Hiperlipidemia

Streszczenie

• Definicja: Hiperlipidemia jest terminem zbiorczym. Obejmuje szereg zaburzeń dotyczących stężenia poszczególnych frakcji cholesterolu we krwi. Obejmuje zarówno postaci zaburzeń lipidowych wrodzonych, jak i nabytych. 
• Epidemiologia: Zaburzenia lipidów stanowią poważny problem wśród populacji polskiej. Szacuje się, że częstość występowania dyslipidemii w Polsce dotyczy 60–80% osób powyżej 18. roku życia. W zależności od oszacowanego ryzyka sercowo-naczyniowego ustalono docelowe normy poziomu cholesterolu.
• Objawy: Dyslipidemia zwykle nie powoduje objawów, ale może istotnie zwiększyć ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, tj. zawału serca czy udaru mózgu. Bardzo wysoki poziom trójglicerydów wiąże się dodatkowo z ryzykiem zapalenia trzustki i stłuszczenia wątroby.
• Badanie fizykalne: Zasadniczo nie obserwuje się nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym. W przypadku rodzinnej hipercholesterolemii mogą pojawić się żółtaki (kępki żółte - xanthoma), najczęściej zlokalizowane w obrębie powiek (xanthelasma).
• Diagnostyka: Przesiewowo oznaczanie stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL, cholesterolu LDL i trójglicerydów. Zgodnie ze wskazaniami stężenia apolipoproteiny B (apoB) oraz stężenia lipoproteiny (a) [Lp(a)]. W uzasadnionych przypadkach wykonywanie badań genetycznych. 
• Leczenie: Profilaktyka pierwotna polega na modyfikacji diety i regularnej aktywności fizycznej. W przypadku zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego rozpoczęcie terapii statynami. W przypadku nietolerancji statyn lub nieosiągnięcia celu terapeutycznego leczenie pozostałymi lekami hipolipemizującymi.

Informacje ogólne

Definicja

• Termin „dyslipidemia” obejmuje wszystkie postaci podwyższonego poziomu lipidów we krwi. Istnieje wiele podtypów dyslipidemii. W praktyce klinicznej wyróżnia się:
  • hipercholesterolemię
  • dyslipidemię aterogenną (w tym hiperlipidemię mieszaną; zwiększone stężenie trójglicerydów [TG], obniżone stężenie HDL, nieprawidłowe czasteczki LDL)
  • hipertrójglicerydemię (Zobacz także artykuł Hipertrójglicerydemia)
  • hiperLp(a)lipoproteinemię (zwiększone stężenie lipoproteiny A)^1-3
• Metabolizm lipidów może być zaburzony na wiele sposobów. Szczególne znaczenie mają podwyższone poziomy cholesterolu całkowitego i lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) oraz niskie poziomy lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL).
  • Tłuszcze te mają wpływ na rozwój miażdżycy i związanych z jej rozwojem powikłań sercowo-naczyniowych. Ich poziom można normalizować, stosując odpowiednie leczenie.
• Pomimo tendencji spadkowej, choroby sercowo-naczyniowe nadal należą do najczęstszych przyczyn zgonów w Europie.
  • Do czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych zalicza się oprócz podwyższonego stężenia lipidów we krwi, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, palenie papierosów oraz predyspozycje genetyczne.
• We wszystkich aktualnych wytycznych dotyczących zapobiegania chorobom układu krążenia o podłożu miażdżycowym (atherosclerotic cardiovascular disease — ASCVD) w praktyce klinicznej, zaleca się ocenę całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Profilaktyka ASCVD u danej osoby powinna uwzględniać indywidualne ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe: im wyższe ryzyko, tym intensywniejsze działania należy podjąć.
• Decyzję o terapii obniżającej poziom lipidów należy zatem podjąć przy uwzględnieniu wszystkich czynników ryzyka, a nie wyłącznie na podstawie podwyższonego poziomu lipidów.

Biochemia

• Cholesterol
  • Pod względem chemicznym zaliczany do alkoholi wielopierścieniowych lub steroli, potocznie błędnie nazywany tłuszczem lub lipidem.
  • Jest niezbędny w produkcji hormonów steroidowych i kwasów żółciowych; jest syntetyzowany w około 90% w organizmie, tylko około 10% cholesterolu pochodzi z pożywienia.
• Lipoproteiny
  • Cholesterol i trójglicerydy nie rozpuszczają się w wodzie, dlatego występują w osoczu w charakterystycznych proporcjach jako składniki kompleksów lipidowo-białkowych, czyli lipoprotein.
  • Składniki białkowe zwane apoproteinami (m.in. apoproteina AI, AII, B48, B100, C I-III, E 2–4) pełnią rolę składników strukturalnych, ligandów dla receptorów lub kofaktorów reakcji enzymatycznych w różnym i charakterystycznym dla poszczególnych lipoprotein zakresie.
  • W zależności od ich gęstości rozróżnia się następujące lipoproteiny: chylomikrony, lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości (very low density lipoproteins — VLDL), lipoproteiny o niskiej gęstości (low density lipoproteins — LDL) i lipoproteiny o wysokiej gęstości (high density lipoproteins — HDL).
  • Trójglicerydy występują głównie w chylomikronach i VLDL.
  • 60–70% cholesterolu całkowitego to cholesterol LDL, a cholesterol HDL w normalnych warunkach stanowi zazwyczaj 20–30% cholesterolu całkowitego. Ponadto wyróżnia się warianty, takie jak lipoproteina A.
  • Poszczególne lipoproteiny pełnią funkcje transportowe we krwi, np. pomiędzy wątrobą a innymi narządami/mięśniami, przy czym LDL transportuje cholesterol z wątroby, a HDL transportuje cholesterol do wątroby.
• Statyny
  • Leki z wyboru w przypadku rozpoczęcia farmakoterapii.
  • inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (reduktazy HMG-CoA), czyli leki blokujące endogenną syntezę cholesterolu w wątrobie
  • Pozostaje kwestią wymagającą dalszych badań, czy — a jeśli tak, to w jakim stopniu — wpływ statyn na układ krążenia można przypisać obniżeniu stężenia cholesterolu. Statyny wykazują też inne działanie wazoaktywne, oprócz obniżania stężenia cholesterolu LDL, które jako tzw. efekty plejotropowe mogą wyjaśniać, dlaczego np. efekt wazoprotekcyjny statyn ujawnia się stosunkowo szybko i wydaje się być w dużej mierze niezależny od dawki.

Wyjaśnienie terminów

• Hipercholesterolemia
  • Oznacza podwyższony poziom cholesterolu w surowicy.
• Hipertrójglicerydemia
  • Oznacza podwyższony poziom trójglicerydów w surowicy.
• Hiperlipoproteinemia
  • Termin ten stosuje się tylko, jeżeli zmierzono lub wyliczono wysokie stężenie co najmniej jednej lipoproteiny, głównie cholesterolu LDL lub lipoproteiny Lp(a).
• Dyslipidemia aterogenna
  • Oznacza niekorzystny profil lipidowy, zwykle z podwyższonym poziomem cholesterolu całkowitego i trójglicerydów i niskim poziomem cholesterolu HDL.

Epidemiologia

• W ogólnopolskich badaniach NATPOL i WOBASZ częstość występowania hipercholesterolemii oszacowano odpowiednio na 59,5% wśród mężczyzn i 62% wśród kobiet w badaniu NATPOL oraz odpowiednio na 67% i 64% w badaniu WOBASZ.^1,4 
•  W przedstawionych wynikach badania NATPOL stwierdzono, że hipertrójglicerydemia występuje u 30% badanych, częściej wśród mężczyzn niż kobiet (38% vs 23%)¹. Natomiast w przypadku badania WOBASZ u 31% mężczyzn oraz 20% kobiet zaobserwowano nieprawidłowe stężenie TG.⁴ 
• W kolejnym badaniu – NATPOL 2011 – średnie stężenia lipidów, dla mężczyzn i kobiet, wynosiły odpowiednio: TC – 197,1 mg/dl (5,1 mmol/l) i 198,6 mg/dl (5,1 mmol/l), LDL-C – 123,6 mg/dl (3,2 mmol/l) i 123,7 mg/dl (3,2 mmol/l), HDL-C – 45,8 mg/dl (1,2 mmol/l) i 54,1 mg/dl (1,4 mmol/l), TG – 140,9 mg/dl (1,6 mmol/l) i 104,0 mg/dl (1,2 mmol/l). Poziom cholesterolu całkowitego (total cholesterol - TC) powyżej normy: TC >190 mg (4,9 mmol/l) stwierdzono u 54,3% badanej populacji (54,4% kobiet i 54,3% mężczyzn).⁵ 
• W badaniu WOBASZ II, przeprowadzonym 2 lata później, hipercholesterolemię stwierdzono u 67,1% ogółu badanej populacji (tj. 70,3% mężczyzn i 64,3% kobiet), a hipertrójglicerydemię z prawidłowym stężeniem cholesterolu u 5,6% mężczyzn i 2,4% kobiet.⁶ 
• W najnowszych ogólnopolskich badaniach LIPIDOGRAM2015 i LIPIDOGEN2015, przeprowadzonych w latach 2015–2016 dotyczących rozpowszechnienia i leczenia dyslipidemii wśród pacjentów (n = 13 724) zgłaszających się do lekarzy POZ, wykazano brak istotnej poprawy opisywanej powyżej sytuacji epidemiologicznej zaburzeń lipidowych w Polsce.^7-9 
• Mimo coraz większej świadomości wśród pacjentów i lekarzy, różnice pomiędzy Polską a Europą Zachodnią w profilaktyce pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych i modyfikacji czynników ich ryzyka (w tym zaburzeń lipidowych), nadal pozostają bardzo duże.¹⁰ 

Dzieci i młodzież

• Dokładne dane epidemiologiczne nie są dostępne.
• W licznych publikacjach z ostatnich lat zwraca się uwagę na znaczące zmiany poziomu cholesterolu u dzieci i młodzieży w związku ze wzrostem i rozwojem fizycznym, który przebiega inaczej u dziewcząt i chłopców.
• Leczenie dyslipidemii u dzieci i młodzieży powinno obejmować szeroką edukację zdrowotną, zmiany stylu życia oraz farmakoterapię. Edukacja powinna dotyczyć wszystkich członków rodziny dziecka.
• Hipercholesterolemia rodzinna (familial hipercholesterolemia - FH) jest jednym z najczęstszych wrodzonych zaburzeń metabolicznych; może objawiać się w bardzo zróżnicowany sposób, a zapadalność w populacji europejskiej wynosi około 1:500.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny zaburzeń metabolizmu lipidów są różnorodne.
  • dyslipidemia pierwotna: dziedziczna
  • dyslipidemia wtórna: następstwo innej choroby
• Hipercholesterolemia może przyczynić się do rozwoju miażdżycy i jej powikłań, tj. chorób serceowo-naczyniowych (np. udaru mózgu i zawału serca).
  • Patofizjologia miażdżycy charakteryzuje się procesami zapalnymi, których konsekwencją jest dysfunkcja śródbłonka i tworzenie się blaszek miażdżycowych.

Dyslipidemie pierwotne (przykłady)

Hipercholesterolemia poligeniczna

• W hipercholesterolemii poligenicznej uwarunkowania genetyczne nie są dominujące, a hiperlipidemia nie występuje stale u członków rodziny.
• Penetracja genu hipercholesterolemii zależy od diety i stylu życia osoby dotkniętej chorobą.
• Zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi jest mniejsze niż w hipercholesterolemii rodzinnej i nie występuje ksantomatoza ścięgien, jednak ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest również duże.

Hipercholesterolemia rodzinna (familial hipercholesterolemia - FH)

• Dziedziczona autosomalnie dominująco mutacja w genie receptora LDL
  • zmniejszenie liczby receptorów LDL w wątrobie
  • Już we wczesnym dzieciństwie następuje znaczący wzrost poziomu cholesterolu całkowitego (najczęściej >300 mg/dl) oraz cholesterolu LDL (najczęściej >200 mg/dl).
• W postaci homozygotycznej (bardzo rzadkiej, zapadalność 1:160 000–1:300 000)
  • ciężka hipercholesterolemia (zwykle >600 mg/dl)
  • W razie braku leczenia często występuje zawał mięśnia sercowego przed 20. rokiem życia.

Rodzinny defekt apolipoproteiny B 

• Współczynnik chorobowości w Europie Środkowej wynosi 1:200–1:700. 
• Nieprawidłowości strukturalne apolipoproteiny B powodują jej nieskuteczne wiązanie z receptorem LDL.
• Fenotyp i ryzyko sercowo-naczyniowe są porównywalne do hipercholesterolemii rodzinnej.

Hiperlipidemia wtórna, przykładowe przyczyny

• Cukrzyca
• Niedoczynność tarczycy
• Zaburzenia nerek i wątroby
• Spożywanie nadmiernej ilości alkoholu
• Tiazydy
• Beta-blokery
• Glikokortykosteroidy
• Estrogeny
• Ciąża
• Nadmierna podaż wysokotłuszczowych pokarmów/przekąsek
• Nadwaga, otyłość
• Choroby autoimmunologiczne, np. toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

ICD-10

• E78 Zaburzenia metabolizmu lipoprotein i inne lipidemie
  • E78.0 Czysta hipercholesterolemia
  • E78.1 Czysta hiperglicerydemia
  • E78.2 Hiperlipidemia mieszana
  • E78.3 Hiperchylomikronemia
  • E78.4 Inne hiperlipidemie
  • E78.5 Hiperlipidemia, nieokreślona
  • E78.6 Niedobór lipoprotein
  • E78.8 Inne zaburzenia przemian lipoprotein
  • E78.9 Zaburzenia przemian lipoprotein, nieokreślone
• H02.6 Kępki żółte

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Lipidogram należy oznaczyć u następujących pacjentów:
  • w przypadku objawowej choroby wieńcowej
  • przy innych chorobach naczyniowych o podłożu miażdżycowym
    • chromanie przestankowe (claudicatio intermittens)/choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease — PAD)
    • udar/przemijający atak niedokrwienny (transient ischaemic attack — TIA)
    • miażdżyca tętnic szyjnych
  • przy zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym 
    • u osób z ≥1 czynnikiem ryzyka, np. palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dodatni wywiad rodzinny (choroba naczyniowa u krewnych 1. stopnia: mężczyźni do 55. r.ż., kobiety do 65. r.ż.), nadwaga z odkładaniem tkanki tłuszczowej w okolicy jamy brzusznej lub otyłość
    • u kobiet z nadciśnieniem tętniczym w ciąży lub cukrzycą ciążową
    • u mężczyzn z zaburzeniem wzwodu

 Hipercholesterolemia rodzinna (familial hypercholesterolemia - FH)

Wywiad lekarski

• Wywiad rodzinny:
  • zwiększone stężenie LDL u najbliższych krewnych
  • choroba naczyniowa przed 55. (mężczyźni) lub 60. (kobiety) rokiem życia u krewnych pierwszego stopnia
• Leki, których działaniami niepożądanymi może być dyslipidemia, np.:
  • tiazydy
  • beta-blokery
  • glikokortykosteroidy
Choroby przewlekłe, które mogą być wtórną przyczyną dyslipidemii, np.:
• cukrzyca
• niedoczynność tarczycy
• zaburzenia nerek i wątroby
• Styl życia
  • palenie tytoniu
  • nawyki żywieniowe
  • spożywanie alkoholu 
  • aktywność fizyczna

Badanie przedmiotowe

Przesłanki wskazujące na hipercholesterolemię rodzinną

• Kępki żółte (ksantelazmy, xantelasma)¹³
  
  • miejscowe nacieki z zawierających lipidy „komórek piankowatych”, głównie na powiece
  • Wydają się być niezależnym czynnikiem ryzyka miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej, niezależnie od poziomu lipidów. 
• Żółtaki (ksantomy, xanthoma)
• żółtawe, guzkowe złogi lipidowe w skórze i ścięgnach
• częste lokalizacje w ścięgnie Achillesa i w ścięgnach powyżej paliczków
• Żółtak jest twardy w dotyku, może ulec zapaleniu i doprowadzić do zapalenia pochewki ścięgnistej.
• Rąbek rogówkowy (arcus corneae)
• wąski, białawy pierścień złogów lipidowych w rogówce
• W przypadku pojawienia się przed 45. rokiem życia, stanowy jedno z kryteriów rozpoznania rodzinnej hipercholesterolemii.
• Nie wydaje się być niezależnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej.¹³ 
• Wartości predykcyjne
  • Rąbek rogówkowy i kępki żółte nie są swoiste dla rodzinnej hipercholesterolemii, ale występują w tej postaci wcześniej niż w przypadku innych hipercholesterolemii.

Badanie w kierunku możliwych przyczyn wtórnej hiperlipidemii

• Obraz kliniczny mogący wskazywać na:
  • niedoczynność tarczycy
    • zmęczenie
    • przyrost masy ciała
    • depresyjny nastrój
    • wrażliwość na zimno
    • zaparcia
  • cukrzyca
    • wielomocz
    • polidypsja
    • utrata masy ciała
  • zaburzenia funkcji nerek i wątroby
    • zmęczenie
    • obrzęki
    • wodobrzusze
    • rumień dłoni/podeszw
    • naczyniaki gwiaździste (spider naevi)

Badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego

Lipidogram

• Pobieranie krwi na czczo nie jest bezwzględnie konieczne do oznaczeń cholesterolu całkowitego, HDL i LDL, ale do oznaczenia trójglicerydów już tak.
  • Stężenie lipidów we krwi często oznacza się wraz ze stężeniem glukozy we krwi, warto więc pobrać krew, zanim pacjent zje pierwszy posiłek.
• Oznacza się następujące wartości:
  • cholesterol całkowity
  • cholesterol HDL — niezbędny do oszacowania ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie stosunku cholesterolu całkowitego do HDL, czyli frakcji n-HDL cholesterolu
  • cholesterol LDL — ustalenie wartości wyjściowej, służy do oceny skuteczności leczenia oraz uzyskania docelowych wartości terapeutycznych
  • trójglicerydy —  w przypadku podwyższenia transaminaz z nieznanej przyczyny i/lub zwiększonego ryzyka zapalenia trzustki

Inne badania

• Glukoza na czczo
  • w przypadku podejrzenia cukrzycy, stanu przedcukrzycowego, zespołu metabolicznego

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

• We wszystkich aktualnych wytycznych dotyczących zapobiegania chorobom układu krążenia o podłożu miażdżycowym (atherosclerotic cardiovascular disease — ASCVD) w praktyce klinicznej, zaleca się ocenę całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.
  • Profilaktyka ASCVD u danej osoby powinna uwzględniać indywidualne ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe: im wyższe ryzyko, tym intensywniejsze działania należy podjąć.
  • W ramach profilaktyki pierwotnej głównym czynnikiem wpływającym na podejmowaną decyzję powinno być ogólne, bezwzględne ryzyko chorób układu krążenia.
  • Do jego obliczenia mogą posłużyć skale ryzyka sercowo-naczyniowego SCORE 2, i SCORE 2-OP (dla pacjentów powyżej 70. roku życia), które są przeznaczone dla zdrowych osób bez dolegliwości i rozpoznanej uprzednio ASCVD. Poprzednio używana była scala POLSCORE (porównanie skal dostępne w TABELI 3).
  • Uwzględnia się w nich następujące czynniki ryzyka: 
  • wiek
  • płeć
  • palenie papierosów
  • skurczowe ciśnienie tętnicze
  • nie-HDL cholesterol w SCORE 2; cholesterol całkowity w POLSCORE
  • Pacjentów można zakwalifiikować do grupy niskiego-pośredniego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka SN (małego lub umiarkowanego, dużego i bardzo dużego). Osoby z uprzednio rozpoznaną AVSCD, cukrzycą (DM), przewlekłą chorobą nerek (CKD), kwalifikują się do grup wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka SN.
  • Polska należy do krajów wysokiego ryzyka SN, stąd też używana jest zwalidowana skala punktowa.¹⁴ (RYCINA 1)
  • Do obliczenia ryzyka SN możemy użyć kalkulatora dostępnego na stronie 
  • lub aplikacji https://ryzykometr.com/

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Rozpoznanie i leczenie hiperlipidemii jest zazwyczaj zadaniem lekarza rodzinnego.
• Skierowanie do kardiologa, angiologa, endokrynologa lub genetyka jest konieczne tylko w wyjątkowych przypadkach.
  • w razie potrzeby w powikłanych przypadkach
    • homozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna
    • hipertrójglicerydemia >900 mg/dl (>10,3 mmol/l)
  • lub w razie braku odpowiedzi na leczenie
• Skierowanie do specjalistycznych poradni w przypadku konieczności przeprowadzenia aferezy lipidowej lub leczenia inhibitorami PCSK9 (najnowsza opcja leczenia zamiast aferezy LDL)

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Decyzję o terapii obniżającej poziom lipidów należy podjąć przy uwzględnieniu wszystkich czynników ryzyka, a nie wyłącznie na podstawie podwyższonego poziomu lipidów.
• Wyjątki: jeśli występuje rodzinna hipercholesterolemia, należy zaproponować statyny.
• Przed rozpoczęciem przyjmowania leków obniżających stężenie lipidów, należy wykonać co najmniej 2 oznaczenia lipidów we krwi w odstępach 1–12 tygodni, z wyjątkiem okoliczności, w których zalecana jest natychmiastowa farmakoterapia, takich jak ostry zespół wieńcowy (acute coronary syndrome — ACS) oraz u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem. Ponadto należy wykluczyć niedoczynność tarczycy.
• Jeśli wcześniej wystąpiło już zdarzenie sercowo-naczyniowe, zawsze wymagana jest terapia statynami (prewencja wtórna).

Zalecenia dotyczące terapii ogólnomedycznej i kardiologicznej

Leczenie niefarmakologiczne 

• Należy przekazać zalecenia dotyczące ćwiczeń, diety, zaprzestania palenia papierosów.
• Wszystkich pacjentów należy zachęcać do regularnej aktywności fizycznej 
  • Zaleca się, żeby osoby dorosłe niezależnie od wieku uprawiały co najmniej 150–300 minut tygodniowo aerobowej aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut tygodniowo o dużej intensywności w celu zredukowania śmiertelności oraz chorobowości.
• Zaleca się całkowite zaprzestanie palenia papierosów.
• Dieta powinna być zróżnicowana i zgodna z zaleceniami diety śródziemnomorskiej. Dzienne spożycie soli kuchennej nie powinno przekraczać 5 g. 
• Zaleca się także ograniczenie ilości spożywanego alkoholu. 

Leczenie farmakologiczne

• Jeżeli całkowite ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie 10 lat przekracza 7,5%, należy rozważyć terapię statynami dążąc do obniżenia stężenia LDL cholesterolu <100 mg/dl (2,5 mmol/l).
• Terapię statynami należy włączyć w przypadku hipercholesterolemii rodzinnej.
• Zalecenia ogólnomedyczne:
  • Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać dwukrotnie lipidogram. 
  • Leczenie statynami zaczynamy w zależności od wyjściowego stężenia frakcji LDL-cholesterolu wybierając odpowiednią dawkę jednej z dostępnych statyn.
  • W razie braku uzyskania docelowych wartości frakcji LDL-cholesterolu, należy zwiększyć dawkę, zamienić statynę na posiadającą silniejsze działanie hipolipemizujące lub dołączyć inny lek hipolipemizujący.
  • Po włączeniu leczenia zaleca się wykonanie kontrolnego lipidogramu po 6 ±4 tygodniach. Taki odstęp czasu należy również zachować po modyfikacji leczenia.
  • Jeśli uzyskano cel terapeutyczny, wystarczy kontrolować stężenie lipidów 1–2 razy w ciągu roku.
  • Najczęstszym działaniem niepożądanym podczas leczenia statynami są dolegiwości ze strony układu mięśniowego, bóle mięśni, osłabienie siły mięśniowej. Rzadko występuje hepatotoksyczność i zwykle ma charakter przejściowy.
  • PRZED włączeniem statyny należy oznaczyć ALT, CK oraz rozważyć badanie HbA1c lub stężenie glukozy, a przed zastosowaniem fibratu należy oznaczyć ALT, CK oraz stężenie kreatyniny.
  • Nie należy rozpoczynać leczenia, gdy CK ≥4 ULN (górna granica normy) lub ALT ≥3 razy ULN.
  • Nie zaleca się rutynowego oznaczania CK i ALT. Badania wykonuje się, gdy pojawią się objawy mięśniowe lub wątrobowe.
  • W przypadku nietolerancji statyn nie są dostępne żadne równoważne alternatywne opcje leczenia; należy wówczas zmniejszyć dawkę lub zastosować inną statynę, aż do uzyskania dobrej tolerancji terapii. W przypadku nietolerancji statyn należy rozważyć inne leki hipolipemizujące. Do oceny prawdopodobieństwa nietolerancji statyn możemy posłużyć się zmodyfikowaną skalą SAMS – Clinical Index.
• Zalecenia kardiologiczne:
  • W zależności od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego określa się stałe wartości docelowe poszczególnych lipidów.
  • Zaleca się zwiększenie dawki statyny, aby osiągnąć wartości docelowe.
  • Jeśli statyny nie wystarczają, aby osiągnąć wartość docelową, należy stosować w skojarzeniu dodatkowe leki (ezetymib, inhibitory PCSK9 lub leki wiążące kwasy żółciowe, fibraty).
• Podsumowanie leków dostępnych w terapii w zależności od ryzyka sercowo naczyniowego i intensywności terapii dostępne jest w TABELI 4.
• Dawki równoważne najpopularniejszych statyn dostępne są w TABELI 5.

Wnioski

• Leczenie statynami może być zasadne, jeśli spełnione są następujące warunki:
  • brak przesłanek wskazujących na wtórną hiperlipidemię lub nieskuteczność/brak opcji terapii przyczynowej
  • Bezwzględne ryzyko sercowo-naczyniowe w okresie 10 lat jest umiarkowane lub powyżej albo występuje potwierdzona hipercholesterolemia rodzinna.
  • informacja o skutkach długotrwałej terapii i zgoda pacjenta na jej stosowanie
  • potwierdzenie tolerancji i sprawdzenie terapii skojarzonej
  • U osób w stanie terminalnym i leczonych paliatywnie decyzje należy podejmować indywidualnie.
    • Jak wskazują dane, przerwanie leczenia statynami nie zwiększa ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, a może poprawić jakość życia pacjentów.

Zalecenia pediatryczne

• Diagnostyka
  • W przypadku wskazań w wywiadzie dotyczących możliwości wystąpienia dziedzicznej postaci hiperlipidemii w rodzinie, oznaczenie lipidów należy proponować w każdym wieku, z reguły od 2. roku życia.
  • Jednorazowe oznaczenie cholesterolu w ramach badań przesiewowych należy rozważyć u każdego dziecka (najlepiej w wieku przedszkolnym) lub nastolatka niezależnie od wywiadu rodzinnego, ponieważ u większości dzieci z wyraźną hipercholesterolemią nie wykrywa się jej poprzez diagnostykę opartą wyłącznie na wywiadzie rodzinnym.
• Leczenie
  • Hiperlipidemię należy diagnozować i leczyć w dzieciństwie i młodości, aby zmniejszyć ryzyko długotrwałych skutków zdrowotnych.
  • zmiana stylu życia i diety
    
    • U dzieci i młodzieży z cholesterolem LDL powyżej odpowiedniego dla wieku zakresu referencyjnego i prawidłowym cholesterolem HDL, należy od 2. roku życia wdrożyć odpowiednią dla wieku modyfikację diety w celu obniżenia cholesterolu LDL.
    • W przypadku otyłych pacjentów utrata masy ciała często prowadzi do normalizacji lipidów i należy do niej dążyć.
    • Regularna aktywność fizyczna/sportowa wspomagająca terapię żywieniową jest absolutnie konieczna, zwłaszcza w przypadku nadwagi i otyłości.
  • Farmakoterapia
    • W przypadku pierwotnej prewencji sercowo-naczyniowej rozpoczęcie farmakoterapii wskazane jest po 6 miesiącach, jeśli zmiany stylu życia nie są wystarczające.
    • Terapię statynami należy rozważyć u dzieci w wieku ≥10 lat bez czynników ryzyka z utrzymującym się LDL-C >190 mg/dl, a z czynnikami ryzyka przy LDL-C >160 mg/dl, zaczynając od małej dawki statyny i stopniowo ją zwiększając.
    • U dzieci z FH rozpoczęcie farmakoterapii można rozważyć w młodszym wieku, tj. po ukończeniu 8. roku życia.
    • Leczenie farmakologiczne obniżające stężenie lipidów należy rozważyć u dzieci ≥8. roku życia, u których konsekwentnie realizowano przez od 3 do 6 miesięcy modyfikację stylu życia i diety oraz spełnione są następujące warunki:
      • cholesterol LDL >190 mg/dl (>4,9 mmol/l) bez dodatniego wywiadu rodzinnego i bez czynników wysokiego lub umiarkowanego ryzyka lub stanów związanych z ryzykiem SN
      • cholesterol LDL ≥160 mg/dl (≥4,1 mmol/l) i dodatni wywiad rodzinny lub co najmniej jeden czynnik wysokiego ryzyka lub stan związany z wysokim ryzykiem, lub co najmniej 2 czynniki umiarkowanego ryzyka lub stany związane z umiarkowanym ryzykiem
    • Celem terapii obniżającej stężenie LDL-C u dzieci i młodzieży jest uzyskanie stężenia LDL-C <130 mg/dl (< 3,4 mmol/l), a u dzieci z cukrzycą i FH <100 mg/dl (<2,6 mmol/l) lub redukcja stężenia LDL-C o co najmniej 50%.
    • U dzieci farmakoterapia powinna być prowadzona pod nadzorem lekarzy doświadczonych w leczeniu hiperlipidemii.
    • Statyny są zalecane jako leki pierwszego rzutu dla dzieci i młodzieży z hipercholesterolemią i są dopuszczone do stosowania od 6. roku życia (pitawastatyna), 8. roku życia (prawastatyna) lub 10. roku życia (wybrane inne statyny).
    • W razie nieskuteczności leczenia, włączenie ezetymibu powinno rozpocząć się w poradni specjalistycznej. 
    • W przeprowadzonych badaniach z alirokumabem i ewolokumabem zarówno u dzieci z homo-, jak i heterozygotyczną postacią FH, dostępne wyniki wskazują na bezpieczeństwo inhibitorów PCSK9 w populacji dziecięcej i ich dużą skuteczność (redukcja LDL-C od 44,5% do 46%). Wymagane są jednak dalsze badania w tym kierunku. 
  • Wsparcie
    • Dzieciom i młodzieży z hiperlipidemią oraz ich rodzicom należy zapewnić profesjonalne, empatyczne i dostosowane do wieku wyjaśnienia i rzetelne informacje.
    • W razie potrzeby należy zaoferować dodatkowe wsparcie psychologiczne.
    • Wymagane jest dostosowane do wieku, profesjonalne doradztwo żywieniowe i seria szkoleń prowadzonych przez dietetyka dziecięcego.
    • Opieka nad pacjentami dotkniętymi chorobą powinna być prowadzona w ścisłej współpracy między pediatrami i lekarzami rodzinnymi oraz doświadczonym ośrodkiem leczenia chorób metabolicznych.

Szczególna charakterystyka terapii statynami

Interakcje leków 

• Statyny są metabolizowane za pośrednictwem izoenzymów CYP, więc może wystąpić zwiększona częstość działań niepożądanych w przypadku kojarzenia statyn z lekami hamującymi CYP.
• Leki przeciwwskazane w terapii statynami:
• Kwas fusydowy w trakcie terapii i 7 dni po jej zakończeniu
• Leki istotnie zwiększające ryzyko rabdiomiolizy: w przypadku konieczności stosowania łącznie należy rozważyć korzyści i ryzyko związane ze stosowaniem. W przypadku leków zwiększających stężenie statyn w osoczu, zalecana jest redukcja dawki m.in. takich leków jak:
  • itrakonazol, ketokonazol, pozakonazol
  • erytromycyna, klarytromycyna, telitromycyna (lek niedostępny w Polsce)
  • inhibitory proteazy HIV
  • gemfibrozil (lek niedostępny w Polsce)
  • cyklosporyna
  • danazol
• Leki, które można podawać, jeżeli dzienna dawka simwastatyny nie przekracza 10 mg:
  • amiodaron
  • werapamil
  • diltiazem
• Leki, które można podawać, jeżeli dzienna dawka simwastatyny nie przekracza 20 mg:
  • amlodypina
  • ranolazyna
• Ponadto nie należy spożywać soku grejpfrutowego w dużych ilościach.
• Wszystkie statyny są przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią.

Działania niepożądane

• Zależne od dawki ryzyko uszkodzenia nerek włącznie z ostrą niewydolnością nerek, uszkodzeniem wątroby, uszkodzeniem mięśni i cukrzycą. 
  • prawdopodobnie również zwiększone ryzyko zaćmy, zwłaszcza w 1. roku leczenia (wskaźnik NNH — liczba osób leczonych przez 5 lat, zanim pojawi się niekorzystny punkt końcowy terapii: 33)15 
  • Potencjalne wystąpienie cukrzycy nie powinno ograniczać terapii statynami, gdyż korzyści sercowo‑naczyniowe są znacznie wyższe niż ryzyko wynikające z cukrzycy.¹⁴

Objawy mięśniowe związane ze stosowaniem statyn (statin-associated muscle symptoms - SAMS)

• Częstość występowania objawów mięśniowych związanych ze statynami wynosi co najmniej 5%.
  • Typowo objawy dotyczą proksymalnych mięśni (symetryczny ból, napięcie, sztywność lub skurcze), którym może towarzyszyć ich osłabienie.
  • Objawy pojawiają się zwykle po 4–6 tygodniach od rozpoczęcia terapii.
  • SAMS mogą również wystąpić dopiero po kilku latach leczenia.
  • Wiele dolegliwości można przypisać zakażeniom wirusowym, nieprzyzwyczajeniu do aktywności fizycznej oraz interakcjom pomiędzy lekami.
• Zalecane postępowanie w przypadku wystąpienia SAMS
  • wstrzymanie przyjmowania leków z grupy statyn, rozważyć włączenie ezetymibu
  • ponowne włączenie statyny po 2(–4) tygodniach
  • ostrożna próba stosowania mniejszej dawki statyny pod ścisłą kontrolą objawów i kinazy kreatynowej (CK)
  • Jeśli objawy ustępują po przerwie w leczeniu i nawracają po ponownym włączeniu leczenia, kolejnym krokiem jest ustalenie najwyższej tolerowanej dawki statyny.
  • Zaleca się rozpoczęcie leczenia od bardzo małej dawki statyny, np. simwastatyny 10 mg. Ewentualnie pacjent może przyjmować statynę tylko co 2. dzień lub rzadziej (1-2 razy w tygodniu).
  • Ustalenie dawki wymaga czasu, gdyż nie należy zwiększać jej częściej niż co dwa tygodnie.
• Po optymalizacji leczenia poprzez zmianę statyny, dawki lub częstotliwości podawania, ponad 90% pacjentów z SAMS może być stale leczonych statyną.

Alternatywne opcje farmakoterapii

Zalecenia dla pacjentów

• Ćwiczenia: regularna aktywność fizyczna (efektów można się spodziewać już po 15 minutach ćwiczeń o umiarkowanej intensywności dziennie lub 90 minutach takich ćwiczeń tygodniowo)
• Dieta: dieta śródziemnomorska (jak najmniejsza zawartość tłuszczów nasyconych) 
  • codziennie: zboża, warzywa, owoce, 1,5–2 l wody i niesłodzonej herbaty, nabiał, oliwa z oliwek, oliwki, orzechy, ziarna/nasiona, przyprawy takie jak zioła, czosnek czy cebula (w celu ograniczenia spożycia soli)
  • co tydzień: ryby/owoce morza, białe mięso, jaja, ziemniaki
  • jedynie okazjonalnie: słodycze, ciasta/ciastka, soki owocowe, napoje gazowane, umiarkowane spożycie alkoholu do 1 kieliszka wina dziennie (kobiety) lub 2 kieliszków wina dziennie (mężczyźni), czerwone mięso (w miarę możliwości całkowicie unikać mięsa przetworzonego przemysłowo)
• Zaprzestanie palenia papierosów

Dowody dotyczące profilaktyki pierwotnej z zastosowaniem statyn

• Korzyści ze stosowania statyn w profilaktyce pierwotnej są tym większe, im wyższe ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej.
• W przeglądzie Cochrane stwierdzono następujące efekty profilaktyki pierwotnej z zastosowaniem statyn w stałej dawce u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka¹⁸:  
• zmniejszenie śmiertelności ogólnej (zmniejszenie ryzyka względnego o 14%)
• zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowych (o 18%)
• zmniejszenie liczby zdarzeń sercowych (o 27%)
• zmniejszenie liczby zdarzeń mózgowych (o 22%) i
• zdarzeń sercowo-naczyniowych łącznie (o 25%)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Stężenie lipidów różni się w zależności od wieku i płci oraz regularnie wzrasta wraz z wiekiem.

Powikłania

• Zdarzenia sercowo-naczyniowe o podłożu miażdżycowym
• Działania niepożądane farmakoterapii
  • np. objawy mięśniowe związane ze stosowaniem statyn
• Bardzo wysokie stężenie trójglicerydów predysponuje do zapalenia trzustki.

Rokowanie 

• Rokowanie zależy zarówno od stężenia cholesterolu, jak i od ogólnego ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (patrz akapit Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego).

Dalsze postępowanie w ramach farmakoterapii

Profil lipidowy

• Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać dwukrotnie lipidogram.
• Leczenie statynami należy zaczynać w zależności od wyjściowego stężenia frakcji LDL-cholesterolu wybierając odpowiednią dawkę jednej z dostępnych statyn.
  • W razie braku uzyskania docelowych wartości frakcji LDL-cholesterolu, należy
    • zwiększyć dawkę
    • zamienić statynę na posiadającą silniejsze działanie hipolipemizujące (patrz TABELA 5 Dawki równoważne najpopularniejszych statyn) lub
    • dołączyć inny lek hipolipemizujący
• Po włączeniu leczenia zaleca się wykonanie kontrolnego lipidogramu po 6 ±4 tygodniach. Taki odstęp czasu należy również zachować po modyfikacji leczenia.
• Jeśli uzyskano cel terapeutyczny, wystarczy kontrolować stężenie lipidów 1–2 razy w ciągu roku (chyba, że występują problemy z przestrzeganiem zaleceń lub inne szczególne powody uzasadniające częstsze oznaczenia).

Enzymy wątrobowe (ALT)

Przed leczeniem

• Przed włączeniem statyny należy oznaczyć ALT, CK oraz rozważyć badanie HbA1c lub stężenia glukozy, a przed zastosowaniem fibratu należy oznaczyć ALT, CK oraz stężenie kreatyniny.
• Nie należy rozpoczynać leczenia, gdy CK ≥4 ULN lub ALT ≥3 razy górnej granicy normy.
• Nie zaleca się rutynowego oznaczania CK i ALT w trakcie leczenia. Badania należy wykonać, gdy pojawią się objawy mięśniowe lub sugerujące zaburzenie funkcji/uszkodzenie wątroby.

W trakcie leczenia

• Podczas leczenia fibratami zalecane jest monitorowanie poziomu ALT.
  
• Co robić, jeżeli u pacjentów przyjmujących leki obniżające poziom lipidów wzrasta poziom enzymów  wątrobowych?

• •  Bezobjawowy wzrost stężenia aminotransferaz w przebiegu terapii występuje rzadko (<1%) i zwykle ma charakter przejściowy.
  • Jeśli ALT wzrośnie do poziomu nieprzekraczającego trzykrotności GGN
    • kontynuowanie terapii
    • oznaczanie enzymów wątrobowych co 4–6 tygodni
  • Jeśli poziom ALT jest co najmniej trzykrotnie wyższy (≥3 razy) od górnej granicy przedziału referencyjnego:
    • Należy przerwać terapię obniżającą poziom lipidów lub zmniejszyć dawkę i w ciągu 4–6 tygodni ponownie oznaczyć poziom enzymów wątrobowych.
    • Po unormowaniu ALT można rozważyć ostrożne wznowienie terapii.
    • Jeśli ALT pozostaje podwyższone, należy szukać innych przyczyn.

Enzymy mięśniowe (CK)

Przed rozpoczęciem leczenia

• Jeśli wartość wyjściowa CK przekracza czterokrotność (>4 razy) górnej granicy przedziału referencyjnego, nie należy rozpoczynać farmakoterapii; powtórzyć oznaczenie CK.

Monitorowanie podczas leczenia

• Rutynowe monitorowanie CK nie jest wymagane.
• Należy monitorować CK u pacjentów, u których występuje mialgia (UWAGA: objawy mięśniowe związane ze stosowaniem statyn!).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wysoki poziom lipidów we krwi (hiperlipidemia)
• Zespół metaboliczny
• Pełnowartościowa dieta
• Zalecenia dietetyczne w przypadku podwyższonego poziomu lipidów we krwi
• Wysoki poziom lipidów we krwi — zmiana stylu życia

Nadwaga i redukcja masy ciała

• Nadwaga — co to takiego?
• Nadwaga a odżywianie — jak najeść się do syta?
• Nadwaga a odżywianie — kiedy, jak często i co jeść?
• Nadwaga a odżywianie — właściwe tłuszcze
• Nadwaga a aktywność fizyczna — ruch to zdrowie!
• Nadwaga a odżywianie — jedzenie poza domem
• Nadwaga i redukcja masy ciała — jak to zrobić?

Ilustracje

E78; E780; E781; E782; E783; E784; E785; E786; E788; E789; H026

kolesterol; Hyperlipidemi; fettstoffer; lipider; HDL; LDL; hyperkolesterolemi; Triglyserider; dyslipidemi; supravalvulær aortastenose; rød gjæret ris; Hyperlipidemi; Hyperlipidämie

Cholesterol; Hipercholesterolemia; Dyslipidemia; Hiperlipidemia; Ryzyko sercowo-naczyniowe; Choroby sercowo-naczyniowe; Metabolizm lipidów; Zaburzenia metabolizmu lipidów; Cholesterol całkowity; HDL; High Density Lipoprotein; Lipoproteina wysokiej gęstości; LDL; Low Density Lipoprotein; Lipoproteina niskiej gęstości; non-HDL; nie-HDL; Trójglicerydy; Triglicerydy; Lipidy; Miażdżyca

Hiperlipidemia

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Hiperlipidemia jest terminem zbiorczym. Obejmuje szereg zaburzeń dotyczących stężenia poszczególnych frakcji cholesterolu we krwi. Obejmuje zarówno postaci zaburzeń lipidowych wrodzonych, jak i nabytych. 

Medibas Polska (staging)

Hiperlipidemia

/link/f14484a80c5a499dbc3a151b28ad0fa5.aspx

/link/f14484a80c5a499dbc3a151b28ad0fa5.aspx

hiperlipidemia

SiteDisease

Hiperlipidemia

K.Reinhardt@gesinform.de

liveanders@nhi.com#dr.dabrowska@wp.plno

pl

pl

pl