Definicja: Łagodna hipoglikemia: pacjent może samodzielnie wyrównać hipoglikemię, przyjmując węglowodany. Ciężka hipoglikemia: pacjent wymaga pomocy osób trzecich.
Epidemiologia: Występuje istotnie częściej w cukrzycy typu 1 niż w cukrzycy typu 2. Zapadalność na ciężkiejką hipoglikemiihipoglikemię szacuje się na ok. 0,1–1 przypadków rocznie na pacjenta.
Objawy: Początkowetkowo objawy autonomicznewegetatywne, takie jak niepokój, pocenie się, kołatanie serca, uczucie silnego głodu. W przebiegu moMożliwe ciężkie objawy neurologiczne, łącznie ze śpiączką.
Badanie fizykalne: Tachykardia, tachypnoe, hipotermia, hiper- lub hipotoniahipotensja. Możliwe zaburzenia świadomości, drżenia, drgawki, porażenia. Stan zagrożenie życia!
Diagnostyka: Pomiar stężenia glukozy we krwi.
TerapiaLeczenie: Podanie łatwo przyswajalnych węglowodanów doustnie lub dożylnie, w zależności od stanu świadomości. W cukrzycy typu 1 ewentualnie glukagon domięśniowo lub podskórnie.
Informacje ogólne
Definicja
PodziałHipoglikemię dzieli się na łagodną i ciężką hipoglikemię nie na podstawie poziomustężenia cukruglukozy we krwi, ale wyłącznie na podstawie zdolności pacjenta do samodzielnego wyrównania hipoglikemii.
Łagodna hipoglikemia: pacjent może samodzielnie wyrównać hipoglikemię, przyjmując węglowodany.
Ciężka hipoglikemia: pacjent wymaga pomocy osób trzecich, nie jest w stanie samodzielnie wyrównać hipoglikemii.1.
Definicja hipoglikemii na podstawie określonych wartości glukozy we krwi jest problematyczna ze względu na indywidualne, odmienne reakcje przy określonych wartościach progowych. Ma jednak znaczenie przy ocenie pod kątem nieświadomości glikemii (m.in. określanie wskazań do refundacji systemów do ciągłego monitorowania glikemii).2
Hipoglikemię stwierdza się przy wartościach glikemii 3,9 mmol/l i poniżej (70 mg/dl). Jeśli stężenie glukozy wynosi poniżej 3,5 mmol/l (54 mg/dl), określa się to mianem istotnej klinicznie hipoglikemii.3
Epidemiologia
Hipoglikemia jest częstym działaniem niepożądanym terapii insulinowejinsulinoterapii u pacjentów zcukrzycą typu 1.
czCzęstość występowania ciężkiej hipoglikemii: ok. 0,1–1 przypadków rocznie na pacjenta.
Występuje znacznie rzadziej, jeżeli cukrzyca typu 2 jest leczona doustnielekami doustnymi.
Łagodna hipoglikemia jest znacznie częstsza niż ciężka hipoglikemia.
E12.0 Cukrzyca związana z niedożywieniem ze śpiączką
E13.0 Inne określone postaciepostaci cukrzycy ze śpiączką
E14.0 Cukrzyca nieokreślona ze śpiączką
E15 Śpiączka hipoglikemiczna niecukrzycowa
E16.0 Polekowa hipoglikemia bez śpiączki
E16.1 Inna hipoglikemia
E16.2 Hipoglikemia, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie na podstawie jednoczesnego występowania (triada Whipple'a):
typowych objawów
objawy autonomicznewegetatywne: pocenie się, drżenie, uczucie znacznego głodu, kołatanie serca
objawy neuroglikopeniczne: między innymim.in. trudności ze znalezieniem odpowiednich słów, podwójne widzenie i inne zaburzenia widzenia, zaburzenia koordynacji, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, drgawki
ogólne złe samopoczucie: nudności, ból głowy
niskieniskiego stężenieenia glukozy we krwi
poprawapoprawy objawów po przyjęciu glukozy
Diagnostyka różnicowa
Choroby, w których występują dysproporcje pomiędzy poziomami stężeniami glukozy, insuliny, glukagonu, adrenaliny, kortyzolu i hormonem hormonu wzrostu.
Hipoglikemia jest istotnym działaniem niepożądanym leczenia obniżajzmniejszającego stężenie glukozy we krwi, ponieważ może zagrażać życiu.
Należy zawsze przeprowadzić wywiad w kierunku hipoglikemii, ponieważ pacjent może ją „przeoczyć”, błędnie interpretując objawy, takie jak zawroty, bóle głowy, uczucie znacznego głodu, a także nudności.
Objawy początkowe
niepokój, pocenie siępoty, przyspieszone tętno, kołatanie serca, wahania nastroju i pragnienie (objawy autonomicznewynikające z pobudzenia współczulnego ukladu autonomicznego)
W dalszym przebiegu, objawyObjawy mózgowe w późniejszym przebiegu
zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki i porażenia (objawy neuroglikopeniczne)
Uwaga: objawy mogą stabyć się mniej odczuwalne po długim okresie chorobytrwania cukrzycy, przy stosowaniu nieselektywnych beta-blokerów, po spożyciu alkoholu lub niskimw poziomieprzypadku cukruniskiego stężenia glukozy we krwi utrzymującymcego się przez dłuższy czas!
ReakcjaWrażliwość na zbyt niskiniskie poziomstężenie glikemiiglukozy we krwi może powrócić, gdy stężenie glukozy przez kilka tygodni będzie ono utrzymywać się na stałym poziomie powyżej 90 mg/dl (5 mmol/l).
Okresy nocnej hipoglikemii są stosunkowo częste podczas insulinoterapii i nie zawsze powodują wybudzenie ze snu (czasem na nocną hipoglikemię wskazuje reaktywna hiperglikemia poranna).
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
SzybkiSzybka testocena poziomustężenia glukozy we krwi włośniczkowej (glikemiabadanie zza palcapomoca glukometru)
W razie potrzeby badania laboratoryjne w celu diagnostyki różnicowej przyczyny hipoglikemii
w przypadku nawracającej hipoglikemii w celu optymalizacji leczenia
Skierowanie do endokrynologa
w przypadku niejednoznacznej diagnostyki różnicowej
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Szybkie wykrywanie i leczenie hipoglikemii w celu ochrony ośrodkowego układu nerwowego przed nieodwracalnym uszkodzeniem w wyniku ciężkich, długotrwałych i (lub) powtarzających się epizodów hipoglikemii
Unikanie hipoglikemii jest jednym z największych wyzwań w kontroli glukozyglikemii w dążeniu do osiąganiugnięcia stężenia glukozy we krwi jak najbardziej zbliżonego do normy.
Im niższysze docelowy zakresdocelowe stężeniaenie glukozy we krwi, tym częściej występuje hipoglikemia!
Ogólne informacje o terapiileczeniu
W łagodnej hipoglikemii (typowe objawy i niskie stężenie glukozy we krwi, możliwe samodzielne wyrównanie hipoglikemii) należy podać 15–20 g węglowodanów, najlepiej w postaci glukozy.
Działanie to należy powtórzyć po 15 minutach, jeśli stężenie glukozy we krwi pozostaje niskie (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]).
W ciężkiej hipoglikemii (pacjent nie jest w stanie samodzielnie wyrównać hipoglikemii), gdy pacjent jest przytomny, należy podać doustnie 30 g węglowodanów w postaci glukozy.
Działanie to należy powtórzyć po 15 minutach, jeśli stężenie glukozy we krwi pozostaje niskie (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]).
W przypadku ciężkiej hipoglikemii (pacjent nie jest w stanie samodzielnie wyrównać hipoglikemii), gdy pacjent jest nieprzytomny, należy podać
co najmniej 50 ml 40% glukozy w bolusie dożylnie albo
zamiennie (jeśli nie ma dostępu dożylnego) 1 mg glukagonu domięśniowo albolub podskórnie
Uwaga: hipoglikemii wywołanej sulfonylomocznikiempochodnymi sulfonylomocznika nie wolno leczyć glukagonem, ponieważ glukagon prowadzi do uwalniania insuliny w nadal aktywnych komórkach beta, co wiąże się z ryzykiem nasilenia niedocukrzenia!
Zasady obowiązujące w przypadku wszystkich postaci hipoglikemii:
PoW skutecznejprzypadku terapiidobrej odpowiedzi na wstępne leczenie, należy spożyć posiłek lub przekąskę, aby uniknąć nawrotu hipoglikemii.
Hipoglikemia jest często nierozpoznawana lub błędnie interpretowana, zwłaszcza u osób starszych, lub nie jest rozpoznawanaodczuwana przez osoby nią dotkniętechorych (zmienione odczuwanie hipoglikemii z powodu nawracających hipoglikemii).
W przypadku zaburzeń odczuwania hipoglikemii lub po ciężkiej hipoglikemii, należy utrzymywać stężenie glukozy w osoczu na takim poziomie, aby można było całkowicie uniknąć kolejnych epizodów hipoglikemii przez co najmniej kilka tygodni.
Może to przywrócić odczuwanie stanu niedocukrzenia.
Dekstroza (prawoskrętna glukoza)
Z uwagi na słabą rozpuszczalność podawanie w formie tabletek może być problematyczne.
Korzystniej stosować dostępne na rynku żele glukozowe (dostępne w różnych smakach).
Glukoza w postaci płynnej (soki owocowe, cola) jest skuteczna ze względu na szybkie wchłanianie, ale niesie ryzyko zachłyśnięcia w przypadku zaburzeń świadomości.
W terapii akarbozą można stosować doustnie wyłącznie glukozę (bez cukru trzcinowego lub innych di- lub polisacharydów).
Długo działające pochodne sulfonylomocznika (m.in. glibenklamid, glimepiryd) mogą prowadzić do ciężkiej i długotrwałej (nawracającej do 72 godzin) hipoglikemii, która (w rzadkich przypadkach) może byprowadzić śmiertelnado zgonu.
Szczególnie zagrożeni są pacjenci z upośledzoną filtracją kłębuszkową (eGRF <60 ml min).>eGFR).
W przypadku hipoglikemii zalecana jest zatem hospitalizacja w celu ścisłego monitorowania stanu pacjenta.
Hipoglikemii wywołanejspowodowanej sulfonylomocznikiemprzez pochodne sulfonylomocznika nie wolno leczyć glukagonem, ponieważ glukagon prowadzi do uwalniania insuliny w nadal aktywnych komórkach beta, co wiąże się z ryzykiem nasilenia niedocukrzenia!
Zapobieganie
U osób z cukrzycą i ciężką hipoglikemią w ostatnich miesiącach należy (tymczasowo) zwiększyzliberalizować cel leczenia (wyższy odsetek HbA1c).
Ryzyko hipoglikemii można zmniejszyć, odpowiednio uświadamiając osoby chore, systematycznie obserwując przebieg choroby oraz dostosowując leczenie pod kątem potrzeb pacjenta.35.
Osoby chore na cukrzycę i ich krewni lub główni opiekunowie powinni być edukowani w zakresie stosowania glukagonu wew wstrzyknięciuiniekcji i innych natychmiastowych działań w przypadku hipoglikemii.
Osobom z cukrzycą i zaburzeniem odczuwania hipoglikemii należy zaoferować specjalne usystematyzowane szkolenie.
Hipoglikemia a prowadzenie pojazdów mechanicznych
Osoby z dużą skłonnością do hipoglikemii mogą stwarzać zwiększone ryzyko wypadków.
U osób z cukrzycą zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych jest upośledzona nawet przy stosunkowo łagodnej hipoglikemii.
Jeżeli stężenie glukozy we krwi wynosi zaledwie 70–90 mg/dl (4–5 mmol/l), nie należy siadać za kierownicąę przed zjedzeniem posiłku.
Należy mieć pod ręką słodkie pokarmy lub napoje i przerwać jazdę w momencie pojawienia się objawów hipoglikemii.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest niewystarczająca świadomość hipoglikemii, pomimo alertu przekazywanego przez urządzenie zewnętrzne do ciągłego monitorowania glikemii (CGM), co może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii i zaburzen świadomości.
Względnym przeciwwskazaniem jest nawracająca ciężka hipoglikemia (tj. 2 lub więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miseięcy).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Łagodne epizody hipoglikemii zwykle ustępują przypo szybkim spożyciu łatwo przyswajalnych węglowodanów.
Jeśli pacjent nie przyjmie szybko glukozy lub glukagonu, ciężka hipoglikemia może mieć bardziej nasilony przebieg.
Powikłania
Utrzymująca się przez dłuższy czas ciężka hipoglikemia może spowodować uszkodzenie mózgu, śpiączkę, a nawet śmierćzgon.
Wypadki, upadki i złamania spowodowane zaburzeniami świadomości
Nawracająca hipoglikemia, zwłaszcza u osób starszych, wiąże się z pogorszeniem czynności poznawczych.
Zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu) w pierwszym miesiącu po epizodzie ciężkiej hipoglikemii.46.
Rokowanie
Rokowanie jest zazwyczaj dobre przy łagodnych objawach lub szybkiej interwencji, ale ryzyko zgonu w hipoglikemii związanej z insulinoterapią wynosi 0,2%!
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Informowanie i edukowanie wszystkich pacjentów z cukrzycą, stosujących insulinę lub pochodne sulfonylomocznika, o ryzyku hipoglikemii, jej odczuwaniuobjawach, leczeniu ostrych epizodów i zapobieganiu.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2023; 3 (1): 1–140
Piśmiennictwo
Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, et al. Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med 2005; 22:749. PubMed
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (data wejścia w życie: 01.01.2024 r.) isap.sejm.gov.pl
Sieradzki J. Hipoglikemia polekowa W: Gajewski P, Jaeschke R (red.) Interna Szczeklika 2023. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, s. 1591-2
Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1845. PubMed
Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:709. PubMed
Definicja: Łagodna hipoglikemia: pacjent może samodzielnie wyrównać hipoglikemię, przyjmując węglowodany. Ciężka hipoglikemia: pacjent wymaga pomocy osób trzecich.