Sarkoidoza

Streszczenie

• Definicja: Wielonarządowa choroba, w której dochodzi do tworzenie się grudekguzków zapalnych, zwanych ziarniniakami; najczęściej dotykaobejmuje miąższusz płucnegoucny oraz węzłówy chłonnychonne wnęk, ale może też zajmować inne narządy.
• Epidemiologia: Roczna zapadalność okw Polsce wynosi około 10 przypadków na 100 000 osób. 10/100.000.Choroba Momoże występować u osób w każdym wieku, szczyt zachorowań między 20. a 40. rokiem życia. Występuje częściej u kobiet.
• Objawy: Często bezobjawowa, zrozpoznawana przypadkowym rozpoznaniemprzypadkowo na podstawie badania RTG klatki piersiowej. W przypadkachpostaci przewlekłychej objawy zależą od zajętego narządu, często występuje zmęczenie, kaszel i duszność wysiłkowa; pozostałe objawy zależą od zajętego narządu. ChorobaPostać o ostrym początku charakteryzuje się gorączką, dolegliwościami bólowymilem stawów (głównie stawów skokowych) oraz wystąpieniem rumienia guzowatego (łac. erythema nodosum).
• Wyniki badań: W RTG klatki piersiowej zmoże obustronnąwystępować limfadenopatiąobustronna limfadenopatia wnękowąkowa i/lub zmianamizmiany miąższu płuc. W badaniu histopatologicznym z pobranych wycinków stwierdza się obraz ziarniniaka sarkoidlanegosarkoidalnego. DalszeInne wyniki są zależne  są od zajętego narządu. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się zwiększenie stężenia konwertazy angiotensyny (ACE).
• Diagnostyka: Brak pojedynczego testu wystarczającego do rozpoznania sarkoidozy. Rozpoznanie stawia się na podstawie: 1. typowego obrazu klinicznego i zmainzmian radiologicznych, 2. potwierdzenia obecności ziarniniaków w biopsji, 3. wykluczeniewykluczenia innych prawdopodobnych rozpoznań różnicowych.
• Leczenie: Choroba często ma samoograniczający się przebieg i ustępuje bez leczenia. W terapii główne miejsce zajmują glikokortykosteroidy doustne. W opornych przypadkach stosuje się leki immunosupresyjne oraz przeciwciała przeciwanty TNF -alfa.

Informacje ogólne

Definicja

• Wielonarządowa choroba o niejasnej etiologii przebiegająca z zapaleniem ziarniniakowym
• najczNajczęściej zajmuje płuca i układ limfatyczny (węzły chłonne wnęk).
• moMoże zajmować też inne narządy.
• Inna nazwa to choroba Besniera-Boecka-Schaumanna.
• po raz pierwszy opisana w 1899 roku przez norweskiego dermatologa Caesara Boecka¹

Epidemiologia

• Tylko przybliżone dane na temat częstotliwości i rozpowszechnienia, ponieważ choroba ta często nie jest rozpoznawana lub jest rozpoznawana późno.
• Chorobowość
• ok.około 46 przypadki na 100 000 osób; istotne różnice geograficzne i rasowe (od 4,7 do 64/100. 000)²
• Zapadalność
• Rocznaroczna zapadalność w Europie Środkowej: ok.około 12/ przypadków na 100 000 mieszkańcosówb, a w Polsce 10/ przypadków na 100 000 mieszkańcosówb²³ 
• Wiek
• sarkoidozaSarkoidoza może występować u osób w każdym wieku.³⁴
• szczyt zachorowań między 20. a 40. rokiem życia
• w Japonii i krajach skandynawskich drugi szczyt zachorowań u kobiet po 50. roku życia
• rzadko u dzieci⁴⁵
• Płeć
• stosunek liczby kobiet do mężczyzn: ok.około 2:1⁵⁶
• Rozłożenie geograficzne w Europie
• częściej w Skandynawii niż w Europie Południowej⁶⁷
• Pochodzenie etniczne
• częstsze występowanie u osób pochodzenia afrykańskiego^56,78
• bardzo rzadkie występowanie w Japonii

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Etiologia nie jest znana.
• Prawdopodobnie wieloczynnikowa⁶⁷
• Czynniki genetyczne wydają się odgrywać pewnistotną rolę.³⁴
• opisywano przypadki z częstym występowaniem w rodzinie⁸⁹ 
• Prawdopodobieństwo wystąpienia sarkoidozy u bliźniaka jednojajowego jest 80 razy większe niż w populacji ogólnej.²
• Do tej pory nie udało się ustalić przyczyny zakaźnej.⁹¹⁰

Patogeneza

• Rozwój ziarniniaków na podłożu reakcji immunologicznej wywołanej przez limfocyty T¹⁰¹¹
• Aktywacja makrofagów poprzez wydzielanie cytokin (TNF-αalfa, IL-2, IL-12, IL-17, INF-γgamma) z tworzeniem ziarniniaków.
• Ziarniniaki składają się z makrofagów oraz komórek nabłonkowatych otoczonych limfocytami i fibroblastami.
• zwiększona hydroksylacja 25-hydroksy-witaminy D do 1,25-dihydroksy-witaminy D w makrofagach ziarniniaków prowadzi do hiperkalcemii u ok.około 10% pacjentów.
• OgólnieProces rzeczprzypomina biorreakcję immunologicznąc, cechy reakcji immunologicznej przeciwko –antygenowi, którego, jak dotąd, niezidentyfikowanemu-nie antygenowiudało sie zidentyfikować.

Potencjalnie zajęte narządy

• Poniższe informacje dotyczące częstotliwości zajęcia poszczególnych narządów należy rozumiepostrzegać jako wartości przybliżone, ponieważ dane w literaturze są bardzo zróżnicowane.^56-67
• Płuca, węzły chłonne wnęk płucnych (>90%)
• obustronna limfadenopatia wnękowa (50%)
• obustronna limfadenopatia wnękowa i zmiany w miąższu płuca (25%)
• nacieki płucne (15%)
• Wwłóknienie płuc (5–10%)
• Oko (20-50%)
• najczęściej zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
  • głównieDotyczy przede wszystkim przedniego odcinka oka, lecz, takmoże tylnegorównież odcinkaobejmować odcinek tylny lub częścić pośredniejrednią.
• zapalenie spojówki i rogówki
• prawieNiemal każda struktura oka może być dotknizajęta.
• coCo piąty pacjent ma przebiegu bezobjawowy.¹¹¹²
• Skóra (15–30%)
• rumień guzowaty (erythema nodosum)
• toczeń odmrozinowy (lupus pernio)
• wykwity grudkowe, plamisto-grudkowe, guzki podskórne, zmiany typu rybiej łuski
• Wątroba, śledziona (20–30%)
• hepatomegalia, splenomegalia
• podwyższone transaminazy
• choroby dróg żółciowych
• marskość wątroby, nadciśnienie wrotne
• Układ mięśniowo-szkieletowy (20–30%)
• bóle stawów, zapalenie stawów
• bóle mięśniowe
• Limfadenopatia obwodowa (30%)
• zazwyczaj w badaniu palpacyjnym dyskretnie wyczuwalne palpacyjnie węzły chłonne (szyjne, pachowe, pachwinowe)
• OUN (5–10%)
• ognisko w mózgu
• uszkodzenie nerwów czaszkowych (częste)
• aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• wodogłowie
• napady drgawkowe
• ból głowy
• Nerwy obwodowe (5%)
• zapalenie kilku pojedynczych nerwów (mononeuritis multiplex)
• zapalenie wielokorzeniowe
• polineuropatia
• Serce (5%)
• zaburzenia przewodzenia (blok AV, blok odnogi pęczka Hisa)
• częstoskurcz komorowy, częstoskurcz nadkomorowy
• kardiomiopatia, niewydolność serca
• nagły zgon sercowy
• NerkaNerki (5%)
• hiperkalciuria z kamicą nerkową
• śródmiąższowe zapalenie nerek
• Kości (1%)
• zmiany guzkowe
• zmiany torbielowate
• choroby szpiku kostnego

Przebieg

Ostry przebieg

• W ostrym przebiegu głównymi objawami są:^,
  
• ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, utratazmniejszenie wagimasy ciała
• gorączka
• dolegliwości bólowe stawów
• rumień guzowaty -  (erythema nodosum-), (zwłaszcza na podudziach)
• Często dodatkowo suchy kaszel i duszność wysiłkowa
• ZmianaPrzejście przebiegupostaci ostregoostrej naw przewlekłyą zdarza się rzadko, ale jest możliwaliwe.
• Niektóre postacierodzaje ostrej sarkoidozy charakteryzujcechują się typowymcharakterystycznym zespołem objawów,
  • np. takich jak Zespzespół Löfgrena czy, zespół Heerfordta.

Zespół Löfgrena

• Triada zespołu Löfgrena
• zapalenie stawu skokowego
• rumień guzowaty (erythema nodosum)
• obustronna limfadenopatia wnękowa
• czCzęsto również występuje gorączka.
• WystPojawia siępuje najczęściej między 20 a 30 r..zrokiem życia, z przewagą u kobiet.

Zespół Heerfordta

• Triada zespołu Heerfordta
• zapalenie ślinianek przyusznych (parotitis)
• zapalenie przedniej części błony naczyniowej oka (uveitis anterior)
• porażenie nerwu twarzowego
• czCzęsto również występuje gorączka.

Przebieg przewlekły

• Często opóźnione rozpoznanie w przebiegu skąpo- lub bez-objawowymbezobjawowym
• NierzadkieNierzadko przypadkowe stwierdzenie naw rutynowym badaniu RTG klatki piersiowej, wykonanym z innych wskazań
• Przewlekły kaszel (kilka miesięcy), zmęczenie i duszność wysiłkowa.
• W sarkoidozie o przewlekłym przebiegu często występują niecharakterystyczne dolegliwości bez związku z zajętym narządem, w szczególności zespół zmęczenia.
• Poza tym objawy kliniczne zależą od zajętych narządów.

Czynniki predysponujące

• Wywiad rodzinny dodatni w 5% przypadków
• Stwierdzono wpływ czynników środowiskowych (np. insektycydy, aerozole mikrobiologiczne)¹²¹³

ICD-10

• D86 Sarkoidoza
• D86.0 Sarkoidoza płucna
• D86.1 Sarkoidoza węzłaów chłonnegoonnych
• D86.2 Sarkoidoza płucna współistniejąca z sarkoidozą węzłaów chłonnegoonnych
• D86.3 Sarkoidoza skórna
• D86.8 Sarkoidoza innych narządów oraz wielonarządowa
• D86.9 Sarkoidoza, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawia się na podstawie:

1. typowego obrazu klinicznego oraz charakterystycznych zmian radiologicznych
2. potwierdzenia histologicznegow badaniu histopatologicznym obecności ziarniniaków w co najmniej jednym narządzie (przeważnie ziarninaki niemartwicze)
3. wykluczenie innych prawdopodobnych rozpoznań różnicowych

• Nie maistnieje określonegolony testutest diagnostycznegodiagnostyczny do potwierdzenia sarkoidozy.⁵⁶
• często rozpoznawana późno, zwłaszcza w przypadku zajęcia płuc¹³¹⁴

Diagnostyka różnicowa

• Choroby ogólnoustrojelnoustrojowe z obecnością ziarniniaków zawierających komórki epitelioidalne⁶⁷
• gruźlica (zakażenie M. tuberculosis)
• atypowaatypowe Mykobakteriozamykobakteriozy
• zakażenia grzybicze  (aspergiloza), histoplazmoza)
• zakażenia pierwotniakowe (kokcydioza, kokcydiozatoksoplazmoza)
• zakażenia wywołane przez bakterie Bartonella, Toksoplazmoza,  Brucella
• reakcja sarkoidalna w węzłach chłonnych w przebiegu nowotworu złośliwego
• zmiany podobne do sarkoidozy przy niedoborach odporności/
• ziarniniakowo-limfocytarnalimfocytowa choroba śródmiąższowa choroba płuc (GLILDgranulomatous lymphocytic interstitial lung disease - Granulomatous Lymphocytic Interstitial Lung DiseaseGLILD) u chorych z pospolitym zmiennym niedoborem odporności (CVID- common variable immunodeficiency - CVID)
• reakcje polekowe.
• choroby ziarniniakowe wywoływane przez pyłamiy metali
• przewlekła beryloza, krzemica
• układowe zapalenia naczyń (vasculitis)
• płucne: egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, krzemica
• Powiększenie węzłów chłonnych wnęk w przebiegu nowotworów pierwotnych (układu chłonnego) oraz wtórnych (przerzuty raka piersi, płuca, nerki)
• Inne choroby śródmiąższowe płuc

Wywiad lekarski

• U części pacjentów przebieg choroby jest bezobjawowy, a podejrzenie sarkoidozy wysuwa się na podstawie przypadkowychprzypadkowo stwierdzonych zmian w badaniu RTG klatki piersiowej wykonanym z innych przyczyn.
• Szerokie spektrum objawów klinicznych, które często są niespecyficzneniespecyficznych
• Najczęściej zajęte są płuca i węzły chłonne, ale prawieniemal wszystkiekażdy narządyd mogąmoże być dotkniętety.
• RozpoznanieDiagnostykę w kierunku sarkoidozy należy rozważyć m.in. u pacjentów w młodym- i średnim wieku z poniższymi objawami:⁵⁶:
• niewyjaśniony kaszel
• duszność
• objawy ogólne, takie jak podwyższona temperatura, utrata masy ciała, zmęczenie.
• U ok.około 50% pacjentów występują objawy ze strony układu oddechowego.⁵⁶
• Ok.Około 30% pacjentów ma objawy ogólne (gorączka, utrata wagi, zmęczenie).⁵⁶
• DalszePozostałe objawy zależą od zajętego narządu

Badanie przedmiotowe

• W przypadku podejrzenia sarkoidozy konieczne jest dokładne, szczegółowe badanie przedmiotowe, ze względu na ogólnoustrojowy charakter choroby.
• Skóra
• rumień guzowaty (erythema nodosum)
• toczeń odmrozinowy (lupus pernio)
• najbardziej specyficzna dla sarkoidozy zmiana skórna¹⁴¹⁵
• czerwone lub brązowawe nacieki o wielkości do kilku centymetrów
• umiejscowienie głównie w części środkowej twarzy
• nazwa ze względu na podobieństwo do odmrożeń (odmroziny)
• wykwity grudkowe, plamisto-grudkowe, guzki podskórne, zmiany typu rybiej łuski

 

toczeń odmrozinowy (lupus pernio)

• Węzły chłonne
• Oprócz węzłów chłonnych wnęk, powiększone mogą być również inne węzły chłonne poza obrębem klatki piersiowejobwodowe (szyjne, pachowe, pachwinowe).
• Stawy
• obustronneObustronne zapalenie stawów skokowych u młodej kobiety nasuwa podejrzenie zespółu Löfgrena, dopóki nie zostanie postawione inne rozpoznanie.
• Oczy
• ból, zaczerwienienie (- zapalenie błony naczyniowej) -  (uveitis)
• Płuca
• osłuchowo najczęściej bez odchyleń (trzeszczenia <20% przepadkprzypadków) ^23,910
• Serce
• Zaburzeniazaburzenia rytmu
• nagły zgon sercowy
• Wątroba i śledziona
• hepatomegalia, splenomegalia
• Układ neurologiczny
• zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (np. uszkodzeniaporażenie nerwów czaszkowych)
• cechy neuropatii obwodowej
• rzadziej aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

RTG klatki piersiowej

• Nieprawidłowy wynik RTG klatki piersiowej stwierdza się u >ponad 90% pacjentów z sarkoidozą.
• Klasyfikacja radiologiczna według Scaddinga¹⁵¹⁶
• Typ 0: prawidłowy obraz
• Typ I: obustronna limfadenopatia wnękowa
• Typ II: obustronna limfadenopatia wnękowa i zmiany w miąższu płuc
• Typ III: zmiany w miąższu płuc bez limfadenopatii
• Typ IV: włóknienie płuc
• Cechy widoczne tylko w tomografii komputerowej nie są brane pod uwagę w tej klasyfikacji.

Badania laboratoryjne

• Krew
• morfologia krwi z rozmazem, różnicowa morfologia krwi
  
• możliwa leukopenia
• markery stanu zapalnego
  •  OB i CRP mogą być podwyższone w okresach wysokiej aktywności choroby.

• enzymy wątrobowe
• kreatynina, eGFR
• wapń
• hiperkalcemia u ok.około 10% pacjentów⁹¹⁰
• elektroforeza białek surowicy, immunoelektroforeza
• immunoglobuliny często podwyższone, zwłaszcza IgG  (niedostępne w POZ)
• Mocz
• wapń w dobowej zbiórce moczu (hiperkalciuria) - badanie zwykle wykonywane w warunkach szpitalnych

Spirometria

• Najczęściej w spirometrii stwierdza się zaburzenia wentylacji o typie restrykcji, szczególnie w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby.
• U ok.około 15–20% pacjentów można również stwierdzić obturację.⁹¹⁰

EKG

• wykonywaneWykonywane u każdego chorego, jako badanie przesiewowe
• W przypadku zajęcia serca, najczęstsze zaburzenia to:
• blok AV: 26–62 %
• blok odnogi pęczka Hisa: 12–61 %.

Badanie Holter EKG (24-godzinne) 

• Dostępne w POZ tylko w ramach opieki koordynowanej
• Wykrywanie zaburzeń rytmu serca lub przewodzenia
• częstoskurcz nadkomorowy 0–15%
• częstoskurcz komorowy 2–42%

USG jamy brzusznej

• Wskazane przy podejrzeniu zajęciucia wątroby lub śledziony (hepato- i/lub splenomegalia, podwyższoneszona transaminazyaktywność transaminaz)

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Krew
  • biomarkery
    • ACE (ang.angiotensin Angiotensinconverting Converting Enzymeenzyme, konwertaza angiotensyny)
      • wskaźnik masy ziarniniaków
      • poziomaktywność w surowicy podwyższonyszona nawet u 75% pacjentów z sarkoidozą⁵⁶
      • palenie prowadzi do wzrostu ACE proporcjonalnego do konsumpcji
    • sIL2R (rozpuszczalny receptor dla interleukiny-2)¹⁶¹⁷ 
      • odzwierciedla aktywację komórek T
      • odpowiedniamarker odpowiedni do kontroli przebiegu choroby⁶⁷
    • neopteryna
      • odzwierciedla aktywację monocytów
      • odpowiedniamarker odpowiedni do kontroli przebiegu choroby⁶⁷ 
• Mocz
  • wapń w dobowej zbiórce moczu (hiperkalciuria) - badanie zwykle wykonywane w warunkach szpitalnych

Badania obrazowe

• TK
• wykluczenie rozpoznań różnicowych¹⁷¹⁸
• wskazana przy nietypowychnietypowym przebiegachprzebiegu choroby i w diagnostyce powikłań płucnych
• zalecane wykonywanie tylko w ścisłecisle wskazaniaokreślonych wskazaniach ze względu na ekspozycję na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza u młodszych pacjentów z przebiegiem choroby bez powikłań
• MR
• wykrywanie ognisk zapalnych przy:
• neurosarkoidozie
• sarkoidozie serca
• sarkoidozie mięśniowo-szkieletowej
• FDG PET/TK
• nieNie jest to badanie rutynowe, w pojedynczychwybranych przypadkach bywa pomocne w poszukiwaniuodnalezieniu narządów zajętych procesem zapalnym.^67,1819
• ocenia aktywność choroby
• alternatywa dla pacjentów z przeciwwskazaniami do MR
• Echokardiografia
• beakbrak zmian specyficznych czy patognomicznych dla sarkoidozy
  • moMożliwe jest stwierdzenie nieprawidłowej grubości przegrody, dysfunkcji skurczowej/rozkurczowej lub zaburzeń kurczliwości
• • wW przypadku podejrzenia nadciśnienia płucnego złotym standardem pozostaje cewnikowanie prawego serca.

Pletyzmografia

• Określenie zdolności dyfuzyjnej płuc (DLCO)
• Może wskazywać na zaburzenia dyfuzji nawet przy niewielkich zmianach radiologicznych.
• Wskazana w monitorowaniu przebiegu choroby

Bronchoskopia z pobraniem popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL)

• Ocena stanu zapalnego
• Zwiększony stosunek liczby limfocytów CD4/CD8 (wskaźnik niespecyficzny)
• Ma znaczenie prognostyczne
• wzrostZwiększenie liczby neutrofilów > 3% bez dowodów na obecność drobnoustrojów często związany jest z postępującym przebiegiem choroby.
• Badanie podstawowe w diagnostyce różnicowej

Biopsja

• Należy zasadniczo dążyć do potwierdzenia rozpoznania na podstawie badania histopatologicznego materiału z biopsji.⁶⁷
• wyjWyjątkiem są zespół Löfgrena i zespół Heerfordta,  - ze względu na typowy dla nich obraz kliniczny, potwierdzenie histologicznehistopatologiczne nie jest tu konieczne.⁵⁶
• Biopsja najbardziej dostępnego narządu, z uwzględnieniem bezpieczeństwa procedury.⁵⁶
• oprOprócz węzłów chłonnych płuc/śródpiersia odpowiednie mogą być węzły chłonne obwodowe, skóra w przypadku tocznia odmrozinowego (lupus pernio) lub spojówki w przypadku zmian guzkowych.
• rumieRumień guzowaty (erythema nodosum) lub obrzęki okołostawowe nie nadają się do biopsji.
• Ze względu na częste zajęcie płuc i łatwy dostęp bronchoskopowy, należy wykonać przezoskrzelową biopsję tkanki płucnej . ⁶⁷
• Biopsja przezoskrzelowa płuca powinna być uzupełniona przezoskrzelową aspiracyjną biopsją igłową węzłów chłonnych pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej  (EBUS-TBNA) - wzrostwzrasta wówczas czułościć badania.^1920-2021
• Jeśli u chorego występują zarówno cechy limfadenopatii, jak i zmiany w miąższu płuca, wg zaleceń BTS badaniem z wyboru jest EBUS-TBNA.^2122-2223

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

• W przypadku podejrzenia neurosarkoidozy konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w tym badanie bakteriologiczne/cytologiczne, w celu wykluczenia rozpoznań różnicowych o charakterze infekcyjnym lub paraneoplastycznym

Badanie okulistyczne w lampie szczelinowej

• wyjWyjściowe badanie należy wykonać u każdego chorego.^2122-2223 
• zajęcie narządu wzroku występuje aż u ok.około 1/4 chorych, a co piąty ma przebieg bezobjawowy.¹¹¹² 
• ponownaPonowna ocena okulistyczna zalecana jedynie w przypadku pojawienia się zaburzeń widzenia, bólu gałki ocznej, światłowstrętu lub innych objawów¹¹¹²

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia sarkoidozy skierowanie do pulmonologa/ lub na Oddział Chorób Płuc
• Ze względu na możliwość zajęcia wielu różnych narządów, wskazane jest podejście wielodyscyplinarne.

Leczenie

Cele terapiileczenia

• Wyleczenie
• Zachowanie funkcji narządów
• Kontrola objawów
• Uniknięcie powikłań

Ogólne informacje o leczeniu

• Przy podejmowaniu decyzji o wyborze terapii należy wziąć pod uwagę:⁶⁷:
• duży odsetek samoistnych wyleczeń
• częste występowanie bezobjawowego zajęcia narządów
• znaczne skutki uboczne terapii systemowej glikokortykosteroidami (GKS)
• Wykrycie zajęcia narządu w przebiegu sarkoidozy nie jest równoznaczne ze wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.
• Jeśli nie ma istotnych zaburzeń narządowych, można omówić z pacjentem podejście oparte na obserwacji i monitorowaniu objawów, jako alternatywę dla GKS.
• Ważne są:
• jasne określenie celu terapiileczenia
• w razie potrzeby korekta celu terapii podczas leczenia
• najlepiejoptymalne zakończenie leczenia po osiągnięciu celu. 
• Wskazanie do leczenia istnieje w przypadku postępującego uszkodzenia narządu (zrównież wystbez towarzysząpieniemcych objawów lub bez) wywołanego przez stan zapalny.
• Leczenie jest konieczne w następujących przypadkach:^2324,:
• postępujące zaburzenia czynności płuc, postępująca niewydolność oddechowa
• sarkoidoza serca
• neurosarkoidoza
• zajęcie oczu
• hiperkalcemia
• zZe względu na tendencję do hiperkalcemii, brakw sarkoidozie nie stosuje się profilaktyki osteoporozy poprzez suplementację wapnia i witaminy D.⁶⁷
• Leczenie należy rozważyć w następujących przypadkach:
  • splenomegalia z ryzykiem pęknięcia śledziony i/lub małopłytkowośćcią
  • wapnica nerek
  • toczeń odmrozinowy (lupus pernio)
  • objawowe zajęcie kości
  • zajęcie mięśni
  • duży wzrost aktywności transaminaz lub niewydolność wątroby. 
• Zespół Löfgrena z ostrym przebiegiem można leczyć objawowo za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), gdyż często dochodzi do spontanicznej remisji.^,
  

Farmakoterapia

• W leczeniu dostępne są następująceponiższe opcje terapeutyczne (brak ścisłych dowodów pozwalających na konkretnedobór schematykonkretnych schematów terapii).

TerapiaLeczenie pierwszego rzutu

• prednizonPrednizon
• prednizolonPrednizolon

TerapiaLeczenie drugiego rzutu

• 1.Pierwszy wybór
• metotreksat
• azatiopryna
• Decyzja o włączeniu w poszczególnych przypadkach
• leflunomid
• mykofenolan mofetylu
• hydroksychlorochina
• cyklofosfamid

TerapiaLeczenie trzeciego rzutu

• 1.Pierwszy wybór (bloker TNF alfa)
• infliksymab
• adalimumab
• Decyzja o włączeniu w poszczególnych przypadkach
• rytuksymab
• tofacitinib

Glikokortykosteroidy (GKS)

• GlukokortykosteroidyGlikokortykosteroidy są zwykle lekami pierwszego wyboru.^2425-2728
• W terapii początkowej zwykle stosowana dawka prednizonu wynosi 0,5 mg/kg masy ciała lub 20-40mg/dz40 mg na dobę.⁶⁷
• dawkDawkę i czas trwania monależnay dostosować do sytuacji klinicznej.
• wW neurosarkoidozie konieczne są większe dawki, abypozwalające pokonaćna barieręprzełamanie bariery krew-mózg.⁶⁷
• Czas trwania terapiileczenia to 6 miesięcy z późniejszym stopniowym odstawieniem w ciągu kolejnych 6 miesięcy⁶⁷
• Leczenie krótsze niż 12 miesięcy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby.²¹²²  
• Jeśli reaktywacja wystąpi podczas odstawiania dawkileku powyżej dawki podtrzymującej 7,5 mg/d na dobę, należy rozważyć zastosowanie metotreksatu lub azatiopryny.⁶⁷

Inne substancje

• Metotreksat i azatiopryna są stosowane przede wszystkim w terapii drugiego rzutu, również w celu zmniejszeniazredukowania dawki GKS.⁶⁷
• podobneporównywalne działanie immunosupresyjne metotreksatu i azatiopryny⁶⁷
• wW przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do tych substancji, można alternatywnie zastosować leflunomid lub mykofenolan mofetylu.⁶⁷
• W przypadkurazie niewystarczającej odpowiedzi klinicznej, główną dostępną terapią trzeciego rzutu są przeciwciała anty TNF-alfa (infliksymab, adalimumab).^67,2829
• pozytywny wpływ na czynnościową pojemność życiową płuc, a zwłaszczaoraz na objawy pozapłucne

Chirurgia/leczenie Leczenie Interwencyjneinterwencyjne

• W ciężkim, przewlekłym i, postępującym przebiegu, opornym na leczenie przebiegu, należy rozważyć wskazania do przeszczepienia płuca.
• W przypadku sarkoidozy serca, konieczne może być wszczepienie aparatuurządzenia (stymulator serca, ICD, CRT).
• W przypadku wodogłowia wzwiązanego przebieguz neurosarkoidozyneurosarkoidozą, wskazany jest drenaż za pomocą systemów zastawkowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nawet przy prawidłowym leczeniu, u części pacjentów mogą wystąpić ciężkie powikłania, zwłaszcza płucne, sercowo-naczyniowe i neurologiczne, np.:⁵⁶:
• niewydolność oddechowa
• nadciśnienie płucne, serce płucne (cor pulmonale)
• ciężkie zaburzenia rytmu serca, nagły zgon sercowy
• udar²⁹³⁰
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa³⁰³¹
• wodogłowie
• napady padaczkowe
• powikłania związane z terapią glikokortykosteroidami lub innymi lekami⁶⁷

Przebieg i rokowanie

• Ogólnie dobre rokowanie, często z całkowitym wyleczeniem
• ostryOstry przebieg ma szczególnie dobre rokowanie, - w 95% przypadków spontaniczna regresja w ciągu kilku miesięcy.
• U około 2/3 chorych uzyskuje się remisję całkowitą lub remisję lubz jedynie niewielkieniewielkim upośledzenieledzeniem funkcji, narządów; w połowie przypadków w ciągu pierwszych 3 lat.
• Przewlekły lub postępujący przebieg u około 1/3 chorych
• Czynniki związane z gorszym rokowaniem:
• wiek > 40 lat
• zajęcie serca
• zajęcie ośrodkowego ukłąduadu nerwowego (neurosarkoidoza)
• włóknienie płuc
• hiperkalcemia
• wapnica nerek, kamica nerkowa, niewydolność nerek
• przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
• toczeń odmrozinowy (lupus pernio)
• torbielowate zmiany kostne
• ciemny kolor skóry (pochodzenie z Afryki)
• Śmiertelność jest niewielka i wynosi 1-5%,; najczęstszastszymi przyczynaprzyczynami zgonu jestsą niewydolność oddechowa, zajęcie serca oraz neurosarkoidoza.²³ 
• Szwedzkie badanie kohortowe wykazało następujące wskaźniki przeżycia dla wszystkich postaci sarkoidozy:³¹³²:
• wskaźnik przeżycia 1 rok: 98,9 %
• wskaźnik przeżycia 5 lat: 95,4 %
• wskaźnik przeżycia 10 lat: 89,4 %
• Nagłe zdarzenia medyczne, wymagające interwencji lekarskiej zdarzają się najczęściej w przypadku zajęcia serca, ośrodkowego układu nerwowego i oka oraz w przypadku hiperkalcemii.

Dalsze postępowanie

• Zalecana jest dalszakontrola kontrolachoroby: 
• w 1.pierwszym roku od rozpoznania: co 3 miesiące⁶⁷
• następnie co 3-6 miesięcy⁵⁶
• w przypadku przebiegu skąpoobjawowychpoobjawowego, nie wymagającego leczenia,: raz w roku przez kolejne 3-5 lat.⁶⁷  
• u chorych w stadium II, III i IV ioraz z utrzymującymi się zmianami-: konieczna wieloletnia obserwacja²³ 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Sarkoidoza

Ilustracje

 

D86; D860; D861; D862; D863; D868; D869

sarkoidoza; choroba Besniera-Boecka-Schaumanna; ziarniniak; komórki nabłonkowe; zespół Löfgrena; zespół Heerfordta; rumień guzowaty; erythema nodosum; sarkoid odmrozinowy; toczeń odmrozinowy; lupus pernio; neurosarkoidoza; sarkoidoza serca; ACE; konwertaza angiotensyny; rozpuszczalny receptor dla interleukiny-2; neopteryna; BAL; popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe; węzły chłonne śródpiersia; limfadenopatia obu wnęk; zwłóknienie płuc; nadciśnienie płucne; biopsja przezoskrzelowa; glukokortykosteroidy; glikokortykosteroidy; prednizon; prednizolon; steroidy; sterydy; metotreksat; azatiopryna; TNF alfa; bloker TNF alfa; infliksymab; adalimumab

Sarkoidoza

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Wielonarządowa choroba, w której dochodzi do tworzenie się grudekguzków zapalnych, zwanych ziarniniakami; najczęściej dotykaobejmuje miąższusz płucnegoucny oraz węzłówy chłonnychonne wnęk, ale może też zajmować inne narządy.

Medibas Polska (staging)

Sarkoidoza

/link/6a1b2077aa0c46ef8b0a8469971078fb.aspx

/link/6a1b2077aa0c46ef8b0a8469971078fb.aspx

sarkoidoza

SiteDisease

Sarkoidoza

K.Reinhardt@gesinform.de

mlive.marczewska@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl

pl

pl

pl