Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zapalenie nerwu przedsionkowego

Streszczenie

  • Definicja: Ostre zapalenie nerwu przedsionkowego z nagłą jednostronną dysfunkcją błędnikaprzedsionka, prawdopodobnie powirusowezwiązaną z infekcją wirusową.
  • Epidemiologia: Częstość występowania 25-3014 na 100 000 osób rocznie.
  • Objawy: Ostry początek z obrotowymi zawrotami głowy, nudnościami/wymiotami, skłonnościzaburzeniami równowagi i oczoplą do upadkówsem. Ruchy głową często nasilają objawy.
  • WynikiBadanie fizykalne: Oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowej strony, tendencja do upadkuupadków na stronę dotkniętą chorobą, dodatni wynik testu pchnięcia głową. Brak zaburzeń słuchu.
  • Diagnostyka: Diagnozarozpoznanie klinicznana podstawie cech klinicznych, z obiektywnie mierzalną utratą funkcji w nerwie przedsionkowym. BadanieTest HINTS zalecanezalecany w celu wykluczenia przyczyny centralnej.
  • TerapiaLeczenie: We współpracy z lekarzem specjalistą (laryngologiem). LekiW przeciwwymiotneostrym okresie lprzeciwhistaminowe i przeciwzawrotowe w stanie ostrymprzeciwwymiotne. Program wczesnej rehabilitacji przedsionkowej

Informacje ogólne

Definicja

  • Ostre zapalenie nerwu przedsionkowego z nagłą jednostronną dysfunkcją błędnikaprzedsionka
    • klasycznetypoowo badaniew klinicznebadaniu klinicznym: znaczne obrotowenasilone zawroty głowy, tendencja do upadania na stronę zajętą, samoistny oczopląs, a także nudności i prawie zawsze wymioty

Epidemiologia

  • Częstość występowania: ok. 14 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie1
    • średnia wieku ok. 55 lat
    • kobiety
       stosunek liczbyi mężczyznczyźni dochoruja liczbyz kobietjednakową około 1,1:1
       częstotliwością
    • zwiększona sezonowość występowania w miesiącach jesiennych
  • Po łagodnych napadowych pozycyjnychpołożeniowych zawrotach głowy i chorobie Meniere'a jest to trzecia najczęstsza przyczyna zawrotów głowy.

Etiologia i patogeneza

  • W większości przypadków podejrzewa się, żegłówną przyczyną jest reaktywacja wirusazakażenia wirusem opryszczki pospolitej z następową reakcją zapalną w części przedsionkowej 8.VIII nerwu czaszkowego.
    • Występuje prawie wyłącznie w wieku dorosłym (po przejściu pierwotnego zakażenia wirusami opryszczki).
  • Inne rzadkieprawdopodobne czynniki wyzwalająceprzyczyny są prawdopodobnie pochodzenia naczyniowego lub immunologicznego.
  • Asymetryczna aktywność w jądrach przedsionkowych daje stereotypowytypowy obraz objawów:

Czynniki predysponujące

  • Pierwotne zakażenie wirusami opryszczki w wywiadzie
  • Pacjenci >w wieku powyżej 50 lat z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego1

ICD-10

  • H81.2 Zapalenie neuronu przedsionkowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie opiera się na wykluczeniu innych przyczyn zawrotów głowy.
  • Typowy obraz kliniczny
    • obrotowe zawroty głowy trwające od kilku dni do kilku tygodni
    • przeważnie poziomy oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowego ucha
    • tendencja do upadaniaupadków w kierunku chorego ucha
  • Nowo powstały ubytek słuchu przemawia przeciwko rozpoznaniu zapalenia nerwu przedsionkowego.

Diagnostyka różnicowa

  • Łagodne napadowe pozycyjnepołożeniowe zawroty głowy (ŁPZGNPZG)
    • różnicowanie za pomocą badania oczopląsu
      • Zapalenie nerwu przedsionkowego powoduje spontaniczny oczopląs.
      • ŁPZGNPZG powodujepowodują oczopląs pozycyjny.
  • Choroba Meniere'a
    • nawracające napady trwające od 20 minut do kilku godzin, którym zwykle towarzyszytowarzyszyjednostronny utrata sniedosłuchu, szum uszny i ucisk w uchuuch
  • Zapalenie błędnika
    • Momoże być bakteryjne, wirusowe, toksyczne lub autoimmunologiczne/sterylne.
    • Zawrotyzawroty głowy i oczopląs wystpojawiające siępują zwykle w przebiegu zapalenia ucha lub w związku z neurogennym ubytkiem słuchu.środkowego
  • Nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego (nerwiak nerwu słuchowego)
    • stopniowy, podstępny początek z asymetrycznym ubytkiem słuchu i szumami usznymi
    • wiarygodna diagnostyka różnicowa możliwa tylko dzięki badaniu rezonansurezonansem magnetycznegomagnetycznym przewodu słuchowego wewnętrznego i kąta mostowo-móżdżkowego
  • Zanik słuchu
    • nagła(badanie lubniedostępne szybkow postępująca jednostronna utrata słuchuPOZ)
  • Urazy
    • Urazy, takie jak złamanie kości skroniowej, commotiowstząśnienie labyrinthibłędnika, uraz ciśnieniowy czy choroba dekompresyjna mogą powodować podobne objawy.
    • Konieczny jest więc wywiad dotyczący urazu.
  • Zawroty głowy wywołane przez leki
    • W przypadku terapii lekami ototoksycznymi (aminoglikozydy) oraz lekami, które mogą powodować niedociśnienie (leki przeciwnadciśnieniowehipotensyjne itp.) lub działania niepożądane wze strony ośrodkowymrodkowego układzieadu nerwowymnerwowego (leki psychotropowe itp.) należy podejrzewać polekowe zawroty głowy.
    • W przypadku zawrotów głowy spowodowanych lekami zazwyczaj nie występuje oczopląs.
  • Udar
    • najczęściejobjawy współistniejsugerujące objawyuszkodzenie lubośrodkowego wynikiukładu badań neurologicznych, takie jaknerwowego: zaburzenia świadomości, trudności w mówieniu, niedowłady
    • wskazaniawskazanie centralnej przyczyny zawrotów głowy za pomocą testu HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)
      • niebudzący zastrzeżeń test pchnięcia głową
      • oczopląs, zmiana kierunku przy patrzeniu w bok
      • nieprawidłowe ustawienie osi widzenia (Test of Skew)
  • Guzy w tylnym dole czaszki
  • Stwardnienie rozsiane
  • Migrena
    • jednostronny, pulsujący ból głowy, przemijające zaburzenia widzenia, wranadwrażliwość na światło i dźwięk, nudności i/lub wymioty2
  • Wytyczne DEGAM Ostre zawroty głowy zawierają przegląd rozpoznań różnicowych ostrych zawrotów głowy oraz częstość ich występowania w praktyce lekarza rodzinnego.

Wywiad lekarski

  • Ostry początek z obrotowymi zawrotami głowy („jakuczucie naruchu karuzeli“wirowego, vertigo), tendencjątendencja do upadaniaupadków na stronę dotkniętą chorobą i oscylopsją (zaburzenia widzenia zw powodupostaci drgania obrazu spowodowane oczopląsu prowadzące do zamazanych obrazówsem)
    • Po krótkim czasie pacjencizwykle częstodochodzi uczdo kompensacji ośrodkowej zmniejszają się kompensowaćcej skłonność do upadków.
    • Zawroty głowy trwają dłużej niż 24 godziny (zwykle od kilku dni do kilku tygodni).
  • Dodatkowo często nudności i wymioty
  • Brak utraty sniedosłuchu, szumów usznych, utraty przytomności, bólów głowy lub innych objawów neurologicznych
  • W celu wykluczenia innych przyczyn wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków oraz przebytych urazów

Badanie przedmiotowe

zapalenieZapalenie nerwu przedsionkowego

  • Poziomy oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowej strony
  • Dodatni wynik testu pchnięcia głową (head impulse test - HIT) w kierunku chorej strony
    • Pacjent jest proszony o utrzymaniefiksację wzroku na nosie badającego i rozluźnienie mięśni szyi.
    • Badający bierzetrzyma głowę pacjenta w swoje ręce i wielokrotnie wykonuje bardzo szybki (o wysokiej częstotliwości), nieznaczny (o małej amplitudzie) boczny obrót głowy na przemian w obu kierunkach, upewniając sie, że mięśnie są rozluźnione.
    • Następnie badający wykonuje gwałtowny rotacyjny ruch głową od pozycji lekko zrotowanej w kierunku linii pośrodkowej.
    • badanie ruchów gałek ocznych pacjenta pod kątem sakkadnastawczych ruchów sakadowych (nastawczychskokowych)
    • W zapaleniu nerwu przedsionkowego występują patologiczne sakkadynastawcze nastawczeruchy sakadowe (brak odruchu przedsionkowo-okoruchowegoocznego).
    • Z kolei przy udarze odruch przedsionkowo-okoruchowyoczny pozostaje nienaruszony, a test pchnięcia głową niejest budzi zastrzeżeńprawidłowy.
  • Tendencja do upadaniaupadków na stronę dotkniętą chorobą
  • otoskopiaOtoskopia
    • pęcherzyki w przewodzie słuchowym jako oznaka półpaśca usznego
    • zapalenie ucha jako oznaka zapalenia błędnika
  • Brak zaburzeń słuchu
Test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, test of Skew)
  • Do oceny ewentualnej przyczyny ośrodkowej (udar)
  • Akronim: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew
  • Wyższa czułość w wykrywaniu udaru we wczesnej fazie niż w przypadkuporównaniu z MRI3
  • JeśliPrzy spełnieniu poniższeszych wyniki potwierdzą siękryteriów, prawdopodobieństwo przyczyny ośrodkowej/udaru jest bardzo wysokie:
    1. Head Impulse (test pchnięcia głową): w normie
    2. Oczopląs: zmieniao kierunekzmiennym kierunku przy zmianie kierunku patrzenia
    3. Test of Skew: nieprawidłowy (testnaprzemienne zakryciazakrywanie podoczu kątempowoduje odchyleniautratę osiowego), pionowafiksacji dywergencjaoka ocznazakrytego (jednoz okonastępczym jestruchem wyżejnastawczym niżw drugiemomencie odsłonięcia oka)
  • Połączenie tych trzech wyników z ostrym, równobocznymodbiorczym niedosłuchem jeszcze bardziej wskazuje na udar („HINTS plus“).
  • HINTS przeprowadzany przez neurologów ze specjalnym przeszkoleniem:
    1. Czułość 96,7% i swoistość 94,8%4
  • HINTS przeprowadzany przez lekarzy medycyny ratunkowej:
    1. Czułość 83% i swoistość 44%4

Badanie przedmiotowe w kierunku zawrotów głowy w ujęciu ogólnym

  • W przypadku wystąpienia zawrotów głowy o niejasnej przyczynie można wykonać poniższe badania, z których często konieczna jest tylko część.
  • Stan ogólny
    • bladość (spojówek)
    • lęk/niepokój
    • Ruchocena pacjentów (czy się trzymają?)chodu
    • prezentacjasposób prezentacji objawów (dramatyzowanie: przyczyny psychogenne)
    • historia przyjmowania leków i możliweśrodków wpływyodurzających
    • zatrucia
  • Układ krążenia
    • ciśnienie krwi (w razie potrzeby testpróba Schellongaortostatyczna)
    • osłuchiwanie serca
    • w razie potrzeby próba uciskowa tętnicy szyjnej pod kontrolą EKG przez przeszkolony personel
    • ewentualnie badanie tętna podczas unoszenia ramienia (zespół podkradania tętnicy podobojczykowej – subclavian steal syndrome)
  • Kręgosłup szyjny
    • miogeloza (lokalne stwardnienie tkanek miękkich/wzmożone napięcie mięśni)
    • zawroty głowy pochodzenia szyjnego
  • Badanie neurologiczne
    • stan odruchów, czucie w nogach (plus neurologiczne widełki stroikowe)kończynach
    • próbaocena utrzymaniasiły mięśniowej (wykluczenie utajonego poszukiwanie niedowładu)
    • próba Romberga/Unterbergera (test móżdżkowy, rdzeniowy, przedsionkowy)
    • diadochokineza (móżdżek)
    • test palec-nos i kolano-pięta (mózgowy, móżdżkowy)
  • Badanie laryngologiczne
    • badanie oczopląsu: spontaniczny oczopląs jako oznaka zaburzenia przedsionkowego
    • oczopląs nastawczy z ekstremalną regulacją wzroku: jeśli męczący, to fizjologiczny; w przeciwnym razie wskazuje na zaburzenia przedsionkowe
    • oczopląs związany z kierunkiem spojrzenia: ruch sakkadowysakadowy, wskazujący na zaburzenia móżdżkowe
    • test szybkiego obracania głową/test pchnięcia głową (poziomy) jako czynnik wyzwalający zawroty głowy/oczopląs: zapalenie nerwu przedsionkowego oraz westybulopatięwestybulopatia
    • test pozycyjny Dixa-Hallpike'a przy łagodnych napadowych pozycyjnych zawrotach głowy
    • badanie słuchu w przypadku obecności oznak zaburzeń przedsionkowych

Diagnostyka specjalistyczna 

  • Test kaloryczny
    • płukanie przewodu słuchowego zewnętrznego zimną lub ciepłą wodą
      • Fizjologicznie oczopląs jest wywoływany przez gradient temperatury.
    • W zapaleniu nerwu przedsionkowego odpowiedź na bodziec kaloryczny jest nieobecna z powodu obniżonej pobudliwości lub uszkodzenia kanału półkolistego poziomego lub górnej części nerwu przedsionkowego.
  • MRI głowy
    • przy podejrzeniu udaru (dodatni test HINTS) lub podejrzenia guzów w tylnym dole czaszki

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

  • Łagodzenie objawów
  • Skrócenie przebiegu choroby
  • Zapobieganie pozostałym objawom

Ogólne informacje o terapii leczeniu

  • TerapiaWszyscy powinnapacjenci bypowinni znaleźć zawszesię prowadzonapod przezopieką specjalistów (laryngologów) lub w ich obecnościspecjalisty.
  • W fazie ostrej należy zalecić odpoczynek i poinformować pacjenta o dobrym rokowaniu.
  • FarmakoterapiaNależy wstosować ostrejleki fazieobjawowe objawowa, przeciwwymiotna(przeciwhistaminowe i przeciwzawrotowa, w razie potrzeby uzupełniona o glikokortykoidyprzeciwwymiotne)
    • Nie ma międzynarodowego konsensusu w sprawie glikokortykoidglikokortykosteroidów; w najnowszych badaniach nie ma wskazań do ich stosowania.5
  • Wczesny program rehabilitacji przedsionkowej poprawia rokowanie.6

GlukokortykoidyGlikokortykosteroidy

  • W metaanalizie stwierdzono pozytywny efekt w krótkim okresie (po 1 miesiącu), ale w długim okresie (po 12 miesiącach) nie maobserwowano widocznych korzyści.5
    • Zdaniem autorów nie ma więc obecnie wystarczających dowodów nauzasadniających poparciestosowanie ich stosowaniaglikokortykosteroidów.

Leki przeciwwymiotne i przeciwzawrotowełagodzące zawroty głowy

  • Wskazanie dotyczy tylko krótkotrwałego stosowania.
  • Zalecany preparat łączony: dimenhydrat plus cynaryzyna
  • Zalecenia dotyczące dawkowania jednej tabletki zawierającej 20 mg cynaryzyny i 40 mg dimenhydrynatu:
    • Należy przyjmować 1 tabletkę 3 razy dziennie bez rozgryzania, popijając wystarczającą ilością płynu po posiłkach.
    • Na początku leczenia i w ciężkich przypadkach dawkę można zwiększyć do 5 tabletek na dobę.
    • Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy, z reguły ograniczony do leczenia ostrego i nie przekraczać 4 tygodni.
    • Brak jest wystarczających danych dotyczących leczenia dzieci i młodzieży; stosowanie leku jest przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią.
    • Przeciwwskazania: m. in.: nadużywanie alkoholu, ostraciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerekastma oskrzelowa, padaczka
    • uwagaUwaga: możliwe działania niepożądane obejmują m.in. wydłużenie czasu QT!
  • LekiInne niewskazane:leki takie jak metoklopramid, prometazyna i benzodiazepiny mogą być pomocne w pierwszych 24-48 godzinach.

Program rehabilitacji przedsionkowej

  • W fazie kompensacji (jak najszybciej po wystąpieniu objawów)
    • Należy odstawić leki przeciwzawrotowezmniejszające zawroty głowy, aby uniknąć opóźnienia w kompensacji ośrodkowej.
    • mobilizacja
    • ćwiczenia równowagi/rehabilitacja przedsionkowa 
      • bezpieczna i skuteczna terapia6-7
      • Nie jest jasne, jakie rodzaje ćwiczeń są najlepsze.7
  • Ponadto zalecane są częste przerwy, odpoczynek i sen.

Zalecenia dla pacjentów

Rehabilitacja po zapaleniu nerwu przedsionkowego

  • Pacjenci powinni być zachęcani do wczesnej mobilizacji poprzez trening równowagi podczas stania i chodzenia po płaskich i nierównych powierzchniach.
  • Na początku ważne jest wyćwiczenie umiejętności fiksacji wzroku (tłumienie oczopląsu), zarówno w sytuacji, kiedy głowa jest w spoczynku, jak i kiedy jest w ruchu.
  • Czynności te powodują na początku zwiększony dyskomfort i zmęczenie, ale w dłuższej perspektywie zmniejszą objawy i poprawią funkcjonowanie.
  • Pacjentów należy zachęcać do samodzielnych ćwiczeń. Zobacz informacje dla pacjentów Ćwiczenia treningowe w zapaleniu nerwu przedsionkowego.
  • W zależności od postępów i współwystępujących chorób niektórzy pacjenci mogą wymagać specjalnej fizjoterapii/terapii równowagi.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Mobilizacja bez wymiotów i chodzenie bez pomocy jest zwykle możliwe w ciągu 3-4 dni.
  • Często 1-2 miesiące do osiągnięcia pełnej zdolności do pracy
  • Większość pacjentów odczuwa silny dyskomfort przez 1-2 dni, po czym następuje stopniowa poprawa.
    • Wczesną poprawę objawów przypisuje się kompensacji ośrodkowej.
  • Ostry przebieg rzadko trwa dłużej niż kilka dni, czasem do kilku tygodni.
  • W niektórych przypadkach umiarkowane zawroty głowy, zaburzenia równowagi i zmęczenie mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy.
    • U około 20-30% występuje przewlekły przebieg choroby.

Powikłania

Rokowanie

  • Rokowanie jest na ogół bardzo dobre i większość pacjentów odzyskuje sprawność w zakresie równowagi.
    • Pełne odzyskanie funkcji równowagi obwodowej po roku u około połowy pacjentów
    • Jednak nawet wiWiększość pacjentów z trwałą utratą funkcji przedsionka nie odczuwa potemutrwalonych dolegliwości, pod warunkiem skutecznego wyćwiczenia ośrodkowych mechanizmów kompensacyjnych.
  • Częściowa poprawa tylko u 20-30% tylko przy częściowej restytucji
    • Objawy rezydualne obejmują nudności, zawroty głowy i zamazaneniewyraźne obrazywidzenie z powodu oczopląsu.
  • Nawroty w uchu dotkniętym chorobą są bardzo rzadkie, ale u niektórych pacjentów choroba występuje po przeciwnej stronie.10
    • <Poniżej 5% zpacjentów nawrotemdoświadcza nawrotu w ciągu 5 lat.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Objawy są spowodowane zapaleniem nerwu przedsionkowego w uchu wewnętrznym.
  • Choroba jest niegroźna, a objawy ustępują z czasem.
  • Łagodne objawy rezydualne utrzymujące się przez tygodniewiele dotygodni lub miesięcy są normalne.
  • Aktywność fizyczna, zwłaszcza chodzenie z naturalnymi ruchami głowy, jak podczas chodzenia po nierównym terenie, jest ważna dlaw powrotu doprzywróceniu zdrowia.
  • Nawroty są rzadkie. W przypadku nasilenia się objawów należy zasięgnąć porady lekarza.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Ucho, przegląd
Ucho, przegląd
Ucho, kanały półkoliste i nerwy
Ucho, kanały półkoliste i nerwy
Kanały półkoliste
Kanały półkoliste

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Adamec I, Krbot Skorić M, Handžić J, Habek M. Incidence, seasonality and comorbidity in vestibular neuritis. Neurol Sci 2015; 36: 91-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res 2012; 22: 167–72. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013; 20: 986-96. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Ohle R, Montpellier RA, Marchadier V, et al. Can Emergency Physicians Accurately Rule Out a Central Cause of Vertigo Using the HINTS Examination? A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020. PMID: 32167642. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Leong KJ, Lau T, Stewart V. Systematic Review and Meta-analysis: Effectiveness of Corticosteroids in Treating Adults With Acute Vestibular Neuritis. Otolaryngol Head Neck Surg 2021; 165(2): 255-66. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Tokle G, Morkved S, Brathen G, et al. Efficacy of Vestibular Rehabilitation Following Acute Vestibular Neuritis: A Randomized Controlled Trial. Otol Neurotol 2020; 41(1): 78-85. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005397. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Mandala M, Santoro GP, Awrey J, et al. Vestibular neuritis: recurrence and incidence of secondary benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 2010; 130: 565–67. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Kim YH, Kim KS, Kim KJ, et al. Recurrence of vertigo in patients with vestibular neuritis. Acta Otolaryngol 2011; 131: 1172–77. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Huppert D, Strupp M, Theil D, et al. Low recurrence rate of vestibular neuritis: a long-term follow-up. Neurology 2006; 67: 1870-1. pmid:17130428 PubMed

Autorzy

  • Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Lino Witte, dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
H812
narząd równowagi; poczucie równowagi; ucho wewnętrzne; nerw przedsionkowy; dysfunkcja nerwu przedsionkowego; jednostronna niewydolnośćdysfunkcja błędnika; obrotowe zawroty głowyprzedsionka; zawroty głowy; nudności; reaktywacja wirusa opryszczki zwykłej; oczopląs; oczopląs spontaniczny
Zapalenie nerwu przedsionkowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Ostre zapalenie nerwu przedsionkowego z nagłą jednostronną dysfunkcją błędnikaprzedsionka, prawdopodobnie powirusowezwiązaną z infekcją wirusową. Epidemiologia: Częstość występowania 25-3014 na 100 000 osób rocznie.
Medibas Polska (staging)
Zapalenie nerwu przedsionkowego
/link/7d0c6dc02d0749c095816935c585a28a.aspx
/link/7d0c6dc02d0749c095816935c585a28a.aspx
zapalenie-nerwu-przedsionkowego
SiteDisease
Zapalenie nerwu przedsionkowego
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl