Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie tylnej częściZapalenie gardła i/lub migdałków podniebiennych w wyniku zakażenia paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A (GAS lub GABHS), czylistreptococcusStreptococcus pyogenes.
Epidemiologia
- W około
2/380% przypadków zapalenie gardła wywołują wirusy dróg oddechowych (rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy, koronawirusy, enterowirusy). - Głównym patogenem ostrego bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków jest
streptococcusStreptococcus pyogenes. - S. pyogenes jest odpowiedzialny za 15–30% ostrych zapaleń migdałków u dzieci i za 5–10% ostrych zapaleń migdałków u dorosłych.
- Liczba rocznych przypadków ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła w Europie Środkowej szacowana jest na 1200–1800 na 1 000 000 mieszkańców.
- Większość zakażeń występuje zimą i wiosną.
Etiologia i patogeneza
- Zakażenie paciorkowcowe może powodować miejscowe ropne zapalenie gardła, ale u części pacjentów kolonizacja przebiega bezobjawowo.
- Częstość występowania bezobjawowych nosicieli GAS w krajach OECD we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.1
RodzajeDrogi transmisjizakażenia
ZakaDo zakażenieenia dochodzi najczęściej drogą kropelkową przez kontakt z osobą zakażoną lub bezobjawowym nosicielem.- Zakażenie może nastąpić drogą pośrednią, np. poprzez przedmioty codziennego użytku, na powierzchni których znalazły się kropelki wydzieliny z dróg oddechowych osoby zakaż
one lub nosicieli bezobjawowychonej. - Autoinfekcja poprzez florę własną jamy ustnej/gardła
Nosicielami zarazków mogą być zwierzęta lub przedmioty codziennego użytku (szczoteczki do zębów itp.).Do zakażenia może dojść również poprzez skażoną żywność lub produkty mleczne.- Okres inkubacji wynosi 1–3 dni.
- Czas trwania infekcji: Bez antybiotykoterapii okres zakaźności trwa
dookoło32tygodnitygodnie po ustapieniu objawów, z odpowiednią antybiotykoterapią trwa do 24 godzin po rozpoczęciu przyjmowania antybiotyku.
Czynniki predysponujące
SzczególnieNazagrozachorowanie narażone są szczególnie dzieci i młodzież,najbardziejzwłaszcza w okresie zimowym i wiosennym.- Istnieje duże ryzyko zakażenia ze względu na bliskie kontakty w domu, w przedszkolu lub w szkole.
Szczególnie w rodzinach z dziećmi istnieje zwiZwiększone ryzyko zakażeniasiępaciorkowcamiprzezwystępujeinnych członkówrodzinyrodzinach zamieszkującychgospodarstwozdomowedziećmi uczęszczającymi do przedszkola lub szkoły.2- Choroba może przybrać formę epidemii w skupiskach ludzkich. (np. w szkołach
i środowiskach lokalnych).
ICD-10
A49 Zakażenie bakteryjne o bliżej nieokreślonej lokalizacjiA49.1 Zakażenie paciorkowcowe o bliżej nieokreślonej lokalizacji- J02 Ostre zapalenie gardła
- J02.0 Paciorkowcowe zapalenie gardła
- J02.8 Ostre zapalenie gardła spowodowane innymi określonymi drobnoustrojamifff
- J02.9 Ostre zapalenie gardła, nieokreślone
- J03 Ostre zapalenie migdałków podniebiennych
- J03.0
AnginaZapaleniepaciorkowcowamigdałków podniebiennych paciorkowcoweggg - J03.8 Ostre zapalenie migdałków podniebiennych wywołane przez inne określone drobnoustroje
- J03.9 Ostre zapalenie migdałków, nieokreślone
- J03.0
DiagnozaDiagnostyka różnicowa
- Wirusowe zapalenie gardła i migdałków
- Szkarlatyna
- ciężka choroba ogó
lna występującalnoystrojowa z wysoką gorączką,wktóraodpowiedzijestsystemuwynikiemodpornościowegoreakcji układu immunologicznego na pirogenne egzotoksyny paciorkowcowe. - Migdałki i ich okolice są silnie owrzodzone.
Drobnoplamisty,Drobnoplamistakonfluentnywysypkarumieńrumieniowa, któryramoże blednąćblednie pod wpływem ucisku,bladośćtrójkąokoFiłoustnaatowa (brak wysypki wokół ust między fałdami policzkowymi) i malinowy język (przerostbędący wynikiem zapalenia brodawek)w różnym stopniu.- Mononukleoza: często
konfluentneobecneblaszkiogniska wysięku na migdałkach,oguogólnylniony obrzęk węzłów chłonnych, długotrwałe i wyraźne ogólne osłabienie fizyczne - Bakteryjne zapalenie gardła, niewywołane przez GAS (np. gonokoki)
- Błonica: Gardło obłożone szarą siateczką nalotu, który podczas próby usunięcia zaczyna krwawić.
- Angina Plauta-Vincenta
- jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków
z niewielką ilością objawów ogólnych(szaro-zielony nalot) z niewielkimi objawami ogólnymi normalnaprawidłowa temperatura,ciała- rzadko występuje u dzieci
- Zespół Lemierre'a:
tobardzo rzadkie zagrażające życiu zakażenie ustno-gardłowe z zakrzepicą żyły szyjnej wewnętrznej i septyczną chorobą zakrzepowo-zatorową. - Typowym czynnikiem
wyzwalającymetiologicznym są bakterie beztlenowe, np.fusobacteriumFusobacterium necrophorum. - W przypadku jednostronnego zapalenia migdałków
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Celem diagnostyki jest
wyłonienieidentyfikacja pacjentów, którzyodnioswymagająkorzyść z antybiotykoterapii , aby uniknąć niebezpiecznego przebiegu choroby i skutków ubocznych zbędnejantybiotykoterapii. WykrycieObjawy(lub wykluczenie) zapalenia migdałków spowodowanego przez paciorkowce nie jest możliwe z wystarczającą pewnością ani na podstawie objawów klinicznychkliniczne,anitakże w połączeniu z systemami oceny wg skali, nie dają stuprocentowej pewności obecności lub wykluczenia anginy paciorkowcowej.3- Skala
McIsaaca (pacjenci 3–14 lat), skalaCentora(pacjenci >14 lat)z lubskalabezFeverPAINmodyfikacjisąMcIsaacaodpowiedniejest stosowana do określenia prawdopodobieństwabakteryjnegopaciorkowcowego zapalenia migdałków. uwagaUwaga:Zeze względu na umiarkowaną moc predykcyjną wspomnianych systemów oceny, istnieją znaczne różnice wzaleceniachmiędzynarodowych wytycznych dotyczącychce zaleceń stosowania tych skalw międzynarodowych wytycznych.
Wywiad lekarski
- Do częstych objawów należą: ostry początek gorączka, ból głowy, ból gardła i trudności w przełykaniu.
- Ból często promieniuje w kierunku uszu.
- U dzieci często występują wymioty i ból brzucha.
- Może wystąpić pogorszenie ogólnego stanu fizycznego.
- Kluskowata, zamazana mowa
Badanie przedmiotowe
- Badanie gardła
- kolor i wielkość migdał
kakówgardłowegopodniebiennych, obecność nalot,ówowrzodzeniai owrzodzeń - Często na łuku podniebiennym występują wybroczyny.
JPrzesunięzyczekciecofnijętyzyczkawskazujemożenaropieńoznaczać ropnia okołozębowyomigdałkowego.- Węzły chłonne
mogszyjne przednie zazwyczaj sąbyćpowiększone. - Może występować cuchnący oddech.
- gorączka, ogólne osłabienie
Skale prawdopodobieństwa infekcji paciorkowcowej
- Mogą być pomocne w podejmowaniu decyzji, ale nie dają możliwości postawienia
ostatecznejostatecznegodiagnozyrozpoznania. uwagaUwaga:Nieskalemanie mają zastosowania w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka powikłań lub obecności innych czynników wikłających (patrz poniżej)!- Skala Centora (pacjenci >14 lat): 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
- brak kaszlu
- gorączka
>powyżej 38 °C (równietakżeanamnestycznapodawana przez pacjenta) - silnie obrzęknięte i obłożone nalotem migdałki (wysię
kik) - obrzęknięte i bolesne przednie węzły chłonne szyjne przednie
- Skala
McIsaaca (pacjenci 3–14 lat): rozszerzona forma skaliCentora,wktórejmodyfikacji McIsaaca dodatkowopyta siuwzglęodnia wiek pacjenta poniżej315- 14 lat: + 1 pktpowyżej45 lat i więcej: – 1 punktSkalaOcena- 0
FeverPAIN:lub 1 punkt:zaniskiekażdąprawdopodobieństwopozytywnąinfekcjiodpowiedź gorączka w ciągu ostatnich 24 godzinpaciorkowcowejmigdałki2z nalotemwizyta u lekarza w ciągu- 3dnipunkty:od wystąpienia objawówsilnie zaczerwienione migdałkibrak kaszlu lub ostrego nieżytu nosaOcena – skala Centora, skala Mc-Isaaca, skala FeverPAIN:przy 3 punktachpośrednie ryzyko infekcjiwykrycia paciorkowców w wymazie z gardłapaciorkowcowejprzy4 lub 4–-5punktach większe ryzyko wykrycia paciorkowcpunktów:wwysokie ryzyko infekcjiwymazie z gardłapaciorkowcowej
- 0
Czynniki wikłające/czerwone flagi
- W następujących
konstelacjachsytuacjach ww. skale nie mają zastosowania i należy stosować indywidualną strategię diagnostyczną i terapeutyczną: - wiek
<poniżej 3 lat osutkaobecnośćtypowawysypki typowej dla szkarlatynyprzedeobjawywszystkimwskazujące na mononukleozę zakaźnamononukleozaną- towarzyszące zakażenie bakteryjne o
innyminnejogniskulokalizacji (np. zapalenie płuc,zapalenie oskrzeliitp.) - w wywiadzie zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej
np. pochodzenie z obszaru ryzyka- typowe stany z
ciężkąimmunosupresją - np. AIDS lub
stanpacjenci potransplantacjiprzeszczepie narządów
Badania uzupełniające
Szybki test na obecność paciorkowców grupy A (GAS)
NieSzybkiematestywystarczajwykrywającychcedowodówantygenynaS.zasadnopyogenes mają czułośćregularnego70-90%stosowaniaiszybkichswoistość powyżej 95%- Wykonanie testów
GASantygenowychprzezjestlekarzyuzasadnionerodzinnychw przypadku pośredniego prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcem (2 lub 3 punkty w skali Centora/McIsaaca) - Dodatni wynik testu u
pacjentów (wiek ≥15 lat)pacjenta zpodejrzeniem ostrego bakteryjnego zapalenia migdałków. Nie ma poważnych dowodów na korzyści kliniczne, takie jak skrócenie czasu trwania objawów lub poprawa wskaźników readmisji i powikłań.U pacjentów w wieku <15 lat ze średnim lub wysokimniskim prawdopodobieństwemklinicznymzakażeniapaciorkowcowegopaciorkowcemzapalenia(0-1migdałkpunktów)gardłowychmożezastosowanie szybkich testów wydaje się uzasadnione, ponieważ pozwala uniknąwynikaćniepotrzebnejzantybiotykoterapiinosicielstwa paciorkowca udodatkowejpacjentaliczbyzdzieciinfekcją wirusową, przepisanie w tym przypadkunegatywnegoantybiotykuwynikujestszybkiego testu.U dziecinieuzasadnione imłodzieżyprowadzi(wiekdo≤15rozwojulat) z ostrymbólem gardłabez czerwonych flag należy pominąć antybiotykoterapię, jelekoopornośli wynik szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A jest ujemny.Ze względu na swoistość wynoszącą 95% (odsetek wyników fałszywie dodatnich wynosi 5%), w każdym razie należy unikać szybkiego testu, nawet u dzieci, jeśli ryzyko kliniczne jest niskieci.
Dalsza diagnostyka
WPosiew wymazu z gardła w raziepotrzebybrakuposiewpoprawy po 48 godzinach przyjmowania antybiotyku w celu zbadania oporności w przypadkunietrafionejnieskutecznej antybiotykoterapiiIstniejTesty antygenowe grypa A/B + COVID-19 + RSV- Badania serologiczne: przeciwciała IgM i IgG przeci wirusowi Ebsteina-Barra, które pojawiają
równieżsięspecjalnewemolekularnekrwidetektorypogenetycznekilkudladniachwirusów,ale nie mają one znaczenia klinicznegoprzypadku mononukleozy. Wykonanie szybkiego testu namononukleozęmoże być właściwym postępowaniem, jednakże jego wynik należy zweryfikować poprzezbadanie serologiczne pod kątem patogenui/lub wykrywanie patogenu, ponieważ szybki test nie może odróżnić ostrego zakażenia migdałków od reaktywacji EBV.- W przypadku niejasnych obrazów klinicznych właściwym postępowaniem może być
wykonaniebadanierozszerzonejpełnej morfologii krwi z rozmazem:np.Hb,CRP, OB (parametry zapalne mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną). - W mononukleozie częściej stwierdza się limfocytozę z atypowymi, reaktywnymi limfocytami.
- Nie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) w ostrym zapaleniu migdałków .
- Po przebytym zakażeniu paciorkowcowym nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła, nie jest też konieczna rutynowa diagnostyka kardiologiczna.
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji/skierowania do specjalisty
Skierowanie do szpitala
- Podejrzenie błonicy
- Ropień okołomigdałkowy (w
razieniektórychpotrzebyprzypadkach może być również leczony ambulatoryjnieprzez laryngologa) - Zły stan ogólny,
ztrudnościodmowąwprzyjmowaniaprzyjmowaniu płynów i pokarmów - Duszność, świst krtaniowy lub inne
dowody naobjawy niedrożnośćci dróg oddechowych wzalemogą oznaczać stan zagrożnościeniaodżyciastopniaiciężkości,wymagaćwwezwaniaraziezespołupotrzeby w obecności ratownikaratownictwa medycznego.
Skierowanie do gabinetu laryngologicznegolaryngologa
WyjaśnienieUstalenie wskazań do tonsillektomii- W razie potrzeby
doambulatoryjneambulatoryjnego leczenialeczenie ropnia okołomigdałkowego
Lista kontrolna dotycząca skierowania
zapalenieZapalenie migdałków
- Cel skierowania
- Rozpoznanie? Rozważenie operacji? Inne?
- Wywiad lekarski
- Od jak dawna występuje choroba? Przebieg? Nawracające: jak często? Epizody z ropniem okołomigdałkowym?
- Trudności z przełykaniem? Problemy z jedzeniem? Problemy ze snem? Szczególne schorzenia, które sprawiają, że konieczne jest skierowanie?
- Inne istotne choroby? Regularnie lub aktualnie przyjmowane leki?
KonsekwencjePowikłania?- Badanie przedmiotowe
- Stan ogólny?
RozmiarWielkość migdałków podniebiennych? Limfadenopatiana szyiszyjna? Sygnały ostrzegawcze? - Badania uzupełniające
ewentualnieHb,leukocytymorfologia, OB, CRP
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
- Łagodzenie objawów
ZmniejszenieEradykacjaryzyka infekcjibakterii- Skrócenie
przebieguczasu trwania choroby - Skrócenie okresu zakaźności
- Zapobieganie powikłaniom
, profilaktyka4
Ogólne informacje o terapii leczeniu
SamoistnyBezprzebiegleczeniazapalenia migdałkówprzyczynowego w większości przypadkówjestzakażeniakorzystnympaciorkowcowegorokowaniemgardła może dojść do ustąpienia objawów choroby (samowyleczenie).UWskaźnik ten u dorosłychwskaźnik samowyleczeniawynosi w 3. dobie wynosi ok. 40%, a w 7 dniu na poziomie ok. 85 %.5Wpływantybiotykoterapiina zapalenie migdałków jest niewielki:Średnia różnica między leczeniemredukcjiustępowania objawów wynosi 16 godzin.5- Gorączka reumatyczna jest obecnie
takbardzo rzadka wzachodnichkrajachuprzemysłowionychwysokorozwiniętych,żewystępujeryzykośredniopoważnychupowikła0,2% osób nieleczonych i 3% w przypadku zachorowańzwiązanych ze stosowaniem antybiotyków jest większe niż ryzyko wystąpienia gorączki reumatycznejepidemicznych. - Nie ma istotnych dowodów na to, że leczenie penicyliną
zapobiegazmniejsza ryzyko wystąpienia kłębuszkowemubuszkowegozapaleniuzapalenia nerek - Aby zapobiec nadużywaniu antybiotykoterapii u pacjentów z bólem gardła
następująceponiższe wskazówki pomagające w podjęciu właściwej decyzji.
Kategoryzacja pacjentów
- Wszyscy pacjenci z podejrzeniem paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków
praktycepowinnilekarza rodzinnego mogą zostabyć przyporządkowani do jednej z czterech poniższych grup: - Pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora
lub/McIsaaca≤2<punkty1 punkt) - Pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora/McIsaaca 2 lub
McIsaaca ≤3 punkty) - Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali Centora/McIsaaca 4–5 punktów)
. - Pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz Czynniki wikłające).
ZalecanaZalecane terapialeczenie
- Grupa 1
- zawsze porada (patrz poniżej)
- propozycja leczenia objawowego (patrz poniżej)
- Grupa 2
- zawsze porada
- propozycja leczenia objawowego (patrz poniżej)
u dzieci <15 latszybki test na obecność paciorkowców,; wraziezależnościpotrzebyod wyniku decyzja o ewentualnym włączeniu antybiotykoterapiibrakbadanieantybiotykoterapiibakteriologiczne:wwymazprzypadkulubnegatywnegoszybkiwynikuopcjonalnie (po ustaleniu z pacjentem):antybiotykoterapiawyłącznie w formiedelayed prescribingtest- Grupa 3
- zawsze porada
- propozycja leczenia objawowego (patrz poniżej)
uantybiotykoterapia zdzieciewentualną<15równoległąlatdiagnostykąszybkibakteriologicznątest na obecność paciorkowców, w razie potrzebybrak antybiotykoterapii(w przypadkunegatywnegoujemnego wynikuopcjonalnie(pobadaniaustaleniubakteriologicznegozuzasadnionepacjentemjest odstawienie antybiotyku):antybiotykoterapiaw formiedelayed prescribinglub natychmiastowa antybiotykoterapia- Grupa 4
- indywidualna porada i stratyfikacja ryzyka
terapialeczenieobjawowaobjawowe- Dodatkowo antybiotykoterapia w przypadku:
- ropnego zapalenie węzłów chłonnych lub niebezpiecznego, jawnego ropnia okołomigdałkowego (+ skierowanie do
gabinetuszpitala laryngologicznego!) - szkarlatyny
- zwiększonego ryzyka wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej
Pacjenci(np.zpacjenciregionówpooprzechorowaniuwysokiejgorączkiregionalnej zapadalności nachoroby poststreptokowereumatycznej)- typowych stanów z ciężką immunosupresją
przepisanie leku ze wskazaniem na późniejsze przyjęcie (delayed prescribing)
Strategia recepturowa, w której recepta na antybiotyk jest realizowana w wyniku pogorszenia lub utrzymywania się objawów przez z góry ustalony okres czasu (zwykle 3–5 dni).Z reguły stosowane są dwa poniższe modele:Recepta jest wystawiona, ale pozostaje w gabinecie i może być odebrana przez pacjenta w razie opisanego powyżej przebiegu lubzostaje mu przekazana już w czasie konsultacji.
poradaPorada
- W przypadku wszystkich pacjentów (wiek ≥3 lat) z ostrym bólem gardła (czas trwania <14 dni) bez czerwonych flag konieczna jest porada obejmująca następujące kwestie:
- przewidywany przebieg: samoograniczający się, czas trwania dolegliwości ok. 1 tydzień
- niskie ryzyko wystąpienia powikłań ropnych (ropowicy) wymagających leczenia
- leczenie we własnym zakresie (np. zwiększona podaż pł
ynyynów, odpoczynekfizyczny, inne środki niefarmakologiczne) - ocena prawdopodobieństwa obecności bakteryjnego zapalenia migdałków na podstawie wywiadu i wyników badań
- zalety i wady antybiotykoterapii
- redukcja objawów średnio o 16 godzin
- wysoka wartość wskaźnika
„number needed to treat”(NNT) wynosząca ok. 200, która pozwala na uniknięcie powikłań ropnych - ok. 10% reakcji niepożądanych (biegunka,
anafilaksjareakcja anafilaktyczna, grzybice) występujących podczas antybiotykoterapii Na prośbę pacjenta- Szacowana częstość występowania ostrej gorączki reumatycznej (ARF) i ostrego poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek (ASPGN) jest bardzo niska.
Antybiotykoterapia nie zapobiega ani postpaciorkowcowemu zapaleniu kłębuszków nerkowych ani wystąpieniu gorączki reumatoidalnej.
TerapiaLeczenie objawowaobjawowe
- W celu złagodzenia objawów zaleca się
zarównodostępnepastylkibezniemedyczne,receptyjaktabletkiidopastylki z lekiemssania zawierająceśrodkisubstancje miejscowo znieczulające (np. lidokainę) i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających miejscowe środki antyseptyczne i/lub antybiotyki w celu miejscowego złagodzenia bólu.- W krótkotrwał
ejymterapii objawowejleczeniu bólu gardła można zaproponować przyjmowanie paracetamolu, ibuprofenu lub naproksenu. - W terapii przeciwbólowej bólu gardła nie powinny być zwykle stosowane
kortykosteroidyglikokortykosteroidy. Według oceny British Medical Journal istnieją słabe dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła.6Czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień, a po podaniu pojedynczej dawki nie należy na ogół spodziewać się działań niepożądanych.zalecana dawka: 10 mg deksametazonu (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykoidu) dla dorosłych- W przypadku
preparatów naturopatycznychfitoterapii lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła, nie ma potwierdzonych dowodów skutecznościnapochodzącychpodstawiez badań kontrolowanych.
Zalecenia dla pacjentów
ZimneChłodne napoje mogą przynosić ulgę.- Odpoczynek
- Ograniczenie/zaprzestanie palenia
antybiotykoterapiaAntybiotykoterapia
- Jeśli w trakcie wyboru
terapiileczenia zapadnie decyzja o zastosowaniu antybiotykoterapii, należy zastosować następujące preparaty. Pacjenci w wieku 16 lat i więcej:
penicylinadorośliVi0,8–dzieci o masie ciała powyżej 40 kg:- fenoksymetylopenicylina doustnie 1 - 1,
05 mln j.m.wco312pojedynczych dawkach doustniegodzin przez5–710 dni - w
przypadkurazienietolerancjinadwrażliwości na penicyliny (reakcja anafilaktyczna):- makrolid np. klarytromycyna 250-500 mg
doco 12 godzin przez 10 dni lub - erytromycyna 200-400 mg co 6-8 godzin przez 10 dni lub
- azytromycyna 500 mg w
2pierwszymdawkachdniu,pojedynczychadoustnieod drugiego do piątego po 250 mg na dobę
- makrolid np. klarytromycyna 250-500 mg
- w razie nadwrażliwości na penicyliny (reakcja typu późnego)
- cefadroksyl 1 g raz raz na dobę przez
510 dni
- cefadroksyl 1 g raz raz na dobę przez
Pacjenciw3–15razielatnawrotu spowodowanego nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes
penicylinacefadroksylVdoustnie0,05–0,1mlngUIraz na dobę przez 10 dni
- fenoksymetylopenicylina doustnie 1 - 1,
- w razie nawrotu bez zidentyfikowanej przyczyny
- klindamycyna doustnie 300 mg co 8 godzin przez 10 dni
- dzieci o masie ciała poniżej 40 kg:
- fenoksymetylopenicylina doustnie w dawce 50 000 – 100 000 j.m./kg masy ciała co 12 godzin przez 10 dni
- w razie nadwrażliwości na penicyliny (reakcja anafilaktyczna)
- makrolid np. klarytromycyna w dawce 15 mg na kg/dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni lub
- erytromycyna 30-50 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych przez 10 dni lub
- arytromycna w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg/dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg/dobę przez 3 dni
- w razie nadwrażliwości na penicyliny (reakcja typu późnego)
- cefadroksyl w dawce 30 mg/kg raz dziennie przez 10 dni
- w razie nawrotu spowodowanego nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes:
- cefadroksyl doustnie 30 mg/kg raz na dobę przez 10 dni
- w razie nawrotu bez zidentyfikowanej przyczyny
- klindamycyna doustnie 20-30 mg/kg/dobę w 3
pojedynczychdawkachdoustnie.podzielonych co 8 godzin przez5–7 dni w przypadku nietolerancji penicyliny: np. klarytromycyna 15 mg/masy ciała/dobę w 2 pojedynczych dawkach doustnie przez 510 dni
- klindamycyna doustnie 20-30 mg/kg/dobę w 3
Do eradykacji patogenu jako celu antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia migdałków należy dążyć tylko w przypadku zwiększonego indywidualnego ryzyka powikłań (np. ciężkiej immunosupresji).W tym przypadku czas przyjmowania leku wynosi 10 dni (substancja czynna: penicylina V lub klarytromycyna).
Inne terapie
- W przypadku mononukleozy leczenie polega na odpoczynku fizycznym, przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów
,analgezjioraz leków przeciwbólowych ipodawaniu środków obniżajprzeciwgorących gorączkęczkowych. ZwłaszczaStosowanieampicylinaaminopenicylinniemożepowinna byspowodowaćstosowanawystąpieniezewysypkiwzględu(rumienianapolekowego)wystepujący często rumień polekowy(ok. 90%).
Tonsilektomia lub tonsilotomia
- Tonsilektomia (TE): całkowite usunięcie migdałków podniebiennych
- Tonsilotomia: Zmniejszenie objętości migdałków podniebiennych poprzez częściową
tonsilektomiresekcjęz użyciem narzędzi chirurgicznychchirurgiczną (nożyczki, igła monopolarna), z użyciem lasera lub urządzenia o częstotliwości radiowej. - Tonsilotomia charakteryzuje się znacznie mniejszą zachorowalnością pooperacyjną i niższym odsetkiem powikłań krwotocznych w porównaniu z tonsilektomią.
- U pacjentów (wiek ≥3 lat) z nawracającym, związanym z infekcją bólem gardła, u których (częściowa) tonsilektomia jest rozważana jako opcja terapeutyczna, zaleca się, jeśli jest to możliwe, ocenę epizodów zapalenia gardła i migdałków udokumentowanych i leczonych przez lekarza w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
- Epizod jest definiowany jako związany z infekcją ból gardła wg następujących udokumentowanych medycznie kryteriów:
- gorączka >38,
30ºC(doustnie)– lub –. - wysięk
zlub nalot na migdałkówkach – lub – pojawieniepowiększonesięlubbolesnego obrzękutkliwe węzłówy chłonnychonneszyjnychszyjne przednie – lub –wykryciepotwierdzeniepaciorkowcówzakażenia paciorkowcem wrozmazieszybkim teście lub posiewie – lub –- ropne zapalenie migdałków leczone antybiotykami
<3Celem tonsillektomii jest zapobieganie nawrotom paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków.- Jest ona wskazana w przypadku:
- 7 epizodów
:Tonsilektomiazakażeniajestwwykluczona!ostatnim roku - lub - 3–5 epizodów:Tonsilektomia jest możliwą opcją, jeślirocznie w ciągunajbliższychostatnich62miesięcylatmiałyby-wystąpićlubkolejne epizody i osiągnięta zostałaby liczba 6.-63 epizodówiroczniewięcej:wTonsilektomiaciągujestostatnichopcją3terapeutyczną.lat
- 7 epizodów
- Jest ona wskazana w przypadku:
Zapobieganie
- Zakażenie drogą kropelkową: Unikanie bliskiego kontaktu z osobami chorymi,
niedzielenienie dzielenie się butelkami z napojami itp., regularne mycie rąk. - W przypadku zakażenia paciorkowcami GAS dotyczy to także osób z kontaktu:
- W przypadku kontaktu z osobami zakażonymi bez powikłań nie są wymagane żadne specjalne środki.
- Osoby z kontaktu powinny być poinformowane o ryzyku zakażenia i objawach infekcji GAS lub o szkarlatynie , aby w razie
zachorowaniawystąpieniamogobjawów choroby wczesnie szukałyna czas poszukaćpomocy lekarskiejibypoddarozpocząćsię leczeniuleczenie. - U pacjentów
wpostanie poprzebytej gorączce reumatycznej, w przypadku podejrzenia zakażenia GAS w rodzinie, należy pobrać wymaz z gardła od wszystkich członków rodziny, a w przypadku dodatniego wyniku badania na obecność paciorkowców grupy A należy wdrożyć antybiotykoterapię.
PlacówkiPrzedszkole, środowiskoweszkoła
Ponowne przyjęciePowrót doplacówekprzedszkolaśrodowiskowychlub szkoły może nastąpićwnaprzypadkudrugizastosowaniadzieńantybiotykoterapiipoiustąpieniubezgorączkioznak choroby od 2. dnia, w przeciwnym razielub po ustąpieniu objawów choroby.w przypadku zastosowania skutecznej antybiotykoterapiiBez odpowiedniej antybiotykoterapii zakażenie streptococcus pyogenes, zwłaszcza u małych dzieci, może skutkować wydalaniem patogenu przez kilka tygodni do miesięcy. Przy założeniu, że nie stosuje się antybiotykoterapii u osób dotkniętych chorobą, ponowne przyjęcie do placówki jest więc wskazane najwcześniej po 2 tygodniach od ustąpienia specyficznych objawów.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zakażenia gardła są zwykle samoograniczające się, powikłania są rzadkie, a objawy są zwykle łagodne lub umiarkowane.5
- W przypadku braku poprawy lub pogorszenia się stanu w ciągu 3–5 dni (niepowodzenie terapii) należy ponownie ocenić stan pacjenta i rozważyć wprowadzenie innej terapii.
Powikłania
- Powikłania mogą mieć charakter bakteryjny lub immunologiczny.
- Powikłaniami bakteryjnymi są:
zapalenie otrzewnej,ropień okołomigdałkowy, ropień przygardłowy, ropień zagardłowy, zapalenie ucha środkowego,stwardnieniezapalenie węzłów chłonnych szyjnych, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie wyrostka sutkowatego oraz sepsa. - Immunologiczne powikłania późne to kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna lub PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections
– PANDAS). - Poststreptokokowe zapalenie nerek jest jednym z najczęstszych zapaleń nerek u dzieci.
- Gorączka reumatyczna z zapaleniem serca, stawów i pląsawicą występuje bardzo rzadko.
- PANDAS: dziecięce autoimmunologiczne zaburzenie neuropsychiatryczne związane z zakażeniem paciorkowcowym
- Po tonsilektomii/tonsilotomii
- krwawienie
- nawracający ropień
- Inwazyjne zakażenie GAS
- bakteriemia, zapalenie opon mózgowych, martwicze zapalenie powięzi
Rokowanie
- W większości przypadków paciorkowcowe zakażenie gardła przebiega bez komplikacji i późnych powikłań.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
W wielu przypadkach można zrezygnowaWiększośćzzapaleń gardła jest wywołana przez wirusy i nie wymaga antybiotykoterapii.- Pacjenci powinni szukać pomocy medycznej, jeśli stan się pogarsza lub leczenie objawowe jest nieskuteczne.
Informacje dla pacjentów w Deximed
- Ból gardła wywołany paciorkowcami
- Zakażenie paciorkowcem grupy A
- Możliwe późne powikłania po zapalenia migdałków
- Antybiotykoterapia.
Ilustracje
zakażenie paciorkowcem
Źródła
Wytyczne
- Hryniewicz A, Albrecht P, Radzikowski A. (red) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2016.
Piśmiennictwo
- Oliver J, Wadu EM, Pierse N et al. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P. Predictors for spread of clinical group A streptococcal tonsillitis within the household. Scand J Prim Health Care 2004; 22: 239-43. PubMed
- Shaikh N, Swaminathan N, Hooper EG. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J Pediatr 2012; 160: 487-93. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, et al. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003; 327: 1324-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. The Cochrane database of systematic reviews 2013; 11:CD000023 www.ncbi.nlm.nih.gov
Aertgeerts B, Agoritsas T, Siemieniuk RAC, et al. Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline. BMJ 2017; 358: 4090.www.bmj.com
Autorzy
- Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
- Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
- Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
- Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge