Kaszel

Informacje ogólne

Definicja

• Kaszel polega na nasilonym wdechu, a następnie wydechu przy krótkotrwałym zamknięciu głośni. Wysokie ciśnienie, które powstaje w klatce piersiowej i płucach, w chwili otwarcia głośni gwałtownie wyrzuca powietrze, wraz z napotkanymi pona swej drodze cząstkami.¹.
• Może być spowodowany zapalnym, chemicznym lub fizycznym podrażnieniem błony śluzowej górnych i dolnych dróg oddechowych, a także zmianami mechanicznymi (niedodma, zmniejszenie podatności płuc).
• Kaszel odgrywa kluczową rolę jako obrona immunologiczna dolnych dróg oddechowych.
• Osoby z osłabionym odruchem kaszlowym (niemowlęta, osoby starsze, alkoholicy, pacjenci po udarze) smają narażone na wyższewiększe ryzyko zachorowania na zapalenie płuc.²
•  Odruch kaszlu oraz oczyszczanie śluzowo-rzęskowe chronią dolne drogi oddechowe przed aspiracją ciałami obcymi i szkodliwymi aspiracjamiobcych oraz pomagają usunąć śluz, który utrudnia przepływ powietrza do oskrzeli.
• Klasyfikacja ze względu na czas trwania:
• ostry kaszel: <2–3 tygodnie
• podostry kaszel: 3–8 tygodni
• przewlekły kaszel: >8 tygodni
• nawracający ostry kaszel: epizody kaszlu występujące kilka razy w roku, każdy trwający do 2 tygodni

Epidemiologia

• Kaszel spowodowany infekcją wirusową górnych i/lub dolnych dróg oddechowych jest najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskich na całym świecie.
• Częstość występowania przewlekłego kaszlu na świecie 9,6%, w Europie 12,7%^3-4
  • na świecie: 9,6%
  • w Europie: 12,7%
• Zwiększone występowanie kaszlu w miesiącach zimowych, różnice związane z wiekiem i płcią, a także masą ciała⁴
  
• większa czułość odruchu kaszlowego u dzieci, kobiet i osób niepalących⁵

Patofizjologia

• Bodziec kaszlowy jest zwykle przekazywany przez włókna czuciowe (aferentne) nerwu błędnego.
• zakoZakończenia nerwowe włókien nerwu błędnego, tzw receptory kaszlu, znajdują się w nabłonku dróg oddechowych (nos, gardło, krtań, tchawica i oskrzela).
• aktywacja przez bodźce mechaniczne i chemiczne oraz uwalniane mediatory stanu zapalnego (bradykinina i prostaglandyny)
• przekazanie bodźca kaszlowego do pnia mózgu, gdzie za pośrednictwem motoneuronów (mięśnie przepony, brzucha, międzyżebrowe i krtani) wywołany zostaje odruch kaszlowy
• Regulacja bodźca kaszlowego poprzez wrażliwe włókna nerwu trójdzielnego w nosie i zatokach przynosowych, które mogą zarówno zwiększać, jak i zmniejszać odpowiedź na bodziec.
• Mentol, eukaliptus i kamfora aplikowane do nosa działają uspokajająco.
• Nadwrażliwość spowodowana „plastycznością odruchu kaszlowego” jest prawdopodobną przyczyną przewlekłego kaszlu psychogennego.
• Zwizwiększona wrażliwość receptorów kaszlowych w obwodowych włóknach czuciowych (aferentnych) w procesach zapalnych i/lub zmienionych centralnych procesach kaszlowych.

Rozważania diagnostyczne

• Priorytetem jest odróżnienie niegroźnego kaszlu od kaszlu jako objawu poważnej i zagrażającej życiu choroby.
• Kaszel jest bardzo częstym objawem wielu różnych chorób i powinien być klasyfikowany według czasu trwania- w diagnostyce różnicowej oraz celem interwencji terapeutycznej.
• Jeśli nie ma alarmujących objawów, wywiad lekarski i badanie przedmiotowe są zwyklezazwyczaj wystarczające do postawienia rozpoznania kaszlu ostrego i podostrego.
• W przypadku alarmujących objawów należy niezwłocznie pogłębić diagnostykę/ wdrożyć adekwatne leczenie.
• W przypadku kaszlu przewlekłego konieczna jest dalsza diagnostyka z wykonaniem przynajmniej badania RTG klatki piersiowej oraz badania czynności płuc.

ICD-10

• R05 Kaszel

Ostry kaszel u dorosłych

Definicja

• Kaszel <3 tygodni

Niebezpieczny przebieg choroby/ Stany zagrożenia życia

• Zatorowość płucna (tachykardia, tachypnoe, duszność, ból w klatce piersiowej)
• Ciężkie zaostrzenie POChP (nasilenie duszności, kaszlu,  zwiększenie objętości plwociny i ilości ropnej plwociny,  ewentualne pogorszenie stanu ogólnego, szybko postępujące objawy, zaburzenia świadomości, nasilenie obrzęków obwodowych, choroby współistniejące w stadium dekompensacji, sinica centralna i niepowodzenie leczenia ambulatoryjnego).
• Ciężkie zapalenie płuc (wysoka gorączka, duszność, tachypnoe, sinica, tachykardia, zaburzenia świadomości)
• Obrzęk płuc (tachypnoe, duszność, zaostrzone szmery oddechowe, rzężenia mokre)
• Stan astmatyczny (stridor wydechowy, rzężenia suche; uwagaUWAGA: „cicha klatka piersiowa”!)
• Odma opłucnowa (kłujący ból w klatce piersiowej, asymetryczna ruchomość klatki piersiowej, jednostronnie ściszony szmer oddechowy, nasilony lub bębenkowy odgłos opukowy)
• Aspiracja ciała obcego (stridor wdechowy)
• W nagłych przypadkach: natychmiastowe działanie z przywróceniem i zabezpieczeniem funkcji życiowych; z reguły konieczna hospitalizacja!

Wywiad lekarski

• Charakterystyka głównego objawu - kaszlu:
• początek objawów
• czas trwania
• czynnik wyzwalający i nasilający
• obecność, wygląd i objętość plwociny
• krwioplucie
• inneInne objawy
• trudności z oddychaniem: np. nawracająca duszność (wysiłkowa?), tachypnoe, sinica, stridor
• bólel: klatka piersiowa, głowa, gardło, kończyny
• objawy zakażenia: gorączka, wydzielina z nosa, złe samopoczucie
• wspWspółistniejące schorzenia
• przewlekłe zapalenie oskrzeli
• POChP
• przewlekły nieżyt nosa/zapalenie zatok, polipy nosa
• alergie
• astma
• choroby serca
• trombofilia
• stan po operacji z intubacjwentylacją mechaniczną (intubacja)
• naraNarażenie na czynniki zewnętrzne
• palenie tytoniu
• zawodowe narażenie na szkodliwe substancje
• leki
• kontakt ze zwierzętami
• historia migracji i podróży
• zakażenia w bezpośrednim otoczeniu
• kontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym i aktywność w zawodach związanych z ochroną zdrowia
• czynnikiCzynniki ryzyka indywidualne dla pacjenta
• wiek
• zespół słabości (frailty)
• czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę
• stan psychiczny: np. strach przed nowotworem (kancerofobia)

Badanie fizykalneprzedmiotowe

• Następujące aspekty badania fizykalnego mogą być istotne w diagnostyce różnicowej; zakres badania zależy od wywiadu lekarskiego / objawów.:
• wygląd skóry, jamy ustnej, gardła, nosa
• badanie palpacyjne węzłów chłonnych
• osłuchiwanie klatki piersiowej i serca
• pomiar ciśnienia tętniczego
• obecność zmian guzkowych, badanie palpacyjne
• określenie stanu ogólnego pacjenta

Najważniejsze rozpoznania różnicowe

Przeziębienie i ostre zapalenie oskrzeli

• Najczęstsza przyczyna ostrego kaszlu, odpowiada za 50% konsultacji w podstawowej opiece zdrowotnej.⁴
• Rozróżnienie między przeziębieniem a ostrym zapaleniem oskrzeli prawie niemożliwe⁶
• Typowy obraz kliniczny
• ogólne osłabienie
• brak lub niewielkaniewielkie gorączkapodwyższenie temperatury
• umiarkowany ból gardła / umiarkowany kaszel
• katar (początkowo wodnisty, po 3–4 dniach może być ropny - nie jest to objaw nadkażenia bakteryjnego!)
• ból głowy i kończyn, bóle mięśniowe / ogólne zmęczenie
• utrudnione oddychanie przez nos, uczucie zatkaniablokady nosa
• zaczerwienione łuki podniebienne gardła
• zazwyczaj badanie osłuchowe klatki piersiowej w normie, czasami niewielkie zmiany osłuchowe w zapaleniu oskrzeli
• Procedura diagnostycznaDiagnostyka
• wywiad lekarski i badanie fizykalne
• potwierdzenie rozpoznania w razie ustąpienia objawów po 27–321 dniach
• Leczenie
• brak wskazań do antybiotykoterapii !!!
• informowanie pacjentów o samoograniczającym się przebiegu choroby
• adekwatne nawodnienie
• lekiLeki przeciwbólowe, jeśli są potrzebne do łagodzenia objawów (np. paracetamol, ibuprofen).
• ew. leki wykrztuśne (sekretolityki, mukolityki)
• dyskusyjne, akceptowalne metodologicznie badania tylko dla ambroksolu
• subiektywnie dobre wyniki, znaczne złagodzenie objawów u >ponad 90% pacjentów w ciągu 60 minut⁷
• środki przeciwkaszlowe tylko w wyjątkowych przypadkach (znacznie zaburzony sen nocny)
• W przypadku uciążliwego ostrego suchego drażniącego kaszlu dekstrometorfan może być przepisywany na okres około 7 dni. Ograniczone korzyści równoważą możliwość nadużycia i wystąpienia szeregu interakcji.
• Opiaty (z wyjątkiem dekstrometorfanu) nie powinny być stosowane w przypadku ostrego kaszlu w przebiegu przeziębienia, ponieważ nie mają przewagi nad placebo.
  • Wyjątek: Jejeśli pacjent wyraźnie tego zażąda, kodeina może być stosowana w nocy przez krótki czas w przypadku nieproduktywnego i męczącego kaszlu drażniącego.
• niektóre fitofarmaceutyki o potwierdzonej skuteczności w zakresie czasu trwania i intensywności ostrego kaszlu w porównaniu z placebo w przypadku infekcji przeziębieniowych
• Epipremnum
• Cineol
• Myrtol
• Pelargonium sidoides
• preparaty łączone Epipremnum i tymianek oraz prymulki i tymianek
• Uwaga na możliwą hepatotoksyczność!
• olejki eteryczne

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

• Typowy obraz kliniczny
• jednostronny ból głowy, twarzy i zębów
• zablokowane oddychanie przez nos
• jednostronny nieżyt nosa
• często brak poprawy po użyciu aerozoli do nosa o działaniu obkurczającym (leki zmniejszające przekrwienie)
• niespecyficzne objawy: gorączka i bolesność opukowa
• Procedura diagnostycznaDiagnostyka
• typowy obraz kliniczny
• ew. widoczna wydzielina na tylnej ścianie gardła
• Leczenie
• Leczenieleczenie objawowe: gorącpłukanie nosa solą parfizjologiczną wodną, roztworem soli fizjologicznej do przemywania nosa, wyciągami z eukaliptusa, kroplami do nosa o działaniu obkurczającym orazpraz analgetykamiprzyjmowanie analgetyków, np. ibuprofenemibuprofenu
• Rozważyć antybiotykoterapię w przypadku stwierdzenia ≥ 3 z poniższych:¹:
• • • szczególnych czynników ryzyka (np. immunosupresja)
    • bardzo silnego bólu (zwłaszcza jednostronnego)
    • ropnej wydzieliny bagdziejbardziej obfitej po jednej stronie
    • wysokich wartości parametrów zapalnychstanu zapalnego
    • gorączki >38°C
    • pogorszenianasilenia po łagodnej5 faziedniach choroby lub utrzymywania się objawów powyżej 10 dni

Zapalenie płuc 

• Typowy obraz kliniczny
  • kaszel, często produktywny z odkrztuszaniem ropnej plwociny
  • gorączka >38,5°C, poty, dreszcze, ból mięśni
  • tachypnoe, tachykardia
  • UwagaUWAGA: pacjenci starsi lub z obniżoną odpornością mogą prezentować niespecyficzne objawy kliniczne i nie gorączkować!

• Procedura diagnostycznaDiagnostyka
• wywiad lekarski i badanie fizykalne
• oznaczenieOznaczenie CRP w celu uniknięcia niepotrzebnej antybiotykoterapii (CRP <20mg/l przemawia przeciwko rozpoznaniu bakteryjnego zapalenia płuc).¹)
• RTG klatki piersiowej, zwłaszcza w diagnostyce różnicowej, w przypadku ciężkiego przebiegu choroby lub chorób współistniejących. U(u każdego chorego hospitalizowanego.)
• ocena utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru
• w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc bez rutynowego posiewu plwociny
• Leczenie
• leczenie objawowe (patrz przeziębienie)
• szybkieSzybkie wzdrowdrożenie  antybiotykoterapii: niezwłocznie jeśli stan chorego jest ciężki, u chorych przyjętych do szpitala - w ciągu 4 godzin.
• wybWybór antybiotyku patrz artykuł Zapalenie płuc- zawiera aktualne wytyczne.
• W celu podjęcia decyzji co do miejsca leczenia chorego (ambulatoryjnie, szpitalnie) wykorzystuje się skalę CRB-65 (kalkulator online) lub skalę CURB-65.

Grypa

• Typowy obraz kliniczny
  • nagły początek z wysoką gorączką
  • znacznie pogorszone samopoczucie
  • bóle mięśni i/lub głowy
  • osłuchowo nad płucami symetryczne trzeszczenia
• Procedura diagnostycznaDiagnostyka: wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • podobnePodobne objawy jak w COVID-19 - stąd rozpoznanie tylko na podstawie objawów klinicznych jest trudne.
  • Dodatni wynik badania wirusologicznego stanowi podstawę rozpoznania (np. test Combo).
  • aktualne dane dotyczące sytuacji epidemiologicznej i zaleceń na stronie rządowej www.gov.pl
• Leczenie
  • leczenie objawowe (patrz przeziębienie)
  • inhibitory neuraminidazy (oseltamiwir p.o. doustnie) najskuteczniejsze do 48 godz.godzin od wystąpienia objawów - nie należy czekać na potwierdzenie zakażenia u chorych w ciężkim stanie lub z grup ryzyka. Większość chorych, prezentujących łagodny przebieg lub ustępujące objawy, nie wymaga takiego leczenia.
  • hospitalizacja pacjentów w podeszłym wieku i obciążonych wielochorobowością
  • U pacjentów z rozpoznaną grypą przy pojawieniu się objawów alarmowych wskazana jest hospitalizacja:
    • objawy podmiotowe, przedmiotowe i laboratoryjne niewydolności krążeniowo-oddechowej – duszność, sinica, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, hipotensja, zmniejszenie wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO₂ <92%)
    • objawy wskazujące na powikłania ze strony OUN – zaburzenia świadomości, utrata przytomności, patologiczna senność, nawracające lub utrzymujące się napady drgawek, znaczne osłabienie, porażenie lub niedowład
    • objawy ciężkiego odwodnienia – zmniejszenie aktywności, zawroty głowy lub omdlenie podczas próby wstania, patologiczna senność lub zmniejszona diureza
    • laboratoryjne lub kliniczne objawy utrzymującego się zakażenia wirusowego lub wtórnego inwazyjnego zakażenia bakteryjnego
    • utrzymywanie się lub nawrót wysokiej gorączki lub innych objawów po upływie 3 dni

COVID-19

• Typowy obraz kliniczny
• Jednoczesne wystąpienie ostrego kaszlu, gorączki, duszności - objawy niecharakterystyczne, konieczna diagnostyka różnicowa. Czasem obecne typowe objawy (nagła utrata węchu i smaku, biegunka).
• Możliwy również przebieg bezobjawowy
• Procedura diagnostycznaDiagnostyka
• UwzglNależy uwzględnić aktualną, regionalną sytuację epidemiologiczną.
• Szybkiszybki test antygenowy i/lub test wymazowy PCR
• Ww przypadku zajęcia płuc, ultrasonografia klatki piersiowej i TK klatki piersiowej
• Przeciwciała ELISA po chorobie, w poszczególnych wypadkach
• Leczenie
• leczenie objawowe
• uU pacjentów dorosłych, którzy nie wymagają tlenoterapii, i u których występuje zwiększone ryzyko progresji do ciężkiej postaci COVID-19, zarejestrowany jest nirmatrelwir + rytonawir.
• w przypadku ciężkiego przebiegu lub rozwoju zapalenia płuc niezwłoczna hospitalizacja

Inne choroby z objawem ostrego kaszlu

• W przypadku znanej atopii, nieżytu nosa, zapalenia spojówek i narażenia na alergeny, rozważyć alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok lub astmę alergiczną .
• Krztusiec: Szczekajszczekający kaszel, szczególnie prawdopodobny przy zachorowaniach występujących w otoczeniu, często nietypowy przebieg u dorosłych
• Zaostrzenie POChP z nasiloną dusznością i kaszlem, zwiększeniem objętości i/lub gęstości plwociny, uciskiem w klatce piersiowej i okresowo z gorączką
• Ostre choroby kardiologiczne (niewydolność lewokomorowa, przełom nadciśnieniowy) z obrzękiem płuc
• Zapalenie opłucnej (pleuritis sicca) z bólem w klatce piersiowej przy oddychaniu, gorączką, suchym kaszlem, tarciem opłucnowym i podwyższonymi parametrami stanu zapalnego

Zalecenia ogólne

• Poniższe punkty mogą być pomocne podczas konsultacji z pacjentem z ostrym kaszlem. Zalecenia te mogą pomóc w przeciwdziałaniu istniejącym błędnym przekonaniom na temat przyczyn, czasu trwania i leczenia infekcji układu oddechowego oraz poprawić efektywność ich leczenia.
• Pytanie o oczekiwania dotyczące terapii:
  •  Jeśli konieczne jest przepisanie leków, poinformowanie chorego na temat skuteczności i skutków ubocznych środków przeciwkaszlowych i antybiotyków.
• Przebieg naturalny
  • Kaszel poinfekcyjny jako nieszkodliwym, samoustępującym objawem, niewymagającym dodatkowych leków.
• Zalecenia ogólne
  
  • wskazane zaprzestanie palenia
  • leki dostępne bez recepty: informacja o skuteczności, kosztach, działaniach niepożądanych (antybiotyki, NLPZ), interakcjach z innymi lekami
  • konieczne przyjmowanie wystarczającej ilości płynów:, zwłaszcza w przypadku gorączki
  • w razie pogorszenia stanu ogólnego, pilne zgłoszenie się do lekarza.
  • niezdolność do pracy w zależności od objawów (np. gorączka) i wykonywaniawykonywanego zawodu (np. ciężka praca fizyczna, praca w terenie)
  • omówić ryzyko zakażenia np. wirusem, przede wszystkim COVID-19 i grypą.
• W przypadku palaczy
• dłuższy przebieg choroby i częstsze infekcje
• możliwy lęk przed rozpoznaniem nowotworu
• Ponowna wizyta
• Zalecana, jeśli kaszel utrzymuje się dłużej niż przewidywany naturalny przebieg lub pojawiają się kolejne objawy (objawy alarmowe).

Dalsze postępowanie

• W przypadku ostrego kaszlu konieczna kontrola 4 tygodnie po ostatniej wizycie lekarskiej, celem oceny, czyjeśli kaszel nie ustąpił.

Zapobieganie ostrym chorobom układu oddechowego

• Działania profilaktyczne:
• regularne mycie rąk
• zaprzestanie palenia
• dystans społeczny (social distancing)
• maseczki
• szczepienia (grypa, COVID19, pneumokoki, krztusiec, RSV)

Podostry kaszel u dorosłych

• Przyczyny podostrego kaszlu to m.in. powoli ustępujące wirusowe i powirusowe zapalenie zatok, zakażenia wywołane przez Bordetella pertussis lub Mycoplasma pneumoniae, czy też przejściowa poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli.
• Jeśli nie występują objawy alarmowe, dopuszczalna jest postawa wyczekująca do 8 tygodni bez dalszej diagnostyki.
• W przypadku podostrego kaszlu wywołanego przez Bordetella pertussis, antybiotyki są skuteczne tylko w pierwszych 10 dniach zakażenia.
• Terapia wziewnym GKS (glikokortykosteroidamiglikokortykosteroidem) jest skuteczna tylko w przypadku występowania nadreaktywności oskrzeli związanej z infekcją – zwykle z podwyższonym stężenieeniem tlenku azotu w wydychanym powietrzu (Fractionfraction of Exhaledexhaled Nitricnitric Oxideoxide – FeNO).
  • Stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu jest biomarkerem aktywności zapalnej w drogach oddechowych.⁸

• Podostry kaszel poinfekcyjny spowodowany przejściową nadreaktywnością oskrzeli powinien być leczony wziewnymi glikokortykosteroidami lub wziewnymi beta2-adrenolitykami przez około 2 tygodnie.
• Fitoterapeutyki, dekstrometorfan i ambroksol – , które wykazały korzystne działanie w przypadku ostrego kaszlu w randomizowanych badaniach kontrolowanych –, mogą być również przepisywane na kaszel podostry kaszel; jednak tutaj nie ma dowodu na ich skuteczność.
• W przypadku kaszlu podostrego konieczna kontrola 4-8 tygodni po ostatniej wizycie lekarskiej, celem oceny, czyjeżeli kaszel nie ustąpił.

Definicja

• Kaszel 2/3–8 tygodni
• Jeśli nie występują alarmujące objawy, dopuszczalna jest postawa wyczekująca do 8 tygodni bez dalszej diagnostyki.
• Najczęściej przebyte zakażenie wirusowe
  o Przed
  • przedłużające się zakażenie wywołane głównie przez adenowirusy, RSV, Bordetella pertussis i wirus grypy⁹

Niebezpieczny przebieg choroby/ Stany zagrożenia życia

• Zob. także sekcja Ostry kaszel.

Wywiad lekarski

• Zob. Ostry kaszel.

Badanie fizykalneprzedmiotowe

• Zob. Ostry kaszel.

Najważniejsze rozpoznania różnicowe

Krztusiec

• Typowy obraz kliniczny
  • charakterystyczne napady duszącego kaszlu, zakończone głębokim wdechem przypominającym pianie (głównie dzieci). Pod koniec napadu chory odkrztusza ropną plwocinę.¹⁰ 
  • Uu dorosłych pacjentów zwykle przewlekły niecharakterystyczny kaszel i brak gorączki
• Procedura diagnostyczna
  • pytanie o kontakt z dziećmi oraz o szczepienie ochronne
    • UwagaUWAGA: Ochronneochronne działanie szczepień może być z czasem utracone! - należy je powtarzać co 10 lat.¹¹
  • wykrywanie Bordetella pertussis w wymazie z gardła lub nosa (niedostępne w POZ)
  • badania serologiczne IgG (wzrost o 100% lub spadek o 50% stężenia przeciwciał po 2-4 tygodniach od pierwszego pobrania). Zwykle wartość 100–125 IU/ml świadczy o zakażeniu w ciągu ostatniego roku, a od 50 do <100 IU/ml – o zakażeniu w ciągu ostatnich kilku lat; nie należy wykonywać badania osobom zaszczepionym p/krztuścowi w ostatnim roku (badanie niedostępne w POZ).
• Leczenie
  
  • antybiotykoterapiaAntybiotykoterapia: makrolidy - należy wdrożycyć do 3 tygodni od początku objawów, .
    • łagodzi objawy ( w początkowym okresie),
    • skraca czas zakaźności (jeśli włączoneczona później)
  • chemioprofilaktyka poekspozycyjna: wskazanamakrolidy
    • zalecana u wszystkich osób z bliskiego kontaktu domowego z chorym oraz innych bliskich kontaktów (makrolidyspotkanie twarzą w twarz w odległości <1 m, bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub śliną, przebywanie w bezpośredniej bliskości osoby zakażonej przez ≥1 h).
  • obowiązek zgłoszenia do Powiatowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej

Wirusowe zapalenie zatok (rhinosinusitis)

• Typowy obraz kliniczny
• ból lub rozpieranie twarzy, wrażliwość na uciskdotyk, gęsta wydzielina z nosa
• możliwy przebieg dwufazowy w okresie do 12 tygodni
• Procedura diagnostyczna
• rozpoznanie zwykle możliwe na podstawie wywiadu lekarskiego i wynikobjawów badania fizykalnegoklinicznych
• nieNie należy rutynowo zlecać badań obrazowych.
• Leczenie
  
  • leczenie objawowe z zastosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), irygacji solą fizjologiczną, ciepłych okładleków iobkurczających inhalacjinaczynia błony śluzowej nosa

Kaszel poinfekcyjny

• Typowy obraz kliniczny
• Utrzymywanieutrzymywanie się kaszlu po ostrym zakażeniu górnych/dolnych dróg oddechowych
• Rróżne hipotezy dotyczące patomechanizmu
• Uszkodzenieuszkodzenie nabłonka z odsłonięciem receptorów „drażniących” błony śluzowej oskrzeli
• Przetrwaprzetrwały stan zapalny
• Zwizwiększenie reaktywności oskrzeli z wyzwoleniem odruchu kaszlowego
• Procedura diagnostyczna
• Rozpoznanierozpoznanie z wykluczenia
• Leczenie
• Ww przypadku utrzymującego się zapalenia i (lub) nadreaktywności oskrzeli stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS)

Przewlekły kaszel u dorosłych

• Najczęstsze jednostki chorobowe, których głównym objawem jest kaszel przewlekły, można rozpoznać wykonując badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badania czynnościciowe płuc. NależąNajczęstsze dojednostki nichchorobowe to: POChP, astma, nowotwory płuc, gruźlica, aspiracja ciała obcego, choroby miąższu płuc i inne.
• Przed dalszą diagnostyką należy odstawić leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting-enzyme inhibitors – ACEIACE-I). Z wyjątkiem tychpacjentów pacjentowz kaszlem wywołanym ACE-I, u wszystkich prezentujących przewlekły kaszel, konieczne jest poszerzenie diagnostyki o
  • RtgRTG klatki piersiowej i
  • badanie czynnościciowe płuc
• Jeśli RTG i badania czynnościowe płuc nie dają jednoznacznych wyników, należy rozważyć rozpoznanie przewlekłego kaszlu wywołanego chorobą górnych dróg oddechowych, refluksem żołądkowo-przełykowym lub wariant kaszlowy astmy.
• W dalszej diagnostyce należy uwzględnić rzadkierzadsze chorobyprzyczyny układu oddechowego (w tym kaszlu: rozstrzenie oskrzeli), kaszel polekowy, choroby serca z zastojem w krążeniu płucnym, krztusiec, gruźlicę oraz wczesne stadia choroby śródmiąższowej płuc.
• Dalsza diagnostyka obejmuje zwykle wielorzędową tomografię komputerową klatki piersiowej z uwzględnieniem rekonstrukcji 1 mm orazi w razie potrzeby bronchoskopię.
• uU każdej osoby z niewyjaśnionym kaszlem przewlekłym, powinno się wykonać bronchoskopię.
• Jeśli przewlekły kaszel u pacjentów z refluksem, astmą lub zapaleniem zatok nie ustępuje mimo prawidłowego leczenia, należy rozpoznać kaszel przewlekły oporny na leczenie (Refractoryrefractory Chronicchronic Coughcough – RCC).
  • Najczęściej chorują kobiety w średnim wieku.
  • Przyczyną jest zwiększenie wrażliwości odruchu kaszlowego, co prowadzi do kaszlu.
• U niektórych pacjentów z przewlekłym kaszlem nie można znaleźustalić żadnej przyczyny ani czynnika wyzwalającego. Osoby te cierpią na przewlekły kaszel idiopatyczny (chronic idiopathic cough – CIC).
• Środki przeciwkaszlowe powinny być stosowane tylko doraźnie w przypadku przewlekłego kaszlu w krztuścu lub dobrze kontrolowanej astmie z uporczywym kaszlem.
• Glikokortykosteroidy wziewne lub donosowe powinny być przepisywane wyłącznie we wskazaniach do leczenia wariantu kaszlowego astmy, eozynofilowego zapalenia oskrzeli lub zapalenia błony śluzowej nosa i zatok (Upperupper Airwayairway Coughcough Syndromesyndrome - zespół kaszlu górnych dróg oddechowych).
• W przypadku przewlekłego kaszlu, skuteczność terapii należy zweryfikować po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Definicja

• Kaszel >8 tygodni

Niebezpieczny przebieg choroby/ Stany zagrożenia życia

• Zob. Objawy alarmowe.
  • Nowotwory: Szczegszczególnie u palaczy (uwagaUWAGA: Zmiana charakteru kaszlu lub narażenie zawodowe na czynniki rakotwórcze, np. azbest); utrata masy ciała, nocne poty, stany podgorączkowe, pogorszenie sprawnośćci, dysfagia, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, chrypka
  • zatorowoZatorowość płucna: Mamałe nawracające zatory płucne, czasem trudne do rozpoznania, częściej u pacjentów z chorobami układu krzepnięcia i chorobami nowotworowymi, objawy dominujące: duszność wysiłkowa, szybka męczliwość
  • Aspiracja ciała obcego: Momożliwa przyczyna przedłużającego się kaszlu, zwłaszcza u dzieci i osób starszych
  • Zakażenia dolnych dróg oddechowych z powodu przewlekłej aspiracji: szczególnie u pacjentów po udarze lub z przewlekłymi chorobami neurologicznymi
  • Przewlekła niewydolność lewokomorowa z zastojem w krążeniu płucnym: duszność wysiłkowa, obrzęki nógpodudzi

  Wywiad lekarski

  • W przypadku przewlekłego kaszlu należy koniecznie dopytać o palenie tytoniu.
  • Zgodnie z amerykańskimi wytycznymi następujące sytuacje wymagają wyjaśnienia:¹²:
  • pacjenci palący >45 lat z kaszlem de novo lub zmianą charakteru kaszlu lub z towarzyszącą chrypką
  • Pacjenci w wieku >55 lat (aktywni palacze lub osoby, które rzuciły palenie w ciągu ostatnich 15 lat) z konsumpcją tytoniu równą 30 paczkolat.
  • Uzupełnienie wywiadu o pytania dotyczące stosowania marihuany
  • Palacze marihuany częściej kaszlą i skarżą się na duszności, świsty (wheezing) i ból w klatce piersiowej.
  • Dalsze pytania
  • dotyczące kaszlu
  • początek
  • czas trwania
  • czynnik wyzwalający
  • plwocina
  • krwioplucie
  • dotyczące innych objawów
  • trudności z oddychaniem: np. duszność (wysiłkowa?), stridor  
  • bóle: klatka piersiowa, głowa, gardło
  • gorączka
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • objawy refluksu: zgaga, odbijanie, ból w nadbrzuszu  
  • nadwrażliwość na substancje zapachowe, zimno, itp.
  • zmiana głosu (chrypka) i zmiana mowy
  • kaszel związany z jedzeniem, piciem i leżeniem
  • Wczewcześniejsze choroby
  • wcześniejsze infekcje
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli/POChP
  • przewlekły nieżyt nosa/zapalenie zatok
  • alergie
  • astma oskrzelowa
  • choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa
  • choroby serca
  • wcześniejszy zabieg operacyjny z intubacją
  • wcześniejsze choroby neurologiczne np. udar (również dawno temu), stwardnienie zanikowe boczne (sclerosis lateralis amyothropica – SLA), choroba Parkinsona
  • narażenie (oprócz palenia, patrz wyżej)
  • zawodowe narażenie na substancje szkodliwe
  • kontakt ze zwierzętami
  • zakażenia w bezpośrednim otoczeniu / kontaktukontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym
  • historia migracji i podróży
  • leki
  • leki wywołujące kaszel (np. inhibitory ACE)
  • leki obkurczające oskrzela (np. beta-blokery)  
  • leki o działaniu prozakrzepowym (np. środki antykoncepcyjne)  
  • leki oddziałujące toksycznie na płuca (np. cytostatyki, amiodaron)
  • czynniki specyficzne dla pacjenta
  • grupaGrupa ryzyka zachorowania na gruźlicę?
  • stan psychiczny: np. strachlęk przed nowotworem
  • zawód obciążający aparat mowy
  • uwzględnienie wieku i osryzyka wystąpienia zespołabieniau kruchości (frailty)
  • zalecenia, m.in.:
  • poważne potraktowanie problemu
  • przedstawienie algorytmu rozpoznania problemudiagnostyki

  Najważniejsze rozpoznianiarozpoznania różnicowe

  Zespół kaszlowykaszlu związany z górnychrnymi drógdrogami oddechowychoddechowymi (Upperupper Airwayairway Coughcough Syndromesyndrome)

  • wczeWcześniej znany jako "„Zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła” "(ang. postnasal drip syndrome)
  • Obejmuje uporczywy alergiczny nieżyt nosa i niealergiczny przewlekły nieżyt nosa/zatok z polipami nosa lub bez ich wystąpienia.
  • Typowy obraz kliniczny
  • wyciek z nosa
  • częste odchrząkiwanie (kaszel przed mówieniem)
  • przewlekle lub napadowe utrudnione oddychanie przez nos
  • w badaniu jamy ustnej
  • błona śluzowa z wypustkami (podśluzówkowe małe węzły chłonne tylnej ściany gardła, zwane również „ziarenkami”)
  • śluzowo-ropna wydzielina na tylnej ścianie gardła
  • uczucie przeszkody ("„guli"”) w gardle, globus pharyngeus
  • ból głowy/twarzy
  • utrata węchu i smaku
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • W większości przypadków pacjenci muszą być kierowani do gabinetu laryngologicznego, ponieważ odpowiednie techniki badania nie są dostępne w gabinecie lekarza rodzinnego.
  • Endoskopiaendoskopia nosa, w pojedynczych przypadkach uzupełniona o tomografię komputerową lub cyfrową tomografię objętościową
  • Leczenie
  • Ww przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok leczenie miejscowe glikokortykosteroidami donosowymi przez co najmniej 6 tygodni
  • ew. interwencja chirurgiczna

  Przewlekłe choroby gardła i krtani

  • Obejmuje zapalenie gardła, nowotwory złośliwe, wady pooperacyjne i rzadziej przetoki przełykowo-tchawicze.
  • Typowy obraz kliniczny
  • przewlekły kaszel ze zmianą tonu głosu (chrypka, czasami afonia)
  • Procedura diagnostyczna
  • skierowanie do specjalisty laryngologa w celu wykonania endoskopii krtani (laryngoskopia)
  • Leczenie
  • w zależności od wyników badań stosuje się miejscowe glikokortykosteroidy, inhalacje, interwencje mikrochirurgiczne i laserowe i/lub terapię logopedyczną

  Przewlekłe zapalenie ucha

  • Typowy obraz kliniczny
  • podraPodrażnienie nerwu usznego może wywołać kaszel¹³, np. w następujących przypadkach:
  • zablokowany przewód słuchowy przez czop woskowiny
  • ciało obce
  • manipulowanie np. przy badaniu przewodu słuchowego
  • guzy
  • Procedura diagnostyczna
  • otoskopia
  • Leczenie
  • usunięcie przyczyny podrażnienia nerwu usznego

  Dysfunkcja strun głosowych (ang.vocal Vocalcord Cord Dysfunctiondysfunction)

  • synonimySynonimy: dyskineza krtani, sztuczna astma (pseudoastma)
  • Typowy obraz kliniczny
  • napadowe wdechowe oraz ew. wydechowe niewystarczające odwiedzenie fałdów głosowych
  • kompulsywne chrząkanie, kaszel i suchy kaszel
  • wywołane stresem, niepokojem, refluksem żołądkowo-przełykowym, zapaleniem gardła i zapaleniem krtani
  • Procedura diagnostyczna
  • typowy wywiad lekarski
  • laryngoskopia podczas napadu, jeśli to możliwe
  • Leczenie
  • interwencja edukacyjna, logopedyczna, fizjoterapia oddechowa i terapia behawioralna

  Przewlekłe zapalenie oskrzeli/POChP

  • Typowy obraz kliniczny
  • historia palenia tytoniu, jak również narażenie na bierne palenie lub (zawodowe) narażenie na szkodliwe substancje chemiczne oraz pyły organiczne i nieorganiczne
  • kaszel z plwociną ("„mokry kaszel"”) przez większość dni w roku, ale przez co najmniej 3 miesiące w 2 kolejnych latach
  • dodatkowo w przypadku POChP: duszność, osłuchowo świsty, wydłużony wydech.; Rozpoznanierozpoznanie na podstawie spirometrii.
  • Procedura diagnostyczna
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • badanie czynności płuc (spirometria)
  • obturacja oskrzeli konieczna do rozpoznania POChP (spirometria z próbą rozkurczową)
  • RTG klatki piersiowej: PA + bok (koniecznie u palaczy!)
  • Rozpoznanie
  • zapalenie oskrzeli bez obturacji: brak obturacji, RTG klatki piersiowej bez zmian
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli: można rozpoznać tylko w razie ekspozycji inhalacyjnej (palenie, ekspozycja na zanieczyszczenia w miejscu pracy).
  • Leczenie
  • zaprzestanie palenia papierosów
  • wW przewlekłym, nieobturacyjnym zapaleniu oskrzeli, kaszel często początkowo nasila się, ale po 4–8 tygodniach następuje poprawa.
  • zobZob. Artykuartykuł POChP.

  Astma

  • Typowy obraz kliniczny
  • zmienna, napadowa duszność i suchy kaszel, zwłaszcza w nocy i wczesnym rankiem
  • często związanezany z czynnikami wyzwalającymi (np. alergeny, infekcje dróg oddechowych, stres fizyczny)
  • u części chorych gęsta plwocina
  • podczas ataku, osłuchowo świsty, wydłużony wydech
  • Procedura diagnostyczna
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • spirometria
    • wynikWynik spirometrii podstawowej u większości chorych jest prawidłowy. Należy wykonać spirometrię z próba rozkurczową.
    • odwracalna obturacja o zmiennym nasileniu (przyrost FEV1FEV₁ >12% i 200ml, średnia dobowa zmienność PEF >10%)
  • Leczenie
  • zobZob. zagadnienie Terapia Krok po Kroku w sekcji Astma.

  Wariant kaszlowy astmy 

  • Synonimy: Kaszelkaszel spowodowany nadreaktywnością oskrzeli, astma kaszlowa, kaszel astmatyczny, astma wariantowa, zespół Corrao, ang. "„cough-variant asthma"„
  • Badania obrazowe i badania czynnościowe płuc bez odchyleń
  • Typowy obraz kliniczny
  • suchy kaszel z nadreaktywnością oskrzeli, często również w nocy
  • często dodatni wywiad w kierunku infekcji i/lub alergii
  • możliwe czynniki wyzwalające: zmiana temperatury, bodźce wziewne, napady śmiechu i wysiłek fizyczny
  • Znamienne objawy astmy (duszność oraz świsty i furczenia) są nieobecne.
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • nadreaktywność oskrzeli w niespecyficznej próbie prowokacji wziewnej (metacholina)
  • odpowiedź na leczenie przeciwastmatyczne
  • Leczenie
  • uU dorosłych pacjentów z kaszlem i podejrzeniem nadreaktywności oskrzeli należy podjąć próbę leczenia wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS) przez 4 tygodnie.

  Eozynofilowe zapalenie oskrzeli

  • Przyczyna przewlekłego kaszlu nawet w 13% przypadków.
  • U 1/3 pacjentów współwystępuje astma.
  • Typowy obraz kliniczny
    • najbardziej charakterystyczny suchy kaszel
    • wzrost temperatury ciała, nocne poty, utrata masy ciała¹
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • wykrywanie eozynofilii (>3%) w plwocinie spontanicznej lub indukowanej
  • badanie tylko w doświadczonych ośrodkach specjalistycznych
  • Leczenie
    • glikkortykosteroidywziewne doustne (prednizon) przez 6 miesięcy
    • próba leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami glikokortykosteroidy (wGKS) w przypadku wątpliwości diagnostycznych  

  Rozstrzenie oskrzeli

  • nieodwracalneNieodwracalne poszerzenie ściany oskrzeli z zapalnym pogrubieniem ich ścian
  • Typowy obraz kliniczny
  • kaszel z odkrztuszaniem dużej objętości ropnej plwociny (co najmniej >30 ml = 2 pełne łyżki stołowe w ciągu 24 godzin) - głównie rano ¹²
    
  • możliwe krwioplucie
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • TK klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości (HRCT)
  • badanie bakteriologiczne i mykologiczne plwociny: podczas zaostrzeń oraz 1x/1 raz na rok
  • bronchoskopia: jeśli krwioplucie, rozstrzenie jednostronne, krótki okres trwania objawów¹²
  • Leczenie
  • rehabilitacja oddechowa
  • mukolityki
  • wW pojedynczych przypadkach resekcja chirurgiczna (lobektomia), jeśli rozstrzenie oskrzeli jest ograniczone.
  • antybiotyki w przypadku zaostrzeń przez co najmniej 14 dni (np. cyprofloksacynaciprofloksacyna)
  • Jeśli ≥3 zaostrzenia w ciągu roku, należy rozważyć przewlekłą antybiotykoterapię (p.o.doustnie lub wziewnie)
  • szczepienia ochronne: p/grypie i p/pneumokokom

  Kaszel polekowy

  • Typowy obraz kliniczny
  • przyjmowaniePrzyjmowanie leków, które mają działanie niepożądane w postaci kaszlu (dokładne informacje na stronie www.pneumotox.com), w tym:
  • ACE inhibitory: 15% stosujacychstosujących, nieproduktywny kaszel z podrażnieniem, łaskotaniem lub drapaniem w gardle, często w pierwszym tygodniu stosowania
  • amiodaron: zapalenie oskrzelików i śródmiąższowa choroba płuc
  • beta-blokery: skurcz oskrzeli
  • leki wziewne (glikokortykosteroidglikokortykosteroidy, beta-2-adrenolityki, ipratropium): działanie protekcyjne
  • metotreksat, bleomycyna, mitomycyna C, busulfan, inhibitory punktów kontrolnych (chemio-/immunoterapie toksyczne dla płuc)
  • gliptynagliptyny
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • próba odstawienia leku
  • Leczenie
  • modyfikacja leczenia
  • po odstawieniu inhibitora ACE kaszel zwykle ustępuje w ciągu 1–4 tygodni

  Idiopatyczne włóknienie płuc

  • Typowy obraz kliniczny
  • postępująca duszność wysiłkowa
  • słyszalne obustronne trzeszczenia u podstawy płuc
  • palce pałeczkowate
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • TK klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości (HRCT)
  • wykluczenie innych przyczyn śródmiąższowej choroby płuc
  • Leczenie
  • zalecenia niefarmakologiczne: zaprzestanie palenia, aktywność fizyczna i kontrola wagi.masy ciała
  • leki antyfibrotyczne (pirfenidon, nintedanib) w ramach programów lekowych
  • szczepienia ochronne
  • przeszczep płuca

  Sarkoidoza

  • Typowy obraz kliniczny
  • trudnoduszności w oddychaniuć, ból w klatce piersiowej, ogólne poczucie choroby
  • objawy poza układem oddechowym, np. rumień guzowaty (erythema nodosum), ziarniniaki, limfadenopatia lub zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • RTG klatki piersiowej (limfadenopatia wnękowa)
  • potwierdzenia obecności ziarniniaków sarkoidalnych w biopsjiwycinkach błony śluzowej oskrzela, płuca lub węzła chłonnego
  • morfologia, CRP, wapń, zwiększona aktywność ACE (ang.angiotensin Angiotensinconverting Converting Enzymeenzyme, konwertaza angiotensyny), hipergammaglobulinemia
  • Leczenie
  • duży odsetek samoistnych wyleczeń
  • w przypadku powikłań (hiperkalcemia), zajęcia kluczowych narządów (serce, OUN, oczy) lub progresji: glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne

  Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD)

  • Typowy obraz kliniczny
  • objawy refluksu: zgaga, regurgitacje, odbijanie, objawy dyspeptyczne
  • suchy, nieproduktywny kaszel, często w nocy lub po posiłku
  • możliwa chrypka, dysfonia
  • ProceduraDiagnostyka diagnostycznai rozpoznanie
  • przede wszystkim na podstawie typowego badania klinicznego lub kwestionariusza nadwrażliwości dróg oddechowych (Hull Airway Reflux Questionnaire – HARQ) (wartość ≥24)
  • Ww przypadku niejasnego wywiadu lekarskiego: badanie laryngoskopowe z zaczerwienioną błoną śluzową w tylnej części krtani
  • Ww przypadku wystąpienia objawów kaszlu >3 miesięcy pomimo leczenia GERD, szczegółowa diagnostyka gastroenterologiczna (endoskopia, manometria przełyku i 24-godzinna pH-metria impedancyjna z kojarzeniem objawów refluks-kaszel).
  • Leczenie
  • zalecenia dietetyczne i behawioralne
  • elewacja nagłówka łóżka
  • redukcja masy ciała w przypadku nadwagi/otyłości
  • umiarkowana aktywność fizyczna
  • wstrzymanie się od jedzenia do 4 godzin przed snem
  • zmiana diety: dieta niskotłuszczowa, unikanie kawy, czekolady, alkoholu, cytrusów, ostrych przypraw
  • zaprzestanie stosowania nikotyny
  • spokojne spożywanie posiłków o mniejszej objętości
  • unikanie ciasnych ubrań
  • unikanie pozycji z opuszczoną głową, postawy pochylonej
  • inhibitory pompy protonowej (IPP) tylko w przypadku objawów refluksu
  • jeJeśli wyniki diagnostyki GERD są pozytywne, należy zastosować wysokodawkową terapię IPP w dawkach 2 xrazy dziennie przez 60–90 dni.
  • zmniejszenie objawów kaszlu często dopiero po 3 miesiącach
  • próba odstawienia leku zalecana po 1 roku
  • Jeśli terapia IPP w przypadku kaszlu związanego z refluksem jest skuteczna, należy rozważyć wskazanie do leczenia chirurgicznego.
  • UwagaUWAGA: Wskazanie tylko przy potwierdzeniu patologicznego refluksu, dodatniej pH-metrii i udowodnionej korelacji między epizodami refluksu a epizodami objawowymi!
  • terapia z wyboru: laparoskopowazabieg laparoskopowy

  Gruźlica

  • Typowy obraz kliniczny
  • utrata masy ciała, gorączka, nocne poty (objawy alarmowe!)
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • RTG klatki piersiowej, TK kl.klatki piersiowej
  • badanie plwociny na obecność prątków: ≥ 3 krotne pobranie plwociny (metoda rozmazu i hodowli)
  • posiew na pożywkach płynnych (podstawowe badanie, czas oczekiwania na wynik od 5 dni do <6 tygodni)
  • wykluczenie koinfekcji HIV
  • Leczenie
  • leki przeciwprątkowe: faza intensywna ≥3 leki (2 miesiące), faza kontynuacjakontynuacji ≥2 leki (4 miesiące)
  • Obowiobowiązek zgłoszenia do Powiatowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej

  Zespół kaszlu somatycznego i tiki kaszlowe

  • dawniejDawniej kaszel psychogenny lub nawykowy
  • Typowy obraz kliniczny
  • Somatyzacjasomatyzacja stresu psychogennego z kaszlem
  • pacjentPacjent jest zaniepokojony kaszlem, przywiązuje do niego nieproporcjonalnie dużą wagę.
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • Rozpoznanierozpoznanie z wykluczenia
  • Leczenie
  • interwencja psychiatryczna

  Rak płuca

  • Typowy obraz kliniczny
  • kaszel, także z plwociną i krwiopluciem
  • ból w klatce piersiowej
  • duszność
  • nawracające lub oporne na leczenie zapalenia płuc
  • uczucie zmęczenia
  • chrypka
  • Powipowiększenie węzłów chłonnych (wnęki płucnej i śródpiersia)
  • osłabienie
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • nocne poty
  • Procedura diagnostycznaDiagnostyka
  • RTG klatki piersiowej (PA + boczne!)
  • TK klatki piersiowej
  • bronchoskopia w celu pobrania materiału na badanie histopatologiczne
  • Leczenie
  • zależne od stopnia zaawansowania (leczenie onkologiczne lub paliatywne)

  Przewlekły idiopatyczny kaszel lub kaszel oporny na leczenie

  • U nawet 46% pacjentów przyczyna kaszlu pozostaje niejasna lub leczenie podejrzanej przyczyny nie przynosi poprawy.
  • stosunek kobiet do mężczyzn = 2:1
  • Rozpoznanie należy postawić dopiero wtedy, gdy we współpracy z pulmonologiem i laryngologiem nie uda się znaleźć żadnej uleczalnej przyczyny.
  • Prawdopodobnie spowodowany jest wzrostem wrażliwości odruchu kaszlowego, co prowadzi do kaszlu w odpowiedzi na bodźce podprogowe.
  • Możliwe jest tylko leczenie objawowe, np. wziewne podawanie środków miejscowo znieczulających 
  • Obiecujące wyniki badań klinicznych z nowym lekiem o nazwie gefapiksant - doustnym antagonistą receptorów purynowych, który blokuje receptor P2X3.¹⁴
    
  • Na życzenie pacjenta, przy dużym natężeniu dolegliwości i przy pełnej informacji o możliwych działaniach niepożądanych można zaproponować terapię gabapentyną lub małą dawką morfiny.
  • Gabapentyna ma korzystniejszy profil działań niepożądanych pod względem rozwoju tolerancji i potencjału uzależnienia i była szerzej badana w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa niż morfina.
  • zalecane dawki
  • morfina, preparat o przedłużonym uwalnianiu: 10 mg 1 x/draz na dobę
  • gabapentyna: ostrożne zwiększanie dawki (początek: np. 1 x 300 mg 1 raz na dobę), dostosowanie do indywidualnej tolerancji i ew. działań niepożądanych (zaburzenia widzenia, zawroty głowy, dezorientacja i suchość w jamie ustnej).
  • pregabalina (do 150 mg 2 ×razy dz.dziennie): liniowy profil farmakokinetyczny, ale uwaga: potencjał uzależniający!
  • amitryptylina (10 mg wieczorem): unikanie u starszych pacjentów

  Środki i zaleceniaZalecenia

  • Regularne pytanie o palenie papierosów
  • Techniki rozmowy motywacyjnej pomocne w doprowadzeniu do zaprzestania palenia .

  Informacje dla pacjentów

  Informacje dla pacjentów w Deximed

  • Kaszel
  • Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

  Ilustracje

  

  Różne choroby płuc

  Źródła

  Wytyczne

  • CHEST Expert Cough Panel (USA). Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Stand 2018. www.pubmed.gov

  Piśmiennictwo

  1. Szczeklik A, Gajewski P. Interna Szczeklika 2022. : Medycyna Praktyczna, 2022. www.mp.pl
  2. Benich JJ, Carek PJ. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician 2011; 84: 887-92. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Song WJ, Chang YS, Faruqi S et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015; 45: 1479-1481. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Palange P, Rohde G. Respiratory Medicine 3rd Edition, ERS Handbook. Sheffield: European Respiratory Society, 2019.
  5. Kanezaki M, Ebihara S, Nikkuni E et al. Perception of urge-to-cough and dyspnea in healthy smokers with decreased cough reflex sensitivity. Cough 2010; 6: 1 . www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Kardos P, Malek FA. Common Cold - an Umbrella Term for Acute Infections of Nose, Throat, Larynx and Bronchi. Pneumologie 2017; 71: 221-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Kardos P, Beeh KM, Sent U et al. Characterization of differential patient profiles and therapeutic responses of pharmacy customers for four ambroxol formulations. BMC Pharmacol Toxicol 2018; 19: 40-49. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Miskoff JA, Dewan A, Chaudhri M. Fractional Exhaled Nitric Oxide Testing: Diagnostic Utility in Asthma, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, or Asthma-chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome. Cureus 2019; 11(6): e4864. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Weinberger R, Riffelmann M, Kennerknecht N et al. Long-lasting cough in an adult German population: incidence, symptoms, and related pathogens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018; 37: 665-672. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Moore A, Ashdown HF, Shinkins B et al. Clinical Characteristics of Pertussis-Associated Cough in Adults and Children: A Diagnostic Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2017; 152: 353-67. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Roger B, Joan B, Ali R et al. Effectiveness of pertussis vaccines for adolescents and adults: case-control study. BMJ 2013; 347: 4249. www.bmj.com
  12. Irwin RS, French CL, Chang AB, et al. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018; 153(1): 196-209. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Dicpinigaitis PV, Kantar A, Enilari O et al. Prevalence of Arnold Nerve Reflex in Adults and Children With Chronic Cough. Chest 2018; 153: 675-679. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Farooqi M, Cheng V, Wahab M,. Shahidet I,O’Byrne P.M, Satia I al. Investigations and management of chronic cough: a 2020 update from the European Respiratory So-cietySociety Chronic Cough Task Force. PolishPol ArchivesArch ofIntern Internal MedicineMed 2020; 130: 789–795. www.mp.pl

  Autorzy

  • AleksandraKarolina Bełz-CiszewskaPogorzelska, lekarz, specjalista chorób wewnętrznych, w trakcie specjalizacji z choróbmedycyny prodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białucymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Lino Witte, lek. med.lekarz, lekarz rezydent w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych, Frankfurt

R05

kaszel; suchy kaszel; przewlekły kaszel; poranny kaszel; plwocina; przeziębienie; zapalenie oskrzeli; POChP; przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP); chronic obstructive pulmonary disease; astma; zapalenie płuc; influenza; grypa; pertussis; krztusiec; zapalenie zatok; podostry kaszel; DSG; dysfunkcja strun głosowych; wariant kaszlowy astmy; cough typevariant asthma; eozynofilowe zapalenie oskrzeli; rozstrzenie oskrzeli; idiopatyczny przewlekły kaszel; kaszel psychogenny; tik kaszlowy

Kaszel

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Kaszel polega na nasilonym wdechu, a następnie wydechu przy krótkotrwałym zamknięciu głośni. Wysokie ciśnienie, które powstaje w klatce piersiowej i płucach, w chwili otwarcia głośni gwałtownie wyrzuca powietrze, wraz z napotkanymi pona swej drodze cząstkami1stkami.1

Medibas Polska (staging)

Kaszel

/link/1b31b14f053d49f7b301dc7652c6fc26.aspx

/link/1b31b14f053d49f7b301dc7652c6fc26.aspx

kaszel

SiteProfessional

Kaszel

K.Reinhardt@gesinform.de

mlive.marczewska@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl

pl

pl

pl