Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zapalenie opłucnej

Streszczenie

  • Definicja: Choroba zapalna opłucnej, która może przebiegać jako suche zapalenie (pleuritis sicca) albo z nagromadzeniem płynu wysiękowego w przestrzeni opłucnej (pleurits exudativa), rzadko postępująca do odmy opłucnej.
  • Epidemiologia: Brak dokładnych danych, najczęstsze występowanie prawdopodobnie w przebiegu zapalenia płuc.
  • Objawy: W suchym zapaleniu opłucnej występuje kłujący ból podczas oddychania. Wraz z rozwojem wysięku w opłucnej następuje zmniejszenie dolegliwości bólowych, ewentualnie duszności.
  • Badanie przedmiotowe: Spłycony oddech. Stłumiony odgłos opukowy w przypadku wysięku opłucnowego. W przypadku suchego zapalenia opłucnej osłuchowo tarcie opłucnej, w przypadku wysięku opłucnowego ściszenie szmeru pęcherzykowego. 
  • Diagnostyka: RTG klatki piersiowej, ultrasonografia, badania laboratoryjne (parametry stanu zapalnego), ewentualnie nakłucie i diagnostyka płynu wz opłucnej.
  • Leczenie: Leczenie choroby podstawowej. Objawowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) na stan zapalny i ból. Nakłucie/drenaż dużych wysięków opłucnowych.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ostra, podostra lub przewlekła choroba zapalna opłucnej
  • Możliwe występowanie:
    • jako suche zapalenie (pleuritis sicca)
    • z nagromadzeniem płynu wysiękowego w przestrzeni opłucnej (pleuritis exudativa)
    • jakopłyn odmawysiękowy opłucnowa.z obecnością powietrza (hydropneumothorax)

Epidemiologia

  • Brak dokładnych danych na temat epidemiologii zapalenia opłucnej
  • Przyczyny zapalenia opłucnej różnią się w zależności od czynników geograficznych, demograficznych, zawodowych, chorób współistniejących i innych.
  • Zapalenie opłucnej występuje prawdopodobnie najczęścieciej w przebiegu zapalenia płuc.1
  •  U 20–50% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc rozpoznaje się wysięk opłucnowy jako objaw zapalenia opłucnej.
    • 10% tych pacjentów ma powikłania wysiękowe/ropniakiw postaci ropniaka opłucnej.
  • Poza tym w zależności od częstości występowania innych etiologii

Etiologia

Pierwotne choroby płuc

  • Główną przyczyną większości przypadków zapalenia opłucnej są pierwotne choroby płuc.
  • Zakażenia
    • W badaniu przeprowadzonym w Instytucie Chorób Płuc i Gruźlicy, w ocenie mikrobiologicznej płynu z opłucnej od 2512 pacjentów, wyizolowano następujące drobnoustroje:2:
      • Staphylococcus aureus (20,3%)
      • Staphylococcus coagulase-negative (19,5%)
      • Streptococcus viridans group (15,3%)
      • Enterococcus spp. (6,6%)
      • pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (16,3%)
      • pałeczki niefermentujące (12,1%)
      • bakterie beztlenowe (2,4%)
    • grzybicze
  • nowotworyNowotwory złośliwe
    • Pierwotne-pierwotne: międzybłoniak opłucnej (>70% przypadków związana z ekspozycją na azbest - azbestoza)
    • Wtwtórne (przerzuty)-: rak płuca i oskrzela
  • Urazy

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Choroby ogólnoustrojowe

Lekopochodne

  • Niektóre leki mogą wywołać zapalenie opłucnej/wysięk opłucnowy, np.:3-4:
    • cytostatyki
    • amiodaron
    • nitrofurantoina
    • i wiele innych

Idiopatyczne zapalenie opłucnej

  • Występuje rzadko.
  • Rozpoznane poprzez wykluczenie innych przyczyn

Patogeneza

Fizjologia

  • Opłucna otacza płuco podwójną błoną, utworzoną z opłucnej ściennej (żebrowej, pleura parietalis) i opłucnej trzewnej (płucnej, pleura visceralis/pneumonalis).
  • Opłucna umożliwia,:
    • przyleganie płuca do ściany klatki piersiowej.
    • ruch płuc i klatki piersiowej podczas oddychania poprzez przesuwanie się względem siebie opłucnej ściennej i trzewnej, ruch płuc i klatki piersiowej podczas oddychania
  • Ruch ślizgowy opłucnych względem siebie jest możliwy dzięki cienkiej warstwie płynu w przestrzeni opłucnej; opłucna ścienna i trzewna odgrywają ważną rolę w homeostazie płynów.3
  • W warunkach prawidłowych przestrzeń opłucnej zawiera ok.około 100 ml klarownego płynu, o niskiej zawartości białka i komórek.
  • W normalnych warunkach istnieje równowaga pomiędzy tworzeniem i wchłanianiem płynu; wchłanianie odbywa się głównie poprzez naczynia limfatyczne opłucnej ściennej.3
  • Opłucna ścienna zawiera receptory bólu somatycznego, natomiast opłucna trzewna nie posiada receptorów bólu.5-6

Patogeneza i objawy

  • Różne miejscowe i ogólnoustrojowe procesy chorobowe wyzwalają reakcję zapalną opłucnej.
  • Nacieki zapalne mogą prowadzić do bolesnego ocierania się o siebie błon opłucnej.
  • Zapalne zaburzenie homeostazy płynów skutkuje rozwojem wysięku opłucnowego.
  • pleuritisPleuritis sicca
    • początkowe stadium zapalenia opłucnej
    • patologiczno-anatomiczne objawy zapalenia i złogi fibryny na opłucnej
    • charakteryzujeCharakteryzuje się kłującym bólem podczas oddychania z płytkim wydechem i drażniącym kaszlem.
  • pleuritisPleuritis exudativa
    • Zapaleniezapalenie opłucnej z rozwojem wysięku opłucnowego
    • czCzęsto jest to wtórne stadium początkowego zapalenia pleuritis sicca.
    • przeważnie wysięk surowiczy lub surowiczo-włóknisty
    • złagodzenie bólu opłucnej dzięki zmniejszeniu tarcia blaszek opłucnej
  • ropniakRopniak opłucnej
    • gromadzenie się treści ropnej w przestrzeni opłucnej
    • ciężkie objawy ogólne (wysoka gorączka, dreszcze)

Czas pojawienia się bólu opłucnowego w zależności od etiologii5

Czynniki predysponujące

  • Zakażenia
  • Ogólnoustronowelnoustrojowe choroby zapalne
  • Nowotwory złośliwe

ICD-10

  • J90 Wysięk opłucnowy niesklasyfikowany gdzie indziej
  • R09.1.Zapalenie opłucnej
  • A15.6 Gruźlicze zapalenie opłucnej, potwierdzone bakteriologicznie i histologicznie
  • A16.6 Gruźlicze zapalenie opłucnej, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Objawy zapalenia opłucnej
    • objawy bólowe w pleuritis sicca5
      • kłujący, piekący, palący ból
      • intensywność bólu od niskiego do bardzo wysokiego
      • często ból dobrze zlokalizowany
      • nasilenie dolegliwości podczas oddychania, kaszlu, kichania
        • (określane jako "„ból o charakterze opłucnowym")”
      • złagodzenie dolegliwości poprzez ułożenie pacjenta na boku, stroną występowania wysięku do dołu (ograniczenie wydechu)
    • suchy kaszel
    • duszność
      • zwłaszcza przy wysięku opłucnowym
      • stopieStopień nasilenia duszności słabo koreluje z wielkością wysięku w opłucnej.3
  • Objawy choroby podstawowej, w tym:
  • Stosowane leki

Badanie przedmiotowe

  • Obserwacja
    • płytki oddech
    • tachypnoe
  • Opukiwanie
    • poPo chorej stronie opukianieopukiwanie może być bolesne (pleuritis sicca).
    • odgłos opukowy
      • W przypadku pleuritis sicca odgłos opukowy jest nie zmienionyniezmieniony (jeśli płuco nie jest zmienione przez chorobę podstawową), ponieważ nie ma zmian w zawartości powietrza w płucach.
      • stłumiony odgłos opukowy w przypadku wysięku opłucnowego
  • Osłuchiwanie
    • tarcie blaszek opłucnej w przypadku pleuritis sicca
      • wdech i wydech tej samej długości
      • bez zmian po napadzie kaszlu
      • głośne („skrzypienie“) w przypadku starszych, znacznych złogów fibryny
    • podczas rozwoju wysięku opłucnowego zmniejszenie się i ostatecznie zanik tarcia opłucnowego
    • ściszony szmer pęcherzykowy przy wysięku opłucnowym
  • Drżenie głosowe zmniejszone przy wysięku opłucnowym

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

Badania obrazowe

  • RTG klatki piersiowej
    • wykrywanie wysięku w opłucnej
    • wykrywanie lub wykluczanie chorób podstawowych płuc (zapalenie płuc,   rak płucuca, gruźlica)

EKG

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

  • Badania laboratoryjne w kierunku chorób mogących powodować wysięk opłucnej:

USG

  • waWażna rola badania USG w rozpoznawaniu płynu w opłucnej7
    • USG cechuje się większą czułością i swoistością niż RTG klatki piersiowej.
    • czuCzułość USG klatki piersiowej w określaniu objętości płynu w jamie opłucnej jest zbliżona do czułości tomografii (TK) klatki piersiowej.
    • USG klatki piersiowej pozwala zminimalizować ryzyko powikłań punkcji opłucnej.
    • wyglWygląd płynu w jamie opłucnej w badaniu USG w powiązaniu z danymi klinicznymi może sugerować jego charakter.
    • wykrywanie złogów fibryny, przegród
    • USG klatki piersiowej pozwala wybrać optymalne miejsce do wykonania nanakłucia opłucnej ykrywanie i kwantyfikacja wysięku opłucnowego.

TK (tomografia komputerowa) 

Nakłucie opłucnej

  • W przypadku wysięku opłucnowego o niejasnej etiologii
  • analizaAnaliza płynu uzyskanego w badaniu (różnicowanie przesięk/wysięk, badanie cytologiczne, badanie mikrobiologiczne)

Torakoskopia/biopsja opłucnej

  • W indywidualnych przypadkach do wyjaśnienia przyczyny zapalenia opłucnej

Wskazania do wystawienia skierowania/hospitalizacji

  • Wskazanie do hospitalizacji wynika z podejrzaniapodejrzenia choroby podstawowej i/ lub stopnia ciężkości obrazu klinicznego.

Leczenie

Cele terapiileczenia

  • Wyleczenie zapalenia opłucnej poprzez skuteczne leczenie choroby podstawowej
  • Leczenie objawowe

Ogólne informacje o terapiileczeniu

  • Elementami terapii są:
    • leczenie choroby podstawowej
    • leki przeciwzapalne i przeciwbólowe
    • nakłucie/drenaż wysięku opłucnowego9
    • ćwiczenia oddechowe.

Leczenie chorób podstawowych

Leczenie przeciwzapalne/przeciwbólowe

  • NLPZ są lekami pierwszego wyboru w leczeniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym.

Nakłucie/drenowadrenaż wysięku opłucnowego

  • Szczegóły dotyczące diagnostyki i terapii znajdują się w artykule Wysięk opłucnowy.

Ćwiczenia oddechowe

  • Poprawa wentylacji
  • Unikanie zwłóknienia klatki piersiowej (fibrothorax)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Zwłóknienie klatki piersiowej
  • Ropniak opłucnej
  • Sepsa
  • Powikłania chorób podstawowych

Przebieg i rokowanie

  • O przebiegu i rokowaniu decyduje choroba podstawowa. 

Dalsze postępowanie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

 

Zapalenie płuc i opłucnej prawej, RTG klatki piersiowej, zdjęcie przeglądowe
Zapalenie płuc i opłucnej prawej, RTG klatki piersiowej, zdjęcie przeglądowe
Zapalenie płuc i opłucnej, zdjęcie boczne
Zapalenie płuc i opłucnej, zdjęcie boczne

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Assessment of pleuritis. BMJ Best Practice, last updated: 24 Jun 2021. Zugriff 17.07.21. bestpractice.bmj.com
  2. Nowak J., Pacholczyk A., Radzikowska E., et al. Wyniki badań mikrobiologicznych i rozpoznania kliniczne u chorych z wysiękiem opłucnowym hospitalizowanych w IGiChP w okresie 01.01.2002-31.12.2010 r. Postępy Nauk Medycznych. 2011; 10: 869-875. www.czytelniamedyczna.pl
  3. Jany B, Welte T. Pleural effusion in adults - etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 377-386. doi:10.3238/arztebl.2019.0377 DOI
  4. Huggins J, Sahn S. Drug-induced pleural disease. Clinics in Chest Medicine 2004; 25: 141-153. doi:10.1016/S0272-5231(03)00125-4 DOI
  5. Kass S, Williams P, Reamy B. Pleurisy. Am Fam Physician 2007; 75: 1357-1364. www.aafp.org
  6. Reamy B, Williams P, Odom M. Pleuritic Chest Pain: Sorting Through the Differential Diagnosis. Am Fam Physician 2017; 96: 306-312. www.aafp.org
  7. Buda N., Grabczak E.M., Kosiak W., Wełnicki M., Skoczylas A., Olszewski R., Piotrowski J., Skoczyński S., Radzikowska E., Jassem E., Kwaśniewicz P. Zastosowanie ultrasonografii płuc w chorobach wewnętrznych. Podsumowanie zaleceń 2020. Med. Prakt., 2021; 4: 26-36. www.mp.pl
  8. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): ii41-ii53. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Pleural effusion. BMJ Best Practice. Last updated: 25 May 2021. Zugriff 17.07.21. bestpractice.bmj.com

Autorzy

  • AleksandraKrzysztof CegielStudziński, lekarzDr n. med., w trakcie specjalizacji z specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, Prof. dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.

 

A156 Gruźlicze; A166 Gruźlicze; J90 Wysięk; R091Zapalenie
zapalenie opłucnej; pleuritis; pleuritis sicca; suche zapalenie opłucnej; wysiękowe zapalenie opłucnej; pleuritis exudativa; ropniak opłucnej; zapalenie płuc i opłucnej; opłucna
Zapalenie opłucnej
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Choroba zapalna opłucnej, która może przebiegać jako suche zapalenie (pleuritis sicca) albo z nagromadzeniem płynu wysiękowego w przestrzeni opłucnej (pleurits exudativa), rzadko postępująca do odmy opłucnej.
Medibas Polska (staging)
Zapalenie opłucnej
/link/32362f49e5dc45abbd0d58aecd1dd0b3.aspx
/link/32362f49e5dc45abbd0d58aecd1dd0b3.aspx
zapalenie-oplucnej
SiteDisease
Zapalenie opłucnej
K.Reinhardt@gesinform.de
mlive.marczewska@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl
pl
pl
pl