Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Rak wątrobowokomórkowy

Streszczenie

  • Definicja: pierwotnyPierwotny rak wątroby wywodzący się z  komórek wątroby, zwykle na baziepodłożu marskości wątroby (np. wirusowe zapalenie wątroby jako czynnik wyzwalający) o  dowolnej etiologii.
  • Epidemiologia: zapadalnoZapadalność > powyżej 6/ przypadków na 100  000 osób; mężczyźni chorują prawie 3  razy częściej niż kobiety.
  • Objawy: pacjenciPacjenci zwykle mają objawy podstawowej choroby wątroby, a  szybkie pogorszenie ich stanu sugeruje chorobę.
  • Obraz kliniczny: moMożliwe objawy choroby podstawowej (marskość wątroby/niewydolność wątroby) to powiększenie śledziony, wodobrzusze, żółtaczka, naczyniaki gwiaździste, ginekomastia.
  • Diagnostyka: wczeWcześniejsze choroby w  wywiadzie, badania laboratoryjne, w tym parametry funkcji wątrobowetroby, poziom AFP, USG color duplex i  ew. MRI/TK.
  • TerapiaLeczenie: w W zależności od stadium choroby resekcja, ablacja, leczenie ogólnoustrojowe ukierunkowane molekularnie lub przeszczep wątroby.

Informacje ogólne

  • O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.

Definicja

  • Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma - HCC) powstaje w  komórkach wątrobowych.
  • Choroba jest zwykle poprzedzona przewlekłym uszkodzeniem wątroby.

Epidemiologia

  • Na całym świecie1-2
    • HCC jest piątym najczęściej występującym nowotworem złośliwym na świecie i  powoduje ponad 800  000 zgonów rocznie, większość z  nich w  Azji i  Afryce.
    • > ponad 900  000 nowych zachorowań rocznie
    • zapadalność standaryzowana wiekiem: > powyżej 9/ przypadków na 100  000 osób
  • Rosnąca zapadalność w  Europie i  USA
  • W  ostatnich dziesięcioleciach śmiertelność związana z  rakiem wątroby wzrosła w  niektórych krajach europejskich.
    • np. w  Niemczech, Austrii, Danii, Grecji, Irlandii, Portugalii, Norwegii, Hiszpanii, Szwajcarii i  Wielkiej Brytanii
    • W  innych krajach europejskich śmiertelność związana z chorobą spada, np. w  Finlandii, Francji, Włoszech, Holandii i  Szwecji.
  • W  Europie choroba ta jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród pacjentów z  marskością wątroby.
  • W regionach tropikalnych do 1/1 000

Etiologia i  patogeneza

  • Geneza obejmująca wiele czynników
  • W  80% przypadków rak wątrobowokomórkowy rozwija się z na podłożu marskości wątroby.
  • Choroba rzadko występuje w  wątrobie bez marskości.
    • JednakCzęściej rak wątroby może rozwinąćrozwija się przy braku marskości wątroby, jeśli pacjenci byli narażeni na aflatoksyny (związane z  mutacjami w  genie  p53), są przewlekle zakażeni wirusami zapalenia wątroby typu  B i  C lub cierpią na hemochromatozę.

Czynniki predysponujące

Główne czynniki ryzyka

Ocena ryzyka w  przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B przy użyciu skali PAGE-B3

  • Określenie ryzyka wystąpienia raka wątroby u  pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV bez marskości wątroby
  • DomenyKryteria
    • płytki krwi (trombocyty)
      • ≥ 200  000/µlmcl = 0
      • 100  000–199  999/µlmcl = 1
      • < 100 000 µl="2"><100 000 mcl= 2
    • wiek
      • 16–29 =  0
      • 30–39 = 2
      • 40–49 = 4
      • 50–59 = 6
      • 60–69 = 8
      • ≥  70 = 10
    • płeć
      • m = 6
      • w = 0
  • Poziomy ryzyka według łącznej wartości punktowej
    • ≤ 9 = niskie ryzyko (prawie 0% w  ciągu 5  lat)
    • 10–17 = średnie ryzyko (3% w  ciągu 5  lat)
    • 18 = wysokie ryzyko (17% w  ciągu 5  lat)

Podział na stadia

  • System oceny zaawansowania raka wątroby kliniki w  Barcelonie (system BCLC) został wielokrotnie zwalidowany klinicznie i  jest zalecany do prognozowania i  planowania leczenia.

Stadia BCLC

  • Bardzo wczesne stadium (0)
    • pojedynczy guz < 2 cm><2 cm
    • zachowana czynność wątroby
    • poziom sprawności ECOG  0 (bez upośledzenia)
  • Wczesne stadium (A)
    • do 3 guzów < 3 cm><3 cm
    • zachowana czynność wątroby
    • poziom sprawności ECOG  0 (bez upośledzenia)
  • Pośrednie stadium (B)
    • wieloguzowewiele guzów
    • nie nadaje się do resekcjinieresekcyjne
    • zachowana czynność wątroby
    • poziom sprawności ECOG  0 (bez upośledzenia)
  • Stadium zaawansowane (C)
    • inwazja wrotnaukładu wrotnego
    • rozprzestrzenianie pozawątrobowe
    • zachowana czynność wątroby
    • poziom sprawności ECOG  1-2
  • Stadium terminalne (D)
    • terminalna niewydolność wątroby
    • poziom sprawności ECOG  1-2

ICPC-2

  • D77 Bösartige Neubild. Verdauungstrakt

ICD-10

  • C22.- Nowotwór złośliwy wątroby i  przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych
    • C22.0 Rak komórek wątroby

Diagnostyka

  • O  ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.4-7

Wczesne wykrywanie

  • Rak wątrobowokomórkowy jest często wykrywany podczas rutynowych badań lub z  powodu objawów wynikających z  jego wielkości i  lokalizacji.
  • Wszystkie osoby z  grupy wysokiego ryzyka, np. osoby z  marskością wątroby powinny być poddawane profilaktycznym badaniom ultrasonograficznym co sześć miesięcy.
  • Oznaczanie niektórych markerów w  surowicy nie zostało poddane dostatecznej ocenie. Ogólna rekomendacja nie jest obecnie możliwa.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Pacjenci zwykle wykazują objawy podstawowej przewlekłej choroby wątroby.
  • Typowe objawy to ból pod prawym łukiem żebremebrowym, utrata apetytu, utrata masy ciała i  podwyższona temperatura.
  • Podejrzenie tego rozpoznania pojawia się zwłaszcza w  sytuacji, gdy stan pacjentów z  marskością wątroby pogarsza się szybko i  nieoczekiwanie.

Badanie przedmiotowe

  • Możliwe objawy choroby podstawowej (marskość wątroby/niewydolność wątroby): powiększenie śledziony, wodobrzusze, żółtaczka, naczyniaki gwiaździste, ginekomastia.
  • Z powoduW przypadku marskości, pod łukiem żebrowym mogąmoże być wyczuwalnewyczuwalny palpacyjnie ew.nieregularny nieregularnościbrzeg wątroby.
  • Właściwy guz rzadko jest wyczuwalny palpacyjnie.
  • Opisano różne objawyzmiany skórne związane z  rakiem wątrobowokomórkowym, ale nie są one specyficzne dla rozpoznania.

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

  • Wyniki badań laboratoryjnych są niespecyficzne.
  • Badania krwilaboratoryjne jak w przypadku diagnostyki marskości wątroby
    • ALT (ALAT), ALP, gamma-GTGGTP, bilirubina, INR podwyższony; CHEPT, albumina, płytki krwi niskiemorfologia
    • U  2/3  pacjentów poziom AFP (alfa-1-fetoproteiny) jest podwyższony (badanie niedostępne w POZ). Poziomy w  surowicy nie pozwalają na wyciągnięcie pewnych wniosków na temat wielkości guza, stadium lub rokowania. Wartości te mogą być również podwyższone w  przewlekłej chorobie wątroby bez obecności raka wątrobowokomórkowego.
  • hemoglobinaHemoglobina
    • Jej poziomPoziom jest prawidłowy lub podwyższony, ponieważ guz wydziela erytropoetynę.
  • serologiaBadania serologiczne w kierunku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C
  • Badanie przeciwkoUSG WZWjamy Cbrzusznej
    • guz hipo-, izo- lub hiperechogeniczny z charakterystyczną hipoechogeniczną otoczką, z wyraźnie zaznaczonym wzmocnieniem echa
  • Zespół paranowotworowy

U specjalisty

  • USG duplex doppler  i  USG z  kontrastem: wykrywanie hiperwaskularyzacji
  • MRIRM z  kontrastem
    • u  pacjentów z  marskością wątroby: Odrodróżnienie pacjentów z  rakiem i  bez raka wątrobowokomórkowego z  dokładnością ponad 80%.
    • W w przypadku niejasnychniejednoznacznych wyników MRIRM lub przeciwwskazań do MRIRM: trójfazowa TK i/lub USG z  kontrastem (Contrast-Enhanced Ultrasound, CEUS)
  • Ocena stopnia zaawansowania: TK klatki piersiowej i  brzucha z  kontrastem
  • Biopsja przezskórna
    • Wymaganewymagane tylko w  szczególnych sytuacjach klinicznych, np. u  pacjentów bez marskości wątroby lub z  wysokim ryzykiem HCC.
    • Ryzyko rozprzestrzenienia się komórek nowotworowych jest niskie.

Wskazania do hospitalizacji

  • W  przypadku podejrzenia guza w  celu dalszej diagnostyki, oceny stopnia zaawansowania i  zaplanowania leczenia
  • W przypadku HCC poddającego się leczeniu: stawienie siękonsultacja w  ośrodku przeprowadzającym zabiegi transplantacji wątroby

TerapiaLeczenie

  • O  ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.4-7

Cele terapiileczenia

  • W  zależności od stopnia zaawansowania i  histologii raka – terapia lecznicza lub paliatywna

Ogólna informacja o terapii leczeniu

  • W  przypadku marskości wątroby czy też lub dużych lub wieloogniskowych guzów, chirurgiczne usunięcie guzówzmian lub części tkanki wątroby zwykle nie zapewnia skutecznego leczenia.
  • Terapia leczniczaLeczenie
    • Resekcjaresekcja, przeszczep wątroby, ablacja guza
    • Wybwybór terapii zgodnie odpowiednioz do odpowiednim stadium BCLC
      • Stopiestopień 0: ablacja lub resekcja
      • Stadium stadium A: w  zależności od lokalizacji i rozprzestrzeniania się guza ablacja, resekcja lub przeszczep
      • Stadium stadium B: chemio- lub radioembolizacja, ew. sterotaksja
      • Stadium stadium C: terapiaprzeszczepienie ogólnoustrojowawątroby, z użyciemleczenie substancjisystemowe ukierunkowanychlub molekularniechemoembolizacja przeztętnicza
      • Stadium stadium D: leczenie wspomagające/paliatywne
  • Inne opcje leczenia
    • procedury ablacyjne, chemoembolizacja przeztętnicza (TACE), ew. w  połączeniu
    • w  zaawansowanej chorobie doustna terapia sorafenibem lub lenwatynibem (terapia ukierunkowana molekularnie)
    • Inne substancje ukierunkowane molekularnie mogą być rozważane jako terapialeczenie drugiego rzutu.

Leczenie chirurgiczne

Resekcja wątroby

  • Może być stosowanystosowana w  przypadku zlokalizowanych, ostro odgraniczonych i nieprzerzutowych guzów bez obecności przerzutów, ale dotyczy to tylko około 1/4  wszystkich przypadków. Ponadto śmiertelność pooperacyjna jest znacznie wyższa w przypadku współistniejącej marskości wątroby.

Przeszczep wątroby

  • U  pacjentów z  rakiem wątrobowokomórkowym, którzy spełniają poniższe kryteria, wskaźnik 5-letniego przeżycia po przeszczepie wątroby wynosi ponad 70%:
    • Kryteriakryteria mediolańskie
      • pojedynczy guz ≤ 5  cm lub maksymalnie 3  ogniska ≤ 3  cm
    • Kryteriakryteria "do 7"
      • pojedynczy guz ≤ 7 cm – lub – 
      • suma średnicy największego guza (w cm)
        +  plus liczba zajętych węzłów guza ≤ 7
    • Kryteriakryteria UCSF (University of California San Francisco)
      • pojedynczy guz < 6,5 cm – lub –><6,5 cm lub 
      • mniej niż 3  ogniska, o największakszej średnicarednicy < 4,5 cm – lub –><4,5 cm lub 
      • maksymalna suma średnic wszystkich guzów < 8 cm.><8 cm
  • WskazanieWskazania
    • Odpowiedni tylko dla niewielkiego odsetka ospacjentóbw z  rakiem wątrobowokomórkowym ze względu na ograniczoną dostępność dawców wątroby.

Procedury lokoregionalne

  • Zniszczenie komórek nowotworowych za pomocą substancji chemicznych, procedur hipertermicznych lub hipotermicznych

Ablacja przezskórna

  • Ablacja prądem o  częstotliwości radiowej (RFA) lub ablacja mikrofalowa (MWA)
  • W  przypadku guzów ≤ 3  cm równoważne resekcji
  • Leczenie pierwszego wyboru w  przypadku:
    • guzów < 3 cm o niekorzystnej dla resekcji lokalizacji lub wiążących się z upośledzeniem czynności wątroby (pierwotna ablacja termiczna).><3 cm o niekorzystnej dla resekcji lokalizacji lub wiążących się z upośledzeniem czynności wątroby (pierwotna ablacja termiczna).

Przeztętnicza chemoembolizacja (TACE) lub przeztętnicza radioembolizacja (TARE)

  • W  przypadku raka wątrobowokomórkowego w  średnim stadium zaawansowania bez innych opcji terapeutycznych
  • Wymagana zachowana czynność wątroby.
  • Wybór odpowiedniej procedury w  ramach interdyscyplinarnego konsylium onkologicznego

Stereotaksja (Stereotactic Body Radiotherapy – SBRT)

  • Gdy innezastosowanie terapieinnych miejscowemetod leczenia miejscowego nie sąjest możliwe do wykonania, np. przy niewielkiej szansie na odpowiedź na leczenie, ograniczonej czynności wątroby lub przeszkodach technicznych.

OgólnoukładowaLeczenie farmakoterapiasystemowe

Substancje o  udowodnionej skuteczności

  • W  przypadku zachowanej czynności wątroby (w stadium A w  klasyfikacji Childa-Pugha), z  odległymi przerzutami i/lub guzami, których ze względu na lokalizację nie można kontrolować lokoregionalnie lub usunąć, dostępne są badania III  fazy z  potwierdzoną skutecznością dla następujących schematów leczenia:

Leczenie wspomagające i  paliatywne

Zapobieganie

  • Szczepienie
  • Zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C można zapobiegać poprzez staranną kontrolę produktów krwiopochodnych, unikanie seksustosunków płciowych bez zabezpieczenia i  stosowanie środków ostrożności podczas przyjmowania narkotyków dożylnych.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

  • O  ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.4-7

Przebieg

  • Guz rośnie i  daje przerzuty wewnątrz i  na zewnątrz wtrzwątrobytrobowe oraz nacieka struktury naczyniowe.
  • Stan pacjenta szybko się pogarsza; rozwijają się u niego  wodobrzusze i ewentualnie inne objawy marskości lub niewydolności wątroby.
  • Rzadką szczególną postać histologiczną stanowi rakwariant włóknistoblaszkowy raka wątrobowokomórkowy włóknistoblaszkowyrkowego: występuje głównie u  młodych kobiet bez szczegwspólnychłistniejących czynników ryzyka i  ma dłuższy przebieg.

Powikłania

Rokowanie

  • Choroba często prowadzi do śmiercizgonu w  ciągu roku, chociaż w krajach uprzemysrozwinietych okołowionycho 30-40% przypadków jest diagnozowanych wcześniena wczesnym etapie, a  rokowania są wówczas znacznie lepsze.
  • Duże guzy, inwazja naczyń krwionośnych, zły stan czynnościowyogólny i  przerzuty do węzłów pogarszają rokowanie.
  • Wskaźnik przeżycia 5-letniego ogółem: 15 %
  • Wskaźnik 5-letniego przeżycia pacjentów z  rakiem we wczesnym stadium lub ze zlokalizowanym, resekcyjnym guzem wynosi ponad 70% (Child-Pugh, stadium A).
  • W  przypadku leczenia paliatywnego czas przeżycia wynosi 6–12  miesięcy.
  • Rokowanie zgodnie ze stadium BCLC
    • Stadium stadium A: 50–70%  po 5  latach
    • Stadium stadium B: (bez leczenia): 50% po 3  latach
    • Stadium stadium C: 50% po 6  miesiącach
    • Stadium stadium D: 50% po < 3 miesiącach>3 miesiącach

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

USG: rak z komórek nerkowych, pojedynczy guz (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).USG: rak z komórek wątrobowych, pojedynczy guz (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG: rak z  komórek nerkowychwątrobowych, pojedynczy guz (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG duplex: rak z komórek wątrobowych (HCC), pojedynczy guz z unaczynieniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).USG duplex: rak z komórek wątrobowych (HCC), pojedynczy guz z unaczynieniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG Duplex: rak z  komórek wątrobowych (HCC), pojedynczy guz z  unaczynieniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

QuellenŹródła

  • Krawczyk M, Patkowski W, Podgórska J. Rak wątrobowokomórkowy. (dostęp 25.11.2023) mp.pl

LiteraturPiśmiennictwo

  1. Ryerson AB, Eheman CR, Altekruse SF, et al. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975-2012, featuring the increasing incidence of liver cancer. Cancer 2016; 122: 1312. pmid:26959385  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=26959385[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=26959385[uid]" target="_blank">PubMed
  2. Rumgay H, Arnold M, Ferlay J, et al. Global burden of primary liver cancer in 2020 and predictions to 2040. J Hepatol 2022: S0168-8278(22)03022-7. Epub ahead of print. PMID: 36208844  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=36208844[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=36208844[uid]" target="_blank">PubMed
  3. Papatheodoridis G, Dalekos G, Sypsa V, et al. PAGE-B predicts the risk of developing hepatocellular carcinoma in Caucasians with chronic hepatitis B on 5-year antiviral therapy. J Hepatol. 2016;64(4):800-806. doi:10.1016/j.jhep.2015.11.035  http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.035" href="http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.035" target="_blank">DOI
  4. Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2012; 379: 1245. pmid:22353262  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=22353262[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=22353262[uid]" target="_blank">PubMed
  5. European Society for Medical Oncology. Hepatocellular Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2018.  http://www.esmo.org/Guidelines/Gastrointestinal-Cancers/Hepatocellular-Carcinoma" href="http://www.esmo.org/Guidelines/Gastrointestinal-Cancers/Hepatocellular-Carcinoma" target="_blank">www.esmo.org
  6. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines. Stand 2018.  https://easl.eu/publication/easl-clinical-practice-guidelines-management-of-hepatocellular-carcinoma/" href="https://easl.eu/publication/easl-clinical-practice-guidelines-management-of-hepatocellular-carcinoma/" target="_blank">easl.eu
  7. Huang QD and Teng MLP. Hepatocellular carcinoma. BMJ Best Practice. Last reviewed: 14 Oct 2022, last updated: 26 Oct 2022.  https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/369" href="https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/369" target="_blank">bestpractice.bmj.com

Autor*innenAutorzy

  • Natalia Jagiełła, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
C22-; C220
d77 annan malign tumör i matsmältningsorgan; Levercancer
D77
HepatozelluläresRak Karzinomwątrobowokomórkowy; Leberkarzinom;Rak Leberkrebswątroby; HCC
Rak wątrobowokomórkowy
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:pierwotny Pierwotny rak wątroby wywodzący się z  komórek wątroby, zwykle na baziepodłożu marskości wątroby (np. wirusowe zapalenie wątroby jako czynnik wyzwalający) o  dowolnej etiologii.
Medibas Polska (staging)
Rak wątrobowokomórkowy
/link/62b5be9aa35b4df5979bb4c335c7463e.aspx
/link/62b5be9aa35b4df5979bb4c335c7463e.aspx
rak-watrobowokomorkowy
SiteDisease
Rak wątrobowokomórkowy
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl