Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

ZakażenieZapalenie gardła wywołane przez paciorkowce

Streszczenie

  • Definicja: Zapalenie tylnejbłony ścianyluzowej gardła i/lub migdałków wynikającewywołane zprzez zakażenia paciorkowcami grupy A (GAS).
  • Epidemiologia: Schorzenie występujące powszechnie. JednakNajczęstszym zapalenieczynnikiem etiologicznym zapalenia gardła najczęściej jest spowodowane przez zakażenia wirusowe.
  • Objawy: Choroba objawia się zwykle bólem gardła, trudnościami w przełykaniu pokarmów i płynów oraz wysoką gorączką. (38–40°C), ale objawyObjawy przeziębienia (katar, kaszel) są nieobecne.
  • WynikiBadanie badańfizykalne: Kliniczne objawy to silniezaczerwienienie zaczerwienionei obrzęk migdałkików podniebiennych, często z nalotem i powiększonymi/wrażliwymi, bolesnymizamizłami chłonnymi szyjnymi przednimi.
  • Diagnostyka: DiagnostykaRozpoznanie klinicznana podstawie wywiadu i badania przedmiotowego,  w razie potrzeby wykrywaniepotwierdzenie patogenówrozpoznania za pomocą szybkiego testu lub wymazu z gardła.
  • TerapiaLeczenie: Objawowa,Antybiotykoterapia w razieprzypadku potrzebyrozpoznania antybiotykianginy (penicylina)paciorkowcowej.

 

Informacje ogólne

Definicja

  • Zakażenie tylnej częściZapalenie gardła i/lub migdałków podniebiennych w wyniku zakażenia paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A (GAS lub GABHS), czyli streptococcusStreptococcus pyogenes.

Epidemiologia

  • W około 2/380% przypadków zapalenie gardła wywołują wirusy dróg oddechowych (rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy, koronawirusyenterowirusy).
  • Głównym patogenem ostrego bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków jest streptococcusStreptococcus pyogenes.
  • S. pyogenes jest odpowiedzialny za 15–30% ostrych zapaleń migdałków u dzieci i za 5–10% ostrych zapaleń migdałków u dorosłych.
  • Liczba rocznych przypadków ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła w Europie Środkowej szacowana jest na 1200–1800 na 1 000 000 mieszkańców.
    • Większość zakażeń występuje zimą i wiosną.

Etiologia i patogeneza

  • Zakażenie paciorkowcowe może powodować miejscowe ropne zapalenie gardła, ale u części pacjentów kolonizacja przebiega bezobjawowo.
    • Częstość występowania bezobjawowych nosicieli GAS w krajach OECD we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.1

RodzajeDrogi transmisjizakażenia

  • ZakaDo zakażenieenia dochodzi najczęściej drogą kropelkową przez kontakt z osobą zakażoną lub bezobjawowym nosicielem.
  • Zakażenie może nastąpić drogą pośrednią, np. poprzez przedmioty codziennego użytku, na powierzchni których znalazły się kropelki wydzieliny z dróg oddechowych osoby zakażone lub nosicieli bezobjawowychonej.
  • Autoinfekcja poprzez florę własną jamy ustnej/gardła
  • Nosicielami zarazków mogą być zwierzęta lub przedmioty codziennego użytku (szczoteczki do zębów itp.).
  • Do zakażenia może dojść również poprzez skażoną żywność lub produkty mleczne.
  • Okres inkubacji wynosi 1–3 dni.
  • Czas trwania infekcji: Bez antybiotykoterapii okres zakaźności trwa dookoło 32 tygodnitygodnie po ustapieniu objawów, z odpowiednią antybiotykoterapią trwa do 24 godzin po rozpoczęciu przyjmowania antybiotyku.

Czynniki predysponujące

  • SzczególnieNa zagrozachorowanie narażone są szczególnie dzieci i młodzież, najbardziejzwłaszcza w okresie zimowym i wiosennym.
  • Istnieje duże ryzyko zakażenia ze względu na bliskie kontakty w domu, w przedszkolu lub w szkole.
    • Szczególnie w rodzinach z dziećmi istnieje zwiZwiększone ryzyko zakażenia się paciorkowcami przezwystępuje innych członków rodzinyrodzinach zamieszkujących gospodarstwoz domowedziećmi uczęszczającymi do przedszkola lub szkoły.2
    • Choroba może przybrać formę epidemii w skupiskach ludzkich. (np. w szkołach i środowiskach lokalnych).

ICD-10

  • A49 Zakażenie bakteryjne o bliżej nieokreślonej lokalizacji
    • A49.1 Zakażenie paciorkowcowe o bliżej nieokreślonej lokalizacji
  • J02 Ostre zapalenie gardła
    • J02.0 Paciorkowcowe zapalenie gardła
    • J02.8 Ostre zapalenie gardła spowodowane innymi określonymi drobnoustrojamifff
    • J02.9 Ostre zapalenie gardła, nieokreślone
  • J03 Ostre zapalenie migdałków podniebiennych
    • J03.0 AnginaZapalenie paciorkowcowamigdałków podniebiennych paciorkowcoweggg
    • J03.8 Ostre zapalenie migdałków podniebiennych wywołane przez inne określone drobnoustroje
    • J03.9 Ostre zapalenie migdałków, nieokreślone

DiagnozaDiagnostyka różnicowa

  • Wirusowe zapalenie gardła i migdałków
  • Szkarlatyna
    • ciężka choroba ogólna występującalnoystrojowa z wysoką gorączką, wktóra odpowiedzijest systemuwynikiem odpornościowegoreakcji układu immunologicznego na pirogenne egzotoksyny paciorkowcowe.
    • Migdałki i ich okolice są silnie owrzodzone.
    • Drobnoplamisty,Drobnoplamista konfluentnywysypka rumieńrumieniowa, któryra może blednąćblednie pod wpływem ucisku, bladośćtrójką okoFiłoustnaatowa (brak wysypki wokół ust między fałdami policzkowymi) i malinowy język (przerostbędący wynikiem zapalenia brodawek) w różnym stopniu.
  • Mononukleoza: często konfluentneobecne blaszkiogniska wysięku na migdałkach, oguogólnylniony obrzęk węzłów chłonnych, długotrwałe i wyraźne ogólne osłabienie fizyczne
  • Bakteryjne zapalenie gardła, niewywołane przez GAS (np. gonokoki)
  • Błonica: Gardło obłożone szarą siateczką nalotu, który podczas próby usunięcia zaczyna krwawić.
  • Angina Plauta-Vincenta
    • jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków z niewielką ilością objawów ogólnych (szaro-zielony nalot) z niewielkimi objawami ogólnymi 
    • normalnaprawidłowa temperatura, ciała
    • rzadko występuje u dzieci
  • Zespół Lemierre'a: to bardzo rzadkie zagrażające życiu zakażenie ustno-gardłowe z zakrzepicą żyły szyjnej wewnętrznej i septyczną chorobą zakrzepowo-zatorową.
    • Typowym czynnikiem wyzwalającymetiologicznym są bakterie beztlenowe, np. fusobacteriumFusobacterium necrophorum.
  • W przypadku jednostronnego zapalenia migdałków

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Celem diagnostyki jest wyłonienieidentyfikacja pacjentów, którzy odnioswymagają korzyść z antybiotykoterapii  , aby uniknąć niebezpiecznego przebiegu choroby i skutków ubocznych zbędnej antybiotykoterapii.
  • WykrycieObjawy (lub wykluczenie) zapalenia migdałków spowodowanego przez paciorkowce nie jest możliwe z wystarczającą pewnością ani na podstawie objawów klinicznychkliniczne, anitakże w połączeniu z systemami oceny wg skali, nie dają stuprocentowej pewności obecności lub wykluczenia anginy paciorkowcowej.3
  • Skala McIsaaca (pacjenci 3–14 lat), skala Centora (pacjenci >14 lat)z lub skalabez FeverPAINmodyfikacji McIsaaca odpowiedniejest stosowana do określenia prawdopodobieństwa bakteryjnegopaciorkowcowego zapalenia migdałków.
    • uwagaUwaga: Zeze względu na umiarkowaną moc predykcyjną wspomnianych systemów oceny, istnieją znaczne różnice w zaleceniachmiędzynarodowych wytycznych dotyczącychce zaleceń stosowania tych skal w międzynarodowych wytycznych.

Wywiad lekarski

Badanie przedmiotowe

  • Badanie gardła
    • kolor i wielkość migdałkaków gardłowegopodniebiennych, obecność nalot,ów owrzodzeniai owrzodzeń
    • Często na łuku podniebiennym występują wybroczyny.
    • JPrzesunięzyczekcie cofnijętyzyczka wskazujemoże na ropieńoznaczać ropnia okołozębowyomigdałkowego.
  • Węzły chłonne  mog szyjne przednie zazwyczaj są być powiększone.
  • Może występować cuchnący oddech.
  • gorączka, ogólne osłabienie

Skale prawdopodobieństwa infekcji paciorkowcowej

  • Mogą być pomocne w podejmowaniu decyzji, ale nie dają możliwości postawienia ostatecznejostatecznego diagnozyrozpoznania.
  • uwagaUwaga: Nieskale manie mają zastosowania w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka powikłań lub obecności innych czynników wikłających (patrz poniżej)!
  • Skala Centora (pacjenci >14 lat): 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
    • brak kaszlu
    • gorączka >powyżej 38 °C (równietakże anamnestycznapodawana przez pacjenta
    • silnie obrzęknięte i obłożone nalotem migdałki (wysiękik)
    • obrzęknięte i bolesne przednie węzły chłonne szyjne przednie
  • Skala McIsaaca (pacjenci 3–14 lat): rozszerzona forma skali Centora, w którejmodyfikacji McIsaaca dodatkowo pyta siuwzglę odnia wiek pacjenta
    • poniżej3 15 - 14 lat: + 1 pkt 
    • powyżej 45 lat i więcej: – 1 punkt
  • SkalaOcena
    • 0 FeverPAIN:lub 1 punkt: zaniskie każdąprawdopodobieństwo pozytywnąinfekcji odpowiedź
      • gorączka w ciągu ostatnich 24 godzinpaciorkowcowej
      • migdałki2 z nalotem
      • wizyta u lekarza w ciągu- 3 dnipunkty: od wystąpienia objawów
      • silnie zaczerwienione migdałki
      • brak kaszlu lub ostrego nieżytu nosa
    • Ocena – skala Centora, skala Mc-Isaaca, skala FeverPAIN:
      • przy 3 punktach pośrednie ryzyko infekcji wykrycia paciorkowców w wymazie z gardłapaciorkowcowej
      • przy 4 lub 4-5 punktach większe ryzyko wykrycia paciorkowcpunktów: wwysokie ryzyko infekcji wymazie z gardłapaciorkowcowej

    Czynniki wikłające/czerwone flagi

    • W następujących konstelacjachsytuacjach ww. skale nie mają zastosowania i należy stosować indywidualną strategię diagnostyczną i terapeutyczną: 

    Badania uzupełniające 

    Szybki test na obecność paciorkowców grupy A (GAS)

    • NieSzybkie matesty wystarczajwykrywającychce dowodówantygeny naS. zasadnopyogenes mają czułość regularnego70-90% stosowaniai szybkichswoistość powyżej 95%
    • Wykonanie testów GASantygenowych przezjest lekarzyuzasadnione rodzinnychw przypadku pośredniego prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcem (2 lub 3 punkty w skali Centora/McIsaaca)
    • Dodatni wynik testu u pacjentów (wiek ≥15 lat)pacjenta z podejrzeniem ostrego bakteryjnego zapalenia migdałków.
    • Nie ma poważnych dowodów na korzyści kliniczne, takie jak skrócenie czasu trwania objawów lub poprawa wskaźników readmisji i powikłań.
    • U pacjentów w wieku <15 lat ze średnim lub wysokimniskim prawdopodobieństwem klinicznymzakażenia paciorkowcowegopaciorkowcem zapalenia(0-1 migdałkpunktów) gardłowychmoże zastosowanie szybkich testów wydaje się uzasadnione, ponieważ pozwala uniknąwynikać niepotrzebnejz antybiotykoterapiinosicielstwa paciorkowca u dodatkowejpacjenta liczbyz dzieciinfekcją wirusową, przepisanie w tym przypadku negatywnegoantybiotyku wynikujest szybkiego testu.
      • U dziecinieuzasadnione i młodzieżyprowadzi (wiekdo ≤15rozwoju lat) z ostrym bólem gardła bez czerwonych flag należy pominąć antybiotykoterapię, jelekoopornośli wynik szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A jest ujemny.
    • Ze względu na swoistość wynoszącą 95% (odsetek wyników fałszywie dodatnich wynosi 5%), w każdym razie należy unikać szybkiego testu, nawet u dzieci, jeśli ryzyko kliniczne jest niskieci.

    Dalsza diagnostyka 

    • WPosiew wymazu z gardła w razie potrzebybraku posiewpoprawy po 48 godzinach przyjmowania antybiotyku w celu zbadania oporności w przypadku nietrafionejnieskutecznej antybiotykoterapii
    • IstniejTesty antygenowe grypa A/B + COVID-19 + RSV
    • Badania serologiczne: przeciwciała IgM i IgG przeci wirusowi Ebsteina-Barra, które pojawiają równieżsię specjalnewe molekularnekrwi detektorypo genetycznekilku dladniach wirusów, ale nie mają one znaczenia klinicznegoprzypadku mononukleozy.
      • Wykonanie szybkiego testu na mononukleozę może być właściwym postępowaniem, jednakże jego wynik należy zweryfikować poprzez badanie serologiczne pod kątem patogenu i/lub wykrywanie patogenu, ponieważ szybki test nie może odróżnić ostrego zakażenia migdałków od reaktywacji EBV.
    • W przypadku niejasnych obrazów klinicznych właściwym postępowaniem może być wykonaniebadanie rozszerzonejpełnej morfologii krwi z rozmazem: np. Hb, CRPOB (parametry zapalne mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną).
      • W mononukleozie częściej stwierdza się limfocytozę z atypowymi, reaktywnymi limfocytami.
    • Nie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) w ostrym zapaleniu migdałków .
    • Po przebytym zakażeniu paciorkowcowym nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła, nie jest też konieczna rutynowa diagnostyka kardiologiczna.

    Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji/skierowania do specjalisty

    Skierowanie do szpitala

    • Podejrzenie błonicy
    • Ropień okołomigdałkowy (w razieniektórych potrzebyprzypadkach może być również leczony ambulatoryjnie przez laryngologa)
    • Zły stan ogólny, ztrudności odmowąw przyjmowaniaprzyjmowaniu płynów i pokarmów
    • Duszność, świst krtaniowy lub inne dowody naobjawy niedrożnośćci dróg oddechowych
      • w zalemogą oznaczać stan zagrożnościenia odżycia stopniai ciężkości,wymagać wwezwania raziezespołu potrzeby w obecności ratownikaratownictwa medycznego.

    Skierowanie do gabinetu laryngologicznegolaryngologa

    • WyjaśnienieUstalenie wskazań do tonsillektomii 
    • W razie potrzeby doambulatoryjne ambulatoryjnego leczenialeczenie ropnia okołomigdałkowego

    Lista kontrolna dotycząca skierowania

    zapalenieZapalenie migdałków

    • Cel skierowania
      • Rozpoznanie? Rozważenie operacji? Inne?
    • Wywiad lekarski
      • Od jak dawna występuje choroba? Przebieg? Nawracające: jak często? Epizody z ropniem okołomigdałkowym?
      • Trudności z przełykaniem? Problemy z jedzeniem? Problemy ze snem? Szczególne schorzenia, które sprawiają, że konieczne jest skierowanie?
      • Inne istotne choroby? Regularnie lub aktualnie przyjmowane leki?
      • KonsekwencjePowikłania?
    • Badanie przedmiotowe
    • Badania uzupełniające

    TerapiaLeczenie

    Cele terapiileczenia

    • Łagodzenie objawów
    • ZmniejszenieEradykacja ryzyka infekcjibakterii
    • Skrócenie przebieguczasu trwania choroby
    • Skrócenie okresu zakaźności
    • Zapobieganie powikłaniom, profilaktyka4

    Ogólne informacje o terapii leczeniu

    • SamoistnyBez przebiegleczenia zapalenia migdałkówprzyczynowego w większości przypadków jestzakażenia korzystnympaciorkowcowego rokowaniemgardła może dojść do ustąpienia objawów choroby (samowyleczenie).
      • U Wskaźnik ten u dorosłych wskaźnik samowyleczeniawynosi w 3. dobie wynosi ok. 40%, a w 7 dniu na poziomie ok. 85 %.5
    • Wpływ antybiotykoterapii na zapalenie migdałków jest niewielki: Średnia różnica między leczeniem  antybiotykiem  a placebo w zakresie redukcjiustępowania objawów wynosi 16 godzin.5
    • Gorączka reumatyczna jest obecnie takbardzo rzadka w zachodnich krajach uprzemysłowionychwysokorozwiniętych, żewystępuje ryzykośrednio poważnychu powikła0,2% osób nieleczonych i 3% w przypadku zachorowań związanych ze stosowaniem antybiotyków jest większe niż ryzyko wystąpienia gorączki reumatycznejepidemicznych.
    • Nie ma istotnych dowodów na to, że leczenie penicyliną zapobiegazmniejsza ryzyko wystąpienia kłębuszkowemubuszkowego zapaleniuzapalenia nerek .5
    • Aby zapobiec nadużywaniu antybiotykoterapii u pacjentów z bólem gardła , pomocne mogą być następująceponiższe wskazówki pomagające w podjęciu właściwej decyzji.

    Kategoryzacja pacjentów

    • Wszyscy pacjenci z podejrzeniem paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków praktycepowinni lekarza rodzinnego mogą zostabyć przyporządkowani do jednej z czterech poniższych grup:
      1. Pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub /McIsaaca ≤2< punkty1 punkt)
      2. Pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora/McIsaaca  2 lub McIsaaca ≤3 punkty)
      3. Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali Centora/McIsaaca 4–5 punktów).
      4. Pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz Czynniki wikłające).

    ZalecanaZalecane terapialeczenie

    przepisanie leku ze wskazaniem na późniejsze przyjęcie (delayed prescribing)

    • Strategia recepturowa, w której recepta na antybiotyk jest realizowana w wyniku pogorszenia lub utrzymywania się objawów przez z góry ustalony okres czasu (zwykle 3–5 dni).
    • Z reguły stosowane są dwa poniższe modele: 
      • Recepta jest wystawiona, ale pozostaje w gabinecie i może być odebrana przez pacjenta w razie opisanego powyżej przebiegu lub
      • zostaje mu przekazana już w czasie konsultacji.

    poradaPorada

    • W przypadku wszystkich pacjentów (wiek ≥3 lat) z ostrym bólem gardła (czas trwania <14 dni) bez czerwonych flag konieczna jest porada obejmująca następujące kwestie:
      • przewidywany przebieg: samoograniczający się, czas trwania dolegliwości ok. 1 tydzień
      • niskie ryzyko wystąpienia powikłań ropnych (ropowicy) wymagających leczenia
      • leczenie we własnym zakresie (np. zwiększona podaż ynyynów, odpoczynek fizyczny, inne środki niefarmakologiczne)
      • ocena prawdopodobieństwa obecności bakteryjnego zapalenia migdałków na podstawie wywiadu i wyników badań
      • zalety i wady antybiotykoterapii
        • redukcja objawów średnio o 16 godzin
        • wysoka wartość wskaźnika number needed to treat (NNT) wynosząca ok. 200, która pozwala na uniknięcie powikłań ropnych
        • ok. 10% reakcji niepożądanych (biegunka, anafilaksjareakcja anafilaktyczna, grzybice) występujących podczas antybiotykoterapii
    • Na prośbę pacjenta
      • Szacowana częstość występowania ostrej gorączki reumatycznej (ARF) i ostrego poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek (ASPGN) jest bardzo niska. Antybiotykoterapia nie zapobiega ani postpaciorkowcowemu zapaleniu kłębuszków nerkowych ani wystąpieniu gorączki reumatoidalnej. 

    TerapiaLeczenie objawowaobjawowe

    • W celu złagodzenia objawów zaleca się zarównodostępne pastylkibez niemedyczne,recepty jaktabletki ido pastylki z lekiemssania zawierające środkisubstancje miejscowo znieczulające (np. lidokainę) i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
    • Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających miejscowe środki antyseptyczne i/lub antybiotyki w celu miejscowego złagodzenia bólu.
    • W krótkotrwałejym terapii objawowej leczeniu bólu gardła można zaproponować przyjmowanie paracetamolu, ibuprofenu lub naproksenu.
    • W terapii przeciwbólowej bólu gardła nie powinny być zwykle stosowane kortykosteroidyglikokortykosteroidy.
      • Według oceny British Medical Journal istnieją słabe dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła.6
        • Czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień, a po podaniu pojedynczej dawki nie należy na ogół spodziewać się działań niepożądanych.
        • zalecana dawka: 10 mg deksametazonu (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykoidu) dla dorosłych
    • W przypadku preparatów naturopatycznychfitoterapii lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła, nie ma potwierdzonych dowodów skuteczności napochodzących podstawiez badań kontrolowanych.

    Zalecenia dla pacjentów

    • ZimneChłodne napoje mogą przynosić ulgę.
    • Odpoczynek
    • Ograniczenie/zaprzestanie palenia

    antybiotykoterapiaAntybiotykoterapia

    • Jeśli w trakcie wyboru terapiileczenia zapadnie decyzja o zastosowaniu antybiotykoterapii, należy zastosować następujące preparaty.
    • Pacjenci w wieku 16 lat i więcej
    • :
      • penicylinadorośli Vi 0,8–dzieci o masie ciała powyżej 40 kg:
        • fenoksymetylopenicylina doustnie 1 - 1,05 mln j.m. wco 312 pojedynczych dawkach doustniegodzin przez 5–710 dni
        • w przypadkurazie nietolerancjinadwrażliwości na penicyliny (reakcja anafilaktyczna):
          • makrolid np. klarytromycyna 250-500 mg doco 12 godzin przez 10 dni lub
          • erytromycyna 200-400 mg co 6-8 godzin przez 10 dni lub
          • azytromycyna 500 mg w 2pierwszym dawkachdniu, pojedynczycha doustnieod drugiego do piątego po 250 mg na dobę
        • w razie nadwrażliwości na penicyliny (reakcja typu późnego)
        • Pacjenciw 3–15razie lat
        • nawrotu spowodowanego nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes
          • penicylinacefadroksyl Vdoustnie 0,05–0,1 mlng UIraz na dobę przez 10 dni
        • w razie nawrotu bez zidentyfikowanej przyczyny
      • dzieci o masie ciała poniżej 40 kg:
        • fenoksymetylopenicylina doustnie w dawce 50 000 – 100 000 j.m./kg masy ciała co 12 godzin przez 10 dni
        • w razie nadwrażliwości na penicyliny (reakcja anafilaktyczna)
          • makrolid np. klarytromycyna w dawce 15 mg na kg/dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni lub
          • erytromycyna 30-50 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych przez 10 dni lub
          • arytromycna w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg/dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg/dobę przez 3 dni
        • w razie nadwrażliwości na penicyliny (reakcja typu późnego) 
          • cefadroksyl w dawce 30 mg/kg raz dziennie przez 10 dni
        • w razie nawrotu spowodowanego nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes:
          • cefadroksyl doustnie 30 mg/kg raz na dobę przez 10 dni
        • w razie nawrotu bez zidentyfikowanej przyczyny
          •  klindamycyna doustnie 20-30 mg/kg/dobę w 3 pojedynczych dawkach doustnie.podzielonych co 8 godzin przez 5–7 dni
          • w przypadku nietolerancji penicyliny: np. klarytromycyna 15 mg/masy ciała/dobę w 2 pojedynczych dawkach doustnie przez 510 dni
        • Do eradykacji patogenu jako celu antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia migdałków należy dążyć tylko w przypadku zwiększonego indywidualnego ryzyka powikłań (np. ciężkiej immunosupresji).
          • W tym przypadku czas przyjmowania leku wynosi 10 dni (substancja czynna: penicylina V lub klarytromycyna).
      • Jeśli antybiotykoterapia w leczeniu bakteryjnego zapalenia migdałków nie przynosi efektu po 3–4 dniach, można ją przerwać (po ponownej ocenie lekarskiej i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej) i ewentualnie skorygować, aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.

      Inne terapie

      • W przypadku mononukleozy leczenie polega na odpoczynku fizycznym, przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów, analgezjioraz leków przeciwbólowych i podawaniu środków obniżajprzeciwgorących gorączkęczkowych.
      • ZwłaszczaStosowanie ampicylinaaminopenicylin niemoże powinna byspowodować stosowanawystąpienie zewysypki względu(rumienia napolekowego)  wystepujący często rumień polekowy  (ok. 90%).

      Tonsilektomia lub tonsilotomia

      • Tonsilektomia (TE): całkowite usunięcie migdałków podniebiennych 
      • Tonsilotomia: Zmniejszenie objętości migdałków podniebiennych poprzez częściową tonsilektomiresekcję z użyciem narzędzi chirurgicznychchirurgiczną (nożyczki, igła monopolarna), z użyciem lasera lub urządzenia o częstotliwości radiowej.
      • Tonsilotomia charakteryzuje się znacznie mniejszą zachorowalnością pooperacyjną i niższym odsetkiem powikłań krwotocznych w porównaniu z tonsilektomią.
      • U pacjentów (wiek ≥3 lat) z nawracającym, związanym z infekcją bólem gardła, u których (częściowa) tonsilektomia jest rozważana jako opcja terapeutyczna, zaleca się, jeśli jest to możliwe, ocenę epizodów zapalenia gardła i migdałków udokumentowanych i leczonych przez lekarza w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
      • Epizod jest definiowany jako związany z infekcją ból gardła wg następujących udokumentowanych medycznie kryteriów:
        • gorączka >38,30ºC (doustnie) – lub –.
        • wysięk zlub nalot na migdałkówkach – lub –
        • pojawieniepowiększone sięlub bolesnego obrzękutkliwe węzłówy chłonnychonne szyjnychszyjne przednie – lub –
        • wykryciepotwierdzenie paciorkowcówzakażenia paciorkowcem w rozmazieszybkim teście lub posiewie – lub –
        • ropne zapalenie migdałków leczone antybiotykami
      • <3Celem tonsillektomii jest zapobieganie nawrotom paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków.
        • Jest ona wskazana w przypadku:
          • 7 epizodów: Tonsilektomiazakażenia jestw wykluczona!ostatnim roku - lub -
          • 3–5 epizodów: Tonsilektomia jest możliwą opcją, jeślirocznie w ciągu najbliższychostatnich 62 miesięcylat miałyby- wystąpićlub kolejne epizody i osiągnięta zostałaby liczba 6.-
          • 63 epizodów irocznie więcej:w Tonsilektomiaciągu jestostatnich opcją3 terapeutyczną.lat

      Zapobieganie 

      • Zakażenie drogą kropelkową: Unikanie bliskiego kontaktu z osobami chorymi, niedzielenienie dzielenie się butelkami z napojami itp., regularne mycie rąk.
      • W przypadku zakażenia paciorkowcami GAS dotyczy to także osób z kontaktu:
        • W przypadku kontaktu z osobami zakażonymi bez powikłań nie są wymagane żadne specjalne środki.
        • Osoby z kontaktu powinny być poinformowane o ryzyku zakażenia i objawach infekcji GAS lub o szkarlatynie , aby w razie zachorowaniawystąpienia mogobjawów choroby wczesnie szukały na czas poszukać pomocy lekarskiej iby poddarozpocząć się leczeniuleczenie.
        • U pacjentów wpo stanie poprzebytej gorączce reumatycznej, w przypadku podejrzenia zakażenia GAS w rodzinie, należy pobrać wymaz z gardła od wszystkich członków rodziny, a w przypadku dodatniego wyniku badania na obecność paciorkowców grupy A należy wdrożyć antybiotykoterapię.

      PlacówkiPrzedszkole, środowiskoweszkoła

      • Ponowne przyjęciePowrót do placówekprzedszkola środowiskowychlub szkoły może nastąpić wna przypadkudrugi zastosowaniadzień antybiotykoterapiipo iustąpieniu bezgorączki oznak choroby od 2. dnia, w przeciwnym razielub po ustąpieniu objawów choroby. w przypadku zastosowania skutecznej antybiotykoterapii
        • Bez odpowiedniej antybiotykoterapii zakażenie streptococcus pyogenes, zwłaszcza u małych dzieci, może skutkować wydalaniem patogenu przez kilka tygodni do miesięcy. Przy założeniu, że nie stosuje się antybiotykoterapii u osób dotkniętych chorobą, ponowne przyjęcie do placówki jest więc wskazane najwcześniej po 2 tygodniach od ustąpienia specyficznych objawów.

      Przebieg, powikłania i rokowanie

      Przebieg

      • Zakażenia gardła są zwykle samoograniczające się, powikłania są rzadkie, a objawy są zwykle łagodne lub umiarkowane.5 
      • W przypadku braku poprawy lub pogorszenia się stanu w ciągu 3–5 dni (niepowodzenie terapii) należy ponownie ocenić stan pacjenta i rozważyć wprowadzenie innej terapii.

      Powikłania

      Rokowanie

      • W większości przypadków paciorkowcowe zakażenie gardła przebiega bez komplikacji i późnych powikłań.

      Informacje dla pacjentów

      O czym należy poinformować pacjentów?

      • W wielu przypadkach można zrezygnowaWiększość zzapaleń gardła jest wywołana przez wirusy i nie wymaga antybiotykoterapii.
      • Pacjenci powinni szukać pomocy medycznej, jeśli stan się pogarsza lub leczenie objawowe jest nieskuteczne.

      Informacje dla pacjentów w Deximed

      Ilustracje

      zakażenie paciorkowcem
      zakażenie paciorkowcem

      Źródła

      Wytyczne

      • Hryniewicz A, Albrecht P, Radzikowski A. (red) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2016.

      Piśmiennictwo

      1. Oliver J, Wadu EM, Pierse N et al. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
      2. Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P. Predictors for spread of clinical group A streptococcal tonsillitis within the household. Scand J Prim Health Care 2004; 22: 239-43. PubMed
      3. Shaikh N, Swaminathan N, Hooper EG. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J Pediatr 2012; 160: 487-93. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
      4. Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, et al. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003; 327: 1324-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
      5. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. The Cochrane database of systematic reviews 2013; 11:CD000023 www.ncbi.nlm.nih.gov
      6. Aertgeerts B, Agoritsas T, Siemieniuk RAC, et al. Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline. BMJ 2017; 358: 4090. www.bmj.com

      Autorzy

      • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
      • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
      • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
      • Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
      • Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge
A49; A491; J02; J020; J028; J029; J03; J030; J038; J039
zakażenie paciorkowcowe; angina paciorkowcowa; streptococcusStreptococcus pyogenes; paciorkowce grupy A; GAS (group A streptococci – GAS); paciorkowce beta-hemolizujące grupy A:; bakteryjne zapalenie gardła; zapalenie gardzieligardła; skala Centora; Szkarlatynaszkarlatyna; zapalenie migdałków; zakażenie paciorkowcem
ZakażenieZapalenie gardła wywołane przez paciorkowce
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zapalenie tylnejbłony ścianyluzowej gardła i/lub migdałków wynikającewywołane zprzez zakażenia paciorkowcami grupy A (GAS). Epidemiologia: Schorzenie występujące powszechnie. JednakNajczęstszym zapalenieczynnikiem etiologicznym zapalenia gardła najczęściej jest spowodowane przez zakażenia wirusowe.
Medibas Polska (staging)
ZakażenieZapalenie gardła wywołane przez paciorkowce
/link/2e156da1c52d48609d67c24b5bc2c483.aspx
/link/2e156da1c52d48609d67c24b5bc2c483.aspx
zakazeniezapalenie-gardla-wywolane-przez-paciorkowce
SiteDisease
ZakażenieZapalenie gardła wywołane przez paciorkowce
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl