Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Obrzęki nóg

Informacje ogólne

Definicja

  • WyczuwalnaWyczuwalne opuchliznaobrzęki nóg spowodowanaspowodowane wzrostem objętości płynu śródmiąższowego1
    • Nazwa angielska, edema, wywodzi się z języka greckiego: „oidema” = guzek skórny lub opuchlizna.  
  • Nieswoiste wyniki badań z licznymi możliwymi przyczynami miejscowymi lub ogólnoustrojowymi

Częstość występowania

  • Istnieje niewiele danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania obrzęku nóg jako przyczyny konsultacji u lekarza rodzinnego.
    • Szacowana częstość występowania w praktyce lekarza rodzinnego wynosi 4–8%.
  • Obrzęk nóg jako powód porady nie jest osobno wymieniany w dostępnych statystykach.
    • prawdopodobne statystyczne rozłożenie wśród różnych chorób podstawowych
  • Najczęstszą przyczyną u pacjentów powyżej 50. roku życia jest prawdopodobnie niewydolność żylna.1.

Patofizjologia

  • Woda zawarta w organizmie znajduje się w przestrzeni wewnątrzkomórkowej i zewnątrzkomórkowej.
  • Na przestrzeń zewnątrzkomórkową (zawierającą 1/3 wody całkowitej organizmu) składają się2:
    • wewnątrznaczyniowejtrznaczyniowa objętościć osocza (25%)
    • przestrzeniprzestrzeń śródmiąższowejszowa (75%)
  • W normalnych okolicznościach panuje równowaga między filtracją z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do śródmiąższu (interstitium) a transportem limfy ze śródmiąższu z powrotem do układu naczyniowego.
  • W wyniku zaburzenia równowagi dochodzi do wzrostu objętości płynu śródmiąższowego i powstania obrzęku.
  • Mechanizmy prowadzące do zaburzenia równowagi między przestrzenią wewnątrznaczyniową a śródmiąższową3:
    • zwiększone hydrostatyczne ciśnienie w naczyniach włosowatych
    • zwiększona objętość osocza
    • zmniejszone ciśnienie onkotyczne w osoczu (hipoalbuminemia)
    • zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych
    • zmniejszony transport limfy
  • Typowe rodzaje obrzęków to:
    • obrzęk żylny
      • płyn o niskiej lepkości i niskiej zawartości białka gromadzący się w śródmiąższu z powodu zwiększonej filtracji
      • Prawidłowy układ limfatyczny nie jest już w stanie skorygować zwiększonej ilości płynu.
    • Obrzobrzęk limfatyczny
      • bogaty w białko płyn śródmiąższowy gromadzący się z powodu dysfunkcji układu limfatycznego
  • Pomimo swojej nazwy obrzęk tłuszczowy to bardziej zaburzenie dystrybucji tłuszczu niż rzeczywisty obrzęk.

ICD-10

  • R60.9 Obrzęk, nieokreślony

Diagnostyka różnicowa

Jednostronne obrzęki — postaci ostre

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

  • Powstawanie skrzeplin w żyłach miednicy, nóg lub podudzi
  • Czynniki predysponujące: stan po zakrzepicy, trombofilia, zaburzenia predysponujące (np. nowotwór złośliwy), długotrwałe unieruchomienie, ciąża, wcześniejsza operacja
  • Typowe objawy obejmują obrzęk, ból, uczucie napięcia skóry, sinicę, wyraźniej odznaczające się żyły.
  • Kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia ZŻG można systematycznie określać poprzez przyznawanie punktów w skali Wellsa.

Róża

  • Ostre, bakteryjne, nieropne zakażenie skóry właściwej z  udziałem naczyń limfatycznych, wywołane zazwyczaj przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy  A.
  • Typowy obraz kliniczny: ostro ograniczone zaczerwienienie, opuchliznaobrzęk i ból, gorączka, ewentualnie dreszcze
  • W badaniach laboratoryjnych wzrost wartości OB, CRP, liczby leukocytów

Ropowica

  • Ostre ropne zakażenie tkanki podskórnej o różnej głębokości
  • Często zaczyna się jako powikłanie po (niewielkim) urazie, z gorączką i bólem.
  • Opuchlizna o charakterze obrzęku, czerwonawo-sinawe przebarwienia i nadmierne ucieplenie skóry, ewentualnie obrzpowiękkszenie węzłów chłonnych
  • Brak ostrego odgraniczenia od zdrowej skóry (w przeciwieństwie do róży)

Naderwanie włókien mięśni z krwiakiem

  • Naderwanie włókien mięśni, np. z powodu nagłego obciążenia mięśni łydki
  • WydatnaWydatny opuchliznaobrzęk z powstaniem krwiaka podpowięziowego, ewentualnie zapadnięty krwiak w kształcie półksiężyca pod kostką po 3–4  dniach

Obrzęk pourazowy  

  • Przejściowe występowanie obrzęków po stłuczeniach, skręceniach, operacjach, itp.
  • Charakterystyczne jest natychmiastowe pojawienie się obrzęku w miejscu urazu.
  • W przypadku powstania dużego obrzęku/krwiaka istnieje ryzyko rozwoju zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.

Obrzęk towarzyszący zapaleniu stawów / aktywnej chorobie zwyrodnieniowej stawów

  • Miękki obrzęk towarzyszący
  • W obszarze dotkniętego stawu
    • nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie
    • tkliwość i ból podczas ruchu
    • wysięk

Pęknięta torbiel Bakera

  • Nagły ból w proksymalnej części łydki
  • Późniejszy obrzęk podudzia z zaczerwienieniem i nadmiernym uciepleniem z powodu reakcji zapalnej
  • W wywiadzie możliwa uciążliwa oporność w przestrzeni podkolanowej, wysięk w stawie kolanowym

Jednostronne obrzęki — postaci przewlekłe

Przewlekła niewydolność żylna

  • Przewlekła niewydolność żylna może również prowadzić do obrzęków obustronnych, ale często są one rozmieszczone asymetrycznie.
  • Zaawansowane zaburzenia czynnościowe układu żylnego z:
    • obrzękami
    • zmianami skórnymi
    • wrzodamiowrzodzeniami
  • Spowodowane głównie przez żylaki lub wtórnie w kontekścieprzebiegu zespołu pozakrzepowego, rzadziej wrodzone
  • Objawy: uczucie ciężkości i zmęczenia nóg, uczucie mrowienia, uczucie pieczenia, swędzenieświąd, skurcze mięśni, ból
  • WynikiBadanie fizykalne: ciastowaty obrzęk, zmiany skórne (przebarwienia, zapalenie skóry, twardzinopodobne stwardnienie skóry, zanik biały, wyprysk, wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych (corona phlebectatica paraplantaris)), owrzodzenie

Żylne zespoły uciskowe

  • Ucisk żył miednicy lub nóg spowodowany masą, np. :
    • guzem
    • tętniakiem
    • włóknieniem zaotrzewnowym

Obrzęk limfatyczny

  • Przewlekła choroba śródmiąższowa spowodowana uszkodzeniem naczyń limfatycznych
  • Pierwotny obrzęk limfatyczny (rzadko)
    • Wynika z predyspozycji genetycznych.
    • Zawsze występuje asymetrycznie.
    • Powstaje od strony dystalnej (palce stóp z dodatnim objawem Stemmera) do proksymalnej.
    • Jako dodatkowe zmiany skórne występują słoniowacizna i hiperkeratozy.
  • Wtórny obrzęk limfatyczny (zapadalność 0,13–2%)
    • obrzęk limfatyczny związany z otyłością
      • obecnie najczęstsza forma wtórnego obrzęku limfatycznego
      • O formie tej mówi się wtedy, gdy otyłość jest jedyną przyczyną obrzęku. JednakWiadomo jednak, że otyłość pogarsza wszystkie pierwotne i wtórne obrzęki limfatyczne.
    • stan po leczeniu guza (operacja z usunięciem węzłów chłonnych, radioterapia)
  • Klasyfikacja stadiów
    • 0: stadium subkliniczne
    • I: miMiękka konsystencja, uniesienie eliminuje opuchliznobrzęk.
    • II: wtórne zmiany w tkankach, brak odwracalności przez uniesienie
    • III: deformującacy twardatwardy opuchliznaobrzęk

Zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis atrophicans)

  • Późny początek boreliozy, zwykle występuje miesiące lub lata po ukąszeniu przez kleszcza.4.
  • Początkowotkowe stadium z obrzękiem i naciekiem oraz czerwonawym zabarwieniem skóry, w przebiegu zabarwienie od sinawo-czerwonego do brązowawego z zanikiem skóry4
  • W ponad połowie przypadków są opisywane parestezje i allodynia.4.

Obrzęki obustronne — postaci ostre

Obrzęki obustronne — postaci przewlekłe

Przewlekła niewydolność serca

  • Zespół kliniczny z5-6:
    • objawami, takimi jak obniżona wydolność,  duszność
    • wynikami, takimi jak poszerzenie żył szyjnych, przekrwienie płuc, obrzęki nóg.
  • Przyczyną jest zmiana strukturalna lub funkcjonalna serca (w spoczynku lub pod wpływem stresu) ze5:
    • zmniejszoną pojemnością minutową serca i/lub
    • zwiększonym ciśnieniem napełniania.
  • Obrzęki spowodowane przez:
    • zwiększone ciśnienie żylne przy niewydolności prawokomorowej
    • zatrzymanie sodu i wody z powodu wtórnego hiperaldosteronizmu

Nadciśnienie płucne/serce płucne (cor pulmonale)

  • Niedodiagnozowana przyczyna obrzęku nóg, zwłaszcza u starszych pacjentów6
  • W przypadku wciąż wyrównanego nadciśnienia płucnego badanie przedmiotowe często nie wykazuje żadnych zmian patologicznychnieprawidłowości, a następnie w przebiegu występuje serce płucne z obrzękami jako objawem niewydolności prawokomorowej.
  • Liczne etiologieprzyczyny, oprócz rzadszych postaci pierwotnych, głównie konsekwencja zaburzeń lewokomorowych, zaburzeń płucnych/ niedotlenienia (w tym bezdechu sennego) i zatorowości płucnej

Przyczyny nerkowe

Niewydolność wątroby

  • Najczęstszym wiodącym objawem jest wodobrzusze, ale często występują również obrzęki nóg.
  • Obrzęki spowodowane przez:
    • hipoalbuminemię
    • wtórny hiperaldosteronizm z zatrzymaniem wody i soli.
  • Ponadto mogą również wystąpić objawy wątrobowe, splenomegalia, żółtaczka.

hipoalbuminemięHipoalbuminemia

Choroby tarczycy

Hiperkortyzolizm (zespół Cushinga)

  • W  około 60% przypadków współistniejących obrzęków

Obrzęk polekowy

  • Obrzęki często są reakcjami niepożądanymi na leki, takie jak m.in:
    • antagoniści wapnia (niedobory dehydrogenazy)
    • NLPZ
    • glukokortykosteroidyglikokortykosteroidy
    • estrogeny
    • leki przeciwdepresyjne
    • i  inne

Obrzęk tłuszczowy

  • Obrzęk tłuszczowy wynika przede wszystkim z nieprawidłowego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej.
    • Istnieje tendencja do zatrzymywania płynów z formami przejściowymi do obrzęku limfatycznego, którą zwykle uwzględnia się w diagnostyce różnicowej obrzęków nóg.
  • Występuje niemal wyłącznie u  kobiet.
  • Symetryczny wzór rozmieszczenia, charakterystyczną cechą jest brak zajęcia stóp.
  • Bóle w  badaniu palpacyjnym lub samoistne, nasilające się w  ciągu dnia
  • Skłonność do krwiaków

Ciąża

  • Często również w ciąży o prawidłowym przebiegu — szczególnie w II. i III. trymestrze.
    • zwiększone zatrzymanie wody i soli
    • ucisk żyły głównej / żył miednicy w późniejszej fazie ciąży
  •   Obrzęki przy stanie przedrzucawkowym z triadą objawów

Obrzęk przedmiesiączkowy

  • Występowanie wyłącznie w drugiej połowie cyklu
  • Obustronny, miękki, symetryczny obrzęk
  • Możliwaliwy współistniejącacy opuchliznaobrzęk dłoni, piersi

Obrzęk idiopatyczny

  • Dotyczy tylko kobiet i należy go odróżnić od obrzęku przedmiesiączkowego.
  • Typowy jest wzrost masy ciała w ciągu dnia przy niskim wydalaniu moczu, a następnie nykturia.
  • Obrzęk jest ledwosłabo widoczny, występują uogólnione objawy napięcia.
  • Objawy napięcia zmieniają się w ciągu dnia.
    • rano zwłaszcza górna połowa ciała
    • popołudnie / wieczór zwłaszcza dolna połowa ciała
  • Rozpoznanie przez wykluczenie

Diagnostyka

  • W przypadku jednostronnego obrzęku nogi często konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej jeszcze tego samego dnia.
  • W przypadku obustronnego obrzęku nóg stopniowana diagnostyka różnicowa jest zwykle możliwa w ciągu kilku dni lub kilku tygodni.
    • wyjątek: np. ostra dekompensacja czynności serca lub nerek

Wywiad lekarski

obrzObrzękki

  • Czas trwania
    • ostre (<72 h)><72 h)
    • wolnestopniowo postnasilające siępowanie przebiegu
    • przewlekłe
  • Dystrybucja
    • jednostronne
    • obustronne
  • Manifestacja
    • obszar kostki, podudzia, ud
    • zajęcie / wykluczenie grzbietu stopy, palców stóp
  • Zależność od pozycji
    • poprawa podczas ułożenia w pozycji podwyższonej, (np. przy przewlekłej niewydolności żylnej,) lub brak poprawy, (np. w przypadku obniżonego ciśnienia onkotycznego (- hipoalbuminemii)
  • Związek z cyklem menstruacyjnym

Inne objawy

Aktualny wywiad lekarski

  • Unieruchomienie, niedawny zabieg chirurgiczny
  • Uraz, uraz skóry
  • Ciąża
  • Zmiana leków

Wcześniejsze występowanie w  wywiadzie

Leki

  • Liczne leki, których reakcją niepożądaną są obrzęki, w szczególności:
  • Antagoniści wapnia
    • zwłaszcza dihydropirydyny, obrzęk nawet u 50% pacjentów7
  • NLPZ
  • glukokortykosteroidyGlikokortykosteroidy
  • estrogenyEstrogeny
  • lekiLeki przeciwdepresyjne
  • i I inne
  • Obrzęk wywołany lekami moczopędnymi
    • Stosowanie leków moczopędnych (prawdopodobnie w połączeniu ze środkami przeczyszczającymi) ze względów estetycznych, zwłaszcza przez młode kobiety, może prowadzić do obrzęków poprzez aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron i samego ADH.

Badanie przedmiotowe

Wyniki miejscowe dotycząceCechy obrzęku

  • Jednostronny/obustronny?
  • Raczej dystalny/proksymalny?
  • Miejscowy / cała noga?
  • Konsystencja (miękka, ciastowata, zbita, elastyczna)?
  • Możliwość uciśnięcia?
  • Tkliwość?
    • Zakrzepica żył głębokich, obrzęk tłuszczowy tkliwy?1?
    • Obrzęk limfatyczny zwykle nie jest tkliwy.1.
  • Zaczerwienienie (np. zapalenie skóry, róża)?
  • Nadmierne ucieplenie (np. zakrzepica żył głębokich, róża, ropowica)?
  • Zmiany pigmentacyjne (np. hemosyderoza, zanik biały przy przewlekłej niewydolności żylnej)?
  • Twardzinopodobne stwardnienie skóry (przewlekła niewydolność żylna)?
  • Owrzodzenie podudzi (przewlekła niewydolność żylna)?
  • Żylaki (przewlekła niewydolność żylna)?
  • Zgrubienie skóry (np. obrzęk śluzowaty, zaawansowany obrzęk limfatyczny)?
  • Brodawczakowatość (obrzęk limfatyczny)?
  • Ocena stóp (zajęte przy obrzęku tłuszczowym)?
  • Dodatni objaw Stemmera (wskazujący na obrzęk limfatyczny)?
    • Objaw Stemmera jest dodatni, jeśli nie można uformować fałdu skórnego w obszarze drugiego palca u stopy lub można uformować fałd jedynie z trudem.

OgólneBadanie wynikifizykalne

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

EKG

Badania laboratoryjne

  • Mocz
    • Paskipaski testowe do badania moczu (białko, erytrocyty)
  • Białkomocz białkomocz (stosunek albuminy do kreatyniny, stosunek białka do kreatyniny)

USG jamy brzusznej

  • Strukturalne zaburzenie nerek, wątroby

Spirometria

  • Choroby płuc / układu oddechowego

Diagnostyka specjalistyczna  

Ultrasonografia dopplerowska nógżył kończyn dolnych/kończyn dolnych

RTG klatki piersiowej

  • PrzekrwienieZmiany zastoinowe płuc, choroba płuc

Polisomnografia

Echokardiografia

TK/RM

  • Zakrzepica żył miednicy, zaburzenia brzuszne przy ucisku żyły

Scyntygrafia węzłów chłonnych

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty / szpitala

  • Dalsze badanie przez specjalistów lub przyjęcie do szpitala w zależności od podejrzewanego rozpoznania

Ogólne informacje o terapiileczeniu

  • Leczenie zależy od etiologii obrzęku.9.
  • Jeśli to możliwe, terapialeczenie choroby podstawowej
  • W zależności od rodzaju obrzęku zasadneuzasadnione mogąmoże być następujące środkipostępowanie:
  • Leki moczopędne są zasadne tylko w przypadkach obrzęku niskobiałkowego (niewydolność serca, nerek, wątroby, hipoalbuminemia).

TerapiaLeczenie specjalistycznaspecjalistyczne

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

Hipostatyczny obrzęk Obrzęk hydrostatyczny
Hipostatyczny obrzObrzęk hydrostatyczny
Żył kończyn dolnychŻył kończyn dolnych
Żyły  kończyn dolnych
Żyły, pompa mięśniowa
Żyły, pompa mięśniowa

QuellenŹródła


LiteraturPiśmiennictwo

  1. Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19(2):148–160.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16513903/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16513903/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med. 2002;113(7):580–586.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12459405/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12459405/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Edema: diagnosis and management. Am Fam Physician 2013; 88: 102-10. American Family Physician
  4. Manza S, Schneider K, Roedel K. Acrodermatitis chronica atrophicans. Swiss Med Forum 2021; 21: 138-139. doi:10.4414/smf.2021.08663  http://dx.doi.org/10.4414/smf.2021.08663" href="http://dx.doi.org/10.4414/smf.2021.08663" target="_blank">DOI
  5. Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128  http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128" href="http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128" target="_blank">DOI
  6. Thaler H, Wirnsberger G, Pinaar S, et al. Bilateral leg edema in the elderly. Clinical considerations and treatment options. Eur Geriatr Med 2010; 1: 353-357. doi:10.1016/j.eurger.2010.09.004  http://dx.doi.org/10.1016/j.eurger.2010.09.004" href="http://dx.doi.org/10.1016/j.eurger.2010.09.004" target="_blank">DOI
  7. Gasparis A, Kim P, Dean S, et al. Diagnostic approach to lower limb edema. Phebology 2020; 35: 650-655. doi:10.1177/0268355520938283  http://dx.doi.org/10.1177/0268355520938283" href="http://dx.doi.org/10.1177/0268355520938283" target="_blank">DOI
  8. Rockson SG. Current concepts and future directions in the diagnosis and management of lymphatic vascular disease. Vasc Med. 2010;15(3):223–231.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20483987/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20483987/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam Physician 2005; 71: 2111-7. PubMed

Autor*innenAutorzy

  • Anna Gryko, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białystoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Michael Handke, Prof. Dr.dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.  
R609
BeinödemObrzęk nóg; ÖdemObrzęk; PeripheresObrzęki Ödemobwodowe; LymphödemObrzęk limfatyczny; LipödemObrzęk lipidowy; BeinschwellungPrzewlekła niewydolność żylna; Chronisch-venöseZakrzepica Insuffizienzżył głębokich; TiefeZakrzepica Venenthromboseżył nóg; BeinvenenthromboseNiewydolność serca; HerzinsuffizienzNadciśnienie płucne; PulmonaleNiewydolność Hypertonienerek; NiereninsuffizienzZespół nerczycowy; NephrotischesNiewydolność Syndromwątroby; LeberinsuffizienzPOChP; COPDBezdech senny; SchlafapnoeNadciśnienie płucne; pulmonaleSerce Hypertoniepłucne; CorNiedobór pulmonalealbumin; AlbuminmangelHipoalbuminemia; HypoalbuminämieRóża; ErysipelRopowica; PhlegmoneObrzęk idiopatyczny; IdiopathischesObrzęk Ödemprzedmiesiączkowy; PrämenstruellesTorbiel ÖdemBakera; Bakerzyste;Antagoniści Ca- Antagonistenwapnia
Obrzęki nóg
document-symptom document-nav document-tools document-theme
WyczuwalnaWyczuwalne opuchliznaobrzęki nóg spowodowanaspowodowane wzrostem objętości płynu śródmiąższowego1 Nazwa angielska, edema, wywodzi się z języka greckiego: „oidema” = guzek skórny lub opuchlizna.   
Medibas Polska (staging)
Obrzęki nóg
/link/5e7882be2ab1480f9258c39d94157a4a.aspx
/link/5e7882be2ab1480f9258c39d94157a4a.aspx
obrzeki-nog
SiteProfessional
Obrzęki nóg
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl