Leczenie: rezygnacja z aktywności wyzwalających dolegliwości bólowe. W fazie ostrej NLPZ ogólnoustrojowo i miejscowo. Trening ekscentryczny. W przypadku zapalenia pochewki ścięgnistej de Quervaina iniekcje z leków steroidowych i ze środkiem znieczulającym miejscowo. Zabieg chirurgiczny w indywidualnych przypadkach oporności na terapię.
Informacje ogólne
Definicja
Tendinopatia: nieprawidłowe gojenie się ścięgna po przeciążeniu
Zapalenie ścięgien: reakcja zapalna ścięgna
Często płynne przejście od ostrego zapalenia ścięgien do tendinopatii
Klasyfikacja
Patologie ścięgien można różnicować jakościowo, ilościowo i według umiejscowienia.
Jakościowe
Zapalenie ścięgna / zapalenie pochewki ścięgna
Tendinopatia / entezopatia
Zerwanie
Ilościowe
Zerwanie częściowe
Zerwanie całkowite
Umiejscowienie
między mięśniem a ścięgnem
w samym ścięgnie
przyczep kostny ścięgna
Częstość występowania
Tendinopatie są dolegliwością często spotykaną w gabinecie lekarza POZ.
Nadgarstka dotyczą rzadziej niż barku lub łokcia
Schorzenie dotyka przede wszystkim prostowników grzbietowej części nadgarstka.
Występuje głównie w średnim lub starszym wieku w związku ze zmniejszonym unaczynieniem ścięgien
Po stronie łokciowej rzadziej z różnymi obrazami klinicznymi3
Ich rozróżnienie jest trudne ze względu na złożoną anatomię i biomechanikę.
Anatomia kliniczna
Grzbietowa część stawu nadgarstka i grzbietowa część przedramienia są podzielone na 6 przedziałów ścięgien prostowników.
Zespół krzyżowania ścięgien dotyczy dwóch pierwszych przedziałów prostowników4.
Mięsień odwodziciel długi kciuka (musculus abductor pollicis longus) oraz mięsień prostownik krótki kciuka (musculus extensor pollicis brevis) przebiegają przez pierwszy przedział prostowników.
Mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka (musculus extensor carpi radialis longus) oraz mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka (musculus extensor carpi radialis brevis) przebiegają przez drugi przedział prostowników.
Ścięgna 1. przedziału biegną ukośnie grzbietowo nad ścięgnami 2. przedziału – jak na skrzyżowaniu, stąd nazwa tego zespołu.
W zapaleniu pochewek ścięgien nadgarstka zapalenie pochewek ścięgien nadgarstka de Quervaina (tendovaginitis stenosans de Quervain) dotknięte są ścięgna w pierwszym przedziale ścięgna prostownika, które ulegają mechanicznemu ściśnięciu przez troczek prostowników leżący ciasno nad nimi, gdy dochodzi do ich zgrubienia na skutek stanu zapalnego5.
Etiologia i patogeneza
Przyczyną jest zwykle przeciążenie fizyczne (sport, praca, wypoczynek, gra na instrumencie muzycznym)6 z powtarzającą się supinacją/pronacją lub zginaniem/prostowaniem nadgarstka7.
Szczególnie dotyczy to ciężarowców, wioślarzy i innych sportowców.
Tendinopatia to nieprawidłowe gojenie się ścięgna.
Zapalenie ścięgna natomiast to stan zapalny ścięgna, w którym pośredniczą prostaglandyny.
Często występuje płynne przejście z ostrego zapalenia ścięgien do tendinopatii.
W przypadku przewlekłego przebiegu często niewielkie guzki lub krepitacje nad ścięgnem wyczuwalne podczas ruchu
Badanie czynnościowe
Prowokacja bólu w przebiegu ścięgna przez izometryczny skurcz odpowiednich mięśni z oporem
Prostowanie i zginanie w nadgarstku
Pronacja i supinacja
Odwodzenie w kierunku łokciowym i promieniowym
Pozostałe badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Badania laboratoryjne: w przypadku podejrzenia choroby układowej
Diagnostyka specjalistyczna
Badanie USG: w razie potrzeby widoczne zgrubienie ścięgna, obrzęk okołościęgnowy oraz nadmierne unaczynienie
Prześwietlenie rentgenowskie lub RM
wskazane tylko w diagnostyce wykluczającej
Pomiar szybkości przewodzenia impulsu nerwowego
W przypadku deficytów ruchowych lub czuciowych, aby wykluczyć zajęcie nerwów.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku dolegliwości opornych na leczenie zachowawcze trwających powyżej 3 miesięcy skierowanie do ortopedy
W przypadku zapalenia pochewki ścięgnistej de Quervaina skierowanie może być również wystawione wcześniej, ponieważ iniekcje (patrz leczenie opisane poniżej) zazwyczaj przynoszą dobre rezultaty9.
Leczenie
Cele leczenia
Powrót do zdrowia
Profilaktyka nawrotu choroby
Możliwie jak najmniej intensywne gojenie się blizn w celu utrzymania początkowej długości jednostki mięśniowo-ścięgnistej.
Ogólne informacje o leczeniu
Działania w zakresie pierwszej pomocy: powstrzymać pacjenta od wykonywania ruchów wyzwalających ból.
W fazie ostrej ewentualnie unieruchomienie nadgarstka na kilka dni za pomocą bandaża i chłodzenie w celu złagodzenia bólu
Do wygojenia dotknięte tendinopatią ścięgna potrzebują dawkowanego obciążenia, nie wymagają natomiast pełnego unieruchomienia.
Często konieczne jest unieruchomienie tylko na krótki okres i w przypadku ostrej tendinopatii.
Zalecenia dla pacjentów
Rezygnacja z aktywności wyzwalających dolegliwości bólowe
Regularne wykonywanie programów ćwiczeń fizycznych
Leczenie farmakologiczne
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mają działanie modyfikujące przebieg choroby tylko w kontekście ostrej tendinopatii.
np. ibuprofen doustnie 400 mg 1–1–1 przez 4 doby
leczenie miejscowe diklofenakiem w kremie lub żelu10
W przewlekłej tendinopatii nie mają one wpływu na przebieg choroby.
Zastosowanie kortykosteroidów zwykle prowadzi do szybkiego złagodzenia objawów, które jednak utrzymuje się tylko przez krótki czas.
W perspektywie średnio- i długoterminowej prowadzą one jednak do pogorszenia jakości ścięgien i zwiększonego ryzyka ich (częściowego) zerwania.
zastosowanie bardzo ograniczone
Wyjątek: w przypadku zapalenia pochewki ścięgnistej de Quervaina dobre rezultaty uzyskuje się zwykle dzięki połączeniu iniekcji do pochewki ścięgna środka znieczulającego miejscowo oraz kortykosteroidu o przedłużonym działaniu9.
Fizjoterapia
Po ustąpieniu stanu ostrego trening ekscentryczny i izometryczny dotkniętego ścięgna jest istotny dla wspierania procesów regeneracji.
Przykład dla ścięgien prostowników nadgarstka
Izometryczny: Odwrócić dłoń grzbietem ku górze, wziąć małą butelkę z wodą jako obciążnik (0,5 kg), wyprostować nadgarstek i utrzymać pozycję przez 45 sekund.
Ekscentryczny: W pozycji siedzącej przycisnąć środek taśmy rehabilitacyjnej pod stopą, chwycić oba końce taśmy dotkniętą ręką i szybko zgiąć w kierunku grzbietowym, a następnie powoli (4–5 sekund) wracać do neutralnej pozycji nadgarstka.
Dodatkowe ćwiczenia rozciągające skróconych mięśni
Leczenie chirurgiczne
W przypadku utrzymywania się dolegliwości pomimo zastosowania wszystkich środków leczenia zachowawczego, w tym iniekcji z kortykosteroidów, można wdrożyć chirurgiczne rozcięcie dotkniętych przedziałów ścięgien prostowników lub pochewek ścięgien z ekscyzją tkanki ścięgna objętej stanem zapalnym5.
Zapobieganie
Regularne przerwy
Różnorodność aktywności
Podpieranie kłębu dłoni podczas pisania na klawiaturze (w razie potrzeby używanie specjalnej podkładki przed klawiaturą).
Używanie ergonomicznych narzędzi/wyposażenia (np. myszy komputerowej).
Zwiększenie używanego ciężaru / czasu trwania treningu o maks. 10% po każdych 10 jednostkach treningowych
Podczas treningu siłowego należy nosić bandaże na nadgarstki, aby ustabilizować lub zmienić pozycję chwytu8.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Postępująca patologiczna przebudowa ścięgna w przypadku niewystarczającego oszczędzania
Związane z ciążą zapalenie pochewki ścięgnistej w większości przypadków ustępuje samoistnie po zakończeniu karmienia piersią.
Powikłania
Zerwanie ścięgna
Przejście w stan przewlekły z trwałym bólem i ograniczeniami funkcjonalnymi
Rokowanie
Pacjenci, którzy wyleczyli się z tendinopatii nadgarstka, są na ogół podatni na nawroty po wznowieniu regularnej pracy lub innych czynności stanowiących przyczynę dolegliwości.
Rokowanie w przypadku tendinopatii jest bardzo dobre, pod warunkiem, że przyrost obciążenia jest wystarczająco powolny i następuje w prawidłowy sposób przy wykonywaniu ćwiczeń izometrycznych i ekscentrycznych7.
Steinberg DR. Intersection syndrome. Medscape. Last updated Oct 06, 2022. emedicine.medscape.com
Meals RA. De Quervain tenosynovitis. Medscape, last updated Mar 14, 2022. emedicine.medscape.com
Descatha A, Leproust H, Roure P, Ronan C, Roquelaure Y. Is the intersection syndrome an occupational disease?. Joint Bone Spine. May 2008;75(3):329-31. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Disabella VN. Elbow and Forearm Overuse Injuries. Medscape, last updated Jan 05, 2021. emedicine.medscape.com
Ritsch M. Injuries and overload damage in weight training. Sports Orthopaedics and Traumatology 2020; 3: 260-70. www.sciencedirect.com
Ashraf MO, Devadoss VG. Systematic review and meta-analysis on steroid injection therapy for de Quervain's tenosynovitis in adults. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014; 24: 149-57. doi: 10.1007/s00590-012-1164-z DOI
Mazieres B, Rouanet S, Guillon Y, Scarsi C, Reiner V. Topical ketoprofen patch in the treatment of tendinitis: a randomized, double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005; 32: 1563-70. PubMed
McNally E, Wilson D, Seiler S. Rowing injuries. Semin Musculoskelet Radiol. Dec 2005;9(4):379-96. PubMed
Tagliafico AS, Ameri P, Michaud J, Derchi LE, Sormani MP, Martinoli C. Wrist injuries in nonprofessional tennis players: relationships with different grips. Am J Sports Med. Apr 2009;37(4):760-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Lino Witte, dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster
M654; M6593; M700
tendinitt; senebetennelse; de quervain
L11; L87
Handgelenks-Tendopathien; Handgelenks-Tendinitis; Tendinitis im Handgelenk; Tendinopathie; Tenosynovitis; Tendovaginitis stenosans de Quervain; Sehnenscheidenentzündung; Intersektionssyndrom; Strecksehnenfach; Tendopathie des M. flexor carpi ulnaris; Tendopathie des M. extensor carpi ulnaris; Tendopathie der radialen Extensoren
Definicja: niebakteryjne zapalenie i zmiany zwyrodnieniowe ścięgien w okolicy nadgarstka. Częstość występowania: schorzenie stwierdzane względnie często. Objawy: ból i ograniczenia czynnościowe podczas niektórych ruchów.