza anty-Jo-1
Za DM przemawiają przeciwciała Mi-2, za IMNM przeciwciała anty-SRP.
W niektórych przypadkach przeciwciała antysyntetazowe można wykryć przed wystąpieniem objawów klinicznych.
Wiele z dostępnych testów na obecność przeciwciał związanych z zapaleniem mięśni nie jest wystarczająco czułych ani swoistych.
Wykazuje patologiczne zmiany mięśniowe w wyniku zapalenia, martwicy, obrzęku, bliznowacenia i przebudowy tłuszczowej tkanki mięśniowej.
Zalecane, aby wybrać odpowiednie miejsce do biopsji mięśnia.
Wskazania do skierowania
W przypadku podejrzenia zapalenia mięśni lub kiedy nie ma pewności co do obrazu klinicznego
Skierowanie do specjalisty z zakresu neurologii lub reumatologii
Leczenie
Cele leczenia
Utrzymanie sprawności przez zwiększenie siły mięśni oraz złagodzenie objawów pozamięśniowych (objawy skórne, dysfagia, duszność, bóle stawów, gorączka)
Uniknięcie lub ograniczenie następstw
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie przez specjalistę
Leczenie jest empiryczne, ponieważ choroba jest zbyt rzadka, aby możliwe było przeprowadzenie randomizowanych badań z grupą kontrolną.
Z pragmatycznego punktu widzenia w terapii zapalenia mięśni rozróżnia się leczenie wstępne i długoterminowe.
W każdym z tych przypadków stosowane są różne leki immunosupresyjne.
Leczenie DM/PM/IMNM/ASyS/OM
W leczeniu wstępnym DM/PM/IMNM/ASyS/OM należy stosować glikokortykosteroidy.
Długoterminowo należy stosować niskie dawki glikokortykosteroidów, częściowo w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi, przez okres od 1 do 3 lat lub dłużej.
U pacjentów z DM, IMNM, ASyS i PM, u których brak odpowiedzi na jeden lub więcej leków immunosupresyjnych lub odpowiedź jest niewystarczająca, należy przeprowadzić próbę leczenia dożylnymi preparatami immunoglobulin (IVIG), przy czym dane dotyczące DM oparte są na dowodach klasy I.
Silniej działające leki immunosupresyjne należy stosować przede wszystkim u pacjentów z ciężkimi pozamięśniowymi objawami narządowymi.
W przypadku OM należy stosować immunoterapię, analogicznie do innych postaci zapalenia mięśni.
Nowsze terapie immunoselektywne mogą być skuteczne w ciężkich przebiegach lub w przypadku oporności na leczenie. W DM, PM, IMNM, ASyS lub OM można zatem rozważyć zastosowanie rytuksymabu, przeciwciało monoklonalne niszczące komórki B. Leczenie to można rozważyć jako podstawowe szczególnie w przypadku dodatniego statusu przeciwciał przeciwko cząsteczce rozpoznającej sygnały (signal recognition particle – SRP).
Ani wykrycie, ani miano przeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni / związanych z tym zapaleniem nie muszą być związane z odpowiedzią na leczenie rytuksymabem ani jej przewidywać. Leczenie rytuksymabem można rozważyć w celu ograniczenia innych jednocześnie stosowanych immunoterapii i ewentualnego uzyskania długotrwałej remisji.
Leczenie IBM
Regularna fizjoterapia powinna stanowić główny element leczenia IBM.
Początkowo należy przeprowadzić 6-miesięczną próbę leczenia z zastosowaniem wlewów IVIG (intravenousimmunoglobulin) co ok. 4 tygodnie (początkowo 2 g/kg masy ciała, następnie 1–2 g/kg masy ciała), gdyż u części pacjentów może to przynajmniej przejściowo ustabilizować przebieg choroby.
Istotna dysfagia szczególnie uzasadnia przeprowadzenie próby leczenia za pomocą IVIG, ponieważ dostępne są pozytywne dane z badań w tym zakresie.
W przypadku pozytywnego efektu leczenia lub stabilizacji stanu, należy kontynuować leczenie IVIG. Stosunek korzyści do ryzyka leczenia IVIG w praktyce klinicznej można ocenić jako w dużej mierze pozytywny.
Farmakoterapia
Leczenie wstępne w DM, PM, IMNM oraz ASyS/OM
glikokortykosteroidy jako lek pierwszego wyboru
Podawanie leku należy rozpocząć od bolusu wynoszącego 1 mg/kg masy ciała do uzyskania poprawy klinicznej; następnie dawkę należy powoli zmniejszać lub przejść do podawania naprzemiennego co drugi dzień.
Leczenie długoterminowe w DM, PM, IMNM oraz ASyS/OM
glikokortykosteroidy w możliwie jak najniższej dawce PLUS
W przypadku objawów skórnych występujących w zapaleniu mięśni, które nie wymagają leczenia ogólnoustrojowego lub wykazują na nie niewystarczającą odpowiedź, należy wdrożyć dodatkowe środki terapeutyczne: np. ochrona przed promieniowaniem UV oraz miejscowo glikokortykosteroidy (klasa 2–4) lub inhibitory kalcyneuryny albo ogólnoustrojowo hydroksychlorochina lub metotreksat.
Terapie niefarmakologiczne
Wczesna fizjoterapia
W razie potrzeby terapia logopedyczna, ergoterapia, rehabilitacja
Carruthers EC, Choi HK, Sayre EC, et al. Risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in individuals with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Ann Rheum Dis. 2014 Sep 5. pii: annrheumdis-2014-205800. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al: Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet 2001 Jan 13; 357(9250): 96-100 PubMed
Amato AA, Barohn RJ. Evaluation and treatment of inflammatory myopathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:1060. PubMed
Miller ML. Diagnosis and differential diagnosis of dermatomyositis and polymyositis in adults. UpToDate, last updated Apr 22, 2019. www.uptodate.com
Autorzy
Paweł Lewek, Dr n. med., Uniwerystet Medyczny w Łodzi (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
M33; M330; M331; M332; M339
Myositt; myopati; l99 annan muskuloskeletal sjukdom
Definicja: miopatia zapalna. Częstotliwość występowania: zapadalność wynosi 1 na 100 000 osób rocznie, a szczyt zachorowań przypada pomiędzy 45. a 60. rokiem życia.