Definicja: Cukrzyca wiąże się ze zwiększoną częstością występowania powikłań ze strony przewodu pokarmowego, w dużej mierze spowodowanych autonomiczną neuropatią cukrzycową przewodu pokarmowego z zaburzeniami perystaltyki, wydzielania i wchłaniania.
Epidemiologia: Nudności występują niemal dwukrotnie częściej u osób z cukrzycą w porównaniu do osób bez cukrzycy. Z kolei częstość występowania uczucia pełności i zgagi jest zbliżona.
Objawy: Głównym objawem ze strony przewodu pokarmowego u osób z cukrzycą są nudności.
Wyniki: Możliwa hipoglikemia poposiłkowa, zaburzenia motoryki z opóźnionym pasażem lub zaburzenia opróżniania żołądka.
Diagnostyka: Diagnostyka przewodu pokarmowego ukierunkowana na objawy.
Leczenie: Ukierunkowane na objawy i leczenie cukrzycy dostosowane do indywidualnej sytuacji pacjenta.
Nudności występują niemal dwukrotnie częściej u osób z cukrzycą niż u osób bez cukrzycy. Z kolei częstość występowania uczucia pełności i zgagi jest zbliżona.2
Wzajemna zależność patogenetyczna, o ile istnieje, nie jest jasna.
Leczenie obejmuje optymalną kontrolę stężenia glukozy we krwi, jak również środki lecznicze ukierunkowane na objawy.
Należy wziąć pod uwagę, że objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić również w związku z farmakoterapią cukrzycy, np. metforminą, akarbozą, inhibitorami DPP-4 lub agonistami receptora GLP-1.
Epidemiologia
Wielu pacjentów z cukrzycą skarży się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego są również rozpowszechnione w populacji ogólnej, ale występują częściej u pacjentów z cukrzycą.
Neuropatia cukrzycowa występuje na świecie u nawet 30% chorych po 10–15 latach trwania choroby4, w Polsce 11,74%.5
Dalsza diagnostyka II stopnia (opieka specjalistyczna)
Badania laboratoryjne (w tym badanie stolca na obecność drobnoustrojów chorobotwórczych, jeśli nie wykonuje się biopsji dwunastnicy; oznaczenie przeciwciał pod kątem celiakii/choroby trzewnej).
U pacjentów, których dolegliwości jeszcze nie udało się wyjaśnić:
wodorowy test oddechowy — laktoza/fruktoza/sorbitol
wodorowy test oddechowy — glukoza
w razie potrzeby elastaza-1 w kale
w razie potrzeby wodorowy test oddechowy — laktuloza
Dalsza diagnostyka II stopnia (opieka specjalistyczna)
Jeśli nie uda się wyjaśnić przyczyny objawów i nie występuje wystarczająca odpowiedź na standardowe środki leczenie:
defekografia (RM)
manometria anorektalna (odbytu i odbytnicy)
określenie czasu przejścia przez jelito grube (test Hintona)
ocena neurologiczna
Cukrzycowa dysfunkcja pęcherzyka żółciowego
Przy skurczach pęcherzyka żółciowego, cholecystomegalii (powiększeniu pęcherzyka żółciowego) i kamieniach w pęcherzyku żółciowym
USG jamy brzusznej
Ww razie potrzeby dodatkowe badania obrazowe (TK, RM, MRCP)
Ww razie potrzeby bardziej inwazyjne procedury (endosonografia lub ECPW)
Wskazania do skierowania do specjalisty
Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 4 tygodnie i są subiektywnie niepokojące, należy na ich podstawie zdecydować, czy skierowanie do dalszej diagnostyki (np. do gastroenterologa) należy wystawić natychmiast, czy dopiero po nieudanej próbie terapii.
Leczenie
Cele leczenia
Podstawowe cele leczenia
Poprawapoprawa jakości życia
Zmniejszeniezmniejszenie dyskomfortu
Zapobieganiezapobieganie powikłaniom
Poprawapoprawa kontroli cukrzycy
Indywidualizacja celów leczenia
zależna od chorób współistniejących, wieku i przewidywanej dalszej długości życia, a także od jakości życia pacjenta
Ogólne informacje o leczeniu
Zaburzenia przewodu pokarmowego należy leczyć objawowo
Według wytycznych dotyczących osób bez cukrzycy — dolegliwości nie występują częściej, z wyjątkiem nudności.
Uwzgluwzględnienie ryzyka i przeciwwskazań swoistych dla cukrzycy
Należy dążyć do normalizacji glikemii, dobrej kontroli cukrzycy.
Zaburzenia, które nie wymagają leczenia:
Bezbez subiektywnych dolegliwości
Bezbez istotnych zmian morfologicznych
Bezbez upośledzenie czynności metabolicznych
Należy wziąć pod uwagę aspekty psychospołeczne i choroby współistniejące.
Leczenie objawowe
Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego
Zwiększa ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej.
W przypadku niepowikłanej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego
brak swoistego leczenia poza ustabilizowaniem cukrzycy
Kamicę żółciową i jej powikłania należy leczyć tak samo jak u osób bez cukrzycy.
Uwzgluwzględnić swoiste zagrożenia związane z cukrzycą
np. w zakresie wskazań lub przeciwwskazań do operacji (leki)
W przypadku dysfagii i bólu zamostkowego spowodowanego zaburzeniami perystaltyki przełyku
Leczenieleczenie według ogólnych zasad jak u osób bez cukrzycy
W przypadku niskiego ciśnienia wytwarzanego w przełyku
Dokdokładne żucie pokarmów stałych lub podawanie płynnych pokarmów uzupełniających, utrzymując górną część ciała w pozycji pionowej
Nienie zaleca się rutynowego podawania prokinetyków
w najlepszym wypadku mają one niewielki wpływ na przełyk
jeJeśli objawy utrzymują się, w indywidualnych przypadkach można rozważyć próbę terapii z użyciem prokinetyków (np. domperydonu, metoklopramidu) (stosowanie "off-label," poza wskazaniami rejestracyjnymi, off label).
Leczenieleczenie według wytycznych, jak u osób bez cukrzycy
Zmianazmiana diety
spożywanie większej ilości błonnika
przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów
Postepowaniepostępowanie ogólne (np. aktywność fizyczna)
Brak odpowiedzi na zmianę diety
Bbłonnik (jeśli jest tolerowany) stosowany do celów terapeutycznych (pektyny, preparaty z nasion babki jajowatej, otręby pszenne, siemię lniane)
Śśrodki przeczyszczające i/lub lewatywy (np. roztwory PEG)
W przypadku czynnościowych zaburzeń wypróżniania
Leczenieleczenie metodą biofeedbacku
Lewatywylewatywy i czopki wywołujące defekację
W przypadku zmian organicznych (np. znacznego stopnia wypadaniawypadanie odbytnicy)
leczenie chirurgiczne
W ciężkich postaciach zaparć często konieczny jest złożony schemat terapeutyczny (leczenie dietą, prokinetyki, środki przeczyszczające, leki przeciwbólowe, w razie potrzeby interwencja chirurgiczna).
Martin CL et al. for the DCCT/EDIC Research Group Neuropathy and Related Findings in the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study. Diabetes Care. 2014;37:31–38. doi: 10.2337/dc13-2114. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wilm S, Helmert U. The prevalence of fulness, heartburn and nausea among persons with and without diabetes mellitus in Germany. Z Gastroenterol 2006;44.373-377. www.thieme-connect.com
Krishnan B, Shithu B, Walker J, Walker AB, Pappachan JM World J Diabetes. 2013 Jun 15; 4(3): 51–63. Published online 2013 Jun 15. doi: 10.4239/wjd.v4.i3.51 www.ncbi.nlm.nih.gov
Iqbal Z. et al. Diabetic Peripheral Neuropathy: Epidemiology, Diagnosis, and Pharmacotherapy. Clin Ther 2018;40(6):828-849 www.clinicaltherapeutics.com
Lu Y. et al. Prevalence and Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetic Patients From 14 Countries: Estimates of the INTERPRET-DD Study. Front Public Health 2020;Vol.8:1-8 doi: 10.3389/fpubh.2020.534372 www.frontiersin.org
Hicks CW.,et al. Epidemiology of Peripheral Neuropathy and Lower Extremity Disease in Diabetes. Curr. Diabetes Rep. 2019;19:1–8. doi: 10.1007/s11892-019-1212-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26(5):1553-79. www.ncbi.nlm.nih.gov
Rayner CK, et al.Relationships of upper gastrointestinal motor and sensory function with glycemic control. Diabetes Care 2001; 24: 371-81. PubMed
Olausson EA, Störsrud S, Grundin H, Isaksson M, Attvall S, Simrén M. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2014;109(3):375-385. Doi:10.1038/ajg.2013.453 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review. JAMA. 2015 Jun 9;313(22):2263-73. doi: 10.1001/jama.2015.5370. www.ncbi.nlm.nih.gov
Noureddin M1 Mato JM, Lu SC. Nonalcoholic fatty liver disease: update on pathogenesis, diagnosis, treatment and the role of S-adenosylmethionine. Exp Biol Med (Maywood). 2015 Jun;240(6):809-20. doi: 10.1177/1535370215579161. Epub 2015 Apr 13. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wilm S, Helmert U. The prevalence of fullness, heartburn and nausea among persons with and without diabetes mellitus in Germany. Z Gastroenterol 2006;44(5):373-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
Phillips LK, Rayner CK, Jones KL, Horowitz M. An update on autonomic neuropathy affecting the gastrointestinal tract. Curr Diab Rep 2006;6(6):417-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bytzer P, Talley NJ, Leemon M, Young LJ, Jones MP, Horowitz M. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults. JAMA Intern Med 2001;161(16):1989-96. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Marek Oleszczyk, lekarz, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
Jonas Klaus, lekarz medycyny, Fryburg
Günther Egidi, dr med., specjalista ds. medycyny ogólnej, Brema (recenzja)
E10:; E11:; G63:; G632:; G99:; G990:
Diabetes; gastrointestinale komplikationen bei diabetes; Diabetes, gastrointestinale Komplikationen
Definicja: Cukrzyca wiąże się ze zwiększoną częstością występowania powikłań ze strony przewodu pokarmowego, w dużej mierze spowodowanych autonomiczną neuropatią cukrzycową przewodu pokarmowego z zaburzeniami perystaltyki, wydzielania i wchłaniania.