Definicja: zespół objawów klinicznych związany z długotrwałym niedoborem hormonów wytwarzanych przez korę nadnerczy, zwłaszcza glikokortykosteroidów. Niedobór hormonów kory nadnerczy może być spowodowany pierwotnym uszkodzeniem nadnerczy (pierwotna niedoczynność kory nadnerczy) lub niedoborem przysadkowego hormonu ACTH (wtórna niedoczynność kory nadnerczy) lub niedoborem podzgórzowego hormonu CRH (trzeciorzędowa niedoczyność kory nadnerczy).
Częstość występowania: zapadalność na pierwotną niedoczynność kory nadnerczy: 5 przypadków na 1 mln mieszkańców/rok, wtórną: 20 przypadków na 1 mln/rok.
Objawy: początkowa faza choroby może rozwijać się powoli, dając niezbyt charakterystyczne objawy w postaci osłabienia, zmęczenia, zmniejszenia wydolności fizycznej.
Badanie fizykalne: w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy zazwyczaj hiperpigmentacja w obszarach nienarażonych na działanie promieni słonecznych. W przypadku przełomu nadnerczowego objawy wstrząsu hipowolemicznego.
Diagnostyka: badanie przedmiotowe i badania laboratoryjne: podstawowy poziom hormonów, test stymulacji ACTH i oznaczenie przeciwciał autoimmunologicznych (najczęstsza przyczyna pierwotnej niewydolności kory nadnerczy).
Leczenie: hormonalna terapia zastępcza przez całe życie. W sytuacji stresowej zwiększenie dawki hydrokortyzonu w celu uniknięcia przełomu nadnerczowego.
Informacje ogólne
Definicja
Niedoczynność kory nadnerczy to przewlekła, postępująca stopniowo choroba wywołana przez niedobór hormonu nadnerczy – kortyzolu, a w przypadku pierwotnej niedoczynności także aldosteronu.1
Choroba może mieć jednak także ostry przebieg w postaci przełomu nadnerczowego i prowadzić do zgonu.2
U małych dzieci ma przede wszystkim podłoże genetyczne, od wieku szkolnego dominują z kolei przyczyny autoimmunologiczne.
W części przypadków z chorobą Addisona współistnieją inne choroby autoimmunologiczne, takie jak autoimunologiczne choroby tarczycy lub cukrzyca typu 1 lub inne choroby o podłożu autoimunologicznym.
Określa się je wówczas mianem autoimmunologicznego zespołu niedoczynności wielogruczołowej (APS - autoimmune polyglandular syndrome - APS).
Do rzadszych przyczyn niedoczynności kory nadnerczy należą infekcje (np. gruźlica), krwotoki, przerzuty nowotworowe czy leki blokujące syntezę kortyzolu.
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy
niewystarczające wydzielanie hormonu ACTH przez przysadkę mózgową
Trzeciorzędowa niedoczynność kory nadnerczy
niewystarczające wydzielanie hormonu CRH przez podwzgórze
Jatrogenna niedoczynność kory nadnerczy
Występuje po nagłym przerwaniu długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami.
Chorobę po raz pierwszy opisał w 1855 roku Thomas Addison.
Częstość występowania
Pierwotna i wtórna niedoczynność kory nadnerczy występuje rzadko.
Zapadalność
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy: ok. 5 przypadków na 1 mln mieszkańców/rok, wykazuje w ostatnich latach tendencję rosnącą.
wtórna niedoczynność kory nadnerczy: ok. 20 przypadków na 1 mln mieszkańców/rok
Chorobowość
pierwotna niedoczynność kory nadnerczy: ok. 130 przypadków na 1 mln mieszkańców
wtórna niedoczynność kory nadnerczy: ok. 220 przypadków na 1 mln mieszkańców
Nie są dostępne dokładne dane dotyczące jatrogennej niedoczynności kory nadnerczy, choć szacuje się, że częstość jej występowania jest stosunkowo wysoka.
Zdecydowanie najczęstszą przyczynę niedoczynności kory nadnerczy stanowi nagłe przerwanie długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami w dawkach suprafizjologicznych.4
Fizjologiczna regulacja osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej
Regulacja centralna
Podwzgórze wytwarza standardowo tzw. kortykoliberynę (ang. corticotropin-releasing hormone - CRH), która stymuluje przysadkę mózgową do wytwarzania hormonu adrenokortykotropowego (ang. adrenocorticotropic hormone - ACTH). ACTH stymuluje z kolei nadnercza do wytwarzania kortyzolu.
Wytwarzanie tych hormonów jest kontrolowane przez układ sprzężenia zwrotnego.
Glikokortykosteroidy
Kortyzol odgrywa ważną rolę w regulacji metabolizmu energetycznego i kostnego oraz modulacji funkcji immunologicznych.
Jest wydzielany przez korę nadnerczy (zona fasciculata) pod wpływem hormonu ACTH.
Odbywa się to zgodnie z rytmem dobowym organizmu, przy czym największe stężenie kortyzolu występuje we wczesnych godzinach porannych.
Mineralokortykosteroidy
Aldosteron ma kluczowe znaczenie dla gospodarki wodnej i solnej organizmu oraz regulacji ciśnienia krwi.
Jest wydzielany przez korę nadnerczy (zona glomerulosa) głównie pod wpływem układu renina-angiotensyna.
W przypadku wtórnej niedoczynności kory nadnerczy wydzielanie mineralokortykosteroidów nie zostaje zatem zatrzymane.
Dehydroepiandrosteron
Androgeny nadnerczowe dehydroepiandrosteron (DHEA), siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEAS) i androstendion to prekursory hormonów płciowych5.
Są one wydzielane w ciągu dnia z różnym natężeniem przez zona reticularis i podlegają też silnej stymulacji ze strony ACTH.
Nasilanie wytwarzania hormonów jest zależne od wieku z maksymalnym wydzielaniem w okresie od 6–10 lat do 20–30 lat.
najczęstsza przyczyna w krajach rozwiniętych. Najczęściej występują przeciwciała przeciwko 21-hydroksylazie.
Może występować samodzielnie w przebiegu wielogruczołowego zespołu autoimmunologicznego (60%) lub sporadycznie (40%).8
Może wystąpić w każdym wieku, najczęściej u osób młodych i w średnim wieku, częściej u kobiet. U pacjentów poniżej 30. roku życia nie ma zróżnicowania pod względem płci.
Może mieć różne stadia zaawansowania. Przeciwciała autoimmunologiczne pojawiają się już na wczesnym etapie, na wiele lat przed wystąpieniem objawów, i można je wykryć w ponad 90% nowych przypadków.7,9
Mechanizm powodujący rozwój niewydolności kory nadnerczy o podłożu autoimmunologicznym nie jest dokładnie znany.10
Przyczyny genetyczne
U małych dzieci pierwotna niedoczynność kory nadnerczy ma często podłoże genetyczne i może być spowodowana na przykład przez dysgenezję nadnerczy.
Wtórne uszkodzenie kory nadnerczy stanowi przyczynę tylko w niewielkiej liczbie przypadków i może być spowodowane przez:
adrenoleukodystrofię (chorobę genetyczną o typie dziedziczenia sprzężonego z chromosomem X, z demielinizacją w centralnym układzie nerwowym): zwłaszcza u młodych mężczyzn11
Z uwagi na bardzo szerokie spektrum przyczyn choroba nie dominuje w żadnej grupie wiekowej ani płci.
Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami, szybkie przerwanie lub zmniejszenie dawkowania4
Tego rodzaju leczenie może spowodować supresję osi podwzgórze-przysadka-nadnercza z atrofią komórek kortykotropowych przysadki mózgowej oraz kory nadnerczy.
Ryzyko wystąpienia niedoczynności kory nadnerczy wzrasta wraz z dawką leków oraz czasem trwania leczenia.
Ze względu na to, że trudno jest oszacować przebieg choroby u poszczególnych pacjentów, należy założyć, że niedoczynność kory nadnerczy może wystąpić także leczonych przewlekle niewielką dawką glukokortykosteroidów.
Do powikłań niedoczynności kory nadnerczy należy potencjalnie zagrażający życiu przełom nadnerczowy.
Jego przyczynę stanowi ostry niedobór wytwarzanego w nadnerczach hormonu stresu, kortyzolu.
Przełomy nadnerczowe może wystąpić w przebiegu niezdiagnozowanej dotychczas i nieleczonej niedoczynności kory nadnerczy. W przypadku zdiagnozowanej niedoczynności kory nadnerczy częstszą przyczyną jest niewystarczające zwiększenie dawki kortyzolu w sytuacjach stresowych, takich jak infekcje gorączkowe lub zabiegi chirurgiczne.
Przełom nadnerczowy może wystąpić także po nagłym przerwaniu przyjmowania glikokortykosteroidów.
Ryzyko jest wyższe u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami współistniejącymi występującymi w ramach wielogruczołowego zespołu autoimmunologicznego.
Najwyższe ryzyko wykazano u osób chorujących na chorobę Addisona oraz cukrzycę typu 1. Przełom nadnerczowy występuje nawet u co ósmego spośród tych pacjentów/rok.
Przełom nadnerczowy charakteryzuje się ciężkim niedociśnieniem lub wstrząsem hipowolemicznym, ostrym bólem brzucha, a także wymiotami i gorączką.
U dzieci na początku mogą też występować napady hipoglikemiczne.
Leki, takie jak osilodrostat, metyrapon, etomidat, ketokonazol
ICD-10
E27 Inne zaburzenia kory nadnerczy
E27.1 Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
E27.2 Przełom nadnerczowy
E27.3 Niedoczynność kory nadnerczy polekowa
E27.4 Inne i nieokreślone przyczyny niedoczynności kory nadnerczy
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Kliniczne oznaki niedoczynności kory nadnerczy mogą być niecharakterystyczne, co często skutkuje błędnym rozpoznaniem.
W przełomie: hipoglikemia, niedociśnienie, hiponatremia, wstrząs i zgon, mogą występować także bez klasycznych objawów prodromalnych, na przykład w przebiegu infekcji lub wskutek zabiegów chirurgicznych.
Do postawienia diagnozy potrzebne jest podstawowe badanie hormonów na czczo oraz, dla potwierdzenia rozpoznania, test stymulacji ACTH.
Wywiad
Objawy kliniczne niedoczynności występują czasami dopiero po uszkodzeniu 80–90% kory nadnerczy.
Objawy przewlekłej postaci choroby rozwijają się stopniowo przez miesiące czy też lata, a typowe objawy kliniczne mogą wystąpić dopiero w późnym stadium.
Główne objawy niedoczynności kory nadnerczy obejmują między innymi:
zmęczenie, spadek wydolności fizycznej
wymioty, mdłości, bóle brzucha
bóle mięśni
utratę masy ciała
hipoglikemię, czasami z towarzyszącymi napadami drgawkowymi
odwodnienie
zawroty głowy, niedociśnienie, tachykardię
potrzebę dosalania
hiperpigmentację (patrz niżej)
spadek libido (wskutek niedoboru androgenów)
Badanie przedmiotowe
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
Hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych
Ten objaw pojawia się tylko w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy.
Na skutek niedoboru hormonów kory nadnerczy przysadka mózgowa wydziela większe ilości ACTH.
Prekursorem ACTH oraz hormonu stymulującego wytwarzanie melanocytów (ang. melanocyte-stimulating hormone - MSH) jest proopiomelanokortyna (ang. pro-opiomelanocortin - POMC).
Wzmożone wydzielanie POMC powoduje także zwiększenie wytwarzania MSH.14
Podstawowe oznaczenie ACTH, kortyzolu, aldosteronu i reniny
Stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy są silnie zależne od rytmu dobowego i czynników zewnętrznych, takich jak stres czy ból.
badanie na czczo w godzinach porannych (pomiędzy 8.00 a 9.00)
Typowe wyniki badań laboratoryjnych w przypadku niewydolności kory nadnerczy
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
niskie lub niskie-prawidłowe stężenie kortyzolu (zazwyczaj poniżej 5 mcg/dl, poniżej 140 nmol/l) i aldosteronu w surowicy
znacznie podwyższony poziom ACTH (powyżej dwukrotności górnej granicy normy) oraz reniny w surowicy
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy:
niskie lub niskie-prawidłowe stężenie kortyzolu (zazwyczaj poniżej 5 mcg/dl, poniżej 140 nmol/l)
łącznie z niskim lub niskim-prawidłowym stężeniem ACTH
Informacje ogólne
Podstawowe stężenie kortyzolu poniżej 3 mcg/dl (80 nmol/l) świadczy o niedoczynności kory nadnerczy, wartość powyżej 18,1 mcg/dl (500 nmol/l) pozwala wykluczyć chorobę.
Badanie stężenia kortyzolu w ślinie
Oprócz badania stężenia kortyzolu w surowicy można także przeprowadzić badanie jego stężenia w ślinie.
Zalety
możliwość wykluczenia błędnego pomiaru związanego ze stężeniem globuliny wiążącej kortykosteroidy
brak konieczności pobrania próbki krwi
Test stymulacji ACTH
Zasada
kontrola prawidłowego działania kory nadnerczy poprzez stymulację przez analog ACTH
Procedura
badanie stężenia kortyzolu w surowicy przed dożylnym podaniem suprafizjologicznej (zazwyczaj 250 mcg) dawki analogu ACTH (1–24) oraz 30 i 60 minut po nim
możliwość przeprowadzenia badania o każdej porze dnia
Ocena
wzrost stężenia kortyzolu w surowicy 30–60 min po stymulacji do poziomu 18,1 mcg/dl i powyżej (500 nmol/l i powyżej): prawidłowe działanie kory nadnerczy
wzrost stężenia kortyzolu w surowicy 30–60 min po stymulacji do poziomu poniżej 18,1 mcg/dl ( poniżej 500 nmol/l): podejrzenie niedoczynności kory nadnerczy
W połączeniu z podstawowymi wartościami ACTH (patrz wyżej) wyróżnia się pierwotną i wtórną niedoczynność kory nadnerczy.
Określenie poziomu przeciwciał
W ponad 80% nowych przypadków autoimunologicznego zapalenia kory nadnerczy występują przeciwciała przeciw korze nadnerczy lub przeciwciała przeciwko 21-hydoksylazie.915
W przypadku braku wykrycia tego rodzaju przeciwciał przy uwzględnieniu stanu klinicznego pacjenta należy szukać innych przyczyn uszkodzenia kory nadnerczy.
wykluczenie zapalenia nadnerczy w przebiegu choroby zakaźnej, przede wszystkim gruźlicy
wykluczenie nowotworu lub krwawienia w obszarze nadnerczy
U około 50-60% osób z chorobą Addisona występują inne endokrynopatie uwarunkowane autoimmunologicznie - autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej.16
W celu wykluczenia innych chorób o podłożu autoimmunologicznym należy wykonać następujące badania:
w przypadku klinicznych objawów: oznaczenie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w klasie IgA (celiakia)
Diagnostyka obrazowa
W przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy i braku wykrytych przeciwciał autoimmunologicznych
diagnostyka obrazowa nadnerczy (USG, TK lub rezonans magnetyczny)
W przypadku wtórnej niedoczynności kory nadnerczy
diagnostyka obrazowa przysadki mózgowej oraz podwzgórza (rezonans magnetyczny)
U małych dzieci
Przyczyną niedoczynności kory nadnerczy u małych dzieci mogą być zespoły genetyczne.
W zależności od objawów należy przeprowadzić odpowiednio ukierunkowane badanie genetyczne w specjalistycznej placówce.
Genetyka
U wszystkich pacjentów płci męskiej do 50. roku życia chorujących na pierwotną niedoczynność kory nadnerczy, przy braku przeciwciał autoimmunologicznych
wykluczenie adrenoleukodystrofii sprzężonej z chromosomem X
badanie przesiewowe: określenie poziomu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych w osoczu
potwierdzenie: badanie mutacji w genie ABCD1
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
W przypadku podejrzenia niedoczynności kory nadnerczy pacjent powinien zostać skierowany do endokrynologa.
W przypadku podejrzenia przełomu nadnerczowego konieczne jest skierowanie do szpitala w trybie pilnym.
Lista kontrolna dotycząca skierowania
Niewydolność kory nadnerczy
Cel skierowania
Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Inne?
Wywiad
Początek i czas trwania? Postać pierwotna czy wtórna? Czas trwania objawów?
Leczenie substytucyjne hydrokortyzonem trwa przez całe życie.
Leczenie zastępcze glikokortykosteroidami jest konieczne w przypadku każdej postaci choroby, natomiast mineralokortykosteroidami tylko w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy.
Terapię dehydroepiandrosteronem można rozważyć w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy; leczenie powinno być zindywidualizowane.
W sytuacjach stresowych konieczne jest zwiększenie dawki hydrokortyzonu.
Cele leczenia
Celem leczenia jest optymalna substytucja i zapobieganie powikłaniom spowodowanym niedoborem hormonów kory nadnerczy.
Preferowanym leczeniem jest substytucja hydrokortyzonem.
W przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy podawana w ramach leczenia dawka hydrokortyzonu powinna wynosić ok. 9–12 mg/m2 powierzchni ciała dziennie, zazwyczaj w 2-3 dawkach, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.
Dawkę hydrokortyzonu można podać następująco: 70% rano i 30% w południe lub 50% rano, 25-35% w południe i 15-25% późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem.
W przypadku wystąpienia wymiotów i biegunki preparat należy podawać pozajelitowo w warunkach domoych lub szpitalnych.
Dostosowanie dawki glikokortykosteroidów
W przypadku ostrych stanów, takich jak stres fizyczny czy emocjonalny, dawkę należy tymczasowo zwiększyć.
Przykłady dostosowania dawki
dłuższa aktywność sportowa (np. dłuższy ciągły bieg, wielogodzinna wędrówka)
dodatkowo doustne przyjęcie 5–10 mg hydrokortyzonu na 30–60 minut przed planowaną aktywnością
znaczne obciążenie psychiczne (np. stres związany z egzaminem)
dodatkowo doustne przyjęcie 5–10 mg hydrokortyzonu
drobne zabiegi (np. u dentysty)
dodatkowa dawka w godzinach porannych na 1 godzinę przed zabiegiem, następnie podwojenie dawki na kolejne 24 godziny
gorączka powyżej 38°C
podwojenie dziennej dawki hydrokortyzonu na czas trwania dolegliwości
gorączka powyżej 39°C
potrojenie dawki na czas trwania dolegliwości
Substytucja mineralokortykosteroidów
Fludrokortyzon: 50–200 mcg/d w 1–2 dawkach
W celu określenia dawki fludrokortyzonu należy przeprowadzić pomiar ciśnienia krwi, poziomu elektrolitów oraz aktywności lub stężenia reniny.
Podwyższone ciśnienie krwi oraz zmniejszona aktywność lub stężenie reniny oznaczają konieczność zmniejszenia dawki.
inne objawy nadmiernej substytucji: obrzęki obwodowe
Hiponatremia, której towarzyszy znacznie zwiększona aktywność lub stężenie reniny wskazują na zbyt niską dawkę fludrokortyzonu.
inne objawy niedostatecznej substytucji: zwiększony apetyt na sól i niedociśnienie ortostatyczne
Terapia zastępcza jest konieczna tylko w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy.
Zapotrzebowanie na fludrokortyzon jest stosunkowo stałe.
Zwiększenie dawki może być konieczne w przypadku wyższych temperatur zewnętrznych lub u kobiet w ciąży.
Substytucja dehydroepiandrosteronu (DHEA)
Niedobór DHEA występuje zarówno w przypadku pierwotnej, jak i wtórnej niedoczynności kory nadnerczy.
Podawanie DHEA można rozważyć w przypadku kobiet, u których pomimo optymalnej kontroli za pomocą glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów występują takie objawy jak: spadek libido i depresja.17
Metaanaliza wykazała niewielki, lecz istotny, pozytywny wpływ na jakość życia.18
Opisana w przeglądzie Cochrane terapia zastępcza DHEA u pacjentów w podeszłym wieku nie wykazała poprawy funkcji poznawczych.19
W większości przypadków wystarcza poranna, pojedyncza dawka 25 mg DHEA, ale w przypadku działań niepożądanych należy ją zmniejszyć, np. do 25 mg co 2 do 3 dni.
W przypadku podejrzenia przełomu nadnerczowego konieczne jest pilne skierowanie do szpitala.
Główne objawy kliniczne obejmują niedociśnienie, tachykardię, odwodnienie oraz nudności, wymioty, bóle brzucha.
Już w przypadku początkowych podejrzeń, po pobraniu próbki krwi w celu określenia stężenia kortyzolu, ACTH, reniny i aldosteronu, należy od razu i przed otrzymaniem wyników podać bolus hydrokortyzonu.
Leczenie hydrokortyzonem w przypadku objawowego przełomu nadnerczowego
początkowy bolus hydrokortyzonu: 50 (–100) mg/m2 powierzchni ciała
schemat leczenia przy podejrzeniu przełomu nadnerczowego
wiek pacjenta poniżej 6 miesięcy: 25 mg dożylnie, kontynuacja leczenia w zależności od sytuacji klinicznej
wiek pacjenta pomiędzy 6 miesięcy a 6 lat: 50 mg dożylnie, kontynuacja leczenia w zależności od sytuacji klinicznej
wiek pacjenta powyżej 6 lat: 100 mg dożylnie, kontynuacja leczenia w zależności od sytuacji klinicznej
U kobiet w ciąży następuje stopniowy, fizjologiczny wzrost stężenia globuliny wiążącej glikokortykosteroidy, a w ostatnim trymestrze także wolnego kortyzolu.
Wzrasta także stężenie progesteronu w surowicy, co ma działanie anty-mineralokortykosteroidowe.
w trzecim trymestrze wzrost dawki hydrokortyzonu o 50%
Należy dostosować dawkę mineralokortykosteroidów, biorąc pod uwagę ciśnienie krwi oraz stężenie potasu w surowicy.
W okresie porodu pozajelitowa substytucja hydrokortyzonu jest konieczna, zgodnie z zasadami leczenia w przypadku większych zabiegów chirurgicznych: 100 mg na 24 godziny od rozpoczęcia porodu do 48 godzin po porodzie, a następnie powrót do doustnego leczenia substytucyjnego.
Interakcje leków
Wpływając na CYP3A4, kluczowy enzym metabolizmu kortyzolu, różne leki i produkty spożywcze mogą wzmacniać lub osłabiać działanie hydrokortyzonu.
Działanie wzmacniające wykazują np. rytonawir, diltiazem, fluoksetyna i grejpfrut.
Działanie osłabiające mają natomiast np. karbamazepina, barbiturany, ryfampicyna, eksenatyd i mitotan, w mniejszym stopniu także dziurawiec.
Nowe leki
Produkty lecznicze o opóźnionym uwalnianiu
Hydrokortyzon o zmodyfikowanym uwalnianiu substancji czynnej; składa się z otoczki o szybkim uwalnianiu zawierającej hydrokortyzon oraz rdzenia uwalniającego substancję czynną z opóźnieniem. Z tego powodu ten produkt leczniczy należy podawać tylko raz na dobę, w godzinach porannych.
Zapobieganie
W większości przypadków przyczynę przełomu nadnerczowego stanowi zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów lub nieodpowiednie dostosowanie jej w sytuacjach stresowych.
Wszystkich pacjentów i ich bliskich należy systematycznie szkolić w zakresie zasad zwiększania dawki leku w trakcie stresu i infekcji oraz profilaktyki przełomu nadnerczowego. Pacjenci powinni zawsze nosić ze sobą lek oraz informacje pisemną o tym, że chorują na niedoczynność kory nadnerczy.
Powinni także otrzymać preparat hydrokortyzonu do wstrzyknięcia domięśniowego poza szpitalem (pacjent i jego rodzina powinni odbyć szkolenie w zakresie podawania preparatu hydrokortyzonu domięśniowo)
Pacjenci chorujący na niedoczynność kory nadnerczy powinni przyjmować wszystkie zalecane szczepienia, w tym także sezonowe szczepienie przeciwko grypie.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Choroba ma charakter przewlekły i rozwija się stopniowo.
Ryzyko przełomu nadnerczowego jest duże: na 100 pacjento-lat przypada około 8 przypadków przełomu nadnerczowego20.
Pogorszenie jakości życia wskutek takich dolegliwości, jak osłabienie, brak napędu, objawy depresji oraz niepokój.21
Rokowanie
Choroba wymaga stałego leczenia przez całe życie.
Zarówno nieodpowiednie dostosowanie dawki glikokortykosteroidów w sytuacjach stresowych, jak i stałe podawanie zbyt wysokiej dawki, powoduje wzrost śmiertelności o 1,5 do 2 razy (skrócenie długości życia kobiet o około 3 lata, a mężczyzn o około 11 lat).
Umieralność dwuletnia wskutek przełomu nadnerczowego wynosi 0,5%. Oznacza to, że w ciągu dwóch lat z powodu tej choroby umiera 1 na 200 pacjentów chorujących na niedoczynność nadnerczy.20
Monitorowanie hormonalnej terapii zastępczej
Okresy kontroli w specjalistycznym ośrodku po rozpoczęciu terapii substytucyjnej
początkowo często, co 2–4 tygodnie
następnie co 3 miesiące
później co 4–6 miesięcy
Dostosowanie dawki
W oparciu o ocenę kliniczną i wyniki badań laboratoryjnych
W ocenie klinicznej prawidłowości leczenia substytucyjnego należy monitorować
masę ciała
ciśnienie tętnicze, z oceną ciśnienia tętniczego po pionizacji
ogólne samopoczucie
kliniczne cechy jatrogennej hiperkortyzolemii
Modyfikacja dawki mineralokortykosteroidów możliwa jest w oparciu o objawy kliniczne (obrzęki), kontrolę ciśnienia krwi, kontrolę stężenia elektrolitów oraz aktywności reniny.
Przypomnienie o konieczności noszenia ze sobą pisemnej informacji o chorobie
W przypadku ograniczonej możliwości doustnego przyjmowania leku (np. z powodu wymiotów i biegunki), pacjenci powinni mieć zestaw do podawania hydrokortyzonu domięśniowo. Pacjent i jego rodzina powinni odbyć szkolenie w zakresie podawania leku domięśniowo.
Bornstein SR. et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89. doi: 10.1210/jc.2015-1710
Fleseriu M. et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Nov;101(11):3888-3921. doi: 10.1210/jc.2016-2118.
Henzen C, Suter A, Lerch E, Urbinelli R, Schorno XH, Briner VA. Suppression and recovery of adrenal response after short-term, high-dose glucocorticoid treatment. Lancet 2000; 355: 542-45. PubMed
Labrie F, Luu-The V, Labrie C et al. DHEA and its transformation into androgens and estrogens in peripheral target tissues: intracrinology. Front Neuroendocrinol 2001; 22: 185-212. PubMed
Kelestimur F. The endocrinology of adrenal tuberculosis: the effects of tuberculosis on the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and adrenocortical function. J Endocrinol Invest 2004; 27: 380-6. PubMed
Michels A, Michels N. Addison disease: early detection and treatment principles. Am Fam Physician. 2014 Apr 1;89(7):563-568. PubMed
Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002; 23: 327-64. PubMed
Baker PR, Nanduri P, Gottlieb PA, et al. Predicting the onset of Addison's disease: ACTH, renin, cortisol, and 21-hydroxylase autoantibodies. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76(5):617–624. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Ten S, New M, Maclaren N. Clinical review 130: Addison's disease 2001. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 2909-22. PubMed
Moser H, Dubey P, Fatemi A. Progress in X-linked adrenoleukodystrophy. Curr Opin Neurol 2004; 17: 263-9. PubMed
Toogood AA. Endocrine consequences of brain irradiation. Growth Horm IGF Res 2004; 14(suppl A): S118-S124. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Aimaretti G, Ambrosio MR, Di Somma C, et al. Traumatic brain injury and subarachnoid haemorrhage are conditions at high risk for hypopituitarism: screening study at 3 months after the brain injury. Clin Endocrinol (Oxf). 2004; 61: 320-6. PubMed
Raffin-Sanson ML, de Keyzer Y, Bertagna X. Proopiomelanocortin, a polypeptide precursor with multiple functions: from physiology to pathological conditions. Eur J Endocrinol 2003; 149: 79–90. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Betterle C, Volpato M, Pedini B, Chen S, Smith BR, Furmaniak J. Adrenal-cortex autoantibodies and steroid-producing cells autoantibodies in patients with Addison's disease: comparison of immunofluorescence and immunoprecipitation assays. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 618-22. PubMed
Eisenbarth GS and Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 2068-79. New England Journal of Medicine
Barthel A, Benker G, Berens K, et al. An Update on Addison’s Disease. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2019; 127: 165-75. www.thieme-connect.com
Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(10): 3676-81. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Grimley Evans J, Malouf R, Huppert FAH, Van Niekerk JK. Dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation for cognitive function in healthy elderly people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD006221. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hahner S, Spinnler C, Fassnacht M, et al. High incidence of adrenal crisis in educated patients with chronic adrenal insufficiency: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(2): 407-16. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Løvas K, Loge JH, Husebye ES. Subjective health status in Norwegian patients with Addison's disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56: 581-88. PubMed
Langenheim J, Ventz M, Hinz A, et al. Modified-release prednisone decreases complaints and fatigue compared to standard prednisolone in patients with adrenal insufficiency. Horm Metab Res 2012; 45(2): 96-101. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Aleksandra Gilis-Januszewska, dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (redaktor)
Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
E27; E271; E272; E273; E274
Niedoczynność kory nadnerczy; Hiperpigmentacja; Choroba Addisona; Przełom nadnerczowy; Przełom nadnerczowy; Brązowe zabarwienie skóry; Niedociśnienie; Niedobór aldosteronu; Autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej; APS (ang. autoimmune polyglandular syndrome, autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej); CRH (ang. corticotropin-releasing hormone); Kortykoliberyna; ACTH (ang. adrenocorticotropic homrone); Hormon adrenokortykotropowy; Autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy; Test stymulacji Synacthenem; Test stymulacji kortyzolem; Uszkodzenie kory nadnerczy; Hydrokortyzon; Nadnercza; Hiperkalcemia